BAB 1

PENDAHULUAN

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan dunia dengan angka kesakitan dan

kematian yang tinggi baik di negara maju maupun di negara berkembang. WHO

memprediksi insidensi penyakit tuberkulosis ini akan terus meningkat, dimana

terdapat 12 juta kasus baru dan 3 juta kematian akibat penyakit tuberkulosis setiap

tahun. Sepertiga dari peningkatan jumlah kasus baru disebabkan oleh epidemi

HIV. Tuberkulosis pada traktus urinarius merupakan tuberkulosis ektrapulmonal

yang paling sering terjadi setelah tuberkulosis pada kelenjar getah bening. (1,2,3)

Tuberkulosis ginjal merupakan infeksi tuberkulosis pada traktus urinarius

yang paling sering terjadi yang disebabkan penyebaran hematogen dari

Mycobacterium tuberculosis. Insidennya sekitar 15-20 % dari TB ekstrapulmonal

dengan manifestasi klinis dan gambaran radiologis yang bervariasi. Tuberkulosis

ginjal biasanya terjadi pada dewasa muda (umur antara 20-40 tahun), jarang

ditemukan pada dekade pertama kehidupan. Laki-laki lebih sering daripada

wanita. (1,3,4)

Para klinisi sering mengalami kesulitan dan keterlambatan dalam penegakan

diagnosis tuberkulosis ginjal ini karena gejala klinisnya hampir sama dengan

infeksi traktus urinarius lainnya. Gejala klinisnya meliputi nyeri punggung,

pinggang, dan suprapubik, hematuria, frekuensi buang air kecil menigkat, dan

sering buang kecil di malam hari. Kolik renal, demam, penurunan berat badan,

1
dan keringat malam jarang dijumpai. Pada rontgen dada hanya 1/3 pasien dengan

hasil tuberkulosis paru. (5,6,7)

Penemuan radiologis pada tuberkulosis ginjal tergantung pada luasnya

(6)
penyebaran penyakit. Pada referat ini, akan dibicarakan secara ringkas definisi,

etiologi, patogenesa, gejala klinis, klasifikasi, dan gambaran radiologis

tuberkulosis ginjal dengan foto polos abdomen, Intra Venous Pyelography (IVP),

Retrograde Pyelography (RPG), Antegrade Pyelography (APG), Ultrasonografi

(USG), CT-scan, dan MRI.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Tuberkulosis ginjal merupakan infeksi tuberkulosis pada traktus urinarius

yang paling sering terjadi yang disebabkan penyebaran hematogen dari

Mycobacterium tuberculosis. Insidennya sekitar 15-20 % dari TB ekstrapulmonal

dengan manifestasi klinis dan gambaran radiologis yang bervariasi.(1,6)

2.2 ANATOMI DAN RADIOANATOMI GINJAL

Ginjal merupakan organ retroperitoneal yang terletak setinggi vertebra thoracal

12 - lumbal 3, letak ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan. Kutub atas letaknya

lebih ke posteromedial. Ginjal berbentuk seperti kacang dengan berat ± 150 gram

pada laki-laki dan ± 135 gram pada wanita. Ukuran normal ginjal : panjang 10-12

cm, lebar 5-7 cm, dan tebal 2-3 cm. Ginjal akan naik dan turun sekitar 1-2 cm

pada inspirasi dan ekspirasi yang dalam. (8,9)

Lapisan ginjal dari luar ke dalam : lemak pararenal (kapsula adiposa), lemak

perirenal, kapsula fibrosa, korteks, medulla, dan pelvis renalis. 1/3 bagian ginjal

terdiri dari korteks renalis dan 2/3 bagian medula renalis.

3
 Ginjal dibagi menjadi 3 bagian utama :

1. Pelvis renalis

Pelvis renalis membentuk permulaan ductal collecting system ke vesica

urinaria. Berbentuk corong, ekspansi dari ureter, sebagian di dalam dan

sebagian di luar hilus ginjal. Pelvis renalis membelah menjadi dua atau tiga

kaliks mayor yang masing-masing menjadi dua atau tiga kaliks minor. Kaliks

minor berbentuk mangkuk, reseptor urin dari piramid. Setiap kaliks

mempunyai leher yang sempit atau infundibulum.

2. Korteks

Lapisan terluar pada ginjal. Pada bagian korteks terdapat jutaan nefron yang

terdiri dari badan malpighi dan tubulus (saluran). Badan malpighi terdiri atas

glomerulus yang diselubungi kapsula bowman. Tubulus terbagi menjadi

tubulus kontortus proksimal (dekat dengan malpighi), tubulus kontortus distal

(menjauhi malpighi), dan tubulus kolektivus (menuju kandung kemih).

