Fi 24666

UNIVERSIDAD NACIONAL
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE DECIDIR DE

LAS PERSONAS HOSPITALIZADAS DE FORMA
INVOLUNTARIA: EL CASO DEL HOSPITAL
NACIONAL PSIQUIÁTRICO, COSTA RICA
Tesis sometida a la consideración de la Comisión de Estudios

de Posgrado Interuniversitario de Bioética para optar al grado
y título de la Maestría Académica en Bioética
Myleen Madrigal Solano
Octubre, 2016
DEDICATORIA
“A mi primer maestra de bioética: mi madre”

AGRADECIMIENTOS
A mis compañeros de la primera generación de la Maestría Interuniversitaria de

Bioética: María Amalia, Vicky, Manuel, German, Maribel, Gabriela, Marco, Patricia,
Cinthia, Francisco y María José. A ellos mi respeto, admiración y gratos recuerdos.
A mi director de tesis, Dr. Luis Fallas quien con sus conocimientos, su experiencia,
su gran motivación y entusiasmo me acompañó en esta tesis.
A Don Agustín Estévez quien en un inicio me apoyó e impulsó con este tema de
psiquiatría dentro de la Bioética.
A mis lectoras, Dra. Ana Rodríguez y a la Dra. Lillia Uribe, a quienes elegí por sus
amplios conocimientos y vivencias, cada una en su campo.
A Sisy, por ser quien me enseñó el primer libro de «Bioética en psiquiatría», y me

acompañó a buscarle un espacio nuevo a la bioética dentro de la práctica
psiquiátrica en nuestro país.
Por último y de la forma más especial a la Dra. Ana Mora, quien durante horas
frente a mí, me escuchó y acompañó en este camino, que hoy no concluye si no
más bien, continúa.
Tribunal Evaluador
Este trabajo final de investigación fue aprobado el 08 de diciembre de 2016 según

ACTA Nº-001-2016, por el Sistema de Estudios de Posgrado y la Maestría
Interuniversitaria en Bioética de la Universidad de Costa Rica y la Universidad
Nacional, para optar por la Maestría Académica en Bioética.
Dra. Mayela Coto Chotto M.Sc. Jorge Granados Zúñiga

Presidenta SEP-UNA Representante SEP-UCR
M.Sc. Rocío Loría Bolaños Dr. Luis A. Fallas López

Coordinadora General Director de Tesis
Maestría en Bioética
Dra. Ana Rodríguez Allen Dra. Lillia de los Ángeles Uribe López
Lectora Lectora
Myleen Madrigal Solano

Candidata
Índice
Contenido
RESUMEN................................................................................................................ 7
INDICE DE CUADROS ............................................................................................ 8
INDICE DE FIGURAS .............................................................................................. 9
INDICE DE ABREVIATURAS................................................................................. 11
INTRODUCCION.................................................................................................... 12
I. GENERALIDADES SOBRE LA BIOÉTICA ................................................ 19
1.1- Breve historia de la Bioética ............................................................................ 20
1.1.1- Inicios de la Bioética ................................................................................. 21
1.2- Bioética Principialista y Casuística .................................................................. 26
1.3- Sobre el consentimiento informado ................................................................. 31
1.3.1- Composición del término ......................................................................... 32
1.3.2- Desarrollo histórico del consentimiento informado .................................. 33
1.3.3- Elementos del consentimiento informado ................................................ 39
1.3.4- Excepciones del consentimiento informado ............................................. 40
1.4- Condiciones para tomar decisiones o acciones autónomas ........................... 42
1.4.1- Aspectos neurológicos que intervienen en la toma de decisiones .......... 43
1.4.2- Decidir sobre lo deliberado ....................................................................... 46
II. CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES ................................................. 48
2.1- La cuestión terminológica y conceptual de la capacidad y competencia ........ 49
2.2- Sobre el concepto de capacidad desde el punto de vista jurídico en Costa

Rica ........................................................................................................................ 52
2.2.1- Capacidad jurídica y capacidad de actuar ................................................ 53
2.2.2- Limitaciones en la capacidad de actuar ................................................... 54

2.3- La capacidad y competencia en el ámbito clínico ........................................... 55
2.4- Niveles de capacidad de decisión según el estado mental y edad ................. 59
2.5- Valoración de la capacidad de decisión .......................................................... 61
2.5.1- Capacidad como concepto con umbral .................................................... 61
2.5.2- Evaluación de la capacidad de decidir ..................................................... 62
2.5.3- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Roth .............................. 63
2.5.4- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Grisso: .......................... 66
2.5.5- MacArthur Competence Assessment Tool .............................................. 67
2.5.6- La Escala móvil de capacidad .................................................................. 68
2.5.7- Aid to Capacity Evaluation (ACE) ............................................................. 70
III. GENERALIDADES DE PSIQUIATRíA ......................................................... 75
3.1- Breve aproximación a la historia de la locura ................................................. 76
3.1.1- La locura en la antigüedad ....................................................................... 77
3.1.2- La Reforma psiquiátrica en el siglo XVIII: el enfermo mental ................... 82
3.1.3- Primera clasificación de las enfermedades mentales .............................. 83
3.2- Las enfermedades mentales en Costa Rica ................................................... 84
3.3- Clasificación internacional de enfermedades mentales .................................. 88
3.4- La frontera entre lo “normal” y lo “anormal” .................................................... 89
3.5- Proceso diagnóstico de los trastornos psiquiátricos y exploración del paciente

................................................................................................................................ 91
3.5-1 Entrevista diagnóstica ............................................................................... 92
3.5.2- El examen mental ..................................................................................... 96
3.6- El paciente difícil ........................................................................................... 103
3.7- La valoración y el diagnóstico psiquiátrico como problema ético ................. 106
3.8- Modalidades de internamiento psiquiátrico ................................................... 111

3.8.1- Internamientos involuntarios ...................................................................... 113
3.8.2- Internamientos involuntarios según la Organización Mundial de la Salud . 115
IV. HOSPITALIZACIONES INVOLUNTARIAS EN EL HOSPITAL NACIONAL

PSIQUIÁTRICO .................................................................................................. 118
4.1 Importancia del estudio .................................................................................. 119
4.2. Delimitación y formulación del problema de investigación ............................ 120
4.2.1 Pregunta de investigación ...................................................................... 120
4.2.2 Objetivo General ..................................................................................... 120
4.2.3 Objetivos Específicos ............................................................................. 121
4.2.4 Hipótesis ................................................................................................. 121
4.3- Marco metodológico ...................................................................................... 122
4.3.1 Diseño del estudio ................................................................................... 122
4.3.2- Población de estudio .............................................................................. 123
4.3.2.1 Muestra poblacional: ......................................................................... 123
4.3.2.2 Participantes .................................................................................... 125
4.4 Variables de interés ........................................................................................ 126
4.4.1 Criterios de inclusión y exclusión (grupo de pacientes seleccionados) ... 126
4.4.2 Variables Independientes ....................................................................... 127
4.4.3 Variables dependientes .......................................................................... 128
4.5. Análisis de la información ............................................................................. 128
4.5.1 Captura de la información ........................................................................ 128
4.5.2 Procesamiento de los datos .................................................................... 129
4.5.3 Proyecciones, resultados esperados y limitaciones ................................ 130
4.5.3.1 Proyecciones ..................................................................................... 130
4.5.3.2 Limitaciones del estudio y sesgos ..................................................... 131

4.6 Resultados ..................................................................................................... 135
4.6.1 Resultados generales ............................................................................. 135
4.6.2 Resultado principal .................................................................................. 151
4.7. Discusión ....................................................................................................... 152
V. CONCLUSIONES .......................................................................................... 157
Anexo 1. Instrumento para la recolección de datos del expediente de salud ................ 164
Bibliografía ........................................................................................................... 165

RESUMEN
Esta investigación se enfoca en la valoración de la capacidad de decidir de
aquellas personas a quienes es necesario ingresar a un hospital psiquiátrico de
manera involuntaria, con fines diagnósticos o terapéuticos. Lo anterior conlleva
comprender el fenómeno del internamiento urgente e involuntario, de una persona
en una institución de salud mental, no como un acto médico que menosprecia el
derecho de la persona a decidir si quiere o no un tratamiento, sino como una
medida terapéutica que debe estar cobijada por un proceso de consentimiento
informado, en el cual se tome en cuenta su capacidad de decidir.
Es fundamental para este trabajo la premisa según la cual, toda persona hasta
que no se demuestre lo contrario, tiene capacidad para tomar sus propias
decisiones y disponer de sí misma libremente.
Este estudio comprende, una revisión de las hospitalizaciones involuntarias
llevadas a cabo en un período de tres meses en el Hospital Nacional Psiquiátrico
Manuel Antonio Chapuí, ubicado en San José, Costa Rica1. Uno de los hallazgos
de esta revisión es que, previo al internamiento, si bien se valora desde el punto
de vista psiquiátrico, la capacidad mental global del paciente que amerita una
hospitalización involuntaria en psiquiatría, no se hace desde una perspectiva
bioética que considere la autonomía y la capacidad del paciente para decidir sobre
el internamiento en sí, en ese momento.
1 Para efectos de este estudio se consideró el primer trimestre del año 2008, ya que, con posterioridad a esta fecha, en
la formación de los psiquiatras se incluyeron contenidos de bioética, por ejemplo la capacidad de decidir de los
pacientes, tema no conocido como tal por todos los trabajadores del centro hospitalario.
7
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1- Elementos del consentimiento informado……………………………… 40
Cuadro 2- Criterios evaluación de la capacidad …………………………………... 65
Cuadro 3- Protocolo Aid to Capacity Evaluation (ACE)..………………………….. 73
Cuadro 4- Ejemplo de examen mental de mujer sin enfermedad mental….…… 97
Cuadro 5- Ejemplo de examen mental de hombre esquizofrénico…………….. 104
Cuadro 6- Ingresos hospitalarios con condición de involuntarios y condición

“médico no indica” de enero a marzo de 2008. Hospital Nacional Psiquiátrico
2008………………………………………………………………………………….…. 133
Cuadro 7- Total de ingresos hospitalarios de enero a marzo de 2008. Hospital

Nacional Psiquiátrico..……………………….…………………………….…………. 135
Cuadro 8- Tasa Cruda de pacientes con internamiento involuntario según

provincia. Hospital Nacional Psiquiátrico, Primer trimestre 2008. …………….... 138
Cuadro 9- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según

diagnóstico de ingreso. Hospital Nacional Psiquiátrico, primer trimestre 2008… 143
Cuadro 10- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según

diagnóstico de egreso. Hospital Nacional Psiquiátrico, primer trimestre 2008... 143
8
INDICE DE FIGURAS
Figura 1- Elementos para evaluar y determinar la capacidad …………………… 67
Figura 2- Ingresos hospitalarios según sexo y condición de involuntario y
condición de médico no indica, de enero a marzo 2008, Hospital Nacional
Psiquiátrico…………………………………………………………………………….. 134
Figura 3- Distribución según sexo de pacientes hospitalizados de forma
involuntaria. Primer trimestre 2008 – Hospital Nacional Psiquiátrico…………….136
Figura 4- Ingresos hospitalarios Primer trimestre 2008 – Hospital Nacional
Psiquiátrico. ………..…………………………………………………………………. 136
Figura 5- Distribución por sexo de pacientes hospitalizados de forma involuntaria.
Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico……………………………. 137
Figura 6- Estado civil de los y las pacientes hospitalizados de forma involuntaria.
Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico…………………………… 137
Figura 7- Distribución de pacientes hospitalizados de forma involuntaria según
taza por 100000 habitantes. Primer trimestre 2008 Hospital Nacional
Psiquiátrico…....................................................................................................... 139
Figura 8- Distribución de pacientes hospitalizados de forma involuntaria según
provincia. Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico……………….... 139
Figura 9- Distribución de pacientes con ingreso involuntario según trabajo u oficio.
Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico……………………………. 140
9
Figura 10- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según
acompañante en el momento de la valoración. Primer trimestre 2008 Hospital
Nacional Psiquiátrico……………………………………………………………….… 141
Figura 11- Hallazgos documentados en el examen mental de los pacientes
hospitalizados de forma involuntaria. Primer trimestre 2008 Hospital Nacional
Psiquiátrico…………………………………………………………………………….. 142
Figura 12- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según
diagnóstico de ingreso y egreso. Primer trimestre 2008 Hospital Nacional
Psiquiátrico………………………………………………………………………….…. 144
Figura 13- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según servicio
de ingreso Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico…………………145
Figura 14- Distribución de pacientes seleccionados según diagnóstico de
ingreso………………………………………………………………………………….. 147
Figura 15- Distribución de pacientes seleccionados según acompañamiento al
momento del ingreso involuntario. …………………………………………………. 148
Figura 16- Distribución de pacientes seleccionados según autorización por
terceros al momento de su ingreso involuntario…………………………………… 149
Figura 17- Distribución de pacientes seleccionados según diagnóstico de egreso
………………………………………………………………………………….……….. 150
10
INDICE DE ABREVIATURAS

