Professional Documents
Culture Documents
INFORMAZIONI ESTETICHE
Note
COLORE
Scala
Vita 3D Master
Ivoclar Altro
Spettrofotometro
Sì No
Valore
Alto Basso
Note
Note
Note
MODELLI
Vecchi modelli del pz Sup. Inf. Modelli di studio Sup. Inf. Modelli dei provvisori Sup. Inf.
REGISTRAZIONI OCCLUSALI
DIMENSIONE VERTICALE
Sup. mm Sup. mm
Invariata Aumentare mm Diminuire mm
Inf. mm Inf. mm
REGOLAZIONE DELL’ARTICOLATORE
SCHEMA DISCLUSIVO
IMPRONTE
Rilevate il_____/_____/_____ ore _____:_____ Disinfettate con
Materiali d’impronta
D O C U M E N TA Z I O N E
ANAMNESI DEL PAZIENTE Note
Data_____/_____/_____ N. Prescrizione_______________________________________
Paziente/Codice______________________________________ Età______________________ Maschio Femmina
TIPO DI LAVORO
Ceratura diagnostica Mock-up indiretto Protesi provvisoria Protesi fissa Protesi rimovibile
Descrizione:
1 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
4 3
COLORE
Scala
Vitapan
3D Master
Ivoclar
Altro
Valore
Alto Basso
PROVE
Prova Per il____/____/____ Note: Allegato n
Prova Per il____/____/____ Note: Allegato n
Prova Per il____/____/____ Note: Allegato n
Consegna Per il____/____/____ Note: Allegato n
Firma dell’odontoiatra prescrivente
Copyright © 2005 Quintessenza Edizioni S.r.l.
DOTT. LABORATORIO
Paziente/Codice
PROVE
ALLEGATO N. Prova del____/____/____
Note