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PROCESO/SUB
…………………………………………….
PROCESO/LUGAR
ACTIVIDAD DE
……………………………..................
TRABAJO
PLAN DE CONTROL
PROBABILIDAD X RIDAD
PROBABILIDA
AD
D
EXPOSICIÓN AL
EXPUESTAS (A)
MEDIDAS
PROCEDIMIENT
DE(D)
OS EXISTENTES
CAPACITACIÓ
PERSONAS
(B) DE
PROBABILID
NIVEL DE
(A+B+C+D)
ÍNDICE DE
ÍNDICE DE
ÍNDICE DE
TAREA PELIGRO RIESGO
ÍNDICE DE
REQUISIT DE
RIESGO
RIESGO
ÍNDICE
SEVERID
NC
ÍNDICE
AD
O CONTROL
LEGAL ACTUAL
SEVE
ESTIMACIÓN DEL NIVEL DE
PROBABILIDAD SEVERIDAD
INDICE RIESGO
PERSONAS PROCEDIMIENTOS (Consecuencia)
EXPUESTAS EXISTENTES
CAPACITACIÓN EXPOSICIÓN AL RIESGO GRADO DE RIESGO PUNTAJE
control
Personal no Lesión con
Al menos una vez al día De 25 a
entrenado, no incapacidad Intolerable (IT) 36
Mas de (S)
3 No existen conoce el peligro, permanente (S)
12
no toma acciones Daño a la salud
Permanentemente (S)
de control irreversible
TRABAJO A REALIZAR
LUGAR SUPERVISOR
FECHA HORA CAPATAZ
MATRIZ DE RIESGO
PROBABILIDAD
VALOR DE RIESGO
BAJA MEDIA ALTA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA DEL CAPATAZ FIRMA DEL SUPERVISOR
FORMATO Nº 04:
NOMBRE CARGO
FACULTAD O
ÁREA
DEPENDENCIA
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección
personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud
ocupacional que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido
información sobre el uso adecuado de los mismos.
REGISTRO DE ASISTENCIA/CAPACITACIÓN
Expositor: Sección:
Fecha: Nº Participantes: Superintendencia:
De: a hrs: Total : hrs: Horas Hombres Instrucción:
Apellidos y Nombres:
Iniciales Fecha de
Tópicos Informados y Controlados
Supervisor Trabajador Control
1. Presentación al Supervisor General
2. Instrucciones para su movilización y transporte a la obra.
6. Identificar los peligros asociados con el trabajo, tales como equipo pesado,
caída de rocas, ácidos, trabajos en altura, trabajos nocturnos, etc.
11. Revisión de los peligros para la salud en las áreas de trabajo (químicos,
polvo, etc; y donde encontrar
las hojas DSDS)
12. Reporte de incidentes (qué pasó, cuándo pasó,
dónde pasó)
13. Explicar el ATS y las inspecciones de las herramientas, cómo
también las inspecciones de los pre-uso de equipos móviles.
14. Reporte de condiciones sub-estándares (qué está
pasando, Cómo está pasando, Quién está mal
actuando, cuándo es que está pasando)
15. Revisión de los procedimientos de emergencia
incluyendo: reportes, alarmas, avisos y
procedimientos de evacuación.
16. Realizó su examen Médico Pre Ocupacional.
Nota: los tópicos en esta lista son para ser revisados por los nuevos empleados el primer día
de trabajo.
INDUCCIÓN GERENCIAL
Nombres y Apellidos
Área:
Mina Planta Administración
Mantenimiento Logística Geología
Proyecto Otros
Área de trabajo:
Lista de verificación del entrenamiento suministrado / recibido
Roles y Responsabilidades en la administración del Control de Pérdidas específicas a
1
nivel del Supervisor/Gerente.
