CASE

IKTERIK NEONATORUM

Disusun oleh :
kaleb
(9810010)

PEMBIMBING :
dr. Sri Indayanti, SpA, K.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKM
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2009

1
I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : By Ny Rina (Adzkia)

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 25 desember 2008
Kiriman dari/datang sendiri : Datang sendiri
Tanggal dirawat : 29 desember 2008
Tanggal diperiksa : 29 desember 2008

Ayah: Nama : Cahya

Umur : 35 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Penghasilan : (tidak bersedia menyebutkan)
Alamat : GG Onong no.12 RT : 03, RW : 08 Cibadak, Astanaanyar
Bandung-Jawabarat

Ibu: Nama : Rina Masrian

Umur : 28 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat : GG Onong no.12 RT : 03, RW : 08 Cibadak, Astanaanyar
Bandung-Jawa Barat

2
 II. ANAMNESIS

2.1. Heteroanamnesis diberikan oleh : Ibu pasien Tanggal : 29 desember 2008

2.2. Keluhan Utama : kulit kuning

2.3. Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 3 hari SMRSI , ibu os mengeluh bayinya terlihat kuning. Kuning tampak
terlihat mula-mula pada mata lalu wajah , lalu menjalar kebadan, paha dan lengan.
Disangkal adanya kuning pada lutut , telapak tangan dan telapak kaki.
Os juga mengeluh bayinya tampak lemas dan mengantuk. Disangkal adanya
panas badan, batuk , pilek, mual muntah dan kejang.
Os saat menangis sangat kuat dan saat minum Asi sangat kuat.
BAB : warna kuning; jumlah, frekuensi serta konsistensi dalam batas normal
BAK : warna kuning, jumlah dan frekuensi dalam batas normal
RPK : tidak ada anggota keluarga yang pernah dan sedang sakit kuning
Tidak ada kelainan darah dikeluarga
Tidak ada riwayat transfusi darah dikeluarga
Tidak ada riwayat penggunaan obat suntik pada ibu/ayah os
Riwayat kehamilan : Riwayat PNC teratur, ibu penderita menyangkal minum obat atau
jamu secara teratur selama kehamilan, pernah ditransfusi darah selama kehamilan,
menggunakan obat terlarang, pergi ke endemis hepatitis, kontak dengan penderita sakit
kuning sebelumnya.
Riwayat persalinan : os lahir dari ibu dengan G2P1A0, usia kehamilan 40 minggu, lahir
spontan. Letak belakang kepala, ditolong oleh bidan.

3
2.4. Riwayat kehamilan dan persalinan
Anak: ke-2 dari 2 anak. Lahir hidup: - Lahir mati: - Abortus: -
Lahir: aterm, spontan, langsung menangis, ditolong oleh bidan
Berat badan lahir: 3550 gr. Panjang badan lahir: 52 cm
Apgar 1menit : 9, 5 menit : 10
Komplikasi persalinan tidak ada

2.5. Tumbuh kembang anak

Kurva berat badan dan tinggi badan dari KMS
Berbalik :- Bicara 1 kata :-
Duduk dengan bantuan :- Bicara 1 kalimat :-
Duduk tanpa pegangan :- Membaca :-
Berjalan 1 tangan dipegang :- Menulis :-
Berjalan tanpa dipegang :- Sekolah :-

2.6. Gigi geligi

Pertama : - Sekarang: -

2.7. Susunan Keluarga

No Nama Umur L/P Jelaskan hubungan keluarga, sehat, sakit (apa)
meninggal (umur, sebab)
1. Cahya 35 th L Ayah (sehat)
2. Rina. M 28 th P Ibu (sehat)
3. M. Ali 3,5 th L Kakak pasien (sehat)
4. By Ny 0 P Sakit dirawat di RSI
Rina bulan
(Adzkia)

2.8. Immunisasi (Tulis tanggal/umur saat diimunisasi)

Dasar Ulangan Anjuran

4
 BCG - HIB -
DPT - - - MMR -
Polio - - - - Hep A -
Hepatitis B - - - Cacar air -
Campak -

2.9. Makanan
Usia 0 – sekarang : ASI on demand

2.10. Penyakit dahulu

Batuk – pilek : - Difteri :- Campak :-
Diare :- Tetanus :- Ginjal :-
Tifus perut :- Hepatitis :- Asma/alergi :-
Pneumonia :- TBC :- Kejang :-
Batuk rejan :- Cacar air :- Lainnya :-

2.11. Penyakit keluarga

Asma :- Penyakit darah :-
TBC :- Penyakit keganasan :-
Ginjal :- Kencing manis :-
Lain-lain :-

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan Umum

Kesan sakit : sedang

5
Kesadaran : compos mentis
Posisi : tidak ada letak paksa
Penampilan umum : Mental  normal
Fisik  terlihat kuning

3.2. Tanda Vital

Nadi : 140 x/mnt, regular, ekual, isi cukup
Respirasi : 48 x/mnt, tipe abdominotorakal
Suhu : (aksiler) 36,5 oC
Tensi :-

3.3. Pengukuran
Berat badan : 3650 gram
Panjang badan : 53 cm
( 110 % standar BB/U NCHS WHO)
( 104 % standar PB/U NCHS WHO)
( 98,6 % standar BB/TB NCHS WHO)
Status gizi : baik
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar perut : 36 cm
Lingkar lengan atas : 08 cm
Test RL : tidak dilakukan

