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APENDICITIS 9.

- Identificar al apéndice: Buscar al colon ascendente (o al ciego)


y su tenia coli, seguir su trayecto descendente hasta donde
ANATOMÍA LATARJET 416 convergen las 3 tenias coli del colon para encontrar la base del
FORMA Y DIMENSIONES apéndice.
- Flexuoso y cilíndrico, su disposición depende del mesoapéndice. 10.- Hay dos técnicas:
- Longitud media 8 – 10 cm, diámetro interno de 1 – 3 mm y 10.1.- Técnica anterógrada: Primero se expone todo el apéndice,
diámetro externo de 5 – 10 mm. corta la arteria y luego el apéndice.
- Puntos de inserción: 10.1.1.- Liberar al complejo apéndice – mesoapéndice del tejido
* Cara medial del ciego. adyacente para aproximarlo a la apertura.
* Cara postero medial. 10.1.2.- Perforar meso para hacer una ventana, ir cortando para
* Retroilieal. separar apéndice del meso y llevar apéndice hasta la apertura.
10.1.3.- Ligar arteria apendicular (Vicryl 2 – 0, 2 veces) y separar
CONFIGURACIÓN EXTERNA del apéndice. Se separa al apéndice dos ligaduras simples
- Liso. (proximal y distal) con poliglactina 3 – 0 atando la base.
- Color gris rosado. 10.1.4.- Antes de separar, colocar una pinza en la porción más
- Consistencia firme y elástica. proximal a la ligadura distal para evitar contaminación
- Inflamado: Rojo o violáceo incluso negro de consistencia dura. inadvertida.
10.2.- Técnica retrógrada: Primero se expone la base, se corta el
PERITONEO APENDICULAR APENDICECTOMÍA MEDSCAPE apéndice y luego la arteria.
- Lo rodea en casi todo su contorno formando un verdadero meso CUIDADOS PERI OPERATORIOS Sólo usar cuando haya riesgo de perforación con la mínima
que “ata” al órgano a la porción terminal del mesenterio. - Posición: manipulación, el apéndice sea retroperitoneal o el apéndice sea
- Tiene forma de triángulo o de una hoz con una base, un vértice y * Supino. rodeado por tejido inflamatorio u omento y dificulte su
dos bordes. * Apartar el brazo derecho del cuerpo del paciente durante la separación.
* Base: Se implanta en la cara medial del ciego desde la base del cirugía. 10.2.1.- Primero se expone, liga y corta la base del apéndice, no
apéndice al ángulo ileo cecal, puede unirse o fusionarse con * El cirujano debe estar a la derecha del paciente y el primer olvidar mantener una pinza en la porción proximal del apéndice
mesenterio. ayudante debe estar a la izquierda del paciente. cortado para evitar contaminación inadvertida.
* Vértice: Corresponde al mismo vértice del apéndice, este 10.2.2.- Luego se corta mesoapéndice y se liga a la arteria
extremo lo rodea serosa. TÉCNICA apendicular.
* Borde libre: Envuelve a la arteria apendicular, es un borde - Apendicectomía abierta: 11.- Una vez que se completa la apendicectomía, se irriga la
cóncavo. https://www.youtube.com/watch?v=4KHXgwFeG0E video herida con solución salina (lavado o washout) y luego se aspira.
* Borde apendicular. * Incisiones: 12.- Sujetar las hojas de peritoneo con dos pinzas y realizar cierre
- En la mujer puede unirse a órganos intra pélvicos hasta el *** Incisión de Mc Burney – Mc Arthur. continuo con poliglactina 3 – 0.
ligamento ancho. *** Incisión de Lanz. 13.- Aproximar todas las capas musculares con poliglactina 3 – 0
*** Pararectal (Jalaguier, Battle, Kammerer, Lennander, Senn). en cada nivel.
VASCULARIZACIÓN * Pasos (usando la incisón de McBurney): 14.- Cerrar fascia del oblícuo externo con poliglactina 2 – 0.