3. Medula

Lapisan dalam ginjal. Medula terdiri atas beberapa badan membentuk piramida

(kerucut). Di sini terdapat lengkung henle acendens (naik) dan lengkung henle

decendens (turun). Lengkung ini menghubungkan antara tubulus kontortus

proksimal dan tubulus kontortus distal. (9,10,11,12)

4
 Gambar 1. Renal Collecting System
Dikutip dari : Lippincott Williams and Wilkins Atlas of Anatomy 1 stEdition(13)

Arteri yang menuju ke ginjal adalah arteri renalis yang merupakan cabang dari

aorta. Arteri renalis dalam perjalanannya menjadi arteri renalis anterior dan

posterior, dan selanjutnya menjadi 5 arteri segmentalis utama yang memperdarahi

5 segmen ginjal. Arteri lobaris berasal dari arteri segmentalis, satu untuk setiap

piramid ginjal. Sebelum masuk substansia ginjal, setiap arteri lobaris

mempercabangkan dua atau tiga arteri interlobaris. Arteri interlobaris berjalan

menuju korteks di samping piramid ginjal. Pada perbatasan korteks dan medulla,

arteri interlobaris mempercabangkan arteri arkuata yang melengkung tajam sekitar

basis piramid. Arteri arkuata mempercabangkan sejumlah arteri interlobularis

5
yang berjalan ke atas dalam korteks. Arteriol aferen glomerulus merupakan

cabang-cabang arteri interlobularis.(9)

Vena renalis keluar dari hilus di depan arteri renalis. Vena renalis mengalirkan

darah ke vena cava inferior.(9) Pembuluh limfe mengikuti perjalanan arteri renalis

menuju ke kelenjar limfe aorta lateral yang terdapat di sekitar pangkal arteri

renalis.(9)

Saraf yang mempersarafi ginjal berasal dari pleksus simpatikus renalis dan

tersebar di sepanjang arteri vena renalis. Serabut aferen yang berjalan melalui

pleksus renalis masuk ke medulla spinalis melalui n. thorakalis X, XI, dan XII.(9)

Gambar 2. Pembuluh darah ginjal

Dikutip dari : Lippincott Williams and Wilkins Atlas of Anatomy 1 stEdition(13)

6
 Pada foto polos, kontur ginjal biasanya terlihat karena adanya lapisan lemak

perirenal di sekeliling ginjal. Ginjal merupakan organ retroperitoneal sehingga

sering dikaburkan oleh bayangan usus-usus. Kontur ginjal akan tampak jelas bila

persiapan BNO dilakukan dengan baik. Sumbu panjang dari ginjal sejajar dengan

lateral otot psoas. (12)

Gambar 3. Normal : ginjal, ureter, dan kandung kemih

Dikutip dari : Kidney Anatomy, MEDSCAPE(10)

Pada IVP, terlihat gambaran pelvis renalis yang merupakan bagian yang
melebar dari ureter di bagian proksimal. Ke arah proksimal pelvis renalis
bercabang menjadi 2 – 3 kaliks mayor. Masing-masing kaliks mayor menjadi
cabang-cabang yang lebih kecil disebut kaliks minor ( 1 kaliks mayor bisa
menjadi 2-6 kaliks minor ). Ke dalam tiap-tiap kaliks minor bermuara papila
renalis yang merupakan gabungan dari 3-4 piramida renalis.

7
 Gambar 4. Anatomi ginjal yang terlihat pada IVP normal (15)
Dikutip dari : The Genitourinary System, GE Healthcare medical diagnostic, 2006

Pemeriksaan USG ginjal paling baik dilakukan pada posisi lateral dekubitus.

Ekogenitas parenkim ginjal terlihat lebih rendah atau hampir sama bila

dibandingkan dengan parenkim hati atau limpa. Sedangkan piramid medula

tampak sebagai daerah yang relatif lebih hipoekhoik dibandingkan dengan

parenkim ginjal sehingga terlihat seperti untaian mutiara di antara korteks dan

pevil renalis.(10,12)

8
 Gambar 5. Gambaran USG ginjal kanan , potongan longitudinal
Dikutip dari :Applied Radiological Anatomy for Medical Students (12)

Gambar 6. Gambaran USG ginjal kanan , potongan transversal

Dikutip dari :Applied Radiological Anatomy for Medical Students (12)

Pada CT scan tanpa kontras potongan aksial, ginjal terlihat berbentuk oval di

dekat kutub ginjal, dan berbentuk seperti bulan sabit di daerah hilus. Pada

potongan tangensial, batas luar ginjal terlihat licin. Panjang ginjal (kraniokaudal)

9
berkisar antara 10-12 cm, rata-rata lebar parenkim ginjal adalah 1,5 cm. Parenkim

ginjal tampak homogen. Diameter normal ginjal setinggi hilus adalah 5-6 cm

(transversal) dan 4 cm (anteroposterior).