ACE Aid to Capacity Evaluation
CCSS Caja Costarricense del Seguro Social
CIE-10 Clasificación internacional de las enfermedades (décima edición)
DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4 ed)
DSM-5 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5 ed)
HNP Hospital Nacional Psiquiátrico
IS Intento o ideación suicida
McCAT MacArthur Competence Assessmente
OH Alcoholismo (consumo de alcohol)
OMS Organización Mundial de la Salud
PET Tomografía por Emisión de Positrones
RM Retraso Mental
SPECT Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones Simples
TAB Trastorno Afectivo Bipolar
TAC Tomografía Axial Computarizada
TAO Trastorno Afectivo Orgánico
TEA Trastorno Esquizo-Afectivo
TEC Terapia Electro Convulsiva
TMC Trastorno Mental y del Comportamiento
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
11
INTRODUCCION
La búsqueda de información para elaborar este trabajo mostró una ausencia en
nuestro país de investigaciones en un tema tan importante, tanto para la bioética
como para la psiquiatría: la capacidad de decidir de las personas hospitalizadas de
forma involuntaria en el Hospital Nacional Psiquiátrico, ante algunos
cuestionamientos: ¿Está siendo valorada la capacidad para tomar decisiones de
los y las pacientes con internamientos involuntarios?, ¿se consigna esta
capacidad para decidir en la entrevista psiquiátrica durante el proceso de
internamiento involuntario? Ante esto: ¿cómo evalúan los y las psiquiatras la
capacidad para decidir de estas personas?, ¿dónde y cómo queda descrita la
valoración de la capacidad para decidir? y ¿podría ser equivalente un examen del
estado mental a una valoración de la capacidad de decidir de un enfermo mental,
desde la perspectiva bioética?
La importancia de esta investigación es que permite en la práctica psiquiátrica
abrir un espacio nuevo a la bioética, vinculando dos conceptos importantes dentro
de la psiquiatría: la capacidad para decidir y la involuntariedad, desde una
perspectiva bioética.
Por lo anterior, es necesario buscar respuestas a las preguntas planteadas, tanto
desde el enfoque bioético, como desde el de los profesionales en psiquiatría;
considerando que la valoración de la capacidad de decidir de los pacientes
internados de forma involuntaria debería ser tomada en consideración y en
12
consecuencia, consignarse en el expediente de salud como una categoría
bioética.
Se realizó una búsqueda con ayuda del buscador Google y Google académico y
en bases de datos especializadas como EBSCO, REDALYC y SCIELO. Las
palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron las siguientes: bioética / bioethics
psiquiatría / psychiatry, consentimiento informado en psiquiatría, hospitalización
involuntaria, autonomía del paciente psiquiátrico, capacidad disminuida,
paternalismo en psiquiatría, psiquiatría y derechos humanos, informes periciales
en psiquiatría, consentimiento en la utilización de fármacos (psicofármacos),
confidencialidad en psiquiatría, ética y praxis psiquiátrica. La búsqueda se realizó
en tesis nacionales e internacionales, revistas científicas, sin restricción de idioma
con énfasis en información latinoamericana y española. Así como libros de texto
nacionales e internacionales tanto con un enfoque psiquiátrico como bioético.
Mediante la revisión de la literatura obtenida (libros, artículos de revistas, tesis,
entre otros), examinada en más de un 75%, y la experiencia en la praxis
psiquiátrica, se encontró que para hablar de consentimiento informado, o de
cualquier otro tema con referencia a estos pacientes, es primordial la valoración
previa de su capacidad de decidir (como categoría bioética), considerando que es
el punto de partida para cualquier acción en un paciente con capacidad
disminuida, y por ser éste, un concepto complejo y no bien establecido. Y como
mencionan Sánchez y Sánchez (1998): “La capacidad de decidir es el elemento
que suscita más dudas en el consentimiento informado”(p.59).
13
Por lo anterior, resultó imperioso determinar si la capacidad de decidir como
categoría bioética estaba siendo valorada, tomada en cuenta y consignada
durante el proceso de los internamientos involuntarios. Esto, ante la necesidad de
retomar, como menciona (Santander, 2000), secundado por otros autores como
Beauchamp y Childress (1999), Bloch et al., (2001), Cabrera y Fuertes (1997),
Calcedo (2000) y Martínez (2002), que “mientras no se demuestre lo contrario, [los
y las pacientes con enfermedad psiquiátrica] son capaces de tomar decisiones y
disponer de sí mismas libremente”.
En Costa Rica, en la búsqueda de literatura, libros, artículos, revistas de medicina-
psiquiatría y tesis de grado o posgrado no se encontró nada relacionado entre
Bioética y Psiquiatría en hospitalización involuntaria, consentimiento informado o
autonomía-capacidad disminuida. El único trabajo que se encontró, no tan reciente
y de contenido jurídico, fue el Seminario de Graduación, para optar por el título de
Licenciatura en Derecho: El internamiento psiquiátrico, de la Universidad de Costa
Rica, Facultad de Derecho, Chaves, S., Monge, S. y Rojas, E., (1989).
La importancia de este trabajo está focalizado en la forma en que se determina por
parte de los profesionales en psiquiatría, la necesidad de una hospitalización
involuntaria en relación a la capacidad para tomar decisiones de los pacientes en
el Hospital Nacional Psiquiátrico, y si esta capacidad está siendo valorada, tomada
en cuenta y consignada durante el proceso de internamiento involuntario.
14
Lo anterior, porque según el Principio de autonomía:
Todo ser humano es un agente moral libre, y como tal debe ser respetado
por todos; incluso y especialmente por aquellos quienes no comparten sus
posiciones morales y de acuerdo con este principio no se puede, bajo
ninguna circunstancia, hacer uso de la violencia o de la fuerza en cualquiera
de sus formas (física, psicológica, moral) sobre un ser pacífico dotado de
consciencia, razón y libertad. (Marlasca, 2002, p.15)
Los profesionales en psiquiatría tienen como herramienta principal la historia
clínica y el examen mental, de las cuales en muchas ocasiones su veracidad es
puesta en tela de juicio por la posibilidad de sufrir alteraciones, por lo tanto es de
suma importancia que este documento sea elaborado de manera detallada y
prolija, y que en ella quede plasmada todo lo concerniente al momento de la
hospitalización involuntaria. Es por lo anterior que los psiquiatras ante la
necesidad de hospitalizar a una persona, deben tomar en consideración otros
aspectos, dentro de los cuales los bioéticos ocupan un papel de gran importancia
y valor.
Dentro de estos, la valoración de la capacidad para decidir como categoría
bioética de los pacientes, es necesario hacerla con rigor ante un internamiento
involuntario. Ya que aunque para los profesionales en psiquiatría parezca que es
un proceso inconsciente e inmerso dentro del examen mental, del cual se podría
deducir esta capacidad, debería ser valorada para cada acto concreto y quedar
consignada como tal, por escrito, en los expedientes de salud.
15
En este sentido, no se debe olvidar que mientras no se demuestre lo contrario,
toda persona es capaz de decidir sobre los actos de su vida. Aunque en el
ejercicio de la medicina es muy común que se siga actuando dentro de la medicina
tradicional bajo la escuela del “paternalismo médico”, y como consecuencia no se
toma en cuenta la capacidad de decisión de las personas, argumentándose a
veces que carecen de conocimientos para que sea quien decida, y por ende no se
le brinda la información que como paciente tiene derecho a recibir, tanto desde el
punto de vista ético como legal.
En este trabajo final de graduación, después de recorrer temas fundamentales de
la bioética y la psiquiatría, se aborda una cuestión aún no resuelta: los alcances de
la valoración de la capacidad de decidir y el diagnóstico psiquiátrico en el caso de
los internamientos involuntarios. Y se basa en una investigación clínica realizada
en el año 2012 en una de las sedes laborales de la autora de esta monografía: el
Hospital Nacional Psiquiátrico.
Lo que la tesis se propone es plantear un marco de referencia filosófico, de
marcada influencia bioética, para que los psiquiatras tomen conciencia de que
para solicitar un consentimiento informado para cualquier acto médico, se debe
previamente valorar siempre la capacidad de decidir que tiene el paciente,
principalmente en los pacientes psiquiátricos difíciles que están frente a una
hospitalización involuntaria y dejarlo documentado en el expediente de salud.
Cuál es la historia del término bioética, cuál el origen del consentimiento
informado, qué relación existe entre el consentimiento y la capacidad para tomar
decisiones, cómo se valora internacionalmente la capacidad de decidir de los
16
pacientes, cuál es el marco de actuación del psiquiatra en el caso de los pacientes
así llamados “difíciles”, cuáles las modalidades de internamiento psiquiátrico y qué
datos arrojó el estudio clínico realizado en el Hospital Nacional Psiquiátrico (HNP),
sobre los internamientos involuntarios en pacientes con patología psiquiátrica.
Estos son algunos de los temas que se desarrollan en la presente investigación y
que el lector encontrará organizados en cuatro capítulos titulados: Generalidades
de la Bioética, Capacidad para tomar decisiones, Generalidades de Psiquiatría y
Capacidad de decidir de las personas hospitalizadas de forma involuntaria durante
el primer trimestre del 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico. Este cuarto
capítulo es un trabajo que fue realizado y validado previamente a la presentación
de esta tesis, y se realizó según protocolo aprobado en sesión del CLOBI-HNP,
oficio 005-2009; por esta razón no se ha modificado para la presentación de este
texto. Finalmente, se presenta un quinto capítulo que describe las conclusiones.
Se buscó separar por capítulos las diferentes disciplinas, para que los legos, tanto
en psiquiatría como en bioética, comprendan lo más fundamental de cada cual, así
como la influencia de ambos en la temática alrededor de la cual versa este trabajo:
la capacidad de decidir.
Por tratarse de una investigación de corte filosófico, el capítulo de conclusiones
propone una síntesis de los resultados del estudio y de las ideas fundamentales
que han sido el motor de esta investigación desde las perspectivas tanto bioética
como psiquiátrica, con el ideal de acortar distancias entre ambas, buscando
siempre el beneficio a los pacientes y permitiéndoles hacer valer su autonomía y
voluntad en una hospitalización involuntaria.
17
Lo anterior, se plantea ante la búsqueda de un cumplimiento “formal” del
consentimiento informado, tal y como actualmente se aplica en los servicios de
emergencias en psiquiatría, y la valoración real, de acuerdo con los principios de
la bioética y de la capacidad de decidir en los pacientes que rechazan un
internamiento de carácter terapéutico.
Además, es meritorio mencionar que pese a la exhaustiva valoración que se
realiza en psiquiatría para determinar en una persona algún diagnóstico de
trastorno mental y que plantee la necesidad de ingresarla en un hospital
psiquiátrico con fin terapéutico, la valoración de la capacidad de decidir debería
ser parte de los protocolos de hospitalización que se realizan en los
internamientos en contra de la voluntad de las personas, previo proceso de
consentimiento informado; y con esto integrar la psiquiatría y la bioética para
beneficio de las personas.
18
Pero la palabra no es la cosa. […] Lo que necesitamos saber, en realidad, es qué
hacen quienes dicen “hacer bioética”, en qué invierten sus horas y días, qué
esperan lograr, cuáles son sus motivaciones. Aquí hay una profusión de
respuestas y una cantidad de hechos que poco tienen que ver con la etimología de
este neologismo afortunado y vago. (Lolas, 2005,p.165)
19
1.1- Breve historia de la Bioética

No es fácil señalar con precisión el inicio de un período histórico, una disciplina o
una orientación cultural, sin dejar por fuera acontecimientos que quizás son parte
de su origen.
La Bioética2 surge como un fenómeno mundial, en una etapa de la historia en la
cual se busca la unión y globalización de todos los ámbitos del ser humano,
arrastrando muchos antecedentes, algunos cercanos otros remotos y profundos,
de muchas disciplinas.
Aunque el término «bioética» (del griego bios, vida y ethiké, ética) se considera un
término relativamente nuevo dentro de la medicina, viene a afrontar una realidad
muy antigua, si se toma en consideración que desde épocas remotas y dentro del
ejercicio de la medicina, siempre se plantearon problemas éticos que exigían a los
médicos calidad moral dentro de su quehacer diario.
En la medicina a partir de los años 500 a.C., surge en Grecia la “medicina
hipocrática”, representada por el médico más eminente de su época: Hipócrates
de Cos. Es en este momento donde se concibe el Corpus Hippocraticum3 y el
Juramento Hipocrático; en los cuales, desde sus raíces en el pensamiento clásico
griego, se aportaron los elementos en los que hoy se basan los códigos de ética
médica, a pesar de estar basados en la moral, la vida y costumbres de la Grecia
del momento.
2La “Encyclopedia of Bioethics” (Reich, 1978, 2ª ed. 1995 ) define la Bioética como el “estudio sistemático de la conducta
humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores y principios morales".
3 El conjunto de cincuenta y tres escritos anónimos que comenzaron a ser reunidos en Alejandría, creándose la primera

concepción técnica y fisiológica del oficio de curar (Laín Entralgo, 1978)
20
Aunque la bioética abarca a la ética médica, no se limita a ella, sino más bien vino
a ampliar los ámbitos al incorporar al paciente y la comunidad como protagonistas,
intentando dejar de lado la antigua relación hipocrática y paternalista «médico-
paciente» de los últimos siglos, años en que se ignoraron, aún más, los derechos
y libertades individuales de los pacientes, ya que desde la Antigüedad el ejercicio
de la medicina había hecho del «enfermo» un sujeto desprovisto de autonomía,
incapaz de decisión moral y donde su única obligación era la de obedecer la
dominación del médico. Como lo describe claramente Diego Gracia:
Ya no es posible aquella relación antigua, típicamente paternalista y
vertical, en la cual el médico mandaba y el enfermo obedecía. Frente al
viejo modelo del 'yo mando-tú obedeces', ahora ha comenzado a cobrar
vigencia otro más horizontal, en el que ambos se tratan como personas
adultas y responsables, y por lo tanto mandan y obedecen. Lo cual no
quiere decir que se intercambien sus papeles. El médico sigue siendo el
que sabe de medicina, y con ella intenta ayudar al enfermo. (Cruceiro,
1999, p. 24-25)
1.1.1- Inicios de la Bioética
Tradicionalmente se ha dicho que el origen de la bioética, como palabra nueva en
idioma inglés, se dio en 1970, a partir de la publicación en Madison Wisconsin, de
la obra del médico oncólogo Van Rensselaer Potter4, titulado «Bioethics: The
4Van Rensselaer Potter, considerado para muchos el padre de la Bioética, fue Doctor en Bioquímica y oncólogo con
unas 350 publicaciones en su haber en el campo de la bioquímica y el cáncer, trabajó y llegó a ser Director del McArdle
21
science of survival» —Bioética: La ciencia de la supervivencia—. Y en su libro de
1971 Bioethics: Bridge to the future —Bioética: Puente hacia el futuro— donde
planteó la necesidad de unir las ciencias naturales y las humanidades proyectadas
hacia el futuro.
Por otro lado, André Hellegers5, unos meses después de la aparición del libro de
Potter, el 1 de octubre de 1979, fundó en la Universidad de Georgetown el primer
instituto universitario de Bioética, el Instituto Joseph y Rose Kennedy para el
Estudio de la Reproducción Humana y Bioética, conocido mundialmente como
Instituto Kennedy de Bioética, el cual adoptó más un modelo universitario y
desarrolló el Centro nacional de referencia de literatura de Bioética, que pronto se
convirtió en la mejor biblioteca del mundo sobre esta nueva disciplina.
Uno de los primeros miembros, de este instituto fue Warren Reich, un teólogo
católico, es el creador de la Enciclopedia de Bioética “Encyclopedia of Bioethics”,
fuente de referencia de primer orden.
Es por lo anterior, que se ha especulado sobre el doble lugar de nacimiento de la
Bioética. Se le reconoce a Potter el origen del término, y a Hellegers el desarrollo
académico de la bioética; el primero le dio un sentido más ambiental y
evolucionista, con el objetivo de crear un escenario donde se pudiera realizar una
óptima adaptación del ser humano al mismo medio ambiente.
Laboratory of Cancer Research de la University of Wisconsin-Madison de la que fue Hilldale Professor Emeritus of
Oncology. En 1965 fue elegido Presidente de la American Society of Cell Biology y en 1974 Presidente de la American
Association for Cancer Research, habiéndosele concedido en 1986 la Medalla de Honor de la American Cancer Society.
5 André Hellegers,fue un médico holandés, especializado en Ginecología y Obstetricia, concretamente en el campo de la