- El trayecto inicia en la arteria mesentérica superior, luego la 1.- Ubicar el punto de incisión (1.5 – 5 cm según la edad) en el 15.- Aproximar fascia de Scarpa con poliglactina 3 – 0.
rama ileocecal genera 5 ramas (cecal anterior, cecal posterior, punto de Mc Burney siguiendo las líneas de Langer (o sino 16.- Cerrar piel con poliglecaprona 4 – 0 no continua.
apenicular, ileal y cólica). perpendicular a la línea entre la espina iliaca anterosuperior * En caso de que hubiera contaminación de la herida por
- Arteria apendicular: derecha y ombligo). apendicitis complicada se puede dejar cerrado hasta nivel
* Pasa detrás del íleon terminal. 2.- Realizar incisión con una hoja del número 10. músculo fascial y luego cerrar 3 – 5 días después, sin olvidar
* Es medial al apéndice. 3.- Exponer la aponeurosis del oblicuo externo, realizar incisión en proteger la herida.
base a la dirección de las fibras. * Otra opción en caso de apendicitis complicada es dejar una
4.- Separar ligeramente alternando con retractores Roux y pinzas sonda de Penrose y retirar 2 – 3 días después.
Kelly.
5.- Separar (sin cortar) al oblicuo interno (fibras perpendiculares a CUIDADOS POST OPERATORIOS
la incisión) y músculo transverso de abdomen para exponer a la - Deambulación temprana con analgesia.
fascia transversal (dirección transversal). - En caso de apendicitis no complicada se puede iniciar una vez
6.- Se expone fascia transversal interna (preperitoneal), se palpa que se tolere, iniciando con dieta líquida o blanda.
para apartar alguna estructura que no sea fascia, se sujeta la - Instrucciones para el alta:
fascia con dos pinzas. * Analgesia.
7.- Se corta con tijeras de Metzenbaum en dirección cráneo * Indicar al paciente que en caso de dolor, respuesta inflamatoria
caudal para acceder a la cavidad peritoneal. sistémica (especificar cuáles al paciente), re apertura de herida
8.- En caso de encontrar líquido dentro de la cavidad se debe de debe regresar a sala de urgencias.
obtener muestra y enviar a tinción gram y cultivo con * La consulta externa de paciente tiene objetivo de valorar
antibiograma. evolución de la herida y evolución de estado general.
COMPLICACIONES (yuxtaposición). - Variantes de posición:
- Tempranas: - Signos de irritación vesical (polaquiuria, disuria y urgencia):
* Hemorragia. * Contacto de apéndice con vejiga.
* Infección del sitio quirúrgico. - Dolor sobre punto de McBurney, Lanz o Cope, explorar más
* Absceso intra abdominal. maniobras debido a que estos puntos no son constantes.
* Lesión intestinal inadvertida. - Flexión de cadera, flexión del obturador y talopercusión son
* Formación de fístula. maniobras útiles (músculos cercanos al apéndice).
* Pirexia fluctuante. - Respuesta inflamatoria sistémica:
* Diarrea refractaria. * Distermias:
- Tardías: *** Fiebre (temperatura > 38.3°C).
* Hernia incisional. *** Hipotermia (temperatura < 35.5°C)
* Inflamación del muñón. * Taquicardia (por encima de dos desviaciones estándar).
* Obstrucción de intestino delgado. * Taquipnea (por encima de dos desviaciones estándar).
* Leucocitosis desviada a la izquierda.
APENDICITIS COMPLICADA - Síndrome de abdomen agudo:
- Necrosis o gangrena apendicular. * Dolor abdominal con hipersensibilidad.
- Absceso o flegmón periapendicular o presente en cavidad. * Rebote positivo.
- Fístula intestinal. * Defensa muscular involuntaria.
- Peritonitis purulenta.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ETIOLOGÍA
HARRISON - Dolor periumbilical: - Fecalito.
PATOGENIA * Obstrucción de intestino delgado. - Hiperplasia linfoide.
- Obstrucción de la luz apendicular: * Gastroenteritis. - Cuerpo extraño (semillas).
* Fecalito: Materia fecal espesa alrededor de fibras vegetales. * Isquemia mesentérica. - Parásitos.