Pada CT scan dengan kontras, atenuasi parenkim ginjal rata-rata 30 + 10 HU.

Sepuluh detik setelah penyuntikan kontras, tampak penyangatan pada bagian

korteks ginjal sedangkan bagian medula ginjal tampak hipodense. Tetapi setelah

60 detik, densitas korteks dan medula terlihat hampir sama. Kapsula fibrosa tidak

memberikan penyangatan pada pemberian kontras, dan tidak terlihat pada CT

scan.(10,12)

Gambar 7. CT scan ginjal normal dengan kontras

Dikutip dari :Applied Radiological Anatomy for Medical Students (12)

10
 Saat ini USG dan CT scan merupakan modalitas utama pada pemeriksaan

ginjal. MRI digunakan sebagai solusi terakhir apabila ditemui kesulitan dalam

penegakan diagnosa . Pemeriksaan MRI ginjal harus dilakukan dalam waktu yang

singkat karena sangat berpengaruh dengan gerakan nafas. Sangat diharapkan

pemeriksaan dapat diselesaikan pada satu tarikan nafas, sehingga instruksinya

harus dijelaskan sebaik mungkin kepada pasien. Apabila pasien mengalami

kesulitan menahan nafas, disarankan untuk melakukan hiperventilasi sebentar

sebelum menahan nafas. Scan dlakukan pada fase ekspirasi karena posisi ginjal

lebih stabil. (12, 14)

Gambar 8. Ginjal : Potongan coronal T1WI

Dikutip dari :Applied Radiological Anatomy for Medical Students (12)

11
2.3 Etiologi

Tuberkulosis ginjal disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis.

Mycobacteria tergolong dalam famili Mycobactericeae dan ordo Actinomyceales.

Spesies patogen yang termasuk dalam Mycobacterium kompleks, yang merupakan

agen penyebab penyakit yang tersering dan terpenting adalah Mycobacterium

tuberculosis. Basil TB adalah bakteri aerobik obligat berbentuk batang tipis lurus

berukuran sekitar 0,4 x 3 μm dan tidak berspora. Pada media buatan berbentuk

kokoid dan filamentous tampak bervariasi dari satu spesies ke spesies lain.

Mycobacteria termasuk M.tuberculosis tidak dapat diwarnai dengan pewarnaan

Gram dan hanya dapat diwarnai dengan pewarnaan khusus serta sangat kuat

mengikat zat warna tersebut sehingga tidak dapat dilunturkan walaupun

menggunakan asam alkohol, sehingga dijuluki bakteri tahan asam.(4, 15)

2.4 Patogenesa

Infeksi tuberkulosis pada ginjal dapat merupakan hasil dari penyebaran

hematogen atau infeksi lokal pada traktus urinarius. TB milier merupakan jenis

TB paru yang paling sering menyebar ke ginjal.Pada sebagian besar kasus, infeksi

paru merupakan fokus primer. Bakteri akan tersimpan di makrofag dan

menggandakan diri secara lambat . Bakteri ini biasanya latent hingga terjdan

latent. (1, 4,16)

Penyebaran hematogen timbul setelah terjadi erosi pembuluh darah terutama

vena-vena paru, disertai emboli yang mengandung mikroorganisma kemudian

masuk ke sirkulasi sistemik. Mycobacterium Tuberculosis membutuhkan

12
lingkungan tertentu untuk berproliferasi yang menyebabkan beberapa organ

menjadi tempat predileksi yang baik termasuk ginjal, epididimis, tuba uterina,

sumsum tulang, dan otak.

Lesi pada ginjal diawali pada bagian korteks kemudian ke cortico-medullary

junction dan membentuk granuloma kortikal. Granuloma ini akan menetap dalam

beberapa tahun dan akan aktif kembali menginvasi bagian medula, berupa lesi

granulomatous, nekrosis kaseosa, dan dekstruksi jaringan yang menyebabkan

papilitis. Progresifitas penyakit ini akan menyebakan nekrosis papiler yang

sangat ekstensif sehingga terbentuk kavitas dan merusak parenkim ginjal, serta

meluas ke collecting system. Infeksi ini dapat menyebabkan insufisiensi pembuluh

darah pada papilla renalis dan menyebabkan nekrosis papilari.

Penyebaran infeksi ke pelvis renalis dapat menyebabkan pyelonephritis

tuberkulosa dan dapat berkembang menjadi pyonephrosis. Pada umumnya infeksi

ini dapat menyebar dari ureter ke kandung kemih yang menyebabkan lesi

granulomatous dan berhubungan dengan terjadinya fibrosis, proses ini berjalan

lambat dalam beberapa tahun. Pada ureter lesi ini dapat menyebabkan dilatasi dan

striktur yang merupakan salah satu tanda khas pada pemeriksaan pyelogram.