fisiología del feto que trabajaba en la Universidad de Georgetown. Se considera como la persona que institucionalizó el
término Bioética.
22
El vocablo 'bioética' no era la invención especulativa de un oncólogo con
tiempo libre para inquietudes humanísticas, ni el descubrimiento de un
grupo notable de intelectuales. Era lo que estaba exigiendo una realidad
nueva, llena de progreso y amenazas, que buscaba su nombre y concepto.
El nombre mismo se debatía con su doble herencia, y parecía dislocarse
entre significados que se atribuían la totalidad del campo de su sentido.
(Estéves.2008. p.18)
Algunos textos, cf López de la Vieja (2005), Vidal (2008), Estévez (2002) y Abel
(2004), hacen mención de una tercera persona considerada imprescindible en el
origen y desarrollo de la Bioética, la figura de Daniel Callahan, un laico católico
con formación en filosofía y teología, fundador en 1969 del Institute of Society,
Ethics and the Life Science, también llamado el Hasting Center of Hudson de
Nueva York, quien con el artículo famoso de 1973 titulado: «Bioethics as a
discipline», influyó en el conocimiento de esta nueva disciplina.
Callahan como filósofo, decide acercar esta sabiduría a un mundo más
cercano, hacerla más útil a la sociedad, estableciendo un objeto más real.
Por tanto escoge utilizar la filosofía en la resolución de conflictos, sin miedo
de entrar en el terreno de la medicina y de la tecnociencia. (Mellado, 2005,
p.16)
23
Si bien siempre se le ha reconocido a los antes mencionados el origen del término
Bioética, investigaciones más recientes sugieren que es posible rastrear el vocablo
desde 1927. Lolas (2008) por ejemplo sugiere que:
Hace pocos años se descubrió que el vocablo “bioética” no es una creación
de Van Rensselaer Potter (como repite la mayoría de los textos), sino una
invención del teólogo protestante Fritz Jahr (de Halle an der Saale), quien
dio tal título a un artículo del año 1927, publicado en la revista Kosmos.
Handweiser für Naturfreunde (24: 2-4).
En investigaciones realizadas por Hans-Martin Sass, se describe que tanto el
término como el concepto se remontan a 1927, con la publicación del artículo de
Fritz Jahr titulado “Bio-Ethik: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des
Menschen zu Tier und Pflanze” (Bio-ética: una perspectiva de la relación ética de
los seres humanos con los animales y las plantas). En este artículo se propone un
“imperativo bioético”, extendiendo el imperativo moral kantiano a todas las formas
de vida; Fritz Jahr se anticipa a muchas publicaciones posteriores en relación al
trato animal experimental.
Lolas (2008) refiere que Jahr sugiere considerar a cada ser vivo como un fin en sí
mismo y tratarlo como tal en la medida de lo posible:
Si tenemos un corazón sensible hacia los animales, no vamos a negarle
nuestra compasión y cuidados a seres humanos que sufren. Aquellos que
poseen un amor lo suficientemente grande para trascender los límites de
lo humano, y encuentran la santidad en la criatura más miserable, van a
24
reconocer y apreciar la santidad también en el más pobre de sus
hermanos, y no van a reducirla a una clase social, a un grupo de interés, a
un partido. Por otro lado, la insensibilidad y crueldad hacia los animales es
evidencia de un carácter también cruel que podría tornarse peligroso para
el propio ambiente humano. (Jahr 1928b, p.100)6
Se han descrito distintas causas como determinantes del surgimiento de la
bioética en la segunda parte del siglo XX que pueden ser resumidas en tres
grupos (Vidal, 2008):
A. El creciente y desmesurado avance científico tecnológico de los últimos 50
años.
B. El surgimiento de los derechos de los enfermos.
C. El cambio en los modelos de asistencia sanitaria y el debate sobre el
derecho a la salud.
Por lo tanto, el desarrollo tecnológico, científico y el social contribuyó al
surgimiento de una bioética clínica7, poniendo a prueba las obligaciones morales
de los profesionales dentro del área de salud, donde todo problema clínico, hasta
el más sencillo y cotidiano, encierra un dilema ético con posibles efectos, tanto
para el paciente como para el profesional de salud. Según Requena (2005):
6Citado en Salomé Lima, N. (2009). Fritz Jahr y el Zeitgeist de la bioética. Aesthethika: Revista Internacional sobre la
Subjetividad, Política y Arte. 5(1), p. 4-11. Disponible en http://www.aesthethika.org/limav5n1.html
7 El adjetivo clínica en este contexto indica que las cuestiones de bioética que se estudian son principalmente aquellas
que se refieren a la práctica médica habitual, aquella que se realiza de manera cotidiana y en conjunto con los pacientes.
25
Se dice que el núcleo alrededor del cual giran los diferentes problemas
morales es la relación personal entre el médico y el paciente: si no existe
dicha relación, no podremos hablar de bioética clínica. Podremos
referirnos a otras ramas de la bioética, pero no a la clínica. Por otra parte
se señala que la identificación y el análisis de dichos problemas morales
ha de acabar siempre en una resolución: no es posible hacer bioética
clínica sin llegar a una decisión. (p.17)
Los médicos, por su parte, no han sido entrenados para diagnosticar ni afrontar
este tipo de dilemas, ni cuentan en su mayoría con los instrumentos apropiados
para enfrentarlos y, más aún, por lo general no se toma en consideración dentro
de la relación médico paciente. Como refiere Simón (2004): “los dilemas éticos
son tan complejos o más que los meramente clínicos” (p.34).
1.2- Bioética Principialista y Casuística
Han surgido propuestas que intentan brindar soluciones a los problemas éticos
que aparecen de la relación médico-paciente, dentro de las que sobresalen el
Principialismo y la Casuística.
Hablar de principialismo o ética principialista en bioética significa hablar del libro
de Tom Beauchamp y James Childress (1979): Principles of Biomedical Ethics —
Principios de ética biomédica—. Este libro propone una ética aplicada al campo de
la medicina y es un punto de referencia para el análisis ético de los problemas de
biomedicina, no sólo en los Estados Unidos, sino también en otros países.
26
Tom L. Beauchamp fue miembro de la Comisión Nacional que redactó un año
antes el Informe Belmont8. Él y James F. Childress, un teólogo protestante,
sistematizaron la aproximación bioética sugerida por los redactores de este
Informe, y propusieron los cuatro principios de la ética biomédica, dando inicio con
esto a la escuela del principialismo.
Estos autores proponen que los principios se conciben de prima facie, como
deberes que obligan si no entran en conflicto entre sí. Diego Gracia, en el prólogo
a la cuarta edición en español (1999) del libro en mención, refiere que: “los cuatro
principios obligan de prima facie, y que en caso de conflicto entre dos o más de
ellos, ha de ser la evaluación de la situación concreta, en toda su compleja e
inabarcable realidad, la que diga cuál de esos deberes es el prioritario”.
Los cuatro grupos de principios (Beauchamp y Childress, 1999, p. 34) son los
siguientes:
1. Respeto a la autonomía: norma que establece la necesidad de respetar la
capacidad de las personas autónomas para tomar decisiones.
2. No maleficencia: evitar causar daños y perjuicios.
3. Beneficencia: grupo de normas sobre la adjudicación de beneficios y el
análisis perjuicio-beneficio y coste-beneficio.
4. Justicia: grupo de normas que garantizan la distribución justa de beneficios,
riesgos y costes.
8 Informe creado por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos, titulado "Principios éticos
y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación". El reporte fue creado el 18 de abril de 1979, y
toma el nombre del Centro de Conferencias Belmont, donde el documento fue elaborado. Fija los principios de bioética
respecto a la autonomía de las personas, beneficencia y justicia, así como los requisitos básicos del consentimiento
informado, la valoración de los riesgos y beneficios y la selección de los sujetos en las investigaciones.
27
La bioética, desde la perspectiva del Principialismo, se ha ocupado
particularmente de los aspectos éticos de la intervención tecnológica en la vida de
los seres humanos. En los últimos años se ha cuestionado su utilidad ya que, si
bien los principios ayudan a considerar muchos aspectos éticos de gran
importancia, en muchas ocasiones, al no existir una jerarquía entre ellos, pueden
carecer de utilidad para resolver los problemas éticos que se afrontan en la
práctica médica habitual. Además, existe un enorme desacuerdo sobre la jerarquía
que se debe establecer entre estos cuatro principios.
Como sostiene Pellegrino (citado en Cruceiro, 1999, p.78): “Dos de los principios
prima facie, beneficencia y no-maleficencia, eran idénticos a las obligaciones
hipocráticas de actuar siempre teniendo en cuenta el bien del paciente y de evitar
hacer daño (primun non nocere)”. Por otra parte, los otros, dos autonomía y
justicia, eran nuevos y en cierto sentido parecían ir en contra de la ética
tradicional. El principio de autonomía, por ejemplo, contradecía el tradicional
autoritarismo y paternalismo de la ética hipocrática que no dejaba espacio a la
participación del paciente en las decisiones clínicas.
Así mismo, este autor refiere que la teoría de los cuatro principios de Beauchamp
y Childress ha tenido suficientes críticas, se dice que los principios son demasiado
abstractos, demasiado racionalistas, demasiado distantes del ambiente
psicológico en que de hecho se toman las decisiones morales. Los principios
hacen caso omiso del carácter de la persona, de la historia de su vida, de su
trasfondo cultural, de su sexo (p.81).
28
En este trabajo es de interés ilustrar una teoría que compite con el principialismo
anteriormente mencionado: la casuística. Esta es una opción que resulta atractiva
para algunos clínicos por estar basada en casos específicos y particulares.
La Casuística9, a diferencia del Principialismo, se centra en la toma de decisiones
frente a casos concretos y no cuenta con un libro específico de referencia. Dentro
de esta corriente, se encuentran diferentes autores y propuestas. Sobresalen
Albert R. Jonsen y Stephen Toulmin, autores del libro –The Abuse of Casuistry
(1988) – el cual no es un texto de bioética ni de ética médica, sino de historia de la
ética. Ambos autores fueron también miembros de la National Commission for the
Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research mencionada
con anterioridad.
En bioética, esta teoría lejos de aplicar los principios a los casos en estudio de
manera deductiva, como en el principialismo, busca una respuesta a los mismos
basándose en casos concretos a través de la observación y la inducción, de la
cual surgirán factores morales que serán diferentes en cada caso, así como
probablemente sean sus respuestas.
La casuística nos enseña la importancia que tiene la consideración de todas
las circunstancias que configuran una determinada situación. Nos acerca, de
algún modo, al juicio moral tal y como se produce en la realidad, donde no
existen “casos tipo”, sino una riqueza de circunstancias casi infinita que hace
9 La casuística es el análisis de los asuntos morales usando procedimientos de raciocinio basados en paradigmas y
analogías, que lleva a la formulación de opiniones expertas sobre la existencia y severidad de obligaciones morales
particulares y presentadas en términos de reglas o máximas que son generales pero no universales o invariables, ya que
valen con certidumbre solamente en las condiciones típicas del agente y las circunstancias de la acción (Jonsen y
Toulmin, 1988, p.257)
29
que los juicios morales queden matizados por numerosos factores en
relación con la persona que actúa, el lugar, el momento, etc. La casuística
nos previene del peligro de realizar una bioética desencarnada, que quede
enjaulada en un nivel demasiado teórico. Nos pone en primer plano el juicio
de prudencia, que es capaz de tener en cuenta todas aquellas circunstancias
que configuran el caso real. (Requena, 2005, p. 309)
Por lo anterior, se puede interpretar que la casuística no tiene como objetivo
justificar la resolución de dilemas éticos, sino más bien mostrar el modo en el que
se realizan, y subrayar, como menciona Requena, que posee una capacidad de
autocrítica capaz de superar también las conclusiones erróneas a las que pudiera
llegar.
Se puede concluir que los autores de estas propuestas, tanto Jonsen y Toulmin,
como Beauchamp y Childress, formularon sus teorías, ante la preocupación por la
resolución de los problemas morales que surgen en el ámbito clínico entre los
médicos y pacientes.
Los clínicos modernos se ven enfrentados al cumplimiento de los principios en sus
quehaceres diarios, muy en particular y en relación a este trabajo, al principio de
autonomía, en gran parte porque es esencial para el consentimiento informado.
30
1.3- Sobre el consentimiento informado
En los años setentas la teoría del consentimiento informado10 empezó a
establecerse tanto en la investigación con seres humanos como dentro de la
tradición médica, abogando así por la introducción del sujeto moral en la toma de
decisiones médicas.
El consentimiento informado surge dentro de los contextos ético, médico y legal, y
en los tres busca los mismos fines: una información adecuada al paciente que
promueva su autonomía y le permita tomar decisiones, antes de cualquier
procedimiento médico.
El consentimiento informado consiste en la autorización de la persona previo a
cualquier procedimiento. No es, como algunos piensan, un papel, un documento o
un formulario con unas firmas; sino más bien es todo un proceso de diálogo entre
el paciente y el profesional de salud, quien va a transmitir una información
comprensible, necesaria y adecuada para facilitar la toma de decisiones. El papel
o documento firmado, no debería ser nunca el fin del proceso del consentimiento y
siempre debe ir precedido por un diálogo adecuado.
En este proceso, es el profesional de salud o médico a cargo del paciente, quien
tiene la responsabilidad de informar y transmitir la información en un lenguaje
comprensible, sobre los beneficios, las complicaciones, efectos secundarios y los
riesgos de cualquier procedimiento; así mismo el diagnóstico y tratamientos
10 El Manual de Ética de 1984 de la Asociación Médica Americana sostiene que “El consentimiento informado consistente
es la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, así como del
balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para
a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos”.
31
probables, que se estimen convenientes en cada caso, procurando los mejores
intereses del paciente.
1.3.1- Composición del término
El consentimiento informado, como la composición del término lo indica, consta de
dos elementos: el informativo y el consensual. El informativo consiste en mostrar
la información apropiada y que esta sea entendida y comprendida por el paciente.
El elemento consensual se basa en la decisión voluntaria del paciente de aceptar
o rechazar el procedimiento o tratamiento indicado. Es en este punto donde se
debe realizar una valoración del grado de entendimiento y comprensión de la
persona, así como que no existan limitaciones en la libertad de acción y que la
relación médico paciente se encuentre libre de coacciones.
Para que un paciente tome una decisión válida durante el proceso de
consentimiento informado, es requisito indispensable que la persona que toma la
decisión sea un paciente “mentalmente competente” o, más aún, que actúe con
autonomía y competencia.
El consentimiento informado existe si, y sólo si, un paciente o sujeto con
suficiente capacidad de comprensión y que no está siento controlado por
otros, autoriza intencionadamente a un profesional a hacer algo.
(Beauchamp y Childress, 1994, p.137)
De no ser así, si alguna persona tuviese impedimentos, ya sean internos o
externos para ejercer su autonomía, no podría aceptar o rechazar las
32
intervenciones médicas, y necesitaría la colaboración de una tercera persona
(familiares o responsables) quienes tendrían la potestad de tomar las decisiones
por ella. Estas consideraciones se retomarán más adelante.
Beauchamp y Childress sostienen que: “el sustituto debe determinar cuál es el
mayor beneficio que el paciente podría obtener de entre todas las opciones
posibles, puntuando los diferentes beneficios que el paciente obtendría de cada
una de las opciones y restando los riesgos o costes inherentes correspondientes”
(1999, p. 170).
1.3.2- Desarrollo histórico del consentimiento informado
La historia del consentimiento informado tiene dos raíces principales: una de ellas
la encontramos en las regulaciones de la experimentación en sujetos humanos, a
partir del código de Nüremberg (1947) y la declaración de Helsinki (1964) y la otra
en la jurisprudencia en casos de mala práctica médica de los Estados Unidos.
En 1957 se utilizó por primera vez la expresión de consentimiento informado en el
Estado de California en Estados Unidos, en el pleito de Salgo contra Leland

11
Stanford Jr. University-Broad of Trustees , En la sentencia se decía: “…un
médico viola su obligación hacia sus pacientes, y es por tanto responsable, si
retiene cualquier hecho que se considere necesario para que el paciente realice
un consentimiento adecuado al tratamiento que se propone”.
11 La sentencia aclara que el cuerpo médico está obligado a "obtener el consentimiento" del enfermo y, además, a
"informar adecuadamente" al paciente antes de que proceda a tomar una decisión. En otros términos, la sentencia
subraya el derecho del enfermo a una información de calidad y la obligación médica de brindar esa información relevante
(Ceccheto, S., 2000, p.8)
33
El consentimiento informado se aleja de la tradición médica paternalista de la
antigua Grecia, según la cual el médico es quien, con el fin de restablecer la salud,
decide por el paciente y este le tiene que obedecerlo en todo, como aconsejaba
Hipócrates en su Habeas Hippocraticum Sobre la decencia. Tratados hipocráticos:
“Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu
actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con
amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y
severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle
nada de lo que va a pasar ni de su estado actual; pues muchos acuden a
otros médicos por causa de esa declaración, antes mencionada, del
pronóstico sobre su presente y futuro”.
Posteriormente en 1960, con los casos de Natanson contra Kline y el de Michell
contra Robinson12, el tribunal que analizaba el caso insistió en la obligación de
revelar los riesgos, estableciendo el deber del médico de informar al paciente, de
forma general, de los posibles riesgos colaterales importantes; el profesional tenía
que decir al enfermo aquello que razonablemente, según su criterio, era necesario
para que se tomara la decisión, conocido como “criterio médico razonable” o
“práctica profesional”.
Lo anterior era cuestionable, al analizar si todos los médicos tienen la capacidad
de determinar qué información es la mejor para el paciente.
12 El demandante (un esquizofrénico) sufrió fractura de varias vértebras posterior al tratamiento electroconvulsivo o
electrochoques y comas insulínicos.
34
En el caso Jerry Canterbury13 contra Spence en 1972, surge el “criterio de persona
razonable”. De acuerdo con este criterio, la información que un médico debe
revelar es aquella que una persona razonable y prudente querría conocer para
tomar una decisión sobre su tratamiento (Sánchez et al, 1998). Es a partir de este
momento donde el médico debe establecer una relación de diálogo y de
información amplia, con el fin de aclarar los riesgos y beneficios de cualquier
procedimiento que se esté proponiendo como alternativa.
Como refieren Beauchamp y Childress (1999): “Es el paciente, por lo tanto, y no
el médico quien determina si la información es o no necesaria”(p.141). Se
empieza así, a dar mayor relevancia a la decisión autónoma de las personas, al
menos desde el punto de vista teórico, ya que sigue siendo una determinación
subjetiva de carácter abstracto e hipotético, el imaginarse qué es lo que una
persona razonable necesitaría saber.
De todas maneras, es el profesional médico quien tiene el deber de facilitar la
información al paciente, y de contribuir en su proceso de toma de decisiones,
respetando su autonomía.
Parafraseando a Faden y Beauchamp (1986), una persona actúa autónomamente
cuando actúa con intencionalidad, con conocimiento de su acción y sin control
externo.
Algunos autores cf. Faden y Beauchamp (1986), Beauchamp y Childress (1999),
Simón, et al., (2001), entre otros, afirman que el principio de autonomía es el
13Era un mecanógrafo con dolores intensos de espalda por una neoformación vascular en la médula, quien a
consecuencia de la operación quedó con discapacidad para caminar y con incontinencia urinaria. Posteriormente
demandó al médico por la cirugía y por no haberle informado los riesgos de la operación.
35
fundamento básico de la teoría del consentimiento informado y añaden además
los otros tres principios básicos de la bioética como obligatorios de aplicar: “La
toma de decisiones es el fruto de una deliberación compartida entre paciente
(autonomía) y profesional (beneficencia) dentro de un marco social que define lo
dañino (no-maleficencia) y lo injusto (justicia)” (Simón et al, 2001, p. 99-106).
Al hablar de una deliberación se estaría partiendo de que el profesional de salud
ha ofrecido una adecuada y suficiente información al paciente, para que pueda
tomar una decisión voluntaria, antes de aceptar o rechazar cualquier
procedimiento.
Faden y Beauchamp en su libro de 1986 A History and Theory of Informed
Consent (Historia y teoría del consentimiento informado), reitera que sólo existe
consentimiento informado cuando el paciente recibe una revelación total sobre la
intervención, cuando comprende esta revelación, actúa con libre albedrío, es
capaz de consentir y consiente. Esto implica que un consentimiento es válido si
es otorgado de manera libre y voluntaria, sin ningún tipo de elementos de
coerción, dominio o manipulación. (Faden y Beauchamp, 1986, p.337)
Considerando que el esquema médico paternalista ha perdurado por siglos, se
puede entender que la evolución del “consentimiento informado” no ha sido simple
ni sencilla, sino que se encontró y se sigue encontrando con grandes obstáculos
que aún persisten en nuestros días.
El consentimiento informado, al validar la autonomía y responsabilidad del
paciente frente a su situación o enfermedad, lo estaría posicionando no como un
36
“simple beneficiario” del modelo paternalista, si no como un sujeto poseedor de
dignidad y con derecho a decidir su propio destino, así como con libertad para
tomar decisiones. En este nuevo contexto, el modelo médico debe asegurarle las
condiciones necesarias para que tome una decisión autónoma14.
El respeto a la autonomía del paciente, proviene del principio kantiano de la
dignidad humana que dice: “todo ser racional existe como fin en sí mismo, no solo
como medio” (Kant, 2004, p.48), en otras palabras, nadie debería ser tratado como
un simple objeto al servicio de la necesidades o intereses de otra persona.
Los seres cuya existencia no descansa en nuestra voluntad, sino en la
naturaleza, tienen empero, si son seres irracionales, un valor meramente
relativo, como medios, y por eso se llaman cosas; en cambio, los seres
racionales llámense personas porque su naturaleza los distingue ya como
fines en sí mismos, esto es, como algo que no puede ser usado meramente
como medio y, por lo tanto, limita en ese sentido todo capricho, y es un
objeto de respeto. (Kant, 2004, p.48)
Para Immanuel Kant, la autonomía radica en la capacidad que tiene cada persona
de regirse a sí misma con libertad, para él es una facultad que coincide con la
propia razón. Y como lo propone Victoria Camps (2005) al referirse a la ley moral
propuesta por Kant: “En definitiva, la autonomía moral no consiste sólo en la
libertad de elegir, en la ausencia de restricciones, sino en la capacidad para elegir
bien” (p.110), y agrega además lo siguiente: “la autonomía deber ser entendida,
14 En nuestros días el consentimiento informado no se cumple a cabalidad; solamente se cuenta con formularios
institucionales obligatorios que llenan los médicos, cuya firma y la del paciente son requisitos para realizar los
procedimientos clínicos.
37
en efecto, no sólo como la posibilidad de elegir entre una y otra opción, sino como
la capacidad, e incluso la obligatoriedad, de conocer por nosotros mismos qué
debemos hacer” (p.111).
Por otro lado, respecto de esa libertad en cada ser humano John Stuart Mill en su
libro Sobre la libertad, propone que “uno es libre si carece de imposiciones e
intervenciones externas” y “toda persona debe desarrollarse según sus
convicciones personales siempre que no interfieran con la libertad del resto”
(1985, p.32). Así, el respeto por la autonomía de los demás consiste en respetar
los valores individuales de cada quien, siempre que no se dañe la libertad de los
demás. “El daño a los demás es, para Mill, la única limitación de la libertad”
(Camps, 1985, p.111).
La libertad y la autonomía en esta época, van más allá de la capacidad que tiene
cada ser humano de regirse por sí mismo, sin imposiciones ni limitaciones
externas. Beauchamp y Childress afirman que, en la toma de decisiones en la
práctica médica, no es de tanto interés la autonomía de cada quien como sí lo es
la elección autónoma, “que se refiere más al gobierno en sí que a la capacidad de
autogobierno” (1999, p.114).
En determinadas ocasiones, personas autónomas con aptitud de
autogobierno no son capaces de autogobernarse a la hora de hacer una
elección a causa de una serie de limitaciones temporales impuestas, como
por ejemplo una enfermedad o una depresión, por ignorancia, imposición o
por una serie de condiciones que reducen las opciones. Una persona
autónoma que firma un informe de consentimiento sin leerlo o entenderlo
38
está capacitado para actuar autónomamente, pero en esta ocasión no lo ha
hecho. De igual forma, las personas que por lo general no son autónomas
pueden en ocasiones realizar actos autónomos. Por ejemplo, pacientes de
instituciones mentales incapaces de cuidar de sí mismos y que han sido
declarados incapaces por la vía legal, pueden a veces tomar decisiones
autónomas, como decir cuáles son sus comidas preferidas, rechazar
algunos fármacos o llamar por teléfono. (Beauchamp y Childress, 1999,
p.114)
Es por lo anterior que es meritorio hacer una distinción entre la autonomía y la
capacidad para decidir de los pacientes, ya que como se ha visto, puede haber
capacidad sin autonomía, pero no puede haber autonomía sin capacidad. De igual
manera, puede darse que una persona tome una decisión que no sea realmente
autónoma y que no sea por problemas en su capacidad para decidir, sino que
dependa de otros factores, que influyen durante el proceso del consentimiento
informado.
1.3.3- Elementos del consentimiento informado
Los elementos que configuran el consentimiento informado pueden ser
esquematizados del siguiente modo (Beauchamp y Childress, 1999, p.138), ver
cuadro 1.
39
Cuadro 1. Elementos del consentimiento informado
I. Elementos mínimos (Condiciones previas)

