PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

IDENTITAS PASIEN
UGD UMUM
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal masuk :
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :

KELUHAN : Anamnesa Tidak ada Ada kelainaan

kelainaan
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
urogenital
Extremitas
Kulit
RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat Penyakit
Dahulu :

 Riwayat Penyakit
Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK :
Anamnesa Tidak ada Ada kelainaan Ttv
kelainaan
Kepala TD
Leher N
Dada S
Abdomen RR
Kurogenital BB
Extranitas
Kulit
PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK

DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN

RENCANA :
DIAGNOSTIK

RENCANA :
PENGOBATAN

PROGNOSIS :

EDUKASI :

Catatan
Odontogram (Terlampir)
Persetujuan Tindakan (Terlampir)
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

GCS
Tindakan Respon Nilai
Mata terbuka Secara spontan 4
Terhadap suara pembicara 3
Terhadap nyeri 2
Mata tidak terbuka 1
Respon verbal orientasi 5
kacau 4
Pengguaan kata” tidak tepat 3
Suara tidak dapat dimengerti 2
Tidak bersuara 1
Respon Mematuhi perintah 6
motorik
Melokalisir nyeri 5
Menarik dengan fleksi 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Flaksid (lemah dan lunak) 1
sekor
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

IDENTITAS PASIEN
RAWAT INAP
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal :
masuk
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :

KELUHAN :

RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat :
Penyakit Dahulu

 Riwayat :
Penyakit
Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK

DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN

RENCANA :
DIAGNOSTIK

RENCANA :
PENGOBATAN

PROGNOSIS :

EDUKASI :
Catatan
Odontogram (Terlampir)
Persetujuan Tindakan
(Terlampir)

IDENTITAS PASIEN
UGD PONED
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal :
masuk
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :

KELUHAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat :
Penyakit Dahulu

 Riwayat :
Penyakit
Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK

DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN

RENCANA :
DIAGNOSTIK

RENCANA :
PENGOBATAN

PROGNOSIS :

EDUKASI :

Catatan
Odontogram (Terlampir)
Persetujuan Tindakan
(Terlampir)