Autoinmunity Reviews 14 (2015) 246-253

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Revisión
Traducido por
Síndrome de Goodpasture: una actualización clínica eyder@dr.com

Antonio Greco a, Maria Ida Rizzo b, Armando De Virgilio a,b,⁎, Andrea Gallo c, Massimo Fusconi a,
Giulio Pagliuca c, Salvatore Martellucci c, Rosaria Turchetta d, Lucia Longo a, Marco De Vincentiis a
a Departamento Órganos del sentido, Sección ENT, Universidad 'Sapienza' de Roma, Viale del Policlinico 155, 00100 Roma, Italia
b Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad 'Sapienza' de Roma, Viale del Policlinico 155, 00100 Roma, Italia
c Departamento de Ciencias Médico-Quirúrgicas y Biotecnologías, Sección de Otorrinolaringología, Universidad 'Sapienza' de Roma, Corso della Repubblica, 79, 04100 Latina, LT, Italia
d Departamento Órganos del Sentido, Sección de Audiología, Universidad 'Sapienza' de Roma, Viale del Policlinico 155, 00100 Roma, Italia

a r t i c l e i n f o R E S U M E N

Historial del artículo: El síndrome de Goodpasture (GS) es una enfermedad autoinmune rara y específica de órgano mediada por anticuerpos de
Recibido el 2 de noviembre de 2014 membrana basal glomerular (anti-GBM) y tiene una patología caracterizada por glomerulonefritis en semilunas con tinción
Aceptado el 9 de noviembre de 2014 inmuno fluorescente lineal para IgG en GBM. Por lo general, se presenta como una insuficiencia renal aguda causada por
Disponible en línea el 15 de noviembre
una glomerulonefritis rápidamente progresiva, acompañada de una hemorragia pulmonar que puede ser potencialmente
de 2014
mortal. Primero fue descrito como un síndrome distintivo por pasto en 1919. La enfermedad autoinmune del oído interno
Palabras clave: (AIED) puede estar asociada. La etiología de GS es desconocida. Los investigadores plantearon la hipótesis de una
Síndrome de Goodpasture predisposición genética asociada a HLA. Los mecanismos inmunológicos complejos están en la patogenia. La enfermedad es
Enfermedad anti-GBM causada por autoanticuerpos contra el dominio NC1 de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV. La presencia limitada de esta
Glomerulonefritis Crescentic molécula en el cuerpo explica el interés confinado a órganos diana específicos, como el pulmón y el riñón. Ocurre cuando el
Síndrome pulmonar-renal sistema inmune ataca las paredes de los pulmones y las pequeñas unidades de filtración en los riñones. Sin un diagnóstico y
Anticuerpos anti-GBM
tratamiento rápidos, la enfermedad puede provocar sangrado en los pulmones, insuficiencia renal e incluso la muerte.
ANCAs
© 2014 Elsevier B.V. Todos los derechos reservados.

Contenidos

1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
2. Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
3. Etiopathogenesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
4. Symptomatology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
5. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
5.1. Physical examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
5.2. Blood and urine testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
5.3. Anti-GBM antibody testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
5.4. Antineutrophil cytoplasmic antibody testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
5.5. Chest radiograph . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
5.6. Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
5.7. Lung hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
6. Differential diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
7. Prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
8. Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
8.1. Immunosuppressive therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
8.2. Plasmapheresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
8.3. Renal transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
9. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
10. Search strategy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Take-home messages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

⁎ Autor correspondiente en: Órganos de los sentidos del departamento, Sección ENT, Universidad 'Sapienza' de Roma, Viale del Policlinico 155, 00100 Roma, Italia. Tel .: +39 380 3408909; fax: +39 06
49976803

E-mail address: armando.devirgilio@gmail.com (A. De Virgilio).

http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.11.006
1568-9972/© 2014 Elsevier B.V. All rights reserved.
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1. Introducción
El síndrome de Goodpasture (GS) es una enfermedad rara, identificada por
el Dr. Ernest Goodpasture en 1919 [1,2]. Es una enfermedad autoinmune
específica de órgano que está mediada por anticuerpos anti-membrana basal
glomerular (anti-GBM) y tiene una patología caracterizada por
glomerulonefritis en semilunas con tinción inmuno fluorescente lineal para
IgG en GBM. Por lo general, se presenta como una insuficiencia renal aguda
causada por una glomerulonefritis rápidamente progresiva, acompañada de
hemorragia pulmonar, que puede ser potencialmente mortal [3 - 6].
