Yogyakarta, 6 Februari 2016

Nomor : 022/K/Stikesyo/I/2016
Lampiran : -
Perihal : Peminjaman Ambulance

Kepada Yth
Kepala Palang Merah Indonesia
Cab. Kota Gede
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Pelatihan Penanggulangan Gawat Darurat

(PPGD), kami bermaksud meminjam mobil ambulance untuk kegiatan tersebut pada:
Hari/ Tanggal : Minggu, 07 Februari 2016
Pukul : Pkl. 07.00 WIB s/d selesai
Tempat: STIKES YOGYAKARTA

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Ka. Prodi S1 Keperawatan

Sutanta, S.Kep.,Ns.M.Kes

Yogyakarta, 02 November 2016

Nomor : 001/K/S1/XI/2016
Lampiran : 4 lembar
Perihal : Permohonan Anggaran

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Program Studi S1 Keperawatan semester

Ganjil TA 2016.2017 yang sedang berlangsung, maka kami mengajukan permohonan
anggaran, meliputi:
1. Honor dosen luar bulan oktober sebesar Rp 6.305.000,-
2. UTS sebesar Rp 10.959.000,-
3. Pembuatan Modul Praktikum sebesar Rp 5.470.000,-
Total Rp 22.734.000,- ( Dua puluh dua
juta tujuh ratus tiga puluh empat rupiah )

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 22 November 2016

Nomor : 002/K/S1/XI/2016
Lampiran : 5 lembar
Perihal : Pengajuan Rencana Anggaran Praktik

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Praktik Skill Laboratorium Pada Tatanan Nyata Program Studi
S1 Keperawatan semester Ganjil TA 2016.2017 yang akan dilaksanakan di bulan januari 2017
, maka kami bermaksud mengajukan rencana anggaran praktik pada tatanan nyata, untuk
segera di umumkan ke mahasiswa.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 06 Desember 2016

Nomor : 003/K/S1/XI/2016
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Rencana Anggaran OSCA

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan ujian praktik OSCA Program Studi S1 Keperawatan

semester Ganjil TA 2016.2017 yang akan dilaksanakan pada tanggal 13 Desember 2016 ,
maka kami bermaksud mengajukan rencana anggaran OSCA sebesar:
1. Semester III : Rp 8. 908.800,-
2. Semester V : Rp 14. 081.400
Total :Rp 22.990.200,- ( Dua Puluh Dua Juta Sembilan Ratus
Sembilan Puluh ribu Dua ratus Rupiah )
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 26 November 2016

Nomor : 005/K/S1/XI/2016
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Rencana Anggaran PPGD

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kegiatan Pelatihan Penanggulangan Gawat Darurat (PPGD) 119,

mahasiswa semester VII Program Studi S1 Keperawatan TA 2016.2017 yang akan
dilaksanakan di bulan maret 2017 ( tanggal menunggu konfirmasi dari tim PPGD 119), maka
kami bermaksud mengajukan rencana anggaran PPGD, supaya dapat segera di umumkan ke
mahasiswa, adapun besar biaya pelatihan sebesar Rp 2.450.000 ( dua juta empat ratus lima
puluh rupiah ), rincian terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 25 November 2016

Nomor : 004/K/S1/XI/2016
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Rencana Anggaran Praktik STASE ANAK

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kegiatan Praktik Stase Anak Program Studi Profesi Ners TA
2016.2017 yang akan dilaksanakan pada tanggal 13 Februari 2017, maka kami bermaksud
mengajukan rencana anggaran Praktik Stase Anak, sebesar Rp 43. 380.000 ( empat puluh tiga
juta tiga ratus delapan puluh ribu rupiah ), rincian terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 26 November 2016

Nomor : 005/K/S1/XI/2016
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Rencana Anggaran PPGD
Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kegiatan Pelatihan Penanggulangan Gawat Darurat (PPGD) 119,

mahasiswa semester VII Program Studi S1 Keperawatan TA 2016.2017 yang akan
dilaksanakan di bulan maret 2017 ( tanggal menunggu konfirmasi dari tim PPGD 119), maka
kami bermaksud mengajukan rencana anggaran PPGD, supaya dapat segera di umumkan ke
mahasiswa, adapun besar biaya pelatihan sebesar Rp 2.450.000 ( dua juta empat ratus lima
puluh rupiah ), rincian terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 29 November 2016

