ANATOMIA DEL TORAX

Los órganos torácicos están protegidos por el tórax óseo y la musculatura torácica
que lo recubre. La pleura parietal (el revestimiento interno de la pared torácica)
está separada de la pleura visceral (la cubierta externa del pulmón) por una
pequeña cantidad de líquido pleural. La pleura parietal cubre la pared torácica, el
mediastino, el diafragma y el pericardio. La pleura visceral cubre el pulmón y
separa los lóbulos pulmonares. El espacio pleural es un espacio potencial que
puede comprimir los pulmones o el corazón con líquido, tumores o infecciones.
Los espacios pleurales derecho e izquierdo están separados por el mediastino. El
tórax óseo está cubierto por tres grupos de músculos: los músculos respiratorios
primarios y secundarios y los músculos que unen la extremidad superior al tronco.

Los músculos primarios son el diafragma y los músculos intercostales.Los

músculos intercostales de transversos o más internos. Existen 11 espacios
intercostales, cada uno de ellos asociado numéricamente a la costilla
inmediatamente superior, que contienen los paquetes intercostales (vena, arteria y
nervio) que discurren a lo largo del borde inferior de cada una de las costillas.
Todos los espacios intercostales son más anchos en su zona anterior, y los
paquetes intercostales van alejándose de las costillas en la zona posterior hasta
ocupar una posición más central en cada espacio. Las capas musculares
intercostales ayudan a la respiración y protegen las estructuras torácicas. Los
músculos extrínsecos del tórax son el dorsal ancho, el serrato anterior, los
pectorales mayor y menor y los cervicales (esternocleidomastoideo, escalenos);
estos músculos se insertan en el tórax óseo, protegen la propia pared torácica y
pueden colaborar al esfuerzo ventilatorio en las personas con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Los músculos secundarios comprenden el esternocleidomastoideo, el serrato

posterior y los elevadores de las costillas. El tercer grupo muscular une la
extremidad superior al tronco. Los músculos pectorales mayor y menor ocupan
una posición anterior y superficial. musculatura posterior superficial comprende los
músculos trapecio y dorsal ancho. La musculatura profunda incluye los serratos
anterior y posterior, los elevadores y los romboides mayor y menor. Estos
músculos superficiales y profundos ayudan a mantener las escápulas unidas a la
pared torácica. En caso de dificultad respiratoria, los músculos deltoides,
pectorales y dorsal ancho forman un sistema terciario de asistencia ventilatoria
mediante la fijación de las extremidades superiores.

El tórax óseo está constituido por 12 costillas que se extienden periféricamente

desde las vértebras, posteromedialmente, hasta el esternón o el arco costal,
anteriormente. Las costillas 11 y 12 son costillas flotantes y no se unen
directamente al esternón. Las costillas 1 a 5 se unen directamente al esternón por
medio de los cartílagos costales. Las costillas inferiores (6-10) se funden en el
arco costal. La primera costilla es relativamente plana, densa, y va desde la
primera vértebra torácica hasta el manubrio esternal, formando la abertura torácica
superior. Por esta abertura relativamente pequeña pasan los grandes vasos, la
tráquea, el esófago y los nervios que inervan la extremidad superior, el diafragma
y la laringe. Un traumatismo en esta zona con fractura de la primera costilla es el
resultado de una fuerza mecánica importante, y puede lesionar una o varias de
estas estructuras.