Otros acrónimos y nombres incluyen la enfermedad de Goodpasture, la
enfermedad anti-GBM y la glomerulonefritis crescéntica tipo 1 [7-11].
Se han publicado numerosos informes de pacientes únicos con este trastorno, así
como pequeñas series de casos [12-20]. Existe la falta de datos sistemáticos sobre GS.
2. Epidemiología
Se estima que la incidencia de SG es de 1 caso por millón por año, pero es
una causa de insuficiencia renal aguda en aproximadamente el 20% de todos
los casos de glomerulonefritis progresiva o progresiva [21]. Este trastorno
ocurre más comúnmente en las personas blancas que en las personas negras.
La distribución por edades es bimodal, 20-30 años y 60-70 años. La prevalencia
de la enfermedad es más alta en hombres en el grupo de edad más joven y en
mujeres en el subgrupo de mayor edad [22].
3. Etiopatogénesis
En la década de 1950, Krakower y Greenspon [23] identificaron a GBM
como el antígeno. En 1967, Lerner, Glassock y Dixon [24] confirmaron que los
anticuerpos tomados de los riñones enfermos producían nefritis en animales
experimentales. El descubrimiento de anticuerpos anti-GBM llevó a la
comprensión de la patogénesis de GS.
La enfermedad GS o anti-GBM es un trastorno autoinmune caracterizado
por autoanticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular / alveolar.
Los autoanticuerpos se unen a sus epítopos reactivos en las membranas basales
y activan la cascada del complemento, dando como resultado una lesión
tisular. Esta es una reacción clásica tipo II en la clasificación de Gell y Coombs
de las reacciones antígeno-anticuerpo. Esta unión de anticuerpos se puede
visualizar como la deposición lineal de inmunoglobulina a lo largo de la
membrana basal glomerular y, con menor frecuencia, las membranas basales
alveolares, mediante técnicas de inmunofluorescencia directa.
En la mayoría de los pacientes, el autoanticuerpo en GS se dirige contra
una subunidad monomérica de 28 kD presente dentro del dominio no
colágeno de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV (alfa3 [IV] NC1) [22-25]. Dos
epítopos conformes de anticuerpos anti-GBM se han definido en los residuos
17-31 y 127-141 de alpha3 (IV) NC1, que se denominaron EA y EB,
respectivamente [Fig. 1].
Aunque las membranas basales son omnipresentes, solo las membranas
basales alveolares y glomerulares se ven afectadas clínicamente. La unión
preferente a las membranas basales alveolares y glomerulares parece ser
causada por una mayor accesibilidad de los epítopos y una mayor expansión de
las unidades de colágeno alfa 3. Además, las cadenas de colágeno alfa 3 de las
membranas glomerular y basal están estructuralmente integradas de tal forma
que son más accesibles a los anticuerpos circulantes [26,27].
Existe una fuerte evidencia de que la genética juega un papel importante.
Los pacientes con antígeno leucocitario humano específico (HLA) son más
susceptibles a la enfermedad y pueden tener un peor pronóstico.
Hay una mayor prevalencia de HLA-DR15 (anteriormente conocido como
HLA-DR2) y DRB1 * 03, DRB1 * 04 y una disminución de la frecuencia de
DRB1 * 01 y DRB1 * 07 [28,29]. La enfermedad de Goodpasture está
fuertemente asociada con el DRB1 * 1501 y en menor medida con el alelo
DRB1 * 1502. Aunque existe una fuerte asociación entre la enfermedad anti-
GBM y HLA DRB1 * 1501, este alelo está presente en hasta un tercio de las
personas en poblaciones blancas. Por lo tanto, está claro que se requieren
247
factores adicionales, ya sean genéticos o ambientales, para la expresión de la
enfermedad [30 - 33].
Si bien se desconoce la causa exacta de GS, se cree que ciertos
comportamientos y factores ambientales ponen a las personas en mayor riesgo.
Ciertas infecciones respiratorias pueden desencadenar la enfermedad. La
exposición a vapores de hidrocarburos, polvo metálico, humo de tabaco o
sustancias como la cocaína también puede aumentar el riesgo.