Ketika terjadi obstruksi total dan lebih kearah distal dapat menimbulkan

megaureter.

Lesi dapat meluas ke laur ginjal memberikan gambaran massa. Penyebaran ke

ureter dapat menyebabkan stenosis segmental dan dilatasi sehingga terjadi terjadi

obstruksi saluran kemih dan refluks urin. Lesi ini juga dapat meluas pada satu atau

13
kedua ginjal. Pada tahap lanjut dari penyakit ini menyebabkan dekstruksi, gagal

ginjal, dan kalsifikasi yang difus.

Pada TB milier sebagian besar tuberkel lokasinya di korteks dengan diameter 3

mm. Secara histologi karakteristik TB milier adalah granuloma epitheloid disertai

sel giant. Pada pasien ini biasanya fungsi ginjal tidak normal. Pada pasien dengan

status imun yang rendah bentuk granuloma ini sangat tidak beraturan disertai

dengan nekrosis kaseosa yang minimal..(1,4,5,16,)

Gambar 9. Patofisiologi tuberkulosis ginjal

Dikutip dari : Renal Tuberculosis in the Modern Era(1)

14
2.5 Klasifikasi

Beberapa peneliti telah mencoba menggolongkan lesi tuberkulosis pada

ginjal berdasarkan perubahan gambaran radiologis, yaitu: klasifikasi Jacobs dan

Borthwick (tahun 1950), klasifikasi Lattimer (tahun 1953), klasifikasi Semb

(tahun 1955). (16)

Tabel 1. Klasifikasi Tuberkulosis Ginjal Semb.(16)

KELOMPOK GAMBARAN

1 Tidak ada kerusakan jaringan, termasuk tuberkulosis ginjal tipe

parencymatous

2 Kerusakan minimal dengan satu fokus dalam satu piramid (satu

segmen) berhubungan dengan satu kaliks atau sepanjang kaliks

3 Kerusakan satu divisi ginjal. Ini dapat bervariasi dari kerusakan

dua piramid (segmen) atau kaliks dengan kerusakan seluruh
piramid (segmen), mewakili kurang lebih sepertiga ginjal.

4 Kerusakan satu divisi dan satu piramid (satu segmen) dari divisi
lain, satu setengah divisi atau kurang lebih setengah volume ginjal
seluruhnya.

5 Kerusakan dua divisi, yaitu dua kelompok piramid atau kaliks,

melibatkan kurang lebih dua-pertiga ginjal.

6 Kerusakan tiga divisi, atau tipe destruksi total

15
2.6 Gejala Klinis

Sebagian besar pasien memiliki riwayat tuberkulosis paru beberapa tahun

sebelumnya. Tuberkulosis ginjal pada awalnya asimptomatik dan gejalanya tidak

spesifik hampir sama dengan infeksi traktus urinarius pada umumnya . Pasien

biasanya datang dengan gejala sistitis dan tidak respon terhadap antibiotik standar,

para klinisi harus mencurigai penyebabnya adalah tuberkulosis. Gejala-gejala

lainnya adalah : nyeri punggung, pinggang, dan suprapubik, hematuria, sering

buang air kecil, dan nokturia. Sedangkan kolik renal, demam , penurunan berat

badan,dan keringat malam jarang dijumpai.(1,5,6)

2.7 Laboratorium

1. Pemeriksaan urin

- Urin rutin

Tes ini memiliki sensitifitas yang rendah, pada tes ini dinilai adanya

eritrosit, leukosit, pH, dan konsentrasi urin. ‘‘Sterile pyuria’’ merupakan

hasil yang sering dijumpai pada pemeriksaan urin rutin maupun kultur

urin.

- Kultur urin

Standar pemeriksaan pada tuberkulosis ginjal adalah kultur urin dengan

sensitivitas 65% dan spesifitas 100%. Pemeriksaan kultur urin

membutuhkan waktu yang lama sekitar 6-8 minggu . Pada pemeriksaan ini

disediakan 3 sampel urin pagi hari dan harus dilakukan sebelum pasien

diberikan terapi tuberkulosis.

16
 - Polymerase chain reaction (PCR)

Sekarang ini, pemeriksaan biomolekular sudah digunakan untuk

mendapatkan hasil yang cepat dengan sensivitas > 90 % dan spesivitas >

95 %. Pengobatan pada pasien dapat dilakukan dengan cepat dan tepat

karena waktu pemeriksaan hanya membutuhkan waktu sekitar 6 jam

Teknik ini juga dapat digunakan untuk menilai sensivitas antimikroba

pada pasien yang dicurigai resisten obat yang biasanya menjadi masalah

pada daerah endemik. .(1,4,17)