Nomor : 006/K/S1/XI/2016
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Anggaran Dosen Luar
Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Program Studi S1 Keperawatan semester

Ganjil TA 2016/2017 yang sedang berlangsung, maka kami mengajukan permohonan
anggaran honor dosen luar bulan november sebesar Rp 6.510.000,-( enam juta lima ratus
sepuluh ribu rupiah ) rincian terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 19 Desember 2016

Nomor : 007/K/S1/XI/2016
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Anggaran Praktik Stase Gadar dan KMB Prodi Ners

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Program Studi Profesi Ners semester

Ganjil TA 2016/2017 yaitu Praktik Stase Gadar dan Stase KMB di RSUD Wonosari, maka
kami mengajukan permohonan anggaran biaya Praktik di RSUD Wonosari sebesar Rp
18.900.000 ( delapan belas juta sembilan ratus ribu rupiah ) rincian terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 19 Desember 2016

Nomor : 008/K/S1/XII/2016
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Anggaran UAS

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Program Studi S1 Keperawatan semester

Ganjil TA 2016.2017 yang sedang berlangsung, maka kami mengajukan permohonan
anggaran UAS sebesar Rp 10.228.000, (sepuluh juta dua ratus dua puluh delapan ribu
rupiah ) rincian terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 30 Desember 2016

Nomor : 009/K/S1/XII/2016
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Anggaran Dosen Luar bulan Desember 2016

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Program Studi S1 Keperawatan semester

Ganjil TA 2016.2017 yang sedang berlangsung, maka kami mengajukan permohonan
anggaran Dosen Luar bulan desember 2016 sebesar Rp 11.015.000, (sebelas juta lima belas
ribu rupiah ) rincian terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 30 Desember 2016

Nomor : 010/K/S1/XII/2016
Lampiran : 13 lembar
Perihal : Pengajuan Anggaran Praktik Tatanan Nyata

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan Kegiatan Praktik Skill Laboratorium Pada Tatanan Nyata
Program Studi S1 Keperawatan semester Ganjil TA 2016.2017 yang akan dilaksanakan 9
januari 2017 , maka kami bermaksud mengajukan anggaran praktik pada tatanan nyata, untuk
biaya mapping dan apersepsi lahan sebesar Rp 15.627.000 ( lima belas juta enam ratus dua
puluh tujuh rupiah ).rincian terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 30 Desember 2016

Nomor : 011/K/S1/XII/2016
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Pengajuan Anggaran Skripsi

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan Kegiatan Skripsi Program Studi S1 Keperawatan semester Ganjil
TA 2016.2017, maka kami bermaksud mengajukan anggaran Skripsi sebesar Rp 81.900.000
(Delapan puluh satu juta sembilan ratus ribu rupiah ) rincian terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 12 Januari 2017

Nomor : 011/K/S1/I/2017
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Pengajuan Anggaran Kelebihan Beban Dosen

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Program Studi S1 Keperawatan semester

Ganjil TA 2016/2017 yang telah selesai, maka kami mengajukan permohonan anggaran
kelebihan beban dosen mengajar sebesar Rp 8.400.000, (Delapan juta empat ratus ribu
rupiah ) rincian terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 12 Januari 2017

Nomor : 012/K/S1/I/2017
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Anggaran Field Trip dan Praktik Tatanan Nyata

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Program Studi S1 Keperawatan semester

Ganjil TA 2016.2017 yaitu Praktik tatanan nyata untuk semester III,V,VII dan Fied Trip untuk
semester I,III, dan V. Maka kami mengajukan permohonan anggaran tahap kedua untuk biaya
tersebut sebesar Rp 37.077.000 (Tiga puluh tujuh juta tujuh puluh tujuh rupiah) rincian
terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 25 Januari 2017

Nomor : 013/K/S1/I/2017
Lampiran : 1 BENDEL
Perihal : Laporan Keuangan

Kepada Yth
Ka. Prodi S1 Keperawatan
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Program Studi S1 Keperawatan semester

Ganjil TA 2016.2017 yang akan berakhir, maka dengan ini saya melaporkan kondisi
KEUANGAN ( LAPORAN TERLAMPIR ), untuk bisa segera Ka. Prodi melakukan
koordinasi ke Puket 2 selaku keuangan.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 25 Januari 2017