La literatura reciente muestra que se requiere un insulto inicial a la
vasculatura pulmonar para la exposición de los capilares alveolares a los
anticuerpos anti-GBM, y los factores predisponentes para dicha exposición
incluyen los siguientes: asociación con HLA-DR15; exposición a disolventes
orgánicos o hidrocarburos; de fumar; infección (por ejemplo, in fl uenza A2);
inhalación de co-caína; exposición a polvos metálicos; y terapia de depleción
de linfocitos, como alemtuzumab [34-39].
4. Sintomatología
Los síntomas pueden comenzar lentamente, afectando gradualmente los
pulmones y los riñones. Otras veces pueden progresar rápidamente,
volviéndose severas en cuestión de días. Síntomas constitucionales como
malestar, escalofríos y fiebre, y / o artralgias pueden preceder o ser
concurrentes con manifestaciones pulmonares o renales. Los síntomas iniciales
pueden incluir fatiga, debilidad o náuseas y / o vómitos, pérdida del apetito,
aspecto poco saludable y pálido. Existe una variación sustancial en las
manifestaciones clínicas de los pacientes con enfermedad anti-GBM. Entre el
60 y el 80% de los pacientes tienen manifestaciones clínicas aparentes de
enfermedad pulmonar y renal, el 20-40% tiene enfermedad renal sola y menos
del 10% tiene enfermedad limitada a los pulmones [40-43].
Si la enfermedad afecta los pulmones, la hemoptisis suele ser el síntoma
inicial y pueden aparecer los siguientes síntomas, como tos seca o tos con
sangre, dificultad para respirar o disnea. En ocasiones, los síntomas que afectan
a los pulmones pueden poner en peligro la vida si hay una hemorragia
pulmonar masiva que conduce a insuficiencia respiratoria. El dolor de pecho
está presente en menos de la mitad de los pacientes. La anemia significativa
puede ser el resultado de una hemorragia intrapulmonar persistente.
Si la enfermedad afecta los riñones, puede causar sensación de ardor al
orinar, hematuria o orina espumosa, hinchazón de manos y pies, presión
arterial alta y dolor de espalda debajo de las costillas. Otras manifestaciones
renales incluyen edema y finalmente uremia.
La enfermedad autoinmune del oído interno (AIED) está presente en los
mismos casos [44,45]. Los síntomas de AIED son pérdida auditiva repentina en
un oído [46] que progresa rápidamente al segundo oído. La pérdida de
audición puede progresar durante semanas o meses. Los pacientes pueden
sentir plenitud en el oído y experimentar vértigo [47]. Además, se puede sentir
un zumbido, silbido o rugido en el oído [44,45].
5. Diagnóstico
El diagnóstico de GS se realiza mediante la detección de anticuerpos anti-
GBM circulantes y, más específicamente, los anticuerpos anti-α3 (IV) NC1 en
inmunoensayos en fase sólida. La biopsia renal proporciona un diagnóstico
definitivo. En microscopía óptica, los primeros cambios son de una GN
proliferativa focal. Esta respuesta proliferativa generalmente progresa a
necrosis y a una extensa formación en semilunas con in fl amación intersticial.
El hallazgo patognomónico en la inmunofluorescencia directa es la deposición
lineal de inmunoglobulina G (IgG) a lo largo del GBM y algunas veces a lo
largo del sótano tubular distal [48].
El diagnóstico de AIED-Goodpasture-associated es difícil y AIED a
menudo se confunde con otitis media hasta que el paciente desarrolla una
pérdida en el segundo oído [44,45].
5.1. Examen físico
Los hallazgos de la exploración física en pacientes con enfermedad anti-
GBM incluyen los siguientes: taquipnea; crepitantes inspiratorios sobre bases
pulmonares;
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Fig. 1. Topología de las regiones EA y EB en el hexámero α345 no colágeno-1, determinantes estructurales para la unión de aloanticuerpos Alport y autoanticuerpos Goodpasture in vitro, y área de
superficie accesible de las regiones EA-α3 y EA-α5 de las regiones no colágenas -1 hexámero.
De: Pedchenko V et al. Arquitectura molecular del autoantígeno Goodpasture en nefritis anti-GBM. N Engl J Med. 2010; 363: 343-54.
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cianosis; hepatoesplenomegalia; hipertensión; erupción; y edema. En primer
lugar, es necesario controlar la presión arterial alta, el sangrado, los ruidos
cardíacos y pulmonares anormales y los antecedentes médicos.