* Hipertrofia de folículos linfoides durante infecciones virales. - Dolor de cuadrante inferior derecho: - Tumor.
* Espesamiento de bario: Pruebas de contraste. * Gastrointestinales:
* Parásitos microscópicos: Tenias o áscaris. *** Enfermedad intestinal inflamatoria. FISIOPATOLOGÍA
* Infección por bacterias que generan depósito de complemento. *** Diverticulitis (más frecuente del lado izquierdo). - Condiciones normales:
* Tumores. *** Gastroenteritis. * Bacterias y mucosa generan líquido que se vierte hacia el ciego
- Cambios anatomopatológicos: *** Hernia inguinal. sin modificar la presión en pared apendicular.
* Inflamación de la pared. * Ginecológicas: - Obstrucción de la luz apendicular.
* Reducción de la luz intraluminal. *** Tumor. * Bacterias se replican y continúan con su metabolismo lo que
* Bacterias que proliferan e invaden pared apendicular. *** Torsión de ovario. aumenta acumulación de líquido en la luz apendicular.
* Congestión venosa y deterioro arterial. *** Enfermedad pélvica inflamatoria. * Aumento de presión de las paredes genera dilatación venosa y
* Gangrena. *** Mittleschmerz (ovulación dolorosa). compromiso de la circulación arterial.
* Perforación. *** Embarazo ectópico. * La isquemia progresa a necrosis, gangrena y perforación.
- Puede generarse absceso que puede comprometer estructuras * Reno urológicas:
vecinas (ciego, íleon terminal). *** Pielonefritis. RADIOGRAFÍA
- Puede haber perforación que comunique la luz apendicular con *** Absceso perinefrítico. - Simple de abdomen en decúbito y de pie:
cavidad peritoneal. *** Litiasis. * Íleo reflejo (50 – 80 %): No se observan niveles hidroaéreos o
*** Infección de vías urinarias. algún signo de obstrucción intestinal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS * Aumento de la opacidad del abdomen en cuadrante inferior
- Dolor abdominal. TRATAMIENTO derecho (12 -33%).
* Inicia en epigastrio o mesogastrio y a las 4 – 6 horas se irradia a - Observación del paciente por 4 – 6 horas. Realizar maniobras * Engrosamiento de paredes del ciego (4 – 5%).
fosa iliaca derecha (primero se irrita peritoneo visceral y luego el durante vigilancia. * Apendicolito: Masa de densidad cálcica en fosa iliaca derecha (<
parietal). - No se recomienda uso de antibióticos durante búsqueda de 5%).
* Tipo cólico o espasmo. diagnóstico. * Carga fecal en ciego: Se observa imagen de tejidos blandos y
* Intensidad de inicio leve que aumenta a severo gradualmente. - Valoración por cirugía. burbujas radiolúcidas en el ciego que corresponde a materia fecal
* Exacerba con caminata, extensión, pujo, ingesta de alimento o en pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha.
tos. APENDICITIS AGUDA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS * Escoliosis lumbar refleja.
- Anorexia: ENFOQUE ACTUAL IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
* Secundario a íleo paralítico. ANATOMÍA ULTRASONIDO
- Náusea y vómito. - Mide 3 – 20 cm de largo con 6 mm de diámetro. - Paciente en decúbito supino:
- Diarrea: - Origina desde la pared posteromedial de ciego 2 – 3 cm debajo - Maniobras que auxilian durante la evaluación:
* Por contacto de apéndice inflamado con sigmoides de la válvula íleo cecal. * Presionar zona lumbar derecha del paciente para “levantar” el
costado y presionar el trasductor contra fosa iliaca derecha. *** Alteración de la densidad de la grasa periapendicular.
* Paciente en decúbito lateral izquierdo, colocar el trasductor en *** Adenomegalias regionales.
posición lateral y posterior. *** Signos de perforación: Son cinco pero con dos o más se
- Siempre procurar observar toda la longitud del apéndice para no considera que hay perforación:
confundirlo con íleon. 1.- Gas extraluminal.
- Hallazgos: 2.- Visualización del absceso.