Nomor : 014/K/S1/II/2017
Lampiran : 3 lembar
Perihal : Pengajuan anggaran UKOM

Kepada Yth
Ka. Prodi S1 Keperawatan
Di Tempat

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan kegiatan Pelaksanaan Uji Kompetensi Tenaga Kesehatan
Periode Maret – April 2017, maka kami mengajukan anggaran untuk pembayaran biaya ujian
sebanyak 10 mahasiswa ( rincian dan surat terlampir )

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Admin Prodi S1 Keperawatan

Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 17 februari 2017

Nomor : 016/K/S1/II/2017
Lampiran : 2 bendel
Perihal : Pengajuan anggaran praktik tatanan nyata dan ners

Kepada Yth
Ketua Stikes Yogyakarta
Di Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Praktik Tatanan Nyata Semester Ganjil TA 2016/2017

dan praktik Stase Gadar dan KMB Program Studi Ners yang telah selesai, maka kami
bermaksud mengajukan permohonan anggaran praktik :
1. Anggaran Praktik Tatanan Nyata sebesar Rp 12.600.000 (rincian terlampir)
2. Anggaran praktik Stase Gadar dan KMB sebesar Rp 10.240.000 (rincian terlampir)
Rp 22.840.000 ( dua puluh dua
juta delapan ratus empat puluh ribu
rupiah )

Demikian permohonan ini sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Mengetahui,
Ka. Prodi Admin Prodi S1 Keperawatan

Despita Pramesti, S.Kep.,Ns.M.Kes. Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 21 februari 2017

Nomor : 017/K/S1/II/2017
Lampiran : 3 lembar
Perihal : Pengajuan anggaran review

Kepada Yth
Ketua Stikes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan kegiatan Review Semester Ganjil TA 2016/2017 yang telah
selesai, maka kami bermaksud mengajukan permohonan anggaran sebesar Rp 9.625.000
( sembilan juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah )

Demikian permohonan ini sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Mengetahui,
Ka. Prodi Admin Prodi S1 Keperawatan

Despita Pramesti, S.Kep.,Ns.M.Kes. Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 24 Februari 2017

Nomor : 018/K/S1/II/2017
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan Anggaran Skripsi

Kepada Yth
Ketua STIKes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan Kegiatan Skripsi Program Studi S1 Keperawatan semester Genap
TA 2016.2017, maka kami bermaksud mengajukan anggaran Skripsi sebesar Rp 84.310.300
(Delapan puluh empat juta tiga ratus sepuluh ribu tiga ratus rupiah ) rincian terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.

Mengetahui,
Ka. Prodi Admin Prodi S1 Keperawatan

Despita Pramesti, S.Kep.,Ns.M.Kes. Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 24 Februari 2017

Nomor : 019/K/S1/II/2017
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan anggaran PJMA semester Ganjil TA 2016/2017

Kepada Yth
Ketua Stikes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Semester Ganjil TA 2016/2017 yang
telah selesai, maka kami bermaksud mengajukan permohonan anggaran PJMA ( Penanggung
Jawab Mata Ajar ) sebesar Rp 4.140.000 ( empat juta seratus empat puluh ribu rupiah ),
rincian terlampir

Demikian permohonan ini sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Mengetahui,
Ka. Prodi Admin Prodi S1 Keperawatan

Despita Pramesti, S.Kep.,Ns.M.Kes. Sarjinah,Amd.Kep

Yogyakarta, 24 Februari 2017

Nomor : 020/K/S1/II/2017
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pengajuan anggaran Modul semester Genap TA 2016/2017

Kepada Yth
Ketua Stikes Yogyakarta
Di Tempat

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan kegiatan Pembelajaran Semester Genap TA 2016/2017 yang
berlangsung, maka kami bermaksud mengajukan permohonan anggaran Modul sebesar Rp
7.844.000 ( Tujuh Juta delapan ratus empat puluh empat rupiah ), rincian terlampir

Demikian permohonan ini sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Mengetahui,
Ka. Prodi Admin Prodi S1 Keperawatan

Despita Pramesti, S.Kep.,Ns.M.Kes. Sarjinah,Amd.Kep