1. Competencia - capacidad (para comprender y decidir)
2. Voluntariedad (para decidir)
II. Elementos informativos
3. Revelación (de la información)
4. Recomendación (de un plan)
5. Comprensión (de la información y del plan)
III. Elementos de consentimiento
6. Decisión (a favor o en contra de un plan)
7. Autorización (del plan elegido)
El paciente debe tener la capacidad o una serie de aptitudes cognitivas
(entendimiento), volitivas-afectivas (voluntad) que le ayuden a conocer y valorar la
información recibida para comprenderla, tomar una decisión y poderla expresar,
tema que será tratado de manera detallada más adelante. De igual manera la
persona frente a un determinado tratamiento o decisión, debe actuar
voluntariamente y libre de toda coacción, para que la acción se considere
autónoma.
1.3.4- Excepciones del consentimiento informado
Las excepciones a la exigencia de informar en las que el médico puede actuar sin
obtener antes el consentimiento del paciente, se pueden agrupar en las siguientes
categorías, como sugieren Sánchez et al (1998)15 :
15American Psyquiatric Association Recource Document on Principles of Informed Consent in Psychiatry. (1997). J.Am.
Acad. Psychiatry Law, 25, 121-125
40
• Urgencia: actualmente se considera que cuando el tiempo requerido para
informar pudiera originar un riesgo muy importante de dañar al paciente o a
otros no es necesario obtener el consentimiento informado. Como ejemplo
de lo anterior sería cuando el paciente está inconsciente o se encuentra
incapacitado para consentir, en casos como lesión grave o enfermedad
súbita, intoxicación aguda por sustancias, shock o traumas o personas con
un deterioro severo de su estado mental.
• Renuncia: Los pacientes pueden renunciar a su derecho de recibir
información, teniendo claro que se está renunciando a algo a lo que se
tiene derecho, y no está recibiendo ningún tipo de coacción o intimidación
por un tercero. Faden y Beauchamp (1986) indican que un paciente puede
“renunciar de forma eficiente a un derecho legal solamente si la renuncia es
comprendida, razonada y voluntaria”.
• Privilegio terapéutico: El médico puede ocultar deliberadamente información
al paciente, cuando la revelación por sí misma le puede producir un daño
psicológico grave o incluso repercusiones orgánicas posteriores severas.
• Incapacidad: pacientes que por ley son incapaces de brindar un
consentimiento informado válido, y necesitan de un representante legal
para que tome las decisiones por él.
• Tratamiento involuntario: cuando el rechazo del tratamiento por el paciente
queda invalidado por una decisión clínica, administrativa o por mandato
judicial.
41
Todo lo anteriormente descrito, hace referencia a la teoría del consentimiento
informado en los pacientes en general (pacientes no psiquiátricos), que está
basada en principios éticos, regulada por normas y llevada a cabo por los médicos
dentro de la relación médico paciente; la cual promueve la autonomía individual y
estimula la toma de decisiones después de un proceso adecuado de información.
Desde la perspectiva del paciente psiquiátrico, las exigencias del consentimiento
informado ofrecen especiales conflictos en el ámbito de la psiquiatría, en la que,
con mucha frecuencia la enfermedad mental manifiesta su sintomatología sobre la
libertad misma del paciente, sobre su propia realidad, limitando su autonomía y
capacidad de tomar decisiones.
1.4- Condiciones para tomar decisiones o acciones autónomas
Faden y Beauchamp (1986, p.238) describen tres condiciones necesarias que
debe tener todo acto autónomo: a) Intencionalidad, b) Conocimiento y c) Ausencia
de influencias externas e internas.
Una decisión o una acción autónoma puede verse influenciada por factores
externos, tales como: la coacción16, la persuasión17 y la manipulación18
(Beauchamp y Childress, 1999, p.156), para obligar a una persona a decir o hacer
algo contra su voluntad.
16 Coacción: consiste en que una persona recurra intencionadamente a una amenaza y seria para controlar a otra.
17 Persuasión: consiste en convencer a alguien de algo mediante argumentos y razones.
18 Manipulación: consiste en conseguir que alguien haga lo que el manipulador quiere a través de medios que no son
persuasivos ni coactivos. Por ejemplo al mentir, ocultar o exagerar de forma engañosa la información que se le brinda a
una persona.
42
Además, una persona puede no elegir de forma autónoma, por influencia de
factores internos tales como: trastornos o disfunciones cerebrales causados por
problemas del sistema nervioso central (enfermedades neurológicas), trastornos
metabólicos (enfermedades endocrinas u otras), alteraciones secundarias al
consumo de sustancias psicoactivas, traumas craneoencefálicos, alteraciones
cognitivas o del entendimiento por retardo mental u otros problemas psiquiátricos
(psicosis, trastornos del humor o del estado de ánimo), por mencionar algunos
ejemplos.
1.4.1- Aspectos neurológicos que intervienen en la toma de decisiones
Para poder tomar una decisión se necesita además de una adecuada información,
una comprensión de la misma, y esto depende de aspectos neurológicos, como lo
expuso Michael P. Alexander (1988, p. 23-26) citado por Simón Lorda (2008): “la
capacidad de un sujeto depende de que realicen adecuadamente tres pasos antes
de tomar una decisión”, a saber:
El primero, consiste en reconocer que lo que se le pide es que tome una decisión
intencionadamente. Para ello, el sujeto tiene que tener intactos a) los mecanismos
neocorticales19 que le permiten mantener la comunicación con el exterior mediante
el procesamiento de información compleja, y b) el sistema límbico20 que le
19El sistema neocortical está en relación con las actividades neurológicas superiores, que comprenden el conocimiento
del mundo externo, del propio cuerpo y de la propia intimidad anímica, la motricidad voluntaria, la memoria y actividad
simbólica, entre los que se incluye el lenguaje. Se le considera un extenso centro integrador de la actividad del Sistema
nervioso central.
20 El sistema límbico está compuesto por un conjunto de estructuras o vías nerviosas con funciones relacionadas con las
respuestas emocionales (placer, miedo, agresión), el aprendizaje, la memoria, la atención, los instintos sexuales, así
43
permitirá añadir el tinte volitivo y emocional básico a la elaboración de sus
respuestas.
El segundo, estriba en poder activar todos los mecanismos neurosensoriales que
le permitan procesar información y emitir respuestas. Estos mecanismos son
fundamentalmente cuatro: a) revisión de experiencias pasadas semejantes;
b) obtención de información nueva; c) procesamiento aritmético, visual, emocional,
entre otros, de toda la información anterior; d) mantenimiento de expectativas
acerca del resultado de la decisión y de sus posibles consecuencias emocionales.
El tercer paso, es la realización práctica de la resolución tomada, que puede ser
externa (un acción o decisión concreta) o interna (reevaluación o reinicio de un
proceso).
Además, el autor sostiene que para poder realizar adecuadamente esos tres
pasos la persona debe mantener en una grado adecuado las actividades
mentales, tales como: 1) atención, 2) memoria, 3) lenguaje, 4) percepción
especial, 5) área de cálculo, comunicación, entre otras, 6) razonamiento, y 7)
actividad emotiva y afectiva.
Para determinar en caso de duda, si una persona es capaz de tomar una decisión,
es necesario que reciba una adecuada valoración neuropsiquiátrica, la cual se
puede obtener de una apropiada valoración del estado mental en conjunto con un
examen físico completo del paciente, temas que se retomarán posteriormente. De
como con la personalidad y la conducta. Además de interaccionar con otros sistemas como el endocrino y sistema
nervioso autónomo.
44
no procederse de esta manera, se podría incurrir en falsos negativos y falsos
positivos, como lo indica Simón (2008, p.3):
a) Falso negativo: Considerar como incapaz de tomar sus propias decisiones
a un paciente que en realidad sí es capaz e impedirle que decida por sí
mismo. Esto supone negarle el ejercicio de su autonomía, de sus derechos
como paciente, y producirle un daño moral evitable.
b) Falso positivo: Considerar como capaz de tomar decisiones a un paciente
que en realidad es incapaz. Esto puede producirle un perjuicio innecesario
para su salud, incluso, para su vida, al no estar tomando una decisión
verdaderamente autónoma.
Beauchamp y Childress enfatizan (1999, p.150) que los pacientes deberían
normalmente comprender lo necesario para aceptar o rechazar una intervención.
Por lo tanto, son necesarios el diagnóstico, el pronóstico, la naturaleza y el
objetivo de la intervención, las alternativas, los riesgos y beneficios y las
recomendaciones.
Frente a esto, es de suma importancia que el médico se asegure de que el
paciente, además de entender la información, la esté interpretando de manera
adecuada, tomando en consideración que algunas personas en el momento de
tomar una decisión ante un problema de salud, pueden estar además bajo la
influencia de sus propias emociones o presentar alguna discapacidad21 cognitiva o
intelectual, lo que podría distorsionar su comprensión y por ende su decisión.
21 Según la Organización Mundial de la Salud, la Discapacidad es un término general que abarca las deficiencias, las
limitaciones de la actividad y las restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una
45
1.4.2- Decidir sobre lo deliberado
La capacidad de decidir debería de entenderse, por lo tanto, como un concepto
dinámico, al ser parte de la multiplicidad de fenómenos que constituyen la realidad
de cada individuo. Además, que contiene otros términos a considerar, los cuales
están en constante cambio y merecen un especial cuidado, como son los actos de
deliberación y de elección, así como la voluntad y el deseo.
A partir de que una persona es apta para tomar una decisión, y por tanto, tiene la
capacidad para entender la información que el clínico le ha brindado, ¿de qué
depende que acepte o no un procedimiento médico después de un diagnóstico?
Esta pregunta nos conduce a pensar que no solo es la capacidad de lo que
depende una persona para tomar decisiones, sino sobre lo que decide y elije,
según su deseo y su voluntad.
Es así que se recurre al concepto de deliberación22, entendiéndolo como el acto
realizado antes de tomar una determinación. En otras palabras, es cuando la
persona después de obtener una información adecuada, debe analizar e investigar
las consecuencias positivas (beneficios), así como los efectos negativos (riesgos),
para luego tomar una decisión y optar por una elección. Y, sería la acción de elegir
sobre lo deliberado, la cual debe estar acorde con el deseo para que esta elección
se realice.
estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las
restricciones de la participación son problemas para participar en situaciones vitales. Por consiguiente, la discapacidad
es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las características del organismo humano y las características
de la sociedad en la que vive.
22 Según el Diccionario de la Real Academia Española: Deliberar es considerar atenta y detenidamente el pro y el contra
de los motivos de una decisión, antes de adoptarla, y la razón o sinrazón de los votos antes de emitirlos.
46
Y como el objeto de la elección es algo que está en nuestro poder y es
deliberadamente deseado, la elección será también un deseo deliberado de
cosas a nuestro alcance porque, cuando decidimos después de deliberar,
deseamos de acuerdo con la deliberación. (Aristóteles, 2003, III 3, 1113a9-
12)
Para Aristóteles, todo acto voluntario debe estar de acuerdo con lo analizado y
deliberado. Y para que haya voluntariedad, es de vital importancia una adecuada y
comprensible información, que permita una apropiada deliberación de las distintas
opciones a considerar, para tomar una decisión correcta que no debe darse por
ignorancia, ni de forma forzada.
Este proceso se materializa, como ya se ha mencionado, con el consentimiento
informado, el cual debe asegurar la voluntariedad y libertad de participación de la
persona, así como una adecuada elección, pensando en lo conveniente para sí
mismo con un adecuado bienestar.
Parece propio del hombre prudente el ser capaz de deliberar rectamente
sobre lo que es bueno y conveniente para sí mismo, no en un sentido
parcial, por ejemplo, para la salud, para la fuerza, sino para vivir bien en
general. (Aristóteles, 2003, VI 5, 1140a25-28)
47
“Los pacientes son capaces de tomar sus propias decisiones, a menos que se
pruebe lo contrario” (Normas para la Atención de la Salud Mental - OMS, 1995)
48
Se desprende del capítulo anterior que el consentimiento informado trajo consigo
muchos dilemas en el área clínica: por un lado, el personal de salud ofreciendo el
mejor beneficio al paciente, por otro, la autonomía de una persona competente
que tiene que decidir voluntariamente y libre de coacciones. Pero como sugiere
James Drane (citado en Cruceiro, 1999, p.163): “son cada vez más frecuentes los
interrogantes clínicos sobre la capacidad o competencia de un paciente concreto
para dar un consentimiento informado”. El mismo autor sostiene que:
El problema de la competencia no se plantea si el paciente hace o dice
cosas extrañas y accede al tratamiento recomendado por el médico. Surge
normalmente cuando el paciente rechaza el tratamiento o realiza una
elección que, en opinión del médico, amenaza su bienestar. (p.165)
2.1- La cuestión terminológica y conceptual de la capacidad y competencia
Con respecto a este trabajo, cuando se hace mención de los términos capacidad o
competencia, se hace alusión a la «capacidad para tomar una determinada
decisión», ya que es usual una confusión, al escuchar el término “capacidad”, si no
se hace distinción entre capacidad (global), término por lo general con significado
jurídico y capacidad para tomar decisiones, como categoría bioética, como se
explicará posteriormente.
Es evidente que ante la necesidad de una hospitalización, un nuevo tratamiento, o
un procedimiento médico de un paciente, resalte un elemento que tiene mucha
relevancia en la medicina: la capacidad de decidir.
49
La palabra “capacidad” es definida por el diccionario de la Real Academia
Española como la aptitud, talento, cualidad que dispone a alguien para el buen
ejercicio de algo. Es un término que puede ser motivo de confusión, tomando en
cuenta que el significado del mismo es poco claro y muchas veces confuso.
Además, ha sido utilizado como un concepto unitario para describir diferentes
acciones. Una de las razones de lo anterior, es la confusión de los términos
capacidad y competencia, porque en los mismos textos los conceptos son poco
claros. Consecuentemente, T.L. Beauchamp y J.F. Childress consideran que no es
posible una única definición aceptable ni un único criterio posible de capacidad.
El término competencia (competence) proviene de la tradición jurídica
norteamericana, y fue incorporado dentro de la bioética en la lengua española. En
EEUU y Canadá, el concepto competency / competence señala la aptitud legal
para ejercer un derecho (de significado jurídico). Este término, al principio, tomó
importancia en las decisiones judiciales, y no tanto en las clínicas, asociado con la
palabra capacity o la aptitud para realizar determinada acción, que se utilizaba
más en el ámbito clínico-psicológico y ético.
Santander (2002, p.59) sostiene que: “En la literatura británica, se usa
preferentemente, tanto en el aspecto clínico como jurídico el término capacity”.
Aunque, el término capacidad tiende a generalizarse por ser un término
jurídicamente más preciso.
En los autores españoles, no existe consenso para el uso de estos vocablos,
Santander cita a Pablo Simón (1995), haciendo diferencia entre los dos términos.
Simon define Competencia como:
50
La capacidad del paciente para comprender la situación a la que se
enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con
las consecuencias previsibles de cada uno de ellos, para tomar, expresar y
defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores,
dejándolo principalmente para la toma de decisiones en el campo de la
salud. (p.59)
Respecto al concepto de Capacidad, el mismo autor la define como:
Aquel estado psicológico empírico en que podemos afirmar que la decisión
que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, esto
es, de su autonomía moral personal (…) por tanto, la capacidad es la forma
operativa y funcional de ese otro concepto más filosófico que es la
autonomía moral personal, un atributo del hombre como ser, con la
potestad de estar en la vida dándose a sí mismo el sentido y la norma de
existencia. (p.59)
Así mismo, en la traducción al español del libro de los filósofos norteamericanos
T.L. Beauchamp y J.F. Childress (1999), cuando se hace mención a estos
términos, hacen la siguiente aclaración:
El término competence tiene en gran parte las connotaciones de nuestro
término legal «capacidad». Sin embargo, por ser empleado en un texto
vinculado a la tradición jurídica estadounidense y por tener gran
implantación en el lenguaje de la ética clínica, hemos optado en general por
traducirlo por «competencia». (p.123)
51
Ellos se refieren a la capacidad (aunque utilicen el término competence) como la
aptitud para realizar una tarea determinada.
Un paciente o un individuo es competente para tomar una decisión si es
capaz de entender la información material, de hacer un juicio sobre dicha
información tomando como base sus valores personales, de pretender
alcanzar un determinado objetivo y de exponer sus deseos ante sus
cuidadores o investigadores. (Beauchamp y Childress, 1999, p.127)
Appelbaum y Gutheil (1991, p.155-156), sostienen que en el ámbito clínico el
médico se puede ver obligado a determinar dos tipos diferentes de capacidad:
capacidad general y capacidad específica, si bien la determinación de la
capacidad general supone también un contexto concreto: los asuntos cotidianos
de la vida.
La capacidad específica coincide con la capacidad definida a un acto específico o
una tarea determinada, dentro de las cuales se puede mencionar la decisión ante
un acto o procedimiento médico. Muchos autores prefieren hablar en la clínica de
capacidad para tomar decisiones sobre un procedimiento terapéutico o
diagnóstico, o para ser sujeto de experimentación o de investigación, como
sugieren Sánchez et al (1998, p.64).
2.2- Sobre el concepto de capacidad desde el punto de vista jurídico en
Costa Rica
Dentro del ámbito legal también se debe hacer distinción entre capacidad jurídica
y capacidad de actuar, términos que pueden ser confundidos con el concepto
52
bioético de capacidad de decidir, sobre todo porque al ser términos que no son del
ámbito médico, el mismo personal de salud desconoce y suele utilizar de manera