2.8 Gambaran radiologis

2.8.1 Foto Polos Abdomen

Pemeriksaan foto polos sangat perlu dilakukan untuk menilai adanya kalsifikasi

pada ginjal atau traktus urinarius bagian bawah. Pada sekitar 24-44 % kasus

tuberkulosis ginjal ditemukan kalsifikasi. Kalsifikasi merupakan tanda awal

tuberkulosis ginjal meskipun tidak selalu ditemukan, akan tetapi pada tahap lanjut

kalsifikasi akan selalu ditemukan. Kalsifikasi pada kelenjar getah bening, adrenal,

prostat, vesikula seminalis, abses psoas , kalsifikasi granuloma pada hati atau

limpa, dan kelainan pada tulang belakang harus diperhatikan. Temuan-temuan ini

penting sebagai penunjang untuk menegakkan diagnosa tuberkulosis ginjal.

Bentuk kalsifikasi ini bervariasi dari yang kecil-kecil, curvilinier, amorphous,

hingga memenuhi seluruh collecting system. (‘putty kidney’). (5,16)

17
 Gambar 10. Kalsifikasi pada Tuberkulosis traktus urinarius
Dikutip dari : Imaging of Tuberculosis in the Genitourinary Tract, MEDSCAPE (17)

2.8.2 IVP (Intra Venous Pyelografi)

Pemeriksaan diagnostik standar pada tuberkulosis ginjal adalah IVP dengan

sensivitas 88-95 %. Pemeriksaan ini juga dapat menilai luas dan tingkat

keparahannya penyakit. Lesi ginjal biasanya unilateral, tapi bila berlanjut dapat

menjadi bilateral. Perubahan gambaran pielografi yang paling awal dan paling

sering ditemukan yaitu perubahan pada kaliks berupa kaliektasis minimal atau

erosi minimal. Bila infeksi berlanjut, perubahan pada kaliks semakin bertambah,

terlihat kontur kalik yang ireguler oleh karena nekrosis korteks dan nekrosis

piramid. Perubahan ini memberikan gambaran mouth-eaten. Progresivitas dari

penyakit ini akan membentuk kavitas frank yang akan berhubungan satu sama lain

dan menghasilkan nekrosis kaseosa pada parenkim ginjal.(3,5,8)

Striktur infundibulum yang memisahkan sebagian collecting system dengan

tidak sempurna akan memberikan gambaran butterfly appearance. Apabila bagian

18
dari sebuah kaliks terpisah, terlihat sebagai pinched-off dilated cyst-like. Temuan

stenosis infundibular dan multiple striktur uretra sangat dimungkinkan suatu

tuberkulosis ginjal. Temuan akhir adalah nekrosis korteks, kalsifikasi, dan

kavitas-kavitas yang berkonflusen, striktur, sinus atau terbentuknya abses.

Bila proses semakin berlanjut, seluruh kaliks dapat hilang atau rusak, atau

terjadi perkejuan pada sebagian besar ginjal yang akhirnya dapat menjadi

autonefrektomi. Pada keadaan ini, fungsi ginjal telah hilang seluruhnya karena

destruksi seluruh parenkim ginjal, dan sistem drainase ginjal menjadi obstruksi

total atau hilang, sehingga tidak ada hubungan lagi dengan vesica urinaria. Hasil

akhirnya adalah sebuah ginjal yang mengalami fibrosis dengan atau tanpa

kalsifikasi (silent kidney) yang dapat menimbulkan masalah dalam menegakkan

diagnosis yang tepat dan penatalaksanaannya.

Gambaran IVP pada tuberkulosis ureter adalah adanya dilatasi ureter dengan

dinding yang ireguler, sering memanjang dari pelvis renalis hingga kandung

kemih. Kadang daerah striktur dan dilatasi bergantian memberikan gambaran

beaded ureter. Bila dinding ureter sangat ireguler, terlihat sebagai gambaran

corkscrew ureter. (16)

Gambaran IVP yang sering terlihat pada tuberkulosis kandung kemih adalah

kandung kemih yang mengkerut dan kaku dengan kapasitas kecil. (4,8,16,17)

19
Gambar 11 Tuberkulosis ginjal. Urografi menunjukkan adanya kavitas pada kutub atas
ginjal kanan. Multiple kalsifikasi kecil-kecil pada hepar, limpa, dan kelenjar adrenal
kanan sesuai dengan kalsifikasi tuberkulosis granuloma
Dikutip dari : Imaging of Tuberculosis in the Genitourinary Tract, MEDSCAPE(17)

Gambar 12. Tuberkulosis ginjal. Kalsifikasi lobar dengan kerusakan ginjal kanan yang
berat dengan perluasan ke ureter kanan.
Dikutip dari : Imaging of Tuberculosis in the Genitourinary Tract, MEDSCAPE(17)

20
2.8.3 Retrograd Pielografi (RPG)