5.2. Pruebas de sangre y orina
Se puede observar anemia secundaria a la deficiencia de hierro causada por
hemorragia intrapulmonar. La leucocitosis está comúnmente presente. Un análisis
de sangre puede mostrar un alto nivel de productos de desecho, que pueden
indicar problemas renales. Puede haber niveles elevados de nitrógeno ureico en
sangre (BUN) y creatinina sérica secundaria a disfunción renal. Un análisis de
sangre puede mostrar la presencia de anticuerpos que indican la presencia de la
enfermedad.
Los hallazgos de análisis de orina son característicos de la glomerulonefritis
aguda, que generalmente muestra proteinuria de bajo grado, hematuria
macroscópica o microscópica y cilindros de eritrocitos.
5.3. Prueba de anticuerpos anti-GBM
Los ensayos serológicos para anticuerpos anti-GBM son valiosos para
confirmar el diagnóstico y controlar la idoneidad de la terapia. Los
radioinmunoensayos o los ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas
(ELISA) para anticuerpos anti-GBM son altamente sensibles (N95%) y específicos
(N97%). Los resultados positivos deben con fi rmarse mediante transferencia
Western en GBM humano solubilizado con colagenasa, especialmente si no se
realiza una biopsia renal.
En un estudio comparativo de 4 kits de anticuerpos anti-GBM basados en
inmunoensayo, todos los ensayos mostraron una sensibilidad
comparativamente buena (94,7-100,0%), mientras que la especificidad varió
considerablemente (90,9-100,0%). El inmunoensayo de fl uorescencia de
antígeno recombinante demostró la mejor sensibilidad / especi fi cidad [49].
Las personas sanas pueden tener anticuerpos circulantes contra GBM
pertenecientes a las subclases IgG2 e IgG4. Con el inicio de la enfermedad
clínica, las subclases IgG1 e IgG3 aumentan y los niveles pueden
correlacionarse con la gravedad de la enfermedad [25,50].
Un estudio de Yang et al. indicaron que niveles más altos de anticuerpos
anti-GBM circulantes contra los epítopes EA y EB se produjeron en pacientes
cuya enfermedad renal era más grave y que estos pacientes tenían un peor
pronóstico. Se observó una correlación entre los niveles de anticuerpos anti-
GBM y la creatinina sérica en el momento del diagnóstico y la presencia de
oliguria. La correlación existió entre el porcentaje de semilunas en la biopsia y
los niveles de anticuerpos, pero fue significativo solo para anticuerpos anti-EA
(P b .05) [51].
5.4. Prueba de anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos
En algún momento durante el curso de la enfermedad, hasta un tercio de
los pacientes con síndrome de Goodpasture tienen anticuerpos citoplasmáticos
antineutrófilos circulantes (ANCA) además de anticuerpos anti-GBM [52]. En
la mayoría de los casos, los ANCA preceden al desarrollo de anticuerpos anti-
GBM por meses o años [53]. Se postula que la implicación renal en la vasculitis
ANCA conduce a la exposición de antígenos de la membrana basal y la
formación de anticuerpos. Estos pacientes se conocen como doblemente
positivos. En la mayoría de los pacientes doblemente positivos, los ANCA
tienen especificidad por la mieloperoxidasa (MPO-ANCA) [54,55]. En
pacientes con anticuerpos anti-GBM y ANCA-MPO, los hallazgos histológicos
difieren de los de los pacientes con anticuerpos anti-GBM únicamente. La
supervivencia renal en estos pacientes es similar a la de los pacientes con
anticuerpos anti-GBM y es peor en comparación con los pacientes con ANCA-
MPO solamente.
5.5. Radiografía de tórax
Característicamente, la película del tórax muestra constricciones
parenquimatosas irregulares, que suelen ser bilaterales, perihiliares simétricas y
bibasales [Fig. 2]. Los ápices y los ángulos costofrénicos generalmente se salvan
249
Sin embargo, hasta un 18% de los pacientes pueden tener hallazgos normales en
las radiografías de tórax.
La consolidación se resuelve en 2-3 días, y gradualmente progresa a un
patrón intersticial a medida que los pacientes experimentan episodios
repetidos de hemorragia. Los derrames pleurales son inusuales.
5.6. Biopsia
En pacientes con evidencia de hemorragia alveolar difusa y afectación renal,
se debe considerar la biopsia renal para identificar la causa subyacente y ayudar a
dirigir la terapia. La biopsia percutánea de riñón es el procedimiento invasivo
preferido para corroborar el diagnóstico de la enfermedad anti-GBM.