errónea.
2.2.1- Capacidad jurídica y capacidad de actuar
Nuestro Código Civil en el Artículo 36. menciona que: La capacidad jurídica es
inherente a las personas durante su existencia de un modo absoluto y general. Se
entiende como capacidad jurídica “la aptitud del ser humano para ser titular de
derechos y deberes” (Carrasco, et al., p. 573), que se adquiere en el momento
mismo del nacimiento, y no es susceptible a sufrir modificaciones, a lo largo de la
vida.
Desde este punto de vista, la capacidad jurídica sería entonces, la facultad legal
de forma absoluta y general que tiene todo ser humano, desde que nace hasta
que muere, de adquirir los derechos y deberes, los cuales son inherentes a lo
largo de su vida, solo por el hecho de ser persona.
Por otra parte, el mismo autor señala que la capacidad de actuar es: “…la aptitud
de adquirir y ejercitar derechos con el propio-querer, o sea por sí solo, o de
asumir, con el propio-querer, o sea por sí solo, obligaciones jurídicas, o sea de
cumplir los actos de la vida civil”
A diferencia de la capacidad jurídica, la cual según Pérez (1988, p.39) “designa un
carácter meramente pasivo del sujeto frente a las consecuencias jurídicas”, la
capacidad de actuar designa un carácter más activo, cuando la persona adquiere
53
las cualidades que son reconocidas por el Derecho. Esto sucede cuando alcanza
la madurez suficiente para la toma de decisiones de actos jurídicos. Y es
generalmente a esta capacidad a la que se refieren los textos cuando se hace
mención de capacidad o incapacidad, en el Código Civil.
2.2.2- Limitaciones en la capacidad de actuar
La capacidad de actuar en nuestro país, se ve afectada, en personas menores de
edad (menores de 18 años), por limitaciones en la salud tanto física como mental
(áreas volitiva y/o cognitiva), o porque así lo declare legalmente un juez. Estas
personas son consideradas y vistas como incapaces jurídicamente y no se
encuentran legalmente habilitadas para realizar por sí mismas actos procesales
válidos. En consecuencia, deben actuar en la vida jurídica representadas o
autorizadas por un representante legal. Y se les debe nombrar un tutor o un
curador cuando la incapacidad es por problemas de salud.
Según nuestro Código Civil, la incapacidad natural o ausencia de la capacidad
cognitiva y volitiva de una persona, limitan la capacidad de actuar, anulando de
forma relativa los actos o contratos que se realicen; pero si existe una interdicción
judicial (o sea, previamente declarada por un juez), los actos se consideran
absolutamente nulos23.
23Artículo 41.- Los actos o contratos que se realicen sin capacidad volitiva y cognoscitiva serán relativamente nulos,
salvo que la incapacidad esté declarada judicialmente, en cuyo caso serán absolutamente nulos. (Así reformado por ley
No. 7600 del 2 de mayo de 1996).
54
Con la aclaración sobre el uso de los conceptos de capacidad en nuestro Código
Civil, se puede concluir que, desde la perspectiva legal, la ausencia de la
capacidad jurídica en una persona implicaría su inexistencia, y cuando se hace
mención de “ausencia de capacidad”, se refiere a la capacidad de actuar,
secundaria a la falta de la mayoría de edad o por problemas cognitivos y volitivos
en la toma de decisiones.
2.3- La capacidad y competencia en el ámbito clínico
Simón Lorda (2000, p.277) sostiene que puede decirse que la competencia o
capacidad es el lado operativo o funcional de la autonomía personal. Es decir,
marca precisamente el grado de autonomía personal que se le requiere a un
paciente para considerar ética y legalmente respetables aquellas decisiones suyas
que, además, satisfagan los demás requisitos de las acciones autónomas.
Pero, ¿qué sucede cuando el paciente no comprende lo que se le está
explicando?, ¿puede tomar una decisión sobre lo que se le ha informado o
explicado?, ¿se debe respetar una decisión tomada por una persona que no es
competente para decidir o es incapaz para tomar decisiones apropiadas o llevarlas
a cabo?
Es por lo anterior, que la valoración de la capacidad de tomar decisiones es una
de las cuestiones más necesarias e importantes, incluso antes de que se dé el
consentimiento o rechazo de cualquier procedimiento médico.
55
James Drane (citado en Cruceiro, 1999, p.165) afirma que la evaluación de la
competencia se centra normalmente en la capacidad mental del paciente, sobre
todo en las habilidades psicológicas necesarias para tomar una decisión médica
concreta.
Simón Lorda, (2008, p.331) habla de al menos cuatro situaciones en las que
debería valorarse la posibilidad de que un paciente sea incapaz para decidir:
1- Cuando el paciente ha tenido un cambio brusco en su estado mental
habitual, ya sea por problemas psiquiátricos o alteraciones físicas como
hipoxia, infecciones, medicaciones, trastornos metabólicos, entre otros.
2- Cuando el paciente rechaza un tratamiento que está claramente indicado
en su caso y no consigue argumentar los motivos de su negativa ante el
mismo, con claridad o sus argumentos se basan en ideas y presupuestos
muy irracionales.
3- El paciente acepta con facilidad que se le realicen procedimientos muy
invasivos, molestos o peligrosos, aparentemente sin ponderar riesgos
beneficios. Y por último,
4- Un paciente que tiene un trastorno neurológico o psiquiátrico de base,
previamente conocido, que puede producirle estados transitorios de
incapacidad.
Es frecuente que, cuando un médico o clínico se encuentran ante alguno de los
casos anteriores, instintivamente piensa en una intervención jurídica, forense o
psiquiátrica para ver que dice al respecto el perito evaluador.
56
El problema es que ni los especialistas en el ámbito forense ni tampoco los
psiquiatras han desarrollado ni consensuado aún procedimientos de evaluación
estandarizados para evaluar tales entidades, o al menos uno que sea aplicable en
un contexto clínico de toma de decisiones en la salud.
Dentro del área clínica y especialidades médicas, es a los psiquiatras a quienes
cada vez más se les reclama y solicita hacer este tipo de valoraciones, sin
reconocer que ante estas evaluaciones, los especialistas en psiquiatría no poseen
un entrenamiento específico en la capacidad de decidir, sino que lo que se hace
es una valoración desde el punto de vista psiquiátrico, como se describirá
posteriormente con detalle.
En la práctica médica es muy frecuente que la duda sobre la capacidad de una
persona, se presente frente a una decisión que no está en concordancia con la
esperada, o cuando no resulta razonable por un profesional en salud, y es en ese
momento cuando el médico responsable del paciente tiene la responsabilidad de
evaluar y dictaminar la capacidad para tomar decisiones, ante un determinado
procedimiento.
Otro aspecto sería que el profesional en salud solicite una valoración por
psiquiatría, para que emita su opinión con respecto a una enfermedad mental de
fondo; y en el caso que la presentara, estos especialistas podrían dictaminar el
estado mental o emocional de la persona, y de forma indirecta si la capacidad de
decidir se encuentra o no afectada por la patología mental.
57
Ya que, parafraseando al médico y bioeticista español Pablo Simón, et al (2001, p.
419), tampoco estos especialistas, a quienes cada vez con más frecuencia se les
reclama en nuestros centros de salud para hacer tal tipo de valoraciones, poseen
un entrenamiento específico en esta materia, pues no es lo mismo un diagnóstico
de enfermedad mental que una evaluación de la capacidad para tomar decisiones.
Uno de los problemas sería generalizar que toda enfermedad mental sugiere
incapacidad; como afirma Fernando Santander (2002):
Hay que recordar que enfermedad mental y competencia disminuida o
ausente no son términos sinónimos, es decir que no todas las personas que
sufren trastornos psíquicos son incapaces, ni todas las personas que en un
determinado momento son incompetentes para tomar una decisión sufren
un trastorno psíquico. (p.75)
Lo anteriormente expuesto es quizá motivo de controversia para los profesionales,
que no están inmersos dentro del ambiente psiquiátrico. Puesto que los
especialistas en psiquiatría y en formación en esta área reconocen que hay
circunstancias en las cuales la toma de decisiones es determinante, y en donde la
persona que decide debe estar capacitada para ello, y aún una persona con
patología mental estable y compensada puede hacer valer su autonomía y tomar
sus decisiones.
En psiquiatría, se reconoce, a diferencia de otros especialistas en medicina y de la
mayoría de las personas, que los pacientes que tienen o han tenido algún
problema psiquiátrico no siempre son incapaces para tomar decisiones. Por esto
58
se debe aclarar que la capacidad está muy relacionada con una decisión
específica en un momento dado. Y es aquí en donde el paciente psiquiátrico, a
pesar de contar, en principio, con los mismos derechos y autonomía para decidir
sobre sus actos, su derecho de autonomía y de rechazar un tratamiento o
internamiento puede llegar a ser problemático, cuando la enfermedad mental
interfiere en la habilidad del paciente para tomar una decisión informada.
El quinto principio básico de los diez citados en las Normas para la Atención de la
Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (1995), refuerza lo anterior, y
hace mención a la auto-determinación del paciente con problemas mentales. Este
principio enfatiza en la necesidad de suponer que “los pacientes son capaces de
tomar sus propias decisiones, a menos que se pruebe lo contrario”. Así como, que
no sean considerados de forma sistemática como personas incapaces de tomar
decisiones o de ejercer autodeterminación en situaciones en donde no se le haya
comprobado su incapacidad.
Lo anterior cambia la visión de considerar a una persona con problemas mentales,
siempre como un incapaz de forma absoluta y permanente, como muchas veces
se determina en el ámbito médico, tema que será retomado más adelante.
2.4- Niveles de capacidad de decisión según el estado mental y edad
Beauchamp y Childress en la primera edición del libro Principles of Biomedical
Ethics en 1979 distinguían tres niveles de capacidad de decisión, según el estado
mental y la edad de las personas (Sánchez et al, 1998, p.43), aunque al realizarse
59
un análisis de los mismos, se puede observar que presentaban un carácter muy
generalizado:
• Nivel de capacidad mínima: niños, retrasados mentales profundos,
dementes, esquizofrénicos con un brote agudo. Tendrían la capacidad
únicamente para aceptar tratamientos eficaces y rechazar tratamientos
ineficaces.
• Nivel de capacidad media: niños entre 5 y 18 años, retrasados mentales
leves, neuróticos24 y otros. Tendrían la misma capacidad que los del nivel
anterior pero podrían además decidir sobre tratamientos de mediana
eficacia.
• Nivel de capacidad máxima: personas adultas, inteligentes, mayores de 18
años y sanas. Tendrían capacidad para rechazar tratamientos eficaces y
tratamientos ineficaces.
Posteriormente en la cuarta edición del libro los autores reconocen los mismos
elementos con algunas modificaciones, aunque muchos clínicos se quedaron con
esta clasificación obsoleta y poco específica, dejando de lado que muchas
personas “sanas o inteligentes a la vista” podrían presentar una limitación
temporal y así mostrarse incapaces para tomar decisiones en un momento
24Neurosis fue un término antiguo utilizado desde 1769, el cual fue perdiendo su significado original a través de los años.
Se definía como un trastorno mental donde la alteración predominante consistía en un grupo de síntomas que era
perturbador, inaceptable y ego-distónico (elementos de la conducta, pensamientos, impulsos, mecanismos y actitudes de
una persona que no son la norma del yo y que son incongruentes con la personalidad global). Generalmente cursaban
con un examen mental sin alteraciones y su conducta no era motivo activo de una disfunción a nivel social. La palabra
neurosis fue eliminada del vocabulario psiquiátrico en 1987, con el DSM III-R.
60
determinado, o al contrario no permitir decidir sobre sí mismas, a personas
estigmatizadas por su patología mental de fondo.
2.5- Valoración de la capacidad de decisión
Es necesario conocer algunas de las maneras propuestas para la valoración de la
capacidad, no sin antes mencionar que desde el punto de vista técnico y bioético,
resulta una tarea compleja definir el punto de corte que separa la capacidad o
incapacidad de una persona ante una determinada toma de decisión. Lo anterior,
principalmente por la ausencia de un proceso estandarizado y validado, sobre todo
cuando se conoce, como ya se mencionó, que la capacidad puede no permanecer
necesariamente estable a lo largo del tiempo y es un proceso dinámico, que puede
cambiar en función de las decisiones médicas implicadas.
2.5.1- Capacidad como concepto con umbral
Para varios autores25, el concepto de capacidad parece funcionar como una línea
divisoria que separa a los individuos en dos clases de sujetos: de un lado se sitúan
los incapaces y de otro lado los capaces. En el concepto anterior, la situación es
mucho más compleja, al intentar determinar cuál es el umbral o los límites entre
los que son capaces y los incapaces para tomar decisiones. Por lo que la
capacidad debe entenderse como un continuum entre la capacidad plena y la
incapacidad total, con un umbral como límite, en el cual las personas que
presenten una capacidad limitada hasta nula, serían consideradas incapaces para
25 Faden y Beauchamp, 1986, p.289-290; Beauchamp y McCullough, 1987, p.84-84; Santander, 2000, p.61
61
tomar decisiones y los que mantengan una capacidad plena serían pacientes
capaces para decidir.
Lo anterior, ha incitado a que diferentes autores hayan buscado la manera de
evaluar de alguna forma la capacidad de las personas para decidir, ante un
procedimiento médico, ideando así escalas o test de capacidad, que van desde los
más simples que sirven para saber si el paciente manifiesta o comunica su
decisión ante lo que se le propone, a los más elaborados que buscan con detalle
si el paciente ha comprendido realmente todos los elementos de la decisión a
tomar.
2.5.2- Evaluación de la capacidad de decidir
En los años ochentas tomó gran auge la investigación, tanto en los médicos, en
los juristas y los bioeticistas, sobre los criterios y estándares de análisis de la
capacidad o competencia para tomar decisiones. Y en la década de los noventas,
la importancia se orientó más a los protocolos que evaluaban la capacidad en la
práctica clínica, dentro de los que se destacan Roth, L.H., et al, (1977),
Appelbaum y Roth, (1981), Appelbaum , P., y Grisso, T., (1988), Appelbaum , P., y
Grisso, T., (1995), Appelbaum, P y Scott, K.,(2006) y Drane, J., (1985) entre otros.
Roth,L.H., Meisel,A., y Lidz, C.W. (1977) elaboraron una serie de criterios,
basados en sentencias judiciales relacionados con la capacidad de los pacientes,
resumidos en cinco puntos: a) expresar la elección; b) decisión razonable; c)
62
elección basada en motivos racionales, d) capacidad para comprender el proceso
de toma de decisiones; e) comprensión real y completa del proceso de decisión.
La clasificación anterior es una de las más citadas en la literatura internacional, y
de ella se derivan otros planteamientos. Seguidamente, Appelbaum y Roth en
1982, expusieron una modificación de los criterios anteriores.
El psiquiatra Paul S. Appelbaum es una de las personas que más han colaborado
con estudios relativos a los problemas que plantean la capacidad y el
consentimiento informado, principalmente en lo relacionado a enfermedad mental.
2.5.3- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Roth
El autor Appelbaum, P., junto con Roth, L.H. (1981), se dirigieron específicamente
a los psiquiatras, planteando los factores clínicos que pueden influir en la
evaluación de la capacidad de un paciente ante una toma de decisión:
• Factores psicodinámicos: miedo, ansiedad, angustia u otros sentimientos o
reacciones del paciente que puedan alterar la toma de decisión ante el
procedimiento planteado.
• Calidad de la Información aportada por el paciente: la historia que relata el
o la paciente puede ser o no real, o que exista la posibilidad de que oculte
datos o sintomatología (de forma voluntaria o involuntaria). Esto porque
63
pueden existir construcciones alucinatorias o irreales que deben antes
evaluarse para luego comprobarse con el relato de una tercera persona.
• Calidad de la Información presentada al paciente: sería importante conocer
la información que el o la profesional le brinda al paciente, y la forma de
cómo se le explicó, con el riesgo de que si la información no es completa,
correcta y clara pueda condicionar el proceso de decisión del paciente y dar
la impresión de incompetencia.
• Estabilidad del estado mental: La capacidad para tomar decisiones, así
como el estado mental de una persona no son fijas y pueden fluctuar a lo
largo del tiempo, en función de distintos aspectos: como el mismo curso de
la enfermedad, adherencia y respuesta al tratamiento, factores ambientales
o psicodinámicos, entre otros. Por lo tanto, la valoración de la capacidad
puede modificarse si se reevalúa al paciente en otro momento, inclusive si
se realiza el mismo día.
Los 4 criterios de evaluación de la capacidad de P.S. Appelbaum y Loren Roth
(1982), se resumen en le siguiente cuadro, y aunque no son orientados a la clínica
psiquiátrica, sino más bien a los estudios de investigación, sirven a modo de
ilustración, ver cuadro 2.
64
Cuadro 2. Criterios evaluación de la capacidad
Tomado de Appelbaum, P y Roth, L.H. (1982). Competency to Consent to Research: a Psychiatric Overview.
Arch. Gen. Psychiatry, 39.. Arch. Gen. Psychiatry, 39, pp. 951-8
65
2.5.4- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Grisso:
Estos autores también mostraron algunas estrategias para la valoración del
cumplimiento de sus criterios (1988), como los citados en Martínez (2002, p.76-
77), ver Figura 1.
1. Capacidad de comunicar una elección: se evalúa preguntándole a la
persona su decisión y solicitarle que repita su decisión después de unos
minutos.
2. Comprensión de la información: la cual se valora solicitándole que
parafrasee la información proporcionada o bien una explicación con sus
palabras de lo que se le trasmitió.
3. Valoración de la apreciación de la situación: donde es necesario indagar las
concepciones que tiene la persona acerca del problema y efectos que éste
pueda traer.
4. Evaluación del razonamiento: implica que la persona alcance conclusiones
lógicas y consistentes con las circunstancias, sopesando los riesgos y los
beneficios de la situación.
66
1 ) Habilidad para 2 ) Habilidad para
comunicar una elección comprender una información
relevante
CAPACIDAD
3 ) Habilidad para apreciar la 4 ) Habilidad para manifestar

