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FECHA:...........................
I .- FILIACION
Nombre del Paciente..................................................................Edad....................Sexo................
Dirección.............................................................................................Distrito.................................
ENFERMEDAD ACTUAL
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Movimientos Mandibulares:
Apertura.....................mm............................................ Cierre....................................
Oclusión Céntrica............................................... Protrusiva............................................
Lateralidad Derecha........................................... Lateralidad Izquierda...........................
Tipo de Oclusión:.................................................................................................................
Conservada .............. Alterada .............. Contactos prematuros...............................
V .- PERIODONTOGRAMA
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RESUMEN : ................................................................................................................................
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VIII.- DIAGNOSTICO
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IX.- PRONOSTICO
FASE II QUIRURGICA.....................................................................................................
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FASE III : MANTENIMIENTO .-........................................................................................................
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.´ ........................................................................................................
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Dr (a). : ...........................................
FECHA : ........................................
X= NSt x 100
NST
NS t : # de superficies teñidas
Dr (a) : ...........................................
FECHA : ........................................