Kadang-kadang pada pemeriksaan IVP untuk tuberkulosis ginjal, gambar yang

dihasilkan kurang baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh gangguan fungsi ginjal

atau pengisian yang tidak sempurna pada collecting system atau adanya kavitas

patologik. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan RPG untuk menilai daerah yang

tak terlihat pada IVP.(3,18)

Gambar 13. RPG kanan: gambaran pinched-off pada

ujung kalises bawah, tampak sebagian kontras mengisi kutub bawah ginjal yang
tampak tidak berhubungan dengan kalises bawah.
Dikutip dari : Tuberculosis of the Genitourinary Tract. Clinical Urography: An Atlas
and Textbook of Roentgenologic Diagnosis(18)

21
 Gambar 14 : RPG: Autonefrektomi ginjal kiri dan beaded ureter kiri
Dikutip dari : Uroradiology An Integrated Approach(19)

2.8.4 Antegrad Pielografi Perkutaneus (APG)

Pemeriksaan ini lebih penting sebagai alternatif pada kasus ginjal yang

membesar. Pemeriksaan ini terutama berguna untuk menggambarkan ginjal yang

tidak berfungsi atau untuk menentukan keadaan seluruh saluran kemih di bagian

proksimal obstruksi. Selain itu APG dapat digunakan untuk mengaspirasi isi dari

pelvis renalis atau kavitas tuberkulosis.(7)

22
 Gbr 15. APG: stenosis infundibulum, dilatasi kalises dan
pelvis renalis yang mengecil . Juga ada striktur ureter proksimal
Dikutip dari : Tuberculosis of the Genitourinary Tract. Clinical Urography: An
Atlas and Textbook of Roentgenologic Diagnosis(18)

2.8.5 USG (Ultrasonografi)

Pada awal perjalanan penyakit pemeriksaan ginjal dapat menunjukkan hasil

yang normal, kemudian pada tahap lanjut ditemukan massa hipoekhoik atau kistik

yang berhubungan dengan system collecting dengan gambaran pelebaran kaliks

tanpa disertai pelebaran pelvis renalis dengan adanya saluran sonolusen berbentuk

linier yang masuk ke kaliks yang melebar. Kalsifikasi biasanya terlihat pada

stadium lanjut dengan bentuk yang bervariasi dari yang bentuk jarum sampai yang

padat memenuhi struktur ginjal yang biasanya berhubungan dengan hidronefrosis

atau atrophy ginjal.

23
 Abses yang besar akan merubah kontur ginjal dan memberikan gambaran

seperti massa atau kista pada ginjal. Massa fokal tersebut mempunyai gambaran

yang bervariasi tergantung pada ukuran lesi. Lesi kecil (5-15 mm) biasanya

memberikan gambaran lesi hipoekhoik dengan tepi yang hiperekhoik. Lesi besar

(>15 mm) biasanya memberikan gambaran massa dengan ekogenitas campuran

(17,19)
dan batas tidak tegas.

Gambar 16 Lesi fokal pada kutub atas
ginjal
Rena pada daerah korteks dan medulla.
Hasil biopsy tuberkulosis (+)
Dikutip dari: Sonographic Features of
Genitourinary Tuberculosis(19)
Gambar 17. Lesi fokal berukuran besar pada
daerah korteks, medula, dan sinus renalis.Hasil
biopsy tuberkulosis (+)
Dikutip dari: Sonographic Features of
Genitourinary Tuberculosis(19)

24
 Gambar 18 Gambaran saluran yang menghubungkan antara kavitas dengan kaliks yang
melebar. Kultur urin positif tuberkulosis.
Dikutip dari: Sonographic Features of Genitourinary Tuberculosis(19)

2.8.6 CT SCAN

CT tanpa dan dengan kontras intravena merupakan pemeriksaan pilihan untuk

mendiagnosa dan menilai komplikasi pada tuberkulosis ginjal terutama pada

kasus gagal ginjal. CT merupakan modalitas radiologi terbaik untuk menilai

kalsifikasi ginjal. Kekurangan dari CT adalah tidak dapat mendeteksi perubahan

awal dari ginjal seperti adanya granuloma yang berukuran kecil (< 3 mm), adanya

penebalan epitel, dan membutuhkan penggunaan kontras dan radiasi yang kadang-

kadang menjadi masalah pada anak-anak. Pada kasus yang dicurigai tuberkulosis

ginjal, scaning harus diambil dari bagian atas ginjal (diafragma) sampai daerah

25
pelvis, untuk melihat adanya komplikasi di luar ginjal yang mengkin meluas ke

daerah retroperitoneal, inguinal, dan daerah skrotum. (1,4,7)

Gambaran tipikal pada tuberkulosis ginjal :

 Adanya lesi kistik disekitar kaliks disertai penipisan korteks

 Penebalan dinding kaliks dan ureter menebal

 Hidronefrosis

 Kalsifikasi

Gambaran atipikal pada tuberkulosis ginjal :