* Normal: 3.- Visualización de flegmón.
*** Estructura tubular elongada ciega con apariencia laminada 4.- Apendicolito extraluminal.
por sus capas de la pared. 5.- Defecto focal de realce de pared.
*** Diámetro transverso < 6 mm.
*** Forma ovoide a la compresión de su eje. ESCALA DE ALVARADO – ESCALA DE SOLIS MENA
*** Móvil y compresible sin alteración de la ecogenicidad de la
grasa periférica.
* Inflamación:
*** Diámetro transverso entre 6 y 9 mm se considera
indeterminado, > 9 mm significa alta probabilidad de apendicitis.
*** Pérdida de compresibilidad o forma circular en imágenes
axiales con compresión plena.
*** Cambios inflamatorios de grasa circundante que genera
aumento de ecogenicidad periapendicular.
*** Aumento de vascularización visualizada en Doppler
dependiendo del estadio.
*** Apendicolitos.
*** Signos de perforación: Líquido periapendicular, irregularidad
de la pared y apendicolito extraluminal.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA


- Técnica de TAC abdominal total:
* Cortes desde la cúpula diafragmática hasta la sínfisis de púbis.
* Grosor de corte 5 mm.
* Contraste IV 100 – 150 ml y medio de contraste entérico vía oral
o rectal.
* Sensibilidad 96% y especificidad 89%.
- Técnica de TAC focalizada:
* Realizar cuando se busque específicamente apendicitis.
* Cortes de 5 mm desde el polo inferior de riñón derecho hasta
pelvis mayor.
* Contraste IV 100 – 150 ml y medio de contraste entérico vía oral
o rectal.
- Apéndice normal:
* Se presenta en 40 – 80% de las TAC.
* Puede o no puede presentarse gas en la luz apendicular.
- Alteraciones: Se dividen en:
* Primarias: Propias del apéndice.
*** Aumento del diámetro transverso.
*** Engrosamiento de la pared mayor a 1 mm.
*** Realce anormal y heterogéneo de la pared.
*** Edema submucoso que conforma el signo de la “diana”.
*** Apendicolitos.
* Secundarias: Alteración de estructuras vecinas por proceso
inflamatorio.
*** Engrosamiento de la pared del ciego, principalmente en el
sitio de inserción del apéndice. Signo de la cabeza de flecha.
*** Signo de la barrera cecal: Engrosamiento de la pared cecal
que rodea a un apendicolito enclavado en la raíz del apéndice.
APENDICITS CENETEC - Cuadro clínco:
CRITERIOS PARA IDENTIFICAR A MUJERES EN EDAD * Dolor de menor intensidad, lo cual aumentaa riesgo de que el
REPRODUCTIVA NO EMBARAZADAS SIN APENDICITIS paciente se presente cuando ya se ha perforado apéndice.
- Bajo riesgo: * Se presenta dolor abdominal cuya intensidad aumenta en 3 días.
* Sin antecedentes de migración de dolor. * Distensión abdominal.
* Presencia de hipersensibilidad abdominal bilateral. * Disminución de ruidos peristálticos con meteorismos.
* Ausencia de náusea y vómito. * Masa palpable en cuadrante inferior derecho.
* No presentan todos los signos de abdomen agudo, a veces sólo
MANIFESTACIONES CARDINALES presentan defensa involuntaria al rebote.
- Dolor característico. * En vez de fiebre, usualmente presentan hipotermia.
- Signos de irritación peritoneal. * En caso de encontrar íleo, buscar alteraciones hidroelectrolíticas
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. y aumento de creatinina, la apendicitis no es causa del íleo en
estos pacientes.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PARACLÍNICO DEL ADULTO JOVEN - Sí el paciente presenta alguna de las manifestaciones cardinales,
- Cuadro clínico: solicitar TAC.