situación y sus la información de forma
consecuencias probables racional
Figura 1. Elementos para evaluar y determinar la capacidad
2.5.5- MacArthur Competence Assessment Tool
Los cuatro criterios de Appelbaum & Grisso, constituyen la base de uno de los
procedimientos clínicos de evaluación de la capacidad más sólidamente validado,
el MacArthur Competence Assessment Tool, diseñado por Thomas Grisso y Paul
S Appelbaum. El primer esbozo se encuentra en un artículo suyo del The New
England Journal of Medicine (1988, p.1635-1636) en el que retomaban estos
criterios como los esenciales para cualquier evaluación de la capacidad.
El MacArthur Competence Assessment Tool o MacCAT, diseñado por Grisso y
Appelbaum (1988) permite valorar la capacidad para tomar decisiones dentro de 3
ámbitos, ya que existen tres versiones: MacCAT-T (para decisiones clínicas de
tratamiento), el MacCAT-CR (para decisiones en proyectos de investigación) y el
MacCAT-CA (para asignación criminal).
67
Aunque esta prueba no puede considerarse un instrumento de aplicación clínica
generalizada, sí ha representado en Norteamérica un valioso consenso en una
eventual valoración de la capacidad para tomar decisiones.
En España se realizó un estudio por Hernando. P, et al. (2012), para la validación,
adaptación y traducción al castellano del MacCAT-T como herramienta que facilite
la valoración de la capacidad en la toma de decisiones sanitarias.
2.5.6- La Escala móvil de capacidad
Otro autor, James F. Drane propuso en 1985 un modelo que llamó Escala móvil de
capacidad, en el cual el umbral que limita a los incapaces de los capaces para
decidir no es fijo, sino móvil (Sánchez y Sánchez, 1998, p.73). El autor, distingue
tres grados o niveles progresivos de exigencia en la toma de decisiones médicas.
En el Nivel I, el de menor dificultad, la mayor parte de los pacientes se consideran
capaces, mientras que en el Nivel III, con una alta complejidad de las decisiones,
muchos pacientes serán considerados incapaces.
Según Sánchez y Sánchez (1998), este ha sido considerado, en el medio
anglosajón, como: “la respuesta más completa al reto que se supone la utilización
de criterios para delimitar la capacidad” (p.73), en la cual se sintetiza toda la
investigación e ideas de Roth et al., en el sentido que los requisitos de la
capacidad están estrechamente ligados al tipo de decisión implicada y sobre todo
a sus consecuencias.
68
Drane (1999)26 postula, así, tres categorías generales para clasificar las distintas
situaciones médicas, como en cada categoría las consecuencias de las decisiones
del paciente son más graves, los criterios de competencia para consentir o
rechazar el tratamiento se hacen más exigentes.
El autor de esta escala sostiene que esta prueba implica cierto número de
supuestos. En primer lugar, hay que considerar el contenido objetivo de la
decisión, para que la determinación de la competencia esté relacionada con cada
decisión concreta. En segundo lugar, el valor de lo razonable actúa en todos los
niveles, y en tercer lugar, el supuesto de racionalidad justifica algunos
comportamientos paternalistas, este modelo autoriza al médico, o a otros sustituto,
a decidir por el que es mejor para un paciente incompetente27.
Drane en su Escala Móvil de competencia, distingue tres grados o niveles
progresivos de exigencia en las decisiones médicas:
Nivel I: En este nivel se sitúan las decisiones de consentimiento a
intervenciones de elevado beneficio y bajo riesgo para el paciente, y de
rechazo de las perjudiciales y con elevado riesgo. Se pide un estándar de
capacidad mínimo que consta de dos criterios: consciencia y asentimiento.
26 Drane, J. Las múltiples caras de la competencia. A mayor riesgo, criterios más estrictos, en Couceiro, A. (1999)
27 Ibidem
69
Nivel II: se encuentran las decisiones tanto de consentimiento o rechazo a
las intervenciones médicas de eficacia dudosa, cuyo balance riesgo/beneficio
no es claro, por sí mismas o por actuar sobre procesos de diagnóstico,
tratamiento o pronóstico dudoso. Se pide un estándar de capacidad medio
dado por dos criterios: comprensión y decisión.
Nivel III: En este último nivel, se hallan las decisiones de rechazar las
intervenciones médicas de alto beneficio, por su probada eficacia, y de bajo
riesgo, por lo limitado de sus efectos secundarios. También están aquí las
decisiones de consentir a tratamientos de alto riesgo y bajo beneficio. Drane
estima que este nivel requiere estándares de capacidad máximos, que se
definen por los criterios de apreciación de la realidad y decisión racional.
Santander sostiene, que esta escala ya ha sido criticada (2000, p.68), lo que
llevaría consigo la necesidad de una revisión y actualización, a pesar de que la
misma se ha conformado como un instrumento útil dentro del ámbito clínico
estadounidense, junto con el MacArthur Competence Assessment (McCAT-T).
2.5.7- Aid to Capacity Evaluation (ACE)
En Canadá el protocolo más utilizado es el Aid to Capacity Evaluation (ACE), es
una entrevista a la que se ha aplicado un sistema de evaluación cualitativa, que
permite un análisis más cuantificable. Esta herramienta en los últimos años ha
70
sido muy revisada y se ha concluido que el ACE es el mejor instrumento
disponible para ayudar a los médicos en la evaluación de la capacidad de los
pacientes en la toma de decisiones médicas (Sessums et al., 2011).
Un reciente estudio en España (Moraleda, S. et al, 2015) buscó la adaptación y
validación al español del cuestionario Aid to Capacity Evaluation (ACE). En el
mismo se detalla que el ACE es una entrevista semiestructurada, de seis
preguntas abiertas, que da una oportunidad al paciente de reflexionar sobre su
decisión. Esta entrevista resulta de utilidad para ejemplificar de manera clara una
forma de evaluar la capacidad de decidir, por medio de un protocolo, como se
puede ver en el Cuadro 2.
Antes de comenzar la evaluación (Simón, P. y Barrio, I., 2008) sugieren que es