 Satu atau lebih nodul pada pada parekim ginjal

 Kalsifikasi pada kelenjar getah bening abdomen

 Kalsifikasi atau nodul pada limpa dan hati

 Dekstruksi tulang belakang

 Abses paravertebra.(17)

26
 Gambar 19. CT scan dengan kontras pada pasien dengan tuberkulosis ginjal dan gagal
ginjal stadium akhir menunjukkan kista kompleks ginjal kanan dan pembesaran kelenjar
getah bening retroperitoneal.
Dikutip dari : Lima and others(1)

Gambar 20 Wanita umu 20 tahun, CT scan menunjukkan kalsifikasi padat yang

memenuhi struktur ginjal kanan (‘putty kidney’)
Dikutip dari : Genitourinary Tuberculosis: Comprehensive Cross-Sectional Imaging(7)

27
2.8.7 MRI

MRI memiliki kemampuan untuk mendeteksi perubahan pada ginjal yang

berhubungan dengan tuberkulosis kecuali kalsifikasi yang lebih baik dilihat pada

CT tanpa kontras. MRI dianjurkan pada anak-anak, dewasa muda, dan pasien

yang dikontraindikasikan pemeriksaan menggunakan radiasi. MRI sangat baik

dalam menilai kavitas tuberkulosis, saluran sinus, fistula, dan penyebaran ke

ekstra renal dan prostat. MRI juga sangat berguna untuk menilai peritonitis dan

massa adrenal.

Gambar 21. Potongan axial T1WI (a), T2WI dengan kontras (b) , T1WI dengan kontras
(c) Massa kistik pada kutub atas ginjal kiri dengan parenkim yang menipis. Abnormalitas
dari parenkim ginjal memberikan sinyal yang rendah pada T1 dan T2WI. Nodul kecil di
perenkim ginjal yang isointens pada T1WIdan hipointens pada T2WI dan menyengat
pada pemberian kontras
Dikutip dari : Magnetic resonance imaging as a clue to successful diagnosis of
renal tuberculosis: a case report (21)

28
2.9 DIAGNOSA BANDING

- Pyelonefritis kronis non spesifik

Dapat terlihat sistem pelvokalises yang melebar, jaringan parut pada

ginjal dengan clubbing calises.

- Renal Papillary necrosis

Terjadi perubahan bentuk sistem pelvokalises maupun pelebaran sistem

pelvokalises, mengenai semua kalises dari satu atau kedua ginjal, tetapi

sangat jarang hanya mengenai satu kalises. Dapat juga disertai kalsifikasi

yang menyerupai tuberkulosis.

- Renal Cell Carcinoma

Terdapat juga kalsifikasi granuloma, bedannya pada TB kalsifikasi dari

lesi caseosa biasanya tidak terlalu opak, mirip awan. Pada IVP terlihat

juga perubahan bentuk sistem pelvokalises. Pada USG mirip tuberkuloma.

- Nefrokalsinosis

Terlihat kalsifikasi pada parenkim ginjal.

- Hidronefrosis fokal/difus dari penyebab noninfeksius lain

dapat mirip abnormalitas kalises yang terlihat pada TBC (2,3,5)

29
2.10 Penatalaksanaan

2.10.1 Penanganan Konservatif

Sesuai dengan WHO standar pengobatan tuberkulosis ginjal adalah selama 6

bulan yaitu tahap intensif selama 2 bulan (Rifampisin, INH, Etambutol dan

Pirazinamid) diikuti tahap lanjutan selama 4 bulan (Rifampisin dan Pirazinamid).

Dosis pengobatan ini harus diperhatikan pada pasien dengan gagal ginjal.

2.10.2 Tindakan Invasif dan Operasi

 Drainase abses : sebagai terapi lini pertama untuk abses disertai sepsis.

 Nefrektomi total, dengan indikasi :

o Ginjal tidak berfungsi dengan atau tanpa disertai kalsifikasi

o Infeksi meluas ke seluruh ginjal disertai hipertensi dan

ureteropelvic junction (UPJ) obstruction.

o Penyakit ini bersamaan dengan tumor ginjal

 Nefrektomi parsial, dengan indikasi :

o Lesi-lesi dengan kalsifikasi pada ginjal yang tidak mengalami

perbaikan setelah pengobatan selama 6 minggu.

o Area kalsifikasi pada ginjal yang semakin bertambah ukurannya

dan mulai merusak ginjal. (20,22)

30
 BAB III

RINGKASAN

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan dunia dengan angka kesakitan

dan kematian yang tinggi. WHO memprediksi insidensi penyakit tuberkulosis ini

akan terus meningkat, dimana terdapat 12 juta kasus baru dan 3 juta kematian

akibat penyakit tuberkulosis setiap tahun. Tuberkulosis ginjal merupakan infeksi

tuberkulosis pada traktus urinarius yang paling sering terjadi yang disebabkan

penyebaran hematogen dari Mycobacterium tuberculosis. Insidennya sekitar 15-

20 % dari TB ekstrapulmonal. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi pada dewasa

muda (umur antara 20-40 tahun), jarang ditemukan pada dekade pertama

kehidupan. Laki-laki lebih sering daripada wanita.