* Dolor:
*** Cólico. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PARACLÍNICO EN EDAD PEDIÁTRICA
*** Exacerbado al caminar, extender tronco o toser. - Lactantes:
*** Localizado en región periumbilical. * El epiplón no alcanza a cubrir el apéndice inflamado, por lo
*** Migra a cuadrante inferior derecho. tanto el cuadro es más severo con mayor probabilidad de
*** Aumento rápido de intensidad en las primeras 24 horas. perforación.
* Nausea y vómitos: 2 por día de contenido alimentario. * Predomina su incidencia en niños de 6 a 10 meses (4 por 1000
* Fiebre > 38.3°C: niños) predominando en varones.
- Exploración física: * El síntoma inicial suele ser la diarrea con heces escasas y
* Datos de irritación peritoneal: semilíquidas.
*** Hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho. * Anorexia.
*** Defensa muscular involuntaria (abdomen en tabla). * Dolor abdominal.
*** Rebote positivo. *** Inicia difuso para luego localizarse en cuadrante inferior
* Talopercusión. derecho.
* Signo del psoas. *** La severidad ocasiona claudicación e incapacidad de realizar
- Laboratorios: actividad física habitual.
* Leucocitosis con desviación a la izquierda: * Náusea o vómito.
***Aumento de neutrófilos con bandemia (> 10%). * Fiebre (aprox 38.5 °C o a veces afebril).
- Manejo: - Manejo:
1.- Todo cuadro de apendicitis debe ser referido a urgencias. 1.- Niños con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales,
2.- Sólo se presentan dos manifestaciones cardinales, se refiere a solicitar ultrasonido, si los resultados son indeterminados o no se
cirugía. visualiza, se solicita TAC.
3.- Considerar probabilidad de IVU. - Laboratorios:
4.- Todo paciente con dos de las manifestaciones cardinales * Prueba triple: Apoya el diagnóstico de apendicitis.
requiere BH (fórmula blanca), EGO y prueba rápida de embarazo *** PCR > 8 mcg/dl.
en caso de mujer en edad fértil (si es positiva referir a GyO). *** Leucocitosis > 11 000 / mm3.
5.- En cualquier caso de que no se logre visualizar el apéndice con *** Neutrófilos > 75%.
alguna prueba, realizar laparatomía exploratoria.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PARACLÍNICO DURANTE EMBARAZO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PARACLÍNICO DEL ADULTO MAYOR - Se estima 1 por cada 1500 embarazos, más frecuente en
- Ya que la apendicitis es rara en el adulto mayor, buscar primero segundo trimestre.
las siguientes opciones: - En 30% de los casos, la apendicectomía es seguida de aborto.
* Enfermedad de vía biliar. - Considerar que anorexia, náusea y vómito pueden ser propios
* Obstrucción intestinal. del embarazo, cuando la apendicitis se agrava puede presentarse
* Tumor. taquicardia y fiebre.
* Causas vasculares. - El síntoma más confiable sería el dolor en el cuadrante derecho.
- Manejo inicial: - Hay que modificar maniobras ya que con el crecimiento del
* Solicitar fórmula blanca, EGO, creatinina, electrolitos. útero, se puede desplazar 3 a 4 cm hacia arriba el apéndice, este
* Solicitar placa simple de abdomen de pie y en decúbito y regresa a su posición original 10 días después del parto.
teleradiografía de tórax. - La neutrofilia no es confiable, ya que los leucocitos pueden estar
hasta 16000 /mm3 y ser normal, al igual que el aumento de - Jacob - Rovsing: Dolor en fosa iliaca izquierda y derecha al - Fases:
proteína C. realizar rebote. 1.- Edematosa e hiperémica: Ocurre por trombosis de vénulas que
- Para diagnóstico más confiable, realizar ultrasonido, el cual se - Sumner: Defensa muscular involuntaria en fosa iliaca derecha. drenan el apéndice, estas vénulas se encuentran congestionadas.
limita en el tercer trimestre de embarazo, por lo tanto es viable la - Tressder: Mejora de dolor en decúbito prono. 2.- Supurativa: Inicia el compromiso linfático, aparece exudado
TAC con 300 mrads (límite de 5 rads). fibrinopurulento.
TRIADAS 3.- Gangrenosa: Necrosis de la pared apendicular con invasión de
- De Murphy: Dolor abdominal, náusea y vómito, fiebre. bacterias a la pared.
