ANAMESIS FONOAUDIOLÓGICA

FECHA: ___/___/_____

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombres y Apellidos: ___________________________________________ C.I:___________
Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: ______
Lugar de nacimiento: __________________________Procedencia: ____________________
Dirección: _______________________________________________ Telf.: ______________
Motivos de la consulta: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
FECHA DE EVALUACIÓN: ___/___/_____ FECHA DE REEVALUACIÓN: ___/___/____
Diagnóstico presuntivo: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Exámenes complementarios: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

II. DATOS FAMILIARES

Nombre de la Madre: ________________________________________________Edad:____

Ocupación:________________________________________________ Cel.:_____________
Escolaridad:____________________________________________
Nombre del Padre:____________________________________________________Edad:____
Ocupación: ________________________________________________ Cel.:_____________
Escolaridad:____________________________________________
Hermanos: (nombre y edad)

1. _______________________________________________________________ Edad:______
2. _______________________________________________________________ Edad:______
3. _______________________________________________________________ Edad:______
4. _______________________________________________________________ Edad:______

¿Quiénes viven en la casa?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Con quién se queda el niño?

_____________________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES PRENATALES

¿Antecedente de aborto? SI NO
Embarazo controlado: SI NO ¿Desde qué mes?_______________
Lugar de control: ______________________________________________________________
¿Antecedente de aborto? SI NO
Meses de gestación:_________
Toxoplasmosis: SI NO

En la madre:
Rubeola: SI NO
Sífilis: SI NO
Herpes: SI NO
Citomegalovirus: SI NO
Chagas: SI NO
VIH (SIDA): SI NO

IV. ANTECEDENTES PERINATALES

Lugar de nacimiento:___________________________________________________________
Tipo de Parto: Natural Cesárea
APGAR:__________________
A Termino Pre-termino Post-Termino
Peso al nacer:______________
Dificultades respiratorias: SI NO Motivo: _________________________________________
Hipoxia: SI NO
Hiperbilirrubiemia: SI NO
Sespsis:________________ Medicación:________________ Dosis:__________ Tiempo:_____
VIH (sida): SI NO
Convulsiones: SI NO
Meningitis bacteriana: SI NO
Incompatibilidad sanguínea: SI NO
Malformaciones craneofaciales: SI NO
Cirugía: SI NO Motivo: ________________________________________________________
Síndrome genético: SI NO

POR: RUT CECILIA TROCHE SANJINÉS