Gejala klinisnya meliputi nyeri punggung, pinggang, dan suprapubik ,

hematuria, frekuensi buang air kecil menigkat, dansering buang kecil di malam

hari. Kolik renal, demam, penurunan berat badan, dan keringat malam jarang

dijumpai. Gambaran radiologis tuberkulosis ginjal dapat dilihat dengan

pemeriksaan foto polos abdomen, IVP, RPG, APG, USG , CT scan, maupun MRI.

Tuberkulosis ginjal dapat didiagnosa banding dengan: pyelonefritis kronis non

spesifik, papillary necrosis, renal cell carcinoma, nefrokalsinosis, hidronefrosis

fokal/difus dari penyebab noninfeksius lain.Penatalaksanaan tuberkulosis ginjal

dengan terapi konservatif yaitu dengan obat-obatan dan operasi dengan indikasi-

indikasi tertentu.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Francesco Daher E.D, Silva Junior GB, and Guarda O Barros EJ. Renal

Tuberculosis in The Modern Era. The American Society of Tropical

Medicine and Hygiene 2013

2. Merchant Suleman, Bharati Alpa, and Merchant Neesa. Tuberculosis of

the Genitourinary System-Urinary tract tuberculosis : Renal Tuberculosisi

–Part II. The Indian Journal of Radiology and Imaging 2013

3. Lessnau Klaus-Dieter, Tuberculosis of the Genitourinary

System Overview of GUTB. MEDSCAPE 2013

4. Abbara Aula, N. Davidson Robert. Etiology and Management of

Genitourinary Tuberculosis. Nature Review Urology 2012

5. Hellstrom Mikael, Jodal Ulf, Sixt Rune, et all. Urogenital Imaging : A

Problem Oriented Approach. Urinary Tract Infection 2009 (179-83)

6. Gibson Michael S, Puckett Michael L, and Shelly Mark E. Tuberculosis.

RadioGraphics 2004 (24:251–256)

7. Young Jung1 Y, Kon Kim Jeong, Sik Cho- Kyoung. Pictorial Essay

Genitourinary Tuberculosis: Comprehensive Cross-Sectional Imaging.

AJR 2005 (184:143–150)

8. Dunnick N. Reed, Sandler Carl M, Newhouse Jeffrey H, et all. Anatomy

and Embryology. Textbook of Uroradiologi 2001 (1-2)

9. Cohen Arthur. Renal Anatomy and Basic Concepts and Methods in Renal

Pathology. Fundamentals of Renal Pathology 2005 (3-14)

10. Cheuck Lanna, Gest Thomas R. Kidney Anatomy. MEDSCAPE 2013

32
11. Seiden David. Renal / Urinary System. KIDNEY. USMLE Step 1

Anatomy Notes. 2002 (65-71)

12. Rockall Andrea G, Vinnicombe Sarah J. The renal Tract, Retroperitoneum

and Pelvis, Applied Radiological Anatomy for Medical Students .

Cambridge University Press 2007 (48-51)

13. Tank Patrick w, Gest Thomas R Gest. Lippincott Williams and Wilkins

Atlas of Anatomy 1st Edition. Lippincott Williams and Wilkins 2009

(p245)

14. Nikken JJ. J, Krestin. MRI of the Kidney—State of the Art. Urogenital

2007

15. Herchline Thomas E, Bronze Michael Stuart. Tuberculosis. MEDSCAPE

2015

16. C Mete, Lenk Severin, Naber Kurt G, et all. EAU Guidelines for the

Management of Genitourinary Tuberculosis. European Urology 2005

(353–362)

17. Khan Ali Nawaz. Imaging of Tuberculosis in the Genitourinary Tract.

MEDSCAPE 2013

18. H W Cate. Tuberculosis of the Genitourinary Tract. Clinical Urography:

An Atlas and Textbook of Roentgenologic Diagnosis, volume II. Edisi ke-

3, Philadelphia, WB Saunders Co 1971 (855-928)

19. Lndudhara K. M. Das, Vaidyanathan S. Sonographic Features of

Genitourinary Tuberculosis. AJR 1992 (327-329)

33
20. Matsui Nobuaki, Morita Tatsuo. Magnetic Resonance Imaging as a clue to

successful diagnosis of renal tuberculosis: a case report. Cases Journal

2009

34