- De Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en fosa iliaca derecha, 4.- Perforada: La necrosis adelgaza y fragiliza tejido el cual
defensa muscular y dolor en fosa iliaca derecha. sometido a presión se perfora y libera material a cavidad
abdominal.
MANUALES CTO
DEFINICIÓN
- Frecuentemente en el segundo y tercer decenio de la vida.
- En grupos de edad extrema es más complicada de diagnosticar.

ANATOMÍA
- El apéndice se encuentra en el ciego, con la base dónde
convergen las tenias cólicas, recibe irrigación de la arteria
apendicular, rama de la arteria ileocólica.

ETIOPATOGENIA Y CLÍNICA
PUNTO CLAVE - Es originada por obstrucción de luz apendicular.
- TAC como el estándar de oro para diagnóstico ya que se - 60% de casos es por hiperplasia folícular linfoide submucosos, el
detectan masas inflamatorias periapendiculares (plastrones) 30 a 40% se debe a obstrucción por fecalitos o apendicolito, 4% a
abscesos con gran precisión. cuerpo extraño y menos del 1% es por tumor apendicular.
- Otra causa es la ulceración de la mucosa a causa viral o
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO bacteriana, la bacteriana es más grave por depósito de
- En pacientes con diagnóstico dudoso, mantener observación complemento que lesiona a la mucosa.
activa a través de seguimiento en hospitalización, evaluación - Cuando la luz apendicular se bloquea hay aumento de la
clínica y de laboratorio repetida. secreción de moco, distensión del apéndice por sobrepoblación
- Durante la observación en hospital se presenta aumento de la bacteriana, la distensión compromete el drenaje e irrigación
respuesta inflamatoria en caso de apendicitis, y disminuye en los (apendicitis focal aguda).
casos que no son apendicitis. - El paciente percibe dolor visceral mal localizado periumbilical o
- En caso de alguna causa urológica hay que tratar y egresar con epigástrico, además de que aparecen signos de irritación
indicaciones para manejo en medicina familiar. peritoneal (en este orden: hipersensibilidad, rebote o Blumberg,
después los restantes).
SIGNOS CLÍNICOS APENDICITIS - Una vez que las bacterias invaden pared apendicular (fase
- Aaron: Dolor epigástrico o precordial si presiona punto de Mc supurativa aguda), la serosa inflamada contacta con el peritoneo
Burney. parietal lo que genera dolor localizado en fosa iliaca derecha.
- Bloomberg: Dolor al descomprimir bruscamente la fosa iliaca - Cuando se compromete totalmente la circulación vascular por
derecha (rebote). edema y distensión interna del apéndice (apendicitis gangrenosa)
- Brittain - Roque: Presión en fosa iliaca derecha genera dolor y hay perforación de pared.
retracción de testículo derecho.
- Cope: Dolor en hipogastrio o fosa iliaca derecha al flexionar DIAGNÓSTICO
muslo derecho y rotar cadera hacia dentro (obturador). - Laboratorios: Leucocitosis con desviación a la izquierda
- Cope: Dolor en fosa iliaca derecha al flexionar activamente dependiente de neutrofilia y reactantes de fase aguda.
cadera derecha (psoas). - Imagen: La TAC es más sensible para detectar apendicitis, sin
- Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea embargo en niños y embarazadas se prefiere ecografía.
media.
- Donnelly: Dolor al presionar punto de McBurney mientras APENDICITIS HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO
miembro inferior está extendido y aducido (apendice retrocecal). ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
- Dunphy: Dolor en fosa iliaca derecha al toser. - La formación de heces duras por el bajo consumo de fibra
- Head: Hiperestesia cutánea en fosa iliaca derecha. aumenta el riesgo de formación de fecalitos.
- Holman: Dolor a la percusión suave. - La capacidad intraluminal del apéndice es de 0.1 ml.
- Horn: Dolor en fosa iliaca derecha al traccionar testículo - Cuando la presión intraluminal excede los 85 mmHg inicia
derecho. isquemia y dilatación venosa.
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA APÉNDICE CECAL