necesario detectar cualquier barrera que impida la comunicación, por ejemplo,
dificultades con el idioma, problemas de audición, entre otros. La información
proporcionada al paciente sobre el procedimiento sobre el cual tiene que decidir,
debe ser lo más amplia y comprensible posible. Durante la aplicación debe
procurarse utilizar los mismos términos y el lenguaje que use el paciente para
describir las preguntas y las enfermedades.
Según Joint Centre for Bioethics de la Universidad de Toronto, Canadá, durante la

aplicación del Aid To Capacity Evaluation (ACE), si el paciente responde
adecuadamente a las preguntas formuladas por el médico tratante, debe marcarse
un Sí, si el paciente duda, y hay que reformularle varias preguntas diferentes y los
resultados son contradictorios o poco claros, se marcará Dudoso, si el paciente no
consigue contestar, se puntuará como No.
La presencia o la sospecha de cuadros depresivos o psicóticos exigen una

valoración muy cuidadosa. Se deben buscar los signos cognitivos de la depresión,
como la desesperanza, inutilidad, culpa y castigo, o de psicosis, para determinar si
71
interfieren de forma significativa en la toma de decisiones del paciente, de ser así
debe realizarse la respectiva valoración por un especialista.
El ACE es una herramienta que requiere un entrenamiento básico por parte del
profesional y ayuda a clasificar al paciente en una de las cuatro categorías
siguientes: «capaces», «probablemente capaces», «probablemente incapaces» o
«incapaces». Ante los casos dudosos o en decisiones complejas se deben recurrir
a otras medidas de evaluación para completarse la entrevista, y así disminuir la
incertidumbre y determinar si el paciente tiene la capacidad de tomar una decisión
médica.
Si la impresión diagnóstica final es «incapaz» o «probable incapaz», entonces se

debe determinar si hay posibles causas reversibles e indicar la necesidad de
tratarlas, y repetir la evaluación de la capacidad una vez se han abordado estos
factores.
Si resulta «probable capaz» o «probable incapaz», se debe revisar en qué parte

de la entrevista se obtuvo estos resultados y se debe buscar si son problemas
subsanables durante la entrevista.
Por ejemplo, si no se está seguro acerca de la capacidad de la persona para

entender el tratamiento propuesto, se debe realizar una entrevista que se centre
específicamente en esta área. Del mismo modo puede ser necesaria una consulta
a la familia, figura cultural y religiosa y / o psiquiatra, que puedan aclarar algunas
áreas de duda.
Las preguntas que se realicen deben ser cerradas, de tal forma que se pueda
apreciar con facilidad cuándo están correctamente contestadas. Existe en cada
pregunta el apartado de observaciones, donde se debe procurar recoger
expresiones literales o exactas del paciente que parezcan significativas.
72
Cuadro 3. Protocolo Aid to Capacity Evaluation (ACE)
Preguntas Sí Dudoso No
1- ¿El paciente es capaz de comprender el problema médico que tiene?

Ejemplo de preguntas: ¿Qué problema tiene ahora? ¿Qué problema le está molestando más?
¿Por qué está en el hospital? Observaciones:
2- ¿El paciente es capaz de comprender el procedimiento que se le propone?

Ejemplo de preguntas: ¿Cuál es el tratamiento para [el problema]? ¿Qué más podemos hacer
para ayudar? Observaciones:
3- ¿El paciente es capaz de comprender las alternativas que tiene?

Ejemplo de preguntas: ¿Hay tratamientos para [el problema]? ¿Qué otras opciones tiene? ¿Se puede aplicar [tratamiento
alternativo]?
Observaciones:
4- ¿El paciente es capaz de comprender la opción de rechazar el procedimiento propuesto?
Ejemplo de preguntas: ¿Puede negarse a [tratamiento propuesto]? ¿Podemos dejar de
[tratamiento propuesto]? Observaciones:
5- ¿El paciente es capaz de apreciar razonablemente las consecuencias previsibles derivadas

de la aceptación del procedimiento propuesto?
Ejemplo de preguntas: ¿Qué le puede pasar a usted si acepta [tratamiento propuesto]? ¿Puede tener problemas o efectos
secundarios [de tratamiento propuesto]? ¿Puede el [tratamiento propuesto] ayudarle a vivir más tiempo?
Observaciones:
6- ¿El paciente es capaz de apreciar razonablemente las consecuencias previsibles derivadas del rechazo del
procedimiento propuesto?
Ejemplo de preguntas: ¿Qué podría pasar si usted no se realiza [tratamiento propuesto]? ¿Podría ser más severo / o morir
si usted no se realiza [tratamiento propuesto]? ¿Qué podría pasar si elige [tratamiento alternativo]? (Si se dispone de
alternativas) Observaciones:
7a- ¿La decisión del paciente está condicionada por un cuadro depresivo?
Ejemplo de preguntas: ¿Puedes ayudarme a entender por qué ha decidido aceptar / rechazar el tratamiento? ¿Siente que
está siendo castigado? ¿Cree que es una mala persona? ¿Tiene alguna esperanza para el futuro? ¿Usted merece ser
tratada(o)? Observaciones:
7b- ¿La decisión del paciente está condicionada por un cuadro psicótico?
Ejemplo de preguntas: ¿Puede ayudarme a entender por qué ha decidido aceptar / rechazar el tratamiento? ¿Cree que
alguien está tratando de herirlo / hacerle daño? ¿Confía en su médico / enfermera?
Observaciones:
Impresión final Capaz Probable Incapaz
-Capaz
-Incapaz
Comentarios: (por ejemplo: necesidad de una evaluación psiquiátrica, mayor divulgación y discusión con el paciente o consultar con la familia)
Traducido y adaptado del original para efectos de esta tesis. Original disponible: Joint Centre for Bioethics – Aid To
Capacity Evaluation (ACE) http://www.utoronto.ca/jcb/disclaimers/ace.htm Este documento es sólo para información general
y como ejemplo de modelo de evaluación, no está destinado para uso comercial, para su reproducción se deben solicitar los
debidos permisos a los autores.
73
Los autores Moraleda, S. et al, (2015) hacen diferencia del ACE con el MacCAT-T,
y refieren que este último tiene el inconveniente de que se necesita más tiempo en
su aplicación y requiere una lectura atenta del manual de Appelbaum para
aplicarlo. Así mismo, reconocen que el ACE tiene como ventaja que se adapta al
caso clínico de cada paciente.
Otras pruebas se han utilizado en el pasado para la valoración de la capacidad de

decidir para procedimientos o situaciones concretas en psiquiatría, como lo
mencionan Sánchez y Sánchez (1998, p.79): el Cuestionario de Capacidad para
ingresar en un Hospital psiquiátrico (CQ) de Appelbaum et al, (1979 y 1981), y la
Entrevista Clínica Estructurada de Capacidad (CIS) de Bean et al (1994 y 1996)
para evaluar la capacidad para TEC, así como algunos protocolos que proceden
del campo de la neurología, como por ejemplo el Protocolo de Freedman, Struss y
Gordon de 1991.
74
El enfermo mental no pierde la libertad cuando se le interna, antes la pierde al
enfermarse, cuando la enfermedad lo convierte en alguien que no es capaz de
responsabilizarse de su actos. La internación puede -o no- ser el primer paso
hacia su recuperación (Rovaletti, 1995, p.44-45)
75
3.1- Breve aproximación a la historia de la locura
Desde la Antigüedad se ha escrito sobre el término «locura» indistintamente de la
ubicación geográfica o cultural, y se ha definido como un estado anormal de las
personas, con un comportamiento que no corresponde con el de la mayoría de los
individuos.
El desconocimiento del origen de las enfermedades mentales28 y la ausencia de
una explicación ante un estado de “carencia de razón”, hizo posible la aparición de
mitos y leyendas que buscaban resolver esta gran interrogante, las cuales
provocaron repercusiones sociales, económicas, históricas y jurídicas importantes
en el transcurso del desarrollo de la humanidad.
Establecer una frontera entre la normalidad y la anormalidad de la conducta
humana es difícil. Lo que se considera “anormal” popularmente, es lo que se
desvía de la norma o de un ideal previamente establecido por un patrón cultural,
en un lugar y momento histórico determinado, en donde se consideran válidas las
costumbres y patrones de comportamiento aceptados por el entorno familiar y
social, así como de la realidad propia del individuo. Es importante aclarar que no
siempre lo considerado anormal es equivalente a patológico o enfermedad,
aunque es frecuente que ambos conceptos se sobrepongan.
La calificación del enfermo mental se han asumido culturalmente y en los
diferentes momentos históricos, de una forma claramente peyorativa, mediante
28 Trastorno o enfermedad mental es una serie de patrones recurrentes y diferenciados de signos y síntomas, que
tienden a presentarse asociados y que sugieren que pudiese existir una alteración al menos funcional de diferentes
áreas del sistema nervioso central (cognición, conciencia, pensamiento, afectividad, instintos, lenguaje y conductas,
principalmente), como consecuencia de uno o, con mayor frecuencia, varios agentes patógenos de diversa naturaleza
(factores genéticos, biológicos, psicológicos y socioculturales) [Santander, 2000, p. 36-37]
76
términos como: “lunático”, “chiflado”, “maníatico”, “demente”, “insano” o “loco”. La
locura, como históricamente se le ha llamado a los trastornos mentales, ha sido
entendida como la ruptura con la realidad de una persona que no actúa como
todas las demás, un ser que no es normal y por lo tanto es patológico.
3.1.1- La locura en la antigüedad
Los Assipu (primeros médicos babilónicos) les atribuían a los trastornos mentales
un origen sobrenatural, mágico y diabólico. El judaísmo a la persona enferma el
sacerdote le daba atención espiritual. De igual forma, la iglesia primitiva cristiana
creó una orden de sacerdotes, encargada de expulsar los demonios de las
personas trastornadas o con conductas anormales mediante el exorcismo.
Se conoce poco del significado que le atribuían las culturas prehistóricas a los
problemas de la mente, aunque por medio de descubrimientos arqueológicos y
estudios etnográficos se infiere que ya para esa época, la causa de las conductas
anormales era ubicada dentro de la cabeza. Esto se logró mediante la observación
en los cráneos trepanados29 hace más de 10.000 años, encontrados en Europa y
otros lugares de América del Sur.
La trepanación tenía como finalidad que el espíritu maligno, que había tomado la
posesión del cuerpo de la persona y controlaba su mente, saliera a través de la
cabeza, así la persona sanaba de la posesión demoníaca.
29 La trepanación es una práctica médica que se realizaba antiguamente y que consistía en perforar el cráneo.
77
En la actualidad, gracias a la diversidad de trabajos de investigación, estudios
genéticos y de biología molecular, apoyados por el uso de novedosas técnicas de
imagenología funcional cerebral30 (TAC, PET, SPECT, Resonancia nuclear
magnética funcional) junto con los estudios farmacológicos, se han planteado
nuevos enfoques etiológicos y psicoterapéuticos de las enfermedades mentales
con un punto de vista más biologista.
Estos nuevos enfoques no se consideran como la única causa, debido a que hay
que asumir los aspectos psicosociales, familiares, políticos y culturales que han
influido de manera considerable a lo largo de la historia, en el desarrollo de una
enfermedad mental.
A pesar de los grandes esfuerzos de muchas personas, quienes caminan por los
senderos de las neurociencias y la clínica psiquiátrica, en busca de explicar los
factores causales de la locura, se continúa con las mismos modelos reduccionistas
al disociar lo mental de lo corporal, llámese locura por influencia demoníaca o
psicosis31 por alteraciones estructurales o en neurotransmisores cerebrales (como
se han determinado en estudios recientes). El significado, la etiquetación y la
30 Se han encontrado diversas alteraciones estructurales del cerebro, las cuales involucran principalmente a los lóbulos
temporal y frontal, con alteraciones en los sistemas neuronales y neurotransmisores encargados de regular el
funcionamiento de estas áreas. Diversos estudios de neuroimágenes y neuropatología sugieren que una alteración en el
neurodesarrollo es el componente principal de las anomalías estructurales, lo cual, en conjunto con los factores
psicológicos y las influencias externas, producen que se desarrollen algunas patologías mentales.
31 Psicosis es el nivel de pensamiento desordenado en el cual la persona es incapaz de distinguir entre la realidad y las
fantasías a causa de una alteración en su capacidad para someter a prueba la realidad. Aunque el problema principal no
es “la pérdida del contacto con la realidad”, sino la pérdida de la capacidad para procesar apropiadamente la experiencia,
es decir, para distinguir entre los datos que provienen del mundo externo y la información que se origina del mundo
interno, esto por la alteración del pensamiento, por lo tanto la persona psicótica pierde la regulación entre lo real del
mundo externo y sus propios pensamientos y sensaciones, es por esto que dos de los síntomas principales de psicosis
son los delirios (sistema anómalo de creencias, fijo, falso e irreducible aun frente a evidencias que lo refutan) y las
alucinaciones ("percepciones sin objeto" en cualquiera de los cinco sentidos, en el cual la persona, suele explicar las
alucinaciones a través de la conformación del delirio).
78
discriminación en contra de las personas mentalmente enfermas continúa en
forma similar en el ámbito familiar, social y legal. Aún en nuestros días, no ha sido
posible eliminar la discriminación negativa y el estigma hacia quienes padecen
alguna enfermedad mental.
Los griegos fueron los primeros en dar una explicación a los problemas de la
mente, desde un punto de vista “científico”. Ellos eliminaron las explicaciones
religiosas o sobrenaturales. “Hipócrates rechazó el espiritualismo y adoptó la
hipótesis según la cual el cerebro es el órgano de la mente, de lo que se
desprende que los trastornos mentales son enfermedades cerebrales” (Bunge,
Ardila, 2002, p.15).
La concepción mágico animista del origen de la locura posteriormente entró en
desuso y las enfermedades mentales se empezaron a relacionar con
enfermedades corporales, tomando como base, el pensamiento de la época o la
teoría humoral de Hipócrates32, quien plantea que el desorden de la mente, es
producto de un desequilibrio entre los cuatro jugos o humores corporales.
Durante la Edad Media, con el oscurantismo religioso medieval se produjo de
nuevo un retroceso: con el retorno a la superstición e intolerancia; al pensar en la
brujería y la posesión diabólica como una posible explicación a las alteraciones de
32 La patología clásica de los griegos, la de Hipócrates y Galeno, consiste, en la teoría humoral, o sea, de los cuatro
humores. El cuerpo está compuesto de cuatro jugos o humores: sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema, que
corresponden respectivamente a los cuatro elementos: aire, fuego, tierra y agua. Cada humor es combinación de dos las
cuatro cualidades: lo cálido, lo húmedo, lo seco y lo frío. En cada uno de los cuatro temperamentos (sanguíneo, colérico,
bilioso y flemático) predomina uno de los humores. Todas las enfermedades resultan de una perturbación del equilibrio
humoral, por exceso o por corrupción de uno de los humores.
79
la mente; excluyendo a quienes las padecen de todas las consideraciones a las
que tienen derecho como seres humanos.
Según la óptica filosófica en boga, los enfermos mentales carecían de libre
albedrío a causa de su afectación, y en la práctica eran incapaces de
participar en la vida normal de la sociedad, además de que solía
considerárseles potencialmente peligrosos (Gelder, López y Andreasen,
2003. p. 18).
Por esta razón, lo usual era recluirlos en asilos u hospicios para enfermos
mentales, encadenados a las paredes, junto con las personas consideradas:
malvadas, ociosas, criminales, leprosas y con enfermedades venéreas, como una
forma de castigo a sus pecados. Michel Foucault (2003, p.74) sostiene que “La
locura va a avecindarse con el pecado, y quizá sea allí donde va a anudarse, para
varios siglos, este parentesco de la sinrazón y de la culpabilidad que el alienado
aún hoy experimenta como un destino”.
La degradación y maltrato a los enfermos mentales no terminó con el resplandor
del Renacimiento. En el devenir del tiempo se asumió un criterio demonológico,
con castigos y prácticas exorcistas para ahuyentar al diablo. Se les atribuía a los
trastornados mentales una alianza satánica; por lo tanto, se les consideraba como
brujos o herejes.
En 1486, los teólogos alemanes Heinrich Krämer y Johann Sprenger, con el
apoyo del Papa, publicaron el Malleus maleficarum (El martillo de las brujas), texto
que orientaba hacia la detección, examen y condena de brujas a la hoguera. “La
80
creencia popular era un castigo para el diablo que residía en el sujeto, y no tanto
para el sujeto en sí” (Jarne et al., 2006, p.21). Aunque una pequeña minoría
ilustrada conservaba la tradición hipocrática, quienes sostenían que los problemas
de la mente eran por causas naturales y eran enfermedades físicas con una
explicación fisiológica. Esto, con todo, se conoce más bien en el Renacimiento:
Lo más nuevo y honorable de la psiquiatría renacentista consiste en que por
lo menos una reducida élite de médicos descollantes se levantó y sostuvo
que muchos posesos y hechiceros no tenían nada que ver con el diablo y
otras fuerzas sobrenaturales, sino que, de la manera más puramente
natural, eran enfermos mentales y pertenecían al médico y no a la hoguera.
(Ackerknecht, 1993, p.35)
Pese a esto, aunque ya no eran quemados en las hogueras para liberarles su
alma, sí eran maltratados físicamente, torturados con burla y desprecio, tratados
como malvados y delincuentes junto con la escoria de la sociedad. Esta situación
continuó hasta comienzo de la edad moderna, en los distintos hospitales para
tratamiento de los enfermos mentales de los países europeos, como en la
Salpêtrière y Bicêtre en París, el Hospital para Dementes en Moscú, en el Hospital
de Bedlam y Saint Luke's de Londres, la época del “Gran encierro”, según
Foucault.
No fue preciso llegar al siglo XVII para «encerrar» a los locos, pero sí es en
esta época cuando se les comienza a «internar», mezclándolos con una
población con la cual se les reconoce cierta afinidad. Hasta el
Renacimiento, la sensibilidad ante la locura estaba ligada a la presencia de
81
trascendencias imaginarias. En la edad clásica, por vez primera, la locura
es percibida a través de una condenación ética de la ociosidad y dentro de
una inmanencia social garantizada por la comunidad del trabajo. Esta
comunidad adquiere un poder ético de reparto que le permite rechazar,
como a un mundo distinto, todas las formas de inutilidad social. (Foucault,
2003, p.74)
3.1.2- La Reforma psiquiátrica en el siglo XVIII: el enfermo mental
En el siglo XVIII uno de los precursores de la reforma psiquiátrica fue Phillipe
Pinel,33 reconocido por ser quien “libera de las cadenas” a las personas enfermas
mentales en Francia. Además, inició la lucha para que se les considerara como
seres humanos enfermos, y, por lo tanto, merecedores de buen trato. Es el inicio
del concepto de locura como enfermedad, que requería medicación e
internamiento con fines terapéuticos, tanto físicos como morales. “Creían que
podían curar un número importante de pacientes internados con el tratamiento
moral34” (Ball, 2001, p.111).
Como asumen algunos autores (Jarne et al., 2006) los tres principios básicos del
tratamiento moral descritos por Pinel se basan en el sentido común: hablarle con
amabilidad al enfermo, compadecerse de él y darles esperanzas. La finalidad era
“normalizar” al enfermo con razonamientos y una actitud educativa por parte del
médico, desde la perspectiva de sus propios valores.