La biopsia renal proporciona un rendimiento significativamente mayor que
la biopsia pulmonar, pero la biopsia transbronquial o de pulmón abierto se
puede realizar en casos donde no se puede realizar la biopsia renal.
El tejido de la biopsia debe procesarse para microscopía óptica,
inmunofluorescencia y microscopía electrónica.
La microscopía óptica demuestra características inespecíficas de una
glomerulonefritis proliferativa o necrosante con semilunas celulares [Fig. 3a].
Con el tiempo, los semilunas se vuelven fi bróticos y se observa una
glomeruloesclerosis franca, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Las tinciones de inmunofluorescencia son con fi rmatorias. Estos muestran
depósitos lineales brillantes de inmunoglobulina G (IgG), como se ve en la Fig.
3b, y complemento (C3) a lo largo de las membranas basales glomerulares. La
subclase IgG-1 predomina [56] [Fig. 3].
La biopsia pulmonar muestra una hemorragia extensa con acumulación de
macrófagos cargados de hemosiderina dentro de los espacios alveolares. También
se puede encontrar capilaritis neutrófila, membranas hialinas y daño alveolar
difuso. La vasculitis de vasos medianos o de vasos grandes no es una característica
[57]. La tinción de inmunofluorescencia puede ser diagnóstica [Fig. 4].
5.7. Hemorragia pulmonar
La hemorragia alveolar difusa representa una emergencia médica [58]. En
el contexto clínico apropiado (es decir, hemorragia alveolar y hallazgos
urinarios sugestivos de una glomerulonefritis aguda), la detección de
anticuerpos de membrana basal anti-glomerular (anti-GBM) permite al
médico realizar un diagnóstico firme de la enfermedad anti-GBM . Esto evita la
biopsia pulmonar o renal.
Fig. 2. Alveolitis hemorrágica. Radiografía de tórax: opacidades múltiples de baja densidad con aspecto
de gradiente, distribuidas en ambos pulmones con una tendencia a la confluencia, principalmente
distribuidas en las porciones centrales.
De: Naticchia A et al. Sindromi pneumo-renali. G Ital Nefrol 2011; 28: 57-63.
250 A. Greco et al. / Autoimmunity Reviews 14 (2015) 246–253
Cuando el diagnóstico permanece en duda, la biopsia renal es el mejor
método para detectar anticuerpos anti-GBM en los tejidos. Los pacientes en
quienes el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa permanece incierto deben
recibir broncoscopia diagnóstica.
6. Diagnóstico diferencial
Las condiciones que afectan el pulmón y el riñón (síndromes pulmonares-
renales) son importantes en el diagnóstico diferencial. Estos incluyen
granulomatosis We-gener, lupus eritematoso sistémico, poliangeítis
microscópica, otras formas de vasculitis sistémicas (síndrome de Churg-
Strauss, crioglobulinemia esencial mixta, purpura de Henoch-Schönlein,
poliarteritis microscópica y enfermedad del tejido conectivo indiferenciada) y
otros trastornos (Pneumocystis carinii neumonía, adquirida en la comunidad,
insuficiencia respiratoria y artritis reumatoide) [59,60].
Distinguir la granulomatosis de Wegener de GS es particularmente
importante. Curiosamente, algunos pacientes con GS pueden presentar
anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA), que se observan
predominantemente en pacientes con granulomatosis de Wegener [52,61].
Los síndromes pulmonares-renales son con menor frecuencia una
manifestación de trastornos mediados por IgA (por ejemplo, nefropatía IgA o
púrpura de Henoch-Schönlein) y de enfermedad renal mediada por complejos
inmunitarios (p. Ej., Crioglobulinemia mixta esencial) [62]. En raras ocasiones, la
glomerulonefritis rápidamente progresiva por sí sola puede causar síndromes
pulmonares-renales a través de un mecanismo que involucra insuficiencia renal,
sobrecarga de volumen y edema pulmonar con hemoptisis. La atención cuidadosa
al historial médico, el examen físico y la evaluación de laboratorio específica a
menudo sugieren la causa subyacente.
7. Pronóstico
La terapia agresiva con plasmaféresis, corticosteroides y agentes
inmunosupresores ha mejorado drásticamente el pronóstico en comparación
con el pasado, en el que GS fue fatal [63]. La tasa de supervivencia a 5 años
supera el 80% y menos del 30% de los pacientes requieren diálisis a largo plazo.