Inspecciones
Investigación de Accidentes
Comunicaciones
Reuniones de Seguridad
Análisis y observación de tareas
Protección personal y reglas de obligatoriedad de uso
Seguridad en el tránsito y procedimientos en caso de incumplimiento
Procedimientos de trabajos específicos
Políticas y procedimientos de Recursos Humanos
2Procedimientos de emergencia y roles del comando en el lugar
3Introducción a trabajos de alto riesgo en las áreas de responsabilidad.
4Requerimientos legales
5Métodos de obtención y entrega de equipo de protección personal
6Aspectos de salud y seguridad del sistema de evaluación de desempeño
7Objetivos y metas en salud y seguridad tanto del área del trabajo.
8Reconocimiento y reporte de peligros
9Otros
Fecha:
EMPRESA : FECHA :
OBRA : ÁREA :
ESTADO
Ítem EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL OBSERVACIÓN
B. R. M. Nº Apl.
Casco de seguridad
Soldador oxicorte
Antiparras
Protector facial
Protección auditiva
Tipo fono
Protección respiratoria
Guantes de descarme
Guantes trabajo fino
Guantes poliuretano
Guantes anti-abrasivos
Guantes antideslizantes
Calzado de seguridad
Cubre calzado
Polainas soldador
Arnés simple
Schock absorber
Muñequera
Porta herramientas
Cuerdas de acero
Equipo de soldador
Pantalón de cuero
Chaqueta de cuero
Peto
Polainas
FORMATO Nº 9:
operativo
Nº Línea de Absorbedor de
Trabajador Correas Costuras Argollas Hebillas Ganchos otros
Serie Anclaje energía
Nota: el trabajador debe verificar el estado del arnés como de la línea de anclaje que esta siendo
utilizada como este.
FORMATO Nº 10:
Construcción de buzón
Inclinación de paredes
Apoyos
Otros.
10 Otros
11 Otros
12 Otros
13 Otros
14 Observaciones
FORMATO Nº 11:
Firma..................................................................... Firma.....................................................................
Observaciones Observaciones
FORMATO Nº 12:
PLAN DE SIMULACROS
Tema de Simulacro :
Fecha :
Hora :
Lugar :
Líder que Comanda :
Equipo de respuesta :
Pérdidas
Daños a la Daños a la Producción Daños al Medio
Personales
Propiedad o Proceso Ambiente
Fotos del Accidentado
Costos Probables
Daños a la(s) Persona (s)
Daños a la Propiedad
Daños a la Producción
Daños al Medio Ambiente
Conclusiones
1. Fortalezas
2. Debilidades
3. Objetivos Cumplidos
4. Objetivos no alcanzados
Personas Personas % de
Fecha Área
Programadas Capacitadas Cumplimiento
CAPACITACIÓN
Personas Personas % de
Fecha Área
Programadas Capacitadas Cumplimiento
INDUCCIÓN
Nº de Personas Nº de Personas % de
Fecha Área
con Inducción sin Inducción Cumplimiento
Promedio
FORMATO Nº 14:
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
4. Fecha del
5. Hora 6. Fecha en que se informó:
3. Lugar del incidente: incidente:
IDENTIFICACIÓN
14. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS INMEDIATAS QUE CONTRIBUYERON MAS EN EL INCIDENTE?
14. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS BÁSICAS O FUNDAMENTALES PARA LA EXISTENCIA DE ESTOS ACTOS Y/O
ANÁLISIS
16. DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES SE HAN TOMADO PARA EVITAR LA RECURRENCIA. ENUMERAR LAS
ACCIONES
ACCIÓN CORRECTIVA
18. PREPARADO
19. FECHA 20. REVISADO POR
POR
FIRMAS Y
FECHA
FORMATO Nº 15:
REPORTE DE NO CONFORMIDADES
RESPONSABLE DE INSPECCIÓN :
NO ESTADO
CONFORMIDADES ACCIÓN PREVENTIVA / RESPONSABLE DE
Nº FECHA PLAZO
Acto / Condición CORRECTIVA IMPLEMENTACIÓN P C
Sub-estándar