33 Considerado el fundador de la psiquiatría en Francia, Phillipe Pinel (1745-1826)
34Tratamiento moral fue la denominación dada por Pinel y su discípulo Etienne Esquirol al enfoque psicodinámico de la
terapia, consistente en razonamiento, intimidación, persuasión y educación.
82
Un siglo más tarde, el psiquiatra francés Benedict Augustin Morel (1809-1873)
promovió la importancia de la herencia en las enfermedades mentales, postulando
que eran causadas por ‘una debilidad nerviosa hereditaria’, designándoles en
1860 el nombre de demencia precoz a la afectación mental y de la conducta que
se encontraba en las personas que lo padecían.
3.1.3- Primera clasificación de las enfermedades mentales
A fines del siglo XIX e inicios del XX, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin formula
una síntesis nosológica de psiquiatría, la cual es la primera clasificación universal
de los trastornos mentales. Él inicia el uso de un lenguaje clínico común y deja
como legado una descripción detallada de la conducta de los enfermos, que él
atendió con su evolución a través de los años. Dio importancia al pronóstico clínico
y estableció diferencias entre el comportamiento observado en una persona con
demencia precoz (hoy conocida como esquizofrenia) y la que mostraba un
individuo con un problema afectivo o maníaco-depresivo (actual enfermedad
bipolar). También se le reconoce como el pionero de la psiquiatría biológica, por
sus estudios en neuroanatomía y neuropatología, al mencionar en esa época, que
los síntomas psicóticos eran ocasionados por defectos en la estructura cerebral.
Una serie de cuadros son aquí agrupados bajo el término «demencias
endógenas» con el mero propósito de realizar un estudio preliminar. Sus
relaciones clínicas no están claras aún, pero todos exhiben dos
peculiaridades: en primer lugar, en lo que se puede apreciar, no son
ocasionados desde afuera sino que surgen de causas internas y, en
83
segundo lugar, al menos en la gran mayoría de los casos, conducen a un
más o menos notorio debilitamiento mental. (Emil Kraepelin, 2008, p. 25)
Para la psiquiatría, la evolución del concepto de locura hasta culminar con lo que
actualmente se conoce como esquizofrenia35, nombre que le da el psiquiatra suizo
Paul Eugen Bleuler en 1911, resulta fundamental al ser la patología más
íntimamente relacionada con la historia de la psiquiatría hasta llegar a ser
clasificada como una enfermedad.
3.2- Las enfermedades mentales en Costa Rica
En Costa Rica, la persona con trastorno mental no recibía una connotación
diferente a lo que ya se ha mencionado. Como afirma el psiquiatra costarricense
Dr. José Acuña Sanabria (1979):
Al final del siglo, a aquel a quien se consideraba loco se le marginaba. […]
Si enfermaba, y en aquel entonces no se consideraba la locura una
enfermedad, el loco furioso iba a la cárcel, si no era furioso y tenía
problemas médicos era llevado al Hospital San Juan de Dios. No existía en
ese entonces ningún lugar donde ubicar aquellos que requerían de una
protección para poder subsistir. (p.15)
La psiquiatra Dra. Oliva Brenes reconoce que “La historia de la Psiquiatría en
Costa Rica está íntimamente ligada al Hospital Nacional Psiquiátrico. Cuando el
35 La esquizofrenia es un trastorno mental crónico y complejo, que dificulta establecer la diferencia entre experiencias
reales e irreales, pensar de manera lógica, tener respuestas emocionales normales y comportarse normalmente en
situaciones sociales.
84
Hospital fue inaugurado, el 4 de mayo de 1890, en las actas de la Junta de
Protección Social de San José se escribe lo siguiente: Ya no serán los pobres
dementes objeto de diversión para unos, de molestias para otros, de compasión
para la generalidad de las gentes” (Brenes, 2003, p.373).
La creación de la primera institución para enfermos mentales fue en 1890, el Asilo
de locos (nombre con el que se fundó), luego Asilo Nacional de Insanos (nombre
con el que se inauguró) con capacidad para recibir a 129 personas, y siete años
más tarde se le denominó Asilo Chapuí.
En el Decreto XXXVI del Presidente Bernardo Soto (1885), para la creación de un
Asilo Nacional de Locos, se describe lo siguiente:
Que el grado de cultura que ha alcanzado la República reclama la
fundación de un asilo nacional de locos que, a la mayor brevedad posible,
proporcione abrigo y asistencia a los dementes pobres y, muy
especialmente, a los que vagan por los caminos sin protección de ningún
género y con peligro para la tranquilidad de los habitantes (Dado en el
Palacio Presidencial, en San José, a veintinueve días de abril de mil
ochocientos ochenta y cinco).
El Dr. Acuña agrega, además, que los asilos en este país eran lugares cerrados
de paredes altas con verjas de hierro, en donde el tratamiento aplicado era de tipo
moral, porque se creía que las conductas eran producto del desorden de los
apetitos, el orden y las buenas costumbres. De ahí que parte de la terapia era el
empleo de una disciplina férrea, gimnasia, baños fríos y calientes.
85
Según Acuña (1979), el Asilo tenía terapias ocupacionales y terapias de juego.
Para aquellos pacientes que no lograban un control adecuado de su conducta,
existían métodos terapéuticos primitivos que consideraríamos hoy, un tanto
grotescos. La silla de Darwin, por ejemplo, consistía en una silla rotatoria que daba
20 vueltas de forma sucesiva a cada lado. Se utilizaban bañeras, los baños
calientes y fríos, baños de hielo que eran utilizados para tranquilizar a aquel
paciente que tuviera algún grado de excitación. Con este modelo, Costa Rica tomó
ventaja sobre Centroamérica, México y muchos países de América Latina. Este
Asilo tenía todas las facilidades modernas al momento en que fue construido,
contaba con su propio laboratorio, sus salas de operaciones y hasta su propia
Morgue y salas de anatomía patológica para hacer autopsias de quienes ahí
morían. Los asilados trabajaban, poseían sus propios terrenos para producir en
sus granjas, sus telares y sus huertas, suficiente no solo para satisfacer la
necesidad y el presupuesto propio sino para asistir con parte de los gastos del
Hospital San Juan de Dios.
En nuestro país, como lo narra el mismo autor, la historia nacional de la psiquiatría
a partir de los años 30 ya al paciente psiquiátrico no se le veía como un loco o
como insano, sino como enfermo. Prevalecía la escuela que buscaba encontrar en
las enfermedades mentales una causa orgánica, una visión que permitía un
terreno más cercano a la medicina general. Pero, posteriormente con el aumento
de la demanda de los servicios psiquiátricos el hospital crece en forma progresiva,
y al acercarse los años cincuenta fue perdiendo aquella estructura de disciplina y
orden que lo caracterizó al principio.
86
Ya para 1960 había aproximadamente mil enfermos hospitalizados, y en esta
época nace la idea de construir un hospital granja en Pavas, para pacientes de
tratamiento continuo. En 1961, cambió el nombre de Asilo por el de Hospital
Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí, se inician los programas de Psiquiatría
comunitaria y toman auge los tratamientos con psicofármacos y las psicoterapias
(Brenes, 2003). El Acta del Hospital número 34, de 1974, dice lacónicamente “Hoy
17 de setiembre de 1974 deja de funcionar a las 10:00 a.m. el Hospital Psiquiátrico
Manuel Antonio Chapuí” e inician funciones en el nuevo Hospital Nacional
Psiquiátrico. Según la Dra. Brenes Antonini (2003):
En Pavas el Hospital pasó por un período prolongado de ajustes continuos
e importantes: ajuste a una planta física más grande, abierta, de otro estilo
arquitectónico, ajuste a una ocupación por los pacientes de ambos sexos de
las áreas verdes, ajuste al traspaso de la Junta de Protección Social a la
Caja Costarricense de Seguro Social.
La autora agrega además, que gracias a la labor de la Junta Directiva de la
Asociación Costarricense de Psiquiatría y Psicología clínica, “en el año 1984, el
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica reconoce a la Psiquiatría como la
quinta especialidad básica y clínica, junto a la Medicina, la Cirugía, la Gineco-
obstetricia y la Pediatría” (p.24). Esto, con la idea que la Psiquiatría entrara de
lleno a los Hospitales Generales, creándose un Servicio de Psiquiatría en cada
uno de ellos, lo que permitiría al Hospital Nacional Psiquiátrico desconcentrar la
atención de los enfermos mentales y quedar funcionando a un tercer nivel, para
casos complejos de diagnóstico y de tratamiento: permitiendo que el paciente
87
fuera atendido en clínicas y hospitales del área de su adscripción, en una forma
más inmediata, cercana y con ejercicio de la prevención (Brenes, 2003).
3.3- Clasificación internacional de enfermedades mentales
En la actualidad, la clasificación de las alteraciones de la mente y la conducta
tienen una finalidad diagnóstica, pronóstica y terapéutica. Es así como en nuestros
días, independientemente de la etiología, se le “pone nombre” al conjunto de
“anormalidades” en la conducta; pero a diferencia de Kraepelin, quien daba
nombre a lo que observaba, la psiquiatría y psicología actual se encargan de
reunir las alteraciones del pensamiento, del afecto, del área cognitiva o volitiva,
problemas desadaptativos de la personalidad a su medio cultural y social, entre
otros; para luego ubicarlas en un lugar en las listas ya establecidas dentro de los
dos manuales aceptados, para los diagnósticos psiquiátricos: La Clasificación
Internacional de las Enfermedades CIE-10, editada en 1992 por la Organización
Mundial de la Salud y la clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría
DSM -Diagnostic and Statistical Manual- cuyas versiones más actuales son el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV de 1994 y
DSM-5 el más reciente incluido en mayo de 2013.
Ambas clasificaciones, buscan la homogenización de criterios diagnósticos
específicos para cada trastorno mental. Se intenta mostrar un lenguaje común a
pesar de la gran diversidad de los cuadros psicopatológicos y las variaciones en
su expresión en las diferentes culturas, desde un enfoque categórico.
88
En las clasificaciones se incluyen listas de las características que deben estar
presentes para realizar un diagnóstico preciso de alguna psicopatología. La
intención es buscar la fiabilidad del proceso diagnóstico entre clínicos, al tomar en
consideración la información importante sobre los síntomas, inicio y evolución de
la enfermedad, así mismo poseen una capacidad pronóstica.
Debido a la falta de conocimientos profundos sobre la etiología de los
trastornos, resulta de gran utilidad conocer la evolución de los trastornos
agrupados previamente en categorías para poder anticiparnos o atenuar las
posibles consecuencias negativas que se han detectado en la observación
clínica. (Jarne, et al., 2006, p.39)
Las clasificaciones internacionales han elegido el término «trastorno» para evitar
los problemas que plantea el utilizar otros conceptos tales como "enfermedad" o
"padecimiento". Aunque "trastorno" no es un término preciso, se usa para señalar
la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la
práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o
interfieren en la actividad del individuo (CIE-10, 1992).
3.4- La frontera entre lo “normal” y lo “anormal”
En la práctica psiquiátrica, pese a las clasificaciones existentes, la determinación
de un estado “anormal”, como se ha visto no es tan fácil, ni tan clara. Para
determinar si una persona es normal o sana desde el punto de vista psiquiátrico,
no solo se descartan alteraciones visibles o criterios diagnósticos establecidos en
89
las clasificaciones internacionales vigentes, sino se debe partir de una serie de
criterios de normalidad que sirvan como marco de referencia y permitan una
sistematización clínica.
“El concepto de normalidad psíquica, es bastante más amplio, siendo preciso,
además de la ausencia de enfermedad, una cierta madurez de la personalidad y
una capacidad de tolerancia, de flexibilidad y de adaptación al medio” (Cabrera y
Fuentes, 1997, p.36).
Por lo tanto, para hacer el diagnóstico de enfermedad mental como estados
anormales, se debe examinar, por lo menos, desde tres puntos de vista para
poder definir un marco de referencia:
a) La perspectiva estadística, la cual considera como persona sana
mentalmente, todo aquel que actúe como la mayoría de personas del
entorno en el cual se desenvuelve, aunque cabe preguntarse, si lo sano
equivale a la mayoría.
b) En la perspectiva clínico-médica, como sugiere Cabrera et al., (1997, p.37)
“un desorden mental sería aquel comportamiento desadaptado que no llega
a ningún resultado concreto, al menos aparentemente, que se aparta de la
realidad y que está asociado generalmente a una pérdida de la libertad del
sujeto que lo padece”. Son alteraciones o criterios que se incluyen en las
clasificaciones internacionales, DSM y CIE-10.
c) El punto de vista social, donde se toma en cuenta la capacidad de ajuste o
adaptación de las personas al medio en el cual se desenvuelven, caso
90
contrario se tomaría como disfuncionalidad en el entorno. Dependiendo
además de los niveles de tolerancia y desarrollo de cada sociedad.
Resulta difícil identificar un síntoma o signo de la enfermedad mental, mientras no
haya consenso sobre qué comportamientos o conductas deben aceptarse como
normales o sanas. Por ello, para que un síntoma tenga utilidad diagnóstica, este
debe ser típico de la enfermedad y presentarse con relativa frecuencia.
Por lo tanto, un psiquiatra debe desarrollar habilidades y técnicas de entrevista, lo
cual permitan al paciente describir de la manera más eficaz lo que siente,
reuniéndolos como signos y síntomas. Y una vez definidos se puedan agrupar y
así constituir los diversos síndromes o trastornos definidos en las clasificaciones
internacionales.
Se debe mencionar que la información relevante suele venir inserta en una
mezcla de quejas sobre las alteraciones de las relaciones personales y sociales,
junto con representaciones de reclamos y problemas en el hogar, en el trabajo o
económicos, que pueden ser parte del problema o permanecer de forma paralela.
3.5- Proceso diagnóstico de los trastornos psiquiátricos y exploración del
paciente
Para examinar a una persona con evidente sospecha de síntomas psiquiátricos,
se emplean procedimientos diferentes a los utilizados para valorar y diagnosticar
enfermedades médico-quirúrgicas. En la entrevista clínica psiquiátrica se busca
91
establecer una relación médico-paciente, una valoración del estado mental al
momento de la misma, una formulación e impresión diagnóstica y la incorporación
de un plan terapéutico y pronóstico.
3.5-1 Entrevista diagnóstica
Para obtener un diagnóstico y formular un plan terapéutico se debe realizar a
través de una investigación sistemática completa, por medio de una historia clínica
psiquiátrica, donde se registran todos los datos del interrogatorio o anamnesis y
del estado mental actual de cada paciente que concurre a la consulta.
Por lo tanto, para reunir los datos es necesaria una entrevista psiquiátrica
adecuada y completa, principal instrumento del quehacer psiquiátrico, para
conocer y comprender la situación de un paciente durante una intervención. Lo
anterior asociado a la historia clínica psiquiátrica, la cual constituye el registro de
la vida del paciente, narrada con sus palabras y desde su propia perspectiva.
Además de recoger los hechos concretos relacionados con la cronología de
la conformación del síntoma y a la historia médica y psiquiátrica, el
psiquiatra debe esforzarse para deducir de la historia la imagen evasiva de
las características individuales de personalidad del paciente, con sus
fuerzas y sus flaquezas […] proporcionando discernimiento sobre la
naturaleza de las relaciones con los más cercanos al paciente e incluye a
todos los personajes significativos en su vida pasada y actual. (Kaplan,
Sadock y Grebb,1996, p.281)
92
Una entrevista psicodiagnóstica descriptiva puede obtenerse de dos maneras
(Othmer y Othmer, 1996): a través de la una entrevista dirigida a los síntomas, con
un enfoque descriptivo, en donde se buscan las categorías de los diferentes
trastornos con el fin de hacer un diagnóstico; además de buscar una solución y
pronóstico. O con la entrevista dirigida a la introspección, con un enfoque más
interpretativo que explique los síntomas y las conductas, para identificar conflictos
y patrones de conducta inconscientes para una formulación psicodinámica. Por lo
general en el medio psiquiátrico se utilizan elementos de ambos procedimientos y
así se asegura de una manera eficaz la adaptación de la entrevista ante las
necesidades del paciente.
Toda entrevista realizada requiere de un enfoque global de la persona en cuatro
dimensiones: 1- La relación psiquiatra-paciente, la cual debe propiciar un ambiente
de confianza, para que el paciente hable con honestidad y veracidad. 2- Técnicas
de entrevista, las cuales varían desde preguntas abiertas hasta la confrontación36
y desde la interpretación37 hasta la interrogación. 3- Estado mental, es la parte de
la entrevista psiquiátrica que proporciona la descripción del conjunto total de las
observaciones e impresiones del examinador, sobre el paciente psiquiátrico,
mientras habla. Esto puede variar de una día para otro, e incluso en horas, porque
el aquí y el ahora es lo que cuenta. Y por último, 4- El diagnóstico, el cual debe
ser muy preciso y apropiado, por medio de la información crítica obtenida,
36 Confrontación: Busca llamar la atención del paciente sobre una conducta determinada con la esperanza de que la
reconocerá y corregirá.
37Interpretación: el psiquiatra sugiere el significado del pensamiento o el propósito del comportamiento ante el intento
por descifrar la conducta e invita a discutirla.
93
valorado con base del conocimiento médico, para descartar otras etiologías o
causas de lo observado y/o manifestado, a través de la historia longitudinal de la
enfermedad.
Durante el proceso de diagnóstico, en una entrevista psiquiátrica, se deben
descartar varias conductas y comportamientos antes de decidir una acción, tales
como: simulación o trastorno facticio38, uso o abuso de sustancias psicoactivas
(que ejerzan un efecto sobre el sistema nervioso central), como etiología de los
síntomas manifestados u observados, y causas médicas (ya que muchas
enfermedades como complicaciones o como parte del proceso de enfermedades
neurológicas, endocrinas, del sistema gastrointestinal o inmuno-hematológicas,
presentan síntomas psiquiátricos como efecto fisiológico directo), o pueden estar
también en comorbilidad39.
Todo este proceso demanda del médico psiquiatra, un adecuado examen físico e
historia clínica médica, con antecedentes personales y familiares de las patologías
previas y recientes; además de posibles exámenes de laboratorio y gabinete
(ultrasonidos, tomografía axial, resonancia magnética, entre otros). Todo ello, para
concluir en un diagnóstico elegido entre varios posibles, a través de toda la
información reunida en el proceso.
Como se mencionó anteriormente, los síntomas generalmente no son expresados
en forma directa por el paciente, porque durante la entrevista es frecuente que
38 Trastorno facticio: Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos, donde la
persona busca asumir el papel de enfermo en ausencia de incentivos externos o ganancias secundarias, como ocurre en
la simulación.
39 La palabra "comórbido" se utiliza para describir enfermedades o trastornos secundarios que existen en una persona,
además de una enfermedad principal.
94
haya una carga de sentimientos, asociados a las situaciones propias del
entrevistado; por ejemplo, la timidez, hostilidad, ansiedad, aprensión o
desconfianza, entre otros, los cuales el entrevistador debe captar, respetar y
considerar durante la conducción de la entrevista clínica, evitando así la reserva o
frustración del paciente.
Por otro lado, se debe reconocer que el lenguaje del paciente psiquiátrico no
siempre se manifiesta de manera verbal. A veces es necesario e imprescindible el
reconocimiento de las señales o el lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la
voz; visto todo de una manera global. Durante la valoración del paciente, se
consideran las manifestaciones verbales, lo cual nos orienta a la sintomatología,
así como a las emociones asociadas que estos hechos promueven.
Para que los hechos se expresen de manera espontánea y se muestren las
emociones, el psiquiatra debe ser capaz de transmitir preocupación, empatía (del
vocablo griego formado por εν, "en el interior de", y πάθoς, "sufrimiento, lo que se
padece") y respeto, para crear confianza ante la exploración psiquiátrica.
El método de la empatía implica la capacidad de «ponerse en la piel» del
otro y proceder a través de series organizadas de preguntas, parafraseando
y reiterando las palabras del paciente de distinta forma cuando sea
necesario hasta estar seguros de lo que éste describe. (Gelder et al., 2003,
p. 71)
De igual manera, el discurso está cargado de resistencias (o esfuerzo voluntario y
consciente para evitar un tema), propias del paciente o mecanismos de defensa,
95
los cuales distorsionan la percepción que tiene la persona de sí misma y de su
entorno.
Por lo tanto, la entrevista debe adaptarse a cada paciente y situación específica,
para poder realizar una buena evaluación y así, finalmente, con lo visto y
recolectado, elaborar el examen mental40.
3.5.2- El examen mental
El examen del estado mental hace énfasis en la necesidad de integrar todo, ya
que ningún síntoma se debe ver de forma aislada y considerarse por sí mismo
anormal o patológico.
Es de advertir que los síntomas psicopatológicos han de ser comprendidos
en relación con el resto de las funciones mentales. A su vez en el contexto
sociocultural y en conexión con la biografía del paciente, lo cual lleva al
estudio indirecto del enfermo, es decir, con el concurso de terceros que den
la información acerca de los antecedentes y los cambios ocurridos más
recientemente en la persona examinada. (Toro, 1988, p.8)
Por lo tanto, el examen del estado mental es una visión transversal del paciente,
realizado casi en su totalidad, mientras se efectúa la historia clínica psiquiátrica, y
como sostienen Kaplan et al., (1996):
40 Es un perfil de aproximadamente veinte funciones psicológicas, dentro de las cuales se encuentran: Apariencia
general, comportamiento y actividad psicomotora (voluntad), concentración, lenguaje, memoria, afecto, estado de ánimo,
(producción, curso y contenido) del pensamiento, sensopercepción, funciones intelectuales y capacidad cognitiva
(conciencia, orientación, atención, concentración, memoria, inteligencia, abstracción, vocabulario), juicio y conciencia de
enfermedad o insight.
96
… la evaluación del estado mental es la parte del examen clínico que
describe el conjunto total de las observaciones e impresiones del
examinador sobre el paciente psiquiátrico durante la entrevista […] es la
descripción del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamiento
durante la entrevista. Incluso cuando el paciente está autista o incoherente
o se niega a responder preguntas, puede obtenerse gran cantidad de
información a través de la observación cuidadosa. (p.286)
Ver Cuadro 4, como ejemplo de un examen mental en una mujer sin
patología mental.
Femenina de 27 años, con edad aparente congruente a la edad cronológica, con ropa de
calle, buen cuido y adecuada presentación personal. Anuente y cooperadora a la entrevista.
Lenguaje verbal claro, tono y volumen de voz adecuado a sexo y edad. Establece buen
contacto visual. Sin movimientos involuntarios o tics. Normobúlica, eutímica. Pensamiento
real, lógico, sin alteración en curso o contenido. Sin alucinaciones ni otros trastornos de la
percepción. Sin ideas suicidas ni de daño. Juicio y capacidad de abstracción conservados.
Normovigil y normotenaz. Orientada en tres esferas. Insight presente. No psicótica. mms
Cuadro 4. Ejemplo de examen mental de mujer sin enfermedad mental
A través de los métodos de observación, conversación y exploración se busca
registrar los diferentes comportamientos e interpretar significados. Es por una
observación detallada que se puede llegar a describir una situación específica;
inclusive sin la colaboración del entrevistado. Y esto se logra por la apariencia
(sexo, edad aparente, aseo, vestimenta, estado nutricional, etnia, contacto ocular);
el grado de conciencia (el cual puede estar alterado por ingestión de sustancias y
medicamentos, crisis convulsivas, delirio o demencia y otras enfermedades
97
médicas); y el comportamiento o actividad psicomotora, dentro de los que se
incluyen la postura, gestos, tics, hiperactividad, enlentecimiento o rigidez,
alteración en la marcha o cualquier actividad realizada por el paciente, ya sea que
expresen afecto o alguna emoción simultánea, con el lenguaje o movimientos sin
intención o un fin.
Por medio de una comunicación indirecta o conversación, con la participación del
paciente, se puede valorar la atención y concentración, la memoria (remota,
inmediata y reciente), la orientación en tiempo, espacio y persona, así como el
lenguaje, el pensamiento y el afecto.
Los tres últimos aspectos están muy interrelacionados entre sí, porque el lenguaje
es un código del pensamiento y sus alteraciones en la articulación y el ritmo
pueden indicar: alteraciones del pensamiento, un trastorno neurológico,
intoxicación por sedantes, hipnóticos o alcohol, e incluso otras enfermedades
médicas. De igual manera es necesario distinguir alteraciones en la velocidad y
fluidez del lenguaje, lo que podría indicar una alteración del pensamiento, el cual
se transmite mediante el mismo lenguaje.
La exploración del pensamiento es uno de los apartados principales del examen
mental, siendo quizá la función más elaborada y compleja, al ser éste quien nos
permite crear y comunicar ideas. “Es el resultado exitoso de estrategias motoras
integradas al conocimiento de la realidad externa y al de las propias percepciones”
(Gómez, et al., 2008, p.105).
98
Durante la evaluación del pensamiento se debe valorar tanto la producción, el
curso, como su contenido. Con el curso del pensamiento se hace referencia al
modo como el paciente enlaza las ideas y las asocia, y la manera en que está
pensando.
Una alteración del curso puede darse por la presencia de un exceso de ideas; por
un pensamiento rápido que puede ir desde lo incoherente, ilógico hasta lo
incomprensible. Esto se observa en la fuga de ideas (cuando se salta de una idea
a otra sin concluir ninguna, por tener una velocidad aumentada en la expresión de
sus ideas), en un pensamiento disgregado o con asociaciones laxas (en la cual se
mantiene la sintaxis y las frases parecen ligadas, aunque el discurso no se
entienda). También puede presentarse, en un caso de extrema alteración del
lenguaje, como en la ensalada de palabras, en donde se desorganiza totalmente
la estructura gramatical del lenguaje, y se ponen de manifiesto conexiones
incomprensibles entre pensamientos, escuchándose solo palabras consecutivas
no ligadas por un sentido.
Por otro lado, se presentan las alteraciones por una pobreza de ideas, o bien un
pensamiento enlentecido, y cuya consecuencia puede dar como resultado desde
un pensamiento inhibido hasta llegar a un bloqueo, esto se manifiesta cuando el
paciente está hablando y de pronto se detiene, sin lograr continuar la
conversación, aun cuando el mismo lo desee.
Otro de los apartados que se logra reunir a través de la conversación es el afecto,
o el sentir del entrevistado en un momento determinado.
99
El afecto es la manifestación visible y audible de las respuestas
emocionales del paciente a los acontecimientos externos e internos, esto
es, pensamientos, ideas, recuerdos evocados y reflexiones. Se expresa a
través de respuestas autonómicas, la postura, los movimientos faciales y
reactivos, el cuidado y tono de voz, la vocalización y la selección de
palabras. (Othmer y Othmer, 1996, p.116)
El afecto se evalúa por medio del lenguaje no verbal, pero es necesario valorar al
mismo tiempo el propósito de lo que se observa, porque el afecto puede ser:
exagerado, distorsionado, fingido o suprimido en quienes buscan engañar,
simular, falsificar o manipular el momento. Por lo tanto, es prioritario evaluarlo en
conjunto con otros apartados como el lenguaje y el pensamiento, de manera
global. Para así diferenciar entre las hipertimias (exceso de afecto) placenteras
tales como: la euforia, el júbilo o la exaltación, con las displacenteras como la
depresión, o con una hipotimia o afecto aplanado, en donde da la impresión de
una falta y una ausencia de afecto como en algunas esquizofrenias.
Por último, se recurre al método de la exploración, para obtener los últimos
apartados del examen mental, en el cual se necesita de la aprobación y
cooperación del entrevistado, para acceder a sus experiencias internas y muchas
veces ocultas; tales como: estado de ánimo, sensopercepciones, contenido de
pensamiento, capacidades ejecutivas (planificación, organización, secuenciación y
abstracción), introspección o insight y juicio.
El estado de ánimo o humor se refiere al nivel afectivo habitual de una persona, el
cual no puede solo ser observado como el afecto, sino hay que preguntarlo. Al
100
consultarlo se pueden encontrar respuestas como: depresivo, desesperado,
irritable, ansioso, vacío, temeroso, asustado o perplejo entre otros. A estos
estados se le debe explorar cinco dimensiones: calidad, estabilidad, reactividad,
intensidad y duración; para luego correlacionarlo con el resto del examen mental y
con lo observado.
Durante la observación, se pueden encontrar algunas características que hagan
pensar en una alteración en el contenido del pensamiento, como anteriormente se
mencionó. Y es por medio de un interrogatorio cuidadoso y bien orientado que los
entrevistados pueden admitir la presencia de ideas o creencias falsas y fijas, con
un fundamento lógico inadecuado para su contexto cultural, lo que se conoce
como idea delirante o delirio: como aceptar que alguien o algo les inserta
pensamientos o se los retiran de la mente, o que fuerzas extrañas y externas le
están controlando sus ideas.
Por ejemplo, si durante la conversación, el paciente le refiere al psiquiatra que «no
quiere salir de su casa», si no se explora de manera apropiada, en ese mismo
momento y apoyado de otros síntomas, puede perderse información de mucho
valor. Lo anterior, porque una persona deprimida puede negarse a salir de su casa
por falta de interés o de placer. Una persona con un trastorno de pánico puede
sentir temor a las multitudes; pero un paciente psicótico41 puede estar pensando
que si sale de su casa puede ser capturado por los enemigos humanoides alados,
quienes le han estado enviando mensajes codificados a su cerebro, a través de
radiofrecuencias electromagnéticas días atrás.
41 Ver nota 37
101
De igual manera, las alteraciones sensoperceptivas, como las alucinaciones o
ilusiones se obtienen de las preguntas directas para poner de manifiesto la
experiencia alucinatoria. Por ejemplo: ¿ha estado escuchando ruidos o voces que
le hablan, los cuales nadie más escucha, o cuando nadie estuviera a su lado?,
¿ha visto o sentido cosas que le parecen extrañas y los otros no parecen ver o
sentir? Ante la sospecha de alucinaciones en un paciente, pero este las niega, las
preguntas deberán hacerse de forma abierta: ¿las voces lo tratan mal o hablan
mal de usted?, ¿qué le están diciendo las voces en este momento?
Cuando se acepta una alucinación o un delirio, es meritorio reconocer las
explicaciones como reales y no contradecirlas, con la finalidad de dejarles
describir sus ideas detalladamente. Si en ese momento, se confronta con la
realidad puede no ser productivo, ya que para ellos son reales y pueden
molestarse y volverse irritables o agresivos, al sentir que el entrevistado no le cree
o no está de acuerdo con él.
La capacidad ejecutiva se valora a través de las funciones cognitivas (o capacidad
de procesar la información entrante) que incluyen: la atención, la concentración,
memoria y la adaptación de los cambios, así como con la evaluación de la
abstracción, razonamiento, resolución de problemas, la inteligencia, organización y
planificación.
Una alteración en el contenido del pensamiento, en la sensopercepción o en las
capacidades cognitivas, nos puede corroborar una alteración del juicio y de la
introspección o insight (el grado de capacidad y comprensión que el paciente tiene
de su propia situación