Los pacientes que presentan niveles de creatinina sérica superiores a 4 mg /
dL, oliguria y más del 50% de semilunas en la biopsia renal rara vez se
recuperan. Por lo general, progresan a insuficiencia renal en etapa terminal que
requiere diálisis a largo plazo. En un análisis retrospectivo de pacientes con
enfermedad anti-GBM que comenzaron la terapia de reemplazo renal para la
enfermedad renal terminal (ESRD) en Australia y Nueva Zelanda (Registro
ANZDATA), la mediana de supervivencia fue de 5,93 años y la muerte fue
predicha por la edad y la historia de hemorragia pulmonar [21].
En pacientes con anticuerpos anti-GBM y ANCA-MPO, los hallazgos
histológicos difieren de los de los pacientes con anticuerpos anti-GBM
únicamente. La supervivencia renal en estos pacientes es similar a la de los
pacientes con anti-GBM positivo y es peor en comparación con los pacientes
Fig. 3. Microscopía óptica y hallazgos inmunofluorescentes en la biopsia renal. (a) Necrosis fibrinoidea de GBM, formación de semilunas celular y ligera infiltración linfo-monocítica periglomerular (PAS,
× 400) y (b) Inmunofluorescencia: patrón lineal fino a lo largo de GBM teñido con anticuerpo anti IgG (× 200).
De: Bogdanović R et al. Síndrome renal pulmonar en un niño con coexistencia de anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos y enfermedad de la membrana basal anti-glomerular: reporte de un caso y
revisión de la literatura. BMC Nephrol. 2013; 14:66.
con MPO-ANCA únicamente [64,65].
El pronóstico depende de la línea de tiempo del diagnóstico y el
tratamiento. Aunque algunos pacientes que requieren diálisis pueden
recuperar una buena función renal, generalmente cuanto mayor es la
creatinina sérica en el momento de la presentación, peor es el resultado.
Cuando el tratamiento se inicia temprano, la mayoría de los pacientes obtienen
una remisión completa o parcial [7].
8. Tratos
Hasta el día de hoy, no se han realizado estudios sobre el mejor tratamiento
del síndrome debido a la rareza y también el diagnóstico a veces tardío del
síndrome. El diagnóstico correcto es el primer paso importante para el
tratamiento correcto. Basado en la hipótesis de ser una enfermedad
autoinmune, el tratamiento debe ser inmunosupresor.
Las dosis altas de corticosteroides y ciclofosfamida representan la terapia
estándar. La adición del intercambio de plasma es importante, especialmente
en pacientes con hemorragia alveolar masiva. Los anticuerpos monoclonales
anti-B también se han usado en algunos pacientes con GN crescentic, pero su
papel en esta área en particular aún está poco establecido [7,66].
8.1. Terapia inmunosupresora
Se requiere terapia inmunosupresora para inhibir la producción de
anticuerpos y la hipersíntesis de rebote, que puede ocurrir después de la
interrupción del intercambio de plasma [67-69].
La terapia inicial incluye ciclofosfamida a 2 mg / kg por vía oral, ajustada
para mantener un recuento de glóbulos blancos de aproximadamente 5000 y
corticosteroides (por ejemplo, prednisona a 1-1.5 mg / kg). El tratamiento de la
hemorragia alveolar aguda que pone en peligro la vida en pacientes con
síndrome de Goodpasture es con pulso de metilprednisolona a 1 g / día durante
3 días, seguido de un estrechamiento gradual de corticosteroides. La
ciclofosfamida intravenosa ha comenzado concomitantemente a 1 g / m2 y se
repite 3-4 semanas después, dependiendo de la recuperación de la médula ósea.
La duración de la terapia inmunosupresora no está bien establecida. Los niveles
de anticuerpos anti-GBM deben ser monitoreados a intervalos regulares. En
pacientes que logran una pronta remisión, la inmunosupresión con
ciclofosfamida se continúa durante 2-3 meses y los esteroides durante 6 meses.
Los pacientes con enfermedad clínica o serológicamente activa a los 3-4 meses
necesitan una inmunodepresión más prolongada (6-9 meses). La azatioprina se
puede sustituir por ciclofosfamida para reducir los efectos adversos,
especialmente en pacientes que necesitan inmunosupresión prolongada.
El rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico, agota eficazmente las
células B CD20-positivas durante 6-9 meses y se ha utilizado en varios
informes de casos como un enfoque alternativo en el tratamiento de la
enfermedad anti-GBM-tibody. En estos informes, el rituximab se utilizó como
agente inicial o de segunda línea en pacientes en los que la ciclofosfamida
fracasó o produjo efectos adversos. Los anticuerpos anti-GBM se volvieron
 A. Greco et al. / Autoimmunity Reviews 14 (2015) 246–253
Fig. 4. Microscopía óptica y hallazgos inmunofluorescentes en la biopsia pulmonar. (a) Hemorragia pulmonar que muestra fibrina alveolar intravenosa y hemosiderina con macrófagos alveolares
altamente cargados. (b) Una micrografía inmuno fl uorescente que muestra depósitos lineales de IgG en el GBM. Se observa discontinuidad indicando ruptura.
De: Otero RRO et al. Síndrome de Goodpasture: Un enfoque pulmonar. de Goodpasture: Un enfoque pulmonar. Neumología y Cirugía De Tórax, vol. 65 (4): 178-185, 2006.
indetectables en todos estos pacientes, pero tuvieron resultados renales
variables [70,71].
La neumonía por Pneumocystis jiroveci tiene una incidencia anual del 1%,
pero es una complicación potencialmente mortal de la terapia inmunosupresora
en pacientes con síndrome de Goodpasture. La profilaxis con trimetoprim-
sulfametoxazol (160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol 3 veces por
semana) puede ser un método rentable para prolongar la vida en estos pacientes.
8.2. Plasmaféresis
En series de casos publicados y en un ensayo aleatorizado, se demostró que
la plasmaféresis es beneficiosa en el tratamiento de GS mediante la eliminación
de anticuerpos anti-GBM [57,68,72-74]. La plasmaféresis generalmente se
instituye después de establecer el diagnóstico de GS mediante biopsia renal o
mediante la detección de anticuerpos anti-GBM.
Sin embargo, cuando un paciente se presenta en una situación
potencialmente mortal secundaria a hemorragia pulmonar, se puede iniciar la
plasmaféresis si el diagnóstico parece muy probable, aunque la confirmación
no esté disponible de inmediato.
Se desconoce el alcance y la duración de la plasmaféresis, pero
habitualmente se realizan intercambios de plasma de 4 litros diarios o cada dos
días. La plasmaféresis se continúa durante 2-3 semanas o hasta que el curso
clínico del paciente haya mejorado y no se detecten anticuerpos anti GBM
séricos.
8.3. Trasplante renal
El trasplante renal se ha utilizado para la enfermedad renal en etapa
terminal secundaria a GS [75]. Es óptimo retrasar el trasplante renal hasta que
los anticuerpos anti-GBM sean indetectables en el suero durante 12 meses y la
enfermedad haya estado en remisión durante al menos 6 meses sin el uso de
agentes citotóxicos. Muchos pacientes desarrollan depósitos lineales de IgG a
lo largo de los glomérulos del aloinjerto renal. Sin embargo, este desarrollo no
causa daño histológico o funcional al riñón trasplantado. Una enfermedad
anti-GBM interesante puede ocurrir en aproximadamente el 3-5% de los
pacientes varones con nefritis hereditaria (síndrome de Alport) sometidos a
trasplante renal, conocida como enfermedad anti-GBM de novo. Los pacientes
que reciben trasplantes renales deben ser informados de que la enfermedad
anti-GBM puede reaparecer en el riñón trasplantado, aunque la pérdida del
injerto debido a esto es muy rara.
9. Conclusiones
GS es un raro trastorno autoinmune caracterizado por la asociación de
hemorragia pulmonar, glomerulonefritis y anticuerpos extracapilares contra la
membrana basal glomerular. La enfermedad es causada por autoanticuerpos
contra el dominio NC1 de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV. La presencia
limitada de esta molécula en el cuerpo explica el interés confinado a órganos
diana específicos, como el pulmón y el riñón.
251
Ocurre cuando el sistema inmune ataca las paredes de los pulmones y las
pequeñas unidades de filtración en los riñones. Sin un diagnóstico y
tratamiento rápidos, la enfermedad puede provocar hemorragias en los
pulmones, insuficiencia renal e incluso la muerte.