3.4. Pemeriksaan sistematik

3.4.1. Rambut : hitam distribusi merata
Kuku : capillary refill < 2 detik
Kulit : ikterik (+) kepala sampai kaki (Kramer V)

6
 KGB : tidak teraba membesar

3.4.2. Kepala : simetris, kiri = kanan

Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+, pupil bulat isokor 2 mm
,reflek cahaya +/+
Hidung : PCH (-), sekret (-)
Telinga: sekret (-)
Mulut : frenulum ikterik (+)

3.4.3. Leher
KGB : tidak teraba membesar; tortikolis (-)

3.4.4. Dada
3.4.4.1. Dinding dada / paru
Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi (-)
Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : BBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

3.4.4.2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat (-), penjalaran (-)
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, regular, murmur (-)

3.4.5. Perut
Inspeksi : cembung
Palpasi : lembut; nyeri tekan (-); hepar teraba membesar 3 cm BAC, 2 cm
BPX, tepi tumpul, kenyal, permukaan rata; lien tidak teraba

7
 Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

3.4.6. Genital
Perempuan, tidak ada kelainan

3.4.7. Anus dan rectum

Tidak ada kelainan

3.4.8. Anggota gerak dan tulang

Tidak ada kelainan, tonus otot baik, pergerakan motorik aktif
Reflek primer: Babinsky +, Moro +, Rooting +, Sucking +, Grasp reflek +
Reflek fisiologis : +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

30-desember 2008
Bilirubin total : 15,2 mg/dl
Bilirubin direct : 0,2 mg/dl
Bilirubin indirect : 15 mg/dl

V. RESUME

8
Seorang bayi perempuan berusia 4 hari, dengan BB 3650 g, TB 53 cm, lahir spontan,
cukup bulan (40 minggu) , berat sesuai masa kehamilan, datang dengan
Keluhan utama : ikterik
Sejak 3 hari SMRSI os terlihat ikterik mulai dari mata lalu wajah , lalu badan,
paha, dan lengan. Os juga tampak lemas dan mengantuk serta menangis sangat kuat dan
menyusu juga sangat kuat
BAB : warna kuning; jumlah, frekuensi serta konsistensi dalam batas normal
BAK : warna kuning, jumlah dan frekuensi dalam batas normal
RPK : Anggota keluarga yang pernah dan sedang sakit kuning (-)
kelainan darah dikeluarga (-)
Riwayat transfusi darah dikeluarga (-)
Penggunaan obat suntik pada ibu/ayah os (-)
Riwayat kehamilan : ibu kontrol teratur ke bidan, konsumsi jamu dan obat-obatan (-)
Riwayat persalinan : os lahir dari ibu dengan G2P1A0, usia kehamilan 40 minggu, bayi
permpuan, lahir spontan. Letak belakang kepala, ditolong oleh bidan, BBL : 3650, PB :
51cm.
Riwayat imunisasi : hepatitis B (0 bulan)
Riwayat nutrisi : sampai saat ini pasien hanya minum ASI

Dari pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang.
Tanda-tanda vital: N : 140 x/ menit
T : 36,5C (aksiler)
R : 48 x/menit
Rambut : Hitam, distribusi merata
Kuku : Capillary refill < 2 detik
KGB : Tidak teraba membesar
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik +/+
Hidung : Pernafasan cuping hidung -/-, sekret (-)
Mulut : Bibir kering, mukosa mulut basah.

9
Dada
Dinding dada/Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris kiri & kanan,
retraksi intercostals (-) epigastrium (-)
Palpasi : Pergerakan simetris kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : BBS +/+, Rh-/-, Wh -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Perut
Inspeksi : cembung
Palpasi : lembut; nyeri tekan (-); hepar teraba membesar 3 cm BAC, 2 cm
BPX, tepi tumpul, kenyal, permukaan rata; lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

Anus dan Rektum : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Tonus otot baik, akral hangat. Reflek fisiologik +/+
Kulit : Ikterik di kepala- kaki (kramer V)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan

30/12/2008
Darah : Bilirubin Total : 15,2 mg%

10
 Bilirubin direct : 0,2mg%
Bilirubin indirect : 15 mg%

VI. DIAGNOSIS

Differential diagnosis : Neonatorum hiperbilirubinemi e.c. Patologis

Fisiologis
Diagnosis tambahan : -
Status gizi : baik
Diagnosis kerja : ikterik neonatorum fisiologis

VII. USUL PEMERIKSAAN

Kadar bilirubin serum berkala

Coomb Test
Darah rutin

VIII. PENATALAKSANAAN
Fototerapi dengan blue lamps
Berikan minum ASI on demand
Suhu dipertahankan 36,5-37,5 C

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam ad bonam, Quo ad functionam ad bonam

X. PENCEGAHAN

Umum : - pemberian ASI sedini mungkin

11
 - cegah infeksi
- hindari obat-obatan yang dapat meningkatkan terjadinya ikterus pada
bayi dalam masa kehamilan dan persalinan
- pencegahan dan pengobatan hipoxia pada janin dan neonatus
khusus : jemur bayi dibawah sinar matahari pagi (pkl 08.00-09.00) selama sekitar 30
menit

12