Otras estructuras que pasan por la abertura torácica superior son el nervio frénico,
el nervio laríngeo recurrente y la inserción del conducto torácico posteriormente,
en la unión de las venas subclavia y yugular interna izquierdas. Las demás
costillas presentan una inclinación gradual en sentido descendente. Cada una de
las costillas está constituida por una cabeza, un cuello y un eje. La cabeza de
cada costilla tiene una carilla articular superior, que se articula con el cuerpo
vertebral situado por encima de la misma, y una carilla articular inferior, que se
articula con la vértebra dorsal correspondiente, formando la articulación
costovertebral. El cuello de la costilla tiene un tubérculo con una carilla articular,
que se articula con la apófisis transversa, formando la articulación costotransversa
y reforzando la parte posterior de la caja torácica. El esternón es un hueso plano,
de 15-20cm de longitud y 1 -1,5 cm de espesor, aproximadamente, y consta de
manubrio, cuerpo y apófisis xifoides. El manubrio se articula con ambas clavículas
y con la primera costilla. El manubrio se une al cuerpo del esternón en el ángulo
de Louis, que se corresponde con la parte anterior de la unión con la segunda
costilla. El ángulo de Louis es una referencia anatómica superficial que indica la
altura de la carina. Las inserciones cartilaginosas anteriores de las costillas
verdaderas en el esternón, junto con los músculos intercostales y los
hemidiafragmas, permiten que las costillas se muevan durante la respiración. En
los adultos, la tráquea tiene una longitud de 12cm, aproximadamente, y posee
entre 18 y 22 anillos cartilaginosos. Tiene un diámetro interno de 2,3 cm en
sentido lateral, y 1,8 cm en sentido anteroposterior. La laringe termina en el borde
inferior del cartílago cricoides. El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso
completo de la tráquea. La tráquea comienza aproximadamente 1,5 cm por debajo
de las cuerdas vocales y no está unido rígidamente a los tejidos que la rodean. Se
puede mover verticalmente sin dificultad. El punto de fijación más rígido es aquel
en el que el cayado aórtico forma un lazo sobre el bronquio principal izquierdo. La
arteria innominada cruza sobre la parte anterior de la tráquea desde la posición
inferolateral izquierda hasta una zona anterolateral derecha elevada. La vena
ácigos forma un arco sobre el segmento proximal del bronquio principal derecho,
siguiendo una trayectoria posteroanterior, para ir a drenar a la vena cava superior.
El esófago se une estrechamente a la tráquea membranosa y se localiza a la
izquierda de la línea media traqueal. El nervio laríngeo recurrente discurre por el
surco traqueoesofágico de ambos lados. La tráquea recibe aporte sanguíneo
lateral y segmentario de las arterias tiroidea inferior, torácica interna, intercostal
superior y bronquial. Durante la reconstrucción traqueal, una disección
circunferencial de más de l- 2 cm puede causar insuficiencia vascular, con la
consiguiente necrosis o dehiscencia de la anastomosis. Los pulmones empiezan a
desarrollarse aproximadamente a los 21-28 días de gestación. La etapa alveolar
verdadera, con sacos aéreos rodeados de capilares por todas partes, se produce
aproximadamente entre los 7 meses y el término de la gestación. La proliferación
alveolar continúa tras el nacimiento. Existen aproximadamente 20 millones de
alveolos en el momento de nacer, y la cifra aumenta a unos 300 millones hacia los
10 años de edad. Hay 23 generaciones de bronquios entre la tráquea y los
alvéolos terminales. El 80% del volumen pulmonar es aire, el 10% es sangre y
aproximadamente otro 10% es tejido sólido. Los alvéolos son aproximadamente el
50% de todo el volumen pulmonar. En general, los pulmones se dividen en cinco
lóbulos, cada uno de los cuales tiene varios .segmentos.