Los 3 principios de la terapia en la enfermedad de la membrana basal anti-
glomerular (anti-GBM) son (a) para eliminar rápidamente el anticuerpo
circulante, principalmente por plasmaféresis; (b) detener la producción
adicional de anticuerpos usando inmunosupresión con medicamentos; y (c)
para eliminar los agentes ofensores que pueden haber iniciado la producción
de anticuerpos.
La terapia con corticosteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis permite
obtener una supervivencia del 75% en un año. La insuficiencia renal grave y la
hemorragia pulmonar pueden requerir dialisis urgente y / o ventilación
asistida. Es muy importante evitar la sobrecarga de líquidos y tratar las
infecciones rápidamente. La supervivencia renal al año es superior al 90% para
los pacientes tratados temprano, mientras que es inferior al 10% para los
sometidos a diálisis desde el comienzo del tratamiento.
10. Estrategia de búsqueda
PubMed, Google Scholar y Scopus fueron bases de datos. Las palabras clave
fueron "síndrome de Goodpasture"; "Enfermedad de Goodpasture";
"Enfermedad anti-GBM"; "Glomerulonefritis crescentic" y "sindroma
pulmonar-renal". Los criterios de inclusión fueron: artículo original, informe
de caso y revisión, con un enfoque particular en los últimos cinco años (rango:
2009-2014).
Mensajes para llevar a casa
• El síndrome de Goodpasture es una enfermedad rara caracterizada por una
glomerulonefritis en semilunas acompañada de una hemorragia pulmonar
que puede ser potencialmente mortal.
• Es una enfermedad autoinmune específica del órgano, mediada por
anticuerpos anti-GBM. Es una posible predisposición genética asociada a
HLA. La enfermedad es causada por autoanticuerpos contra el dominio NC1
de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV.
• Síntomas constitucionales como malestar, escalofríos y fiebre, y / o artralgias
pueden preceder o ser concurrentes con manifestaciones pulmonares o renales.
Los síntomas iniciales pueden incluir fatiga, debilidad o letargo, náuseas y / o
vómitos, pérdida de apetito, aspecto poco saludable y pálido. La enfermedad
autoinmune del oído interno está presente en los mismos casos.
• La biopsia renal proporciona un diagnóstico definitivo. Los ensayos
serológicos para anticuerpos anti-GBM son valiosos para con fi rmar el
diagnóstico y controlar la idoneidad de la terapia.
• Los 3 principios de la terapia son los siguientes: (a) eliminar rápidamente el
anticuerpo circulante, principalmente mediante plasmaféresis; (b) detener la
producción adicional de anticuerpos usando inmunosupresión con
medicaciones; y (c) para eliminar los agentes ofensores que pueden haber
iniciado la producción de anticuerpos. La terapia con corticosteroides,
ciclofosfamida y plasmaféresis permite obtener una supervivencia del 75%
en un año.
252 A. Greco et al. / Autoimmunity Reviews 14 (2015) 246–253
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Nuevos conocimientos sobre la clamidia y la artritis. Promesa de una cura?

Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae juntas comprenden los patógenos causantes más frecuentes que provocan artritis reactiva (ReA). Los avances
en su comprensión de la biología molecular / genética molecular de estos organismos han mejorado significativamente la capacidad de detectar clamidias en la
articulación con fines de diagnóstico, así como ampliar su comprensión actual de los procesos patogénicos que provocan en la articulación y en otros lugares.
Un aspecto importante de este último es que las clamidias sinoviales infectan la articulación en un estado inusual pero metabólicamente activo. Mientras que
algunos tratamientos estándar pueden proporcionar un efecto paliativo sobre el fenotipo de la enfermedad ReA, muchos informes han indicado que el
tratamiento antibiótico estándar no proporciona una cura. De importancia crítica, sin embargo, dos informes recientes de ensayos clínicos controlados
demostraron que Chlamydia-ReA puede tratarse con éxito con la combinación de terapia con antibióticos. Estas observaciones ofrecen la oportunidad de una
cura para esta enfermedad, lo que aumenta la importancia práctica de la conciencia y el diagnóstico de la espondiloartritis causada por Chlamydia. En este
punto de vista, Zeidler H. y Hudson AP. (Ann Rheum Dis. 2014; 73 (4): 637-44) proporcionan una visión general de los hallazgos clave recientes en
epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la artritis inducida por Chlamydia. Su intención es que estos
conocimientos se traduzcan rápidamente en la práctica clínica para superar el diagnóstico erróneo y el diagnóstico de la enfermedad, y para que estimulen el
desarrollo continuo de una cura.