El pulmón derecho está formado por tres lóbulos, superior, medio e inferior,
separados por dos fisuras. La fisura mayor, u oblicua, separa el lóbulo inferior de
los lóbulos superiores y medio. La fisura menor u horizontal separa los lóbulos
superior y medio. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, superior e inferior. Desde
el punto de vista embriológico, la língula se corresponde con el lóbulo medio
derecho. Los lóbulos están separados por una única fisura oblicua. Los segmentos
broncopulmonares son divisiones de cada uno de los lóbulos que contienen
estructuras arteriales, venosas y bronquiales separadas anatómicamente. Hay 10
segmentos broncopulmonares en el pulmón derecho y ocho en el izquierdo. El
pulmón dispone de un suministro doble de sangre. A cada pulmón llega sangre no
oxigenada del ventrículo derecho a través de la arteria pulmonar. Después de
oxigenarse en el pulmón, la sangre vuelve a la aurícula izquierda a través de las
venas pulmonares. El suministro sanguíneo de los bronquios procede de la
circulación sistémica, a través de arterias bronquiales que nacen de la aorta
torácica superior o el cayado aórtico, ya sea en forma de ramas independientes o
combinadas con las arterias intercostales. En todo el parénquima pulmonar y la
pleura hay vasos linfáticos que se van uniendo gradualmente al acercarse a las
zonas biliares de los pulmones. Generalmente, el drenaje linfático del pulmón se
produce hacia los ganglios linfáticos ipsolaterales; no obstante, la linfa del lóbulo
inferior izquierdo puede drenar a los ganglios linfáticos mediastínicos de la
derecha (paratraqueales). El drenaje linfático mediastínico se produce en dirección
cefálica. El parénquima pulmonar no tiene ninguna inervación. La pleura visceral
está separada de la parietal por una pequeña cantidad de líquido pleural que
permite un movimiento casi sin fricción durante la respiración. La irrigación de la
pleura parietal depende de arterias y venas sistémicas, como las arterias
intercostal posterior, mamaria interna, mediastínica anterior y frénica superior, con
sus venas sistémicas correspondientes. La pleura visceral recibe irrigación
sistémica y pulmonar. El drenaje linfático de la pleura parietal se produce hacia los
ganglios linfáticos regionales (intercostales, mediastínicos y frénicos). Los
linfáticos de la pleura visceral siguen los linfáticos pulmonares superficiales y
drenan en los ganglios linfáticos mediastínicos. La pleura parietal situada bajo las
costillas recibe numerosas terminaciones nerviosas de los nervios intercostales.
Por ello, se necesita bastante anestesia local para insertar un tubo torácico. La
pleura visceral está inervada por ramas vagales y por el sistema simpático. Los
límites anatómicos del mediastino están formados por la abertura torácica
superiormente, el diafragma inferiormente, el esternón anteriormente, la columna
vertebral posteriormente y la pleura parietal medialmente. Los tumores torácicos
que atraviesan la pleura (por definición) invaden el mediastino. Tradicionalmente,
el mediastino puede dividirse en tres compartimentos: anterosuperior, medio y
posterior. No existen planos anatómicos específicos que delimiten estas regiones.
Se puede encontrar grasa y ganglios linfáticos por todo el mediastino. El
compartimento anterosuperior contiene la glándula del timo. Los lóbulos derecho e
izquierdo del timo se extienden a las zonas cervicales; estas partes del timo deben
resecarse para poder extirpar completamente la glándula. El mediastino medio
contiene el corazón, el pericardio, los grandes vasos (incluyendo la aorta
ascendente, transversa y descendente, la vena cava superior e inferior, la arteria y
las venas pulmonares), la tráquea y los bronquios, y los nervios frénicos, vagos y
laríngeos recurrentes. El nervio frénico penetra en el tórax a través de la abertura
torácica, por la cara anterior del músculo escaleno anterior. El nervio vago entra
en la abertura torácica a través de la vaina de la carótida. Discurre por delante de
la arteria subclavia y por detrás de la arteria innominada en el lado derecho. El
nervio laríngeo recurrente derecho describe un bucle o recurre alrededor de la
arteria innominada para ir a inervar la cuerda vocal derecha. Seguidamente, el
nervio vago continúa posteriormente por el surco traqueoesofágico para ir a
inervar la tráquea y sigue descendiendo para inervar el esófago. En el lado
izquierdo, el nervio vago accede al tórax por la abertura torácica y, tras abandonar
la vaina carotídea, discurre por la cara anterior del cayado aórtico. El nervio
laríngeo recurrente nace del nervio vago, describe un bucle bajo el ligamento
arterioso, sigue ascendiendo bajo la aorta y sigue por el surco traqueoesofágico
para inervar al nervio laríngeo recurrente izquierdo. El nervio vago izquierdo
continúa posteriormente por dentro del mediastino, junto al esófago, para inervar
la tráquea y el esófago. El mediastino posterior comprende las estructuras
situadas entre el corazón, el pericardio y la tráquea anteriormente, y la columna
vertebral y los espacios paravertebrales posteriormente. El mediastino posterior
contiene el esófago, la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, el
conducto torácico, la cadena simpática y los ganglios linfáticos. El conducto
torácico se origina en la cisterna del quilo, en el abdomen. Penetra en el tórax a
través del hiato aórtico en una posición anterolateral, y discurre superiormente
justo a la derecha de la línea media del tórax, a lo largo de la superficie
anterolateral de la columna vertebral. Aproximadamente en D5 se cruza al lado
izquierdo y sigue ascendiendo para ir a drenar posteriormente en la unión de las
venas yugular y subclavia izquierdas. El borde inferior del mediastino lo forma el
diafragma, que separa el contenido abdominal del tórax. En un primer momento,
las hernias a través del hiato esofágico (hernias paraesofágicas), del agujero de
Bochdalek (posteriormente) o del agujero de Morgagni (anteriormente) pueden
manifestarse en forma de masas mediastínicas. Cada una de las raíces espinales
sale por el agujero neural del cuerpo vertebral y se bifurca formando una rama al
nervio intercostal para inervar la piel y la musculatura intercostal, y otra rama al
ganglio simpático. Los nervios intercostales inervan la piel y la musculatura de los
músculos intercostales. La raíz espinal se divide al atravesar el agujero neural.
Una rama va al nervio intercostal y la otra queda en el surco vertebral posterior,
formando el ganglio simpático. El tronco simpático torácico está formado por
varios ganglios situados a lo largo de las costillas. El ganglio más superior es el
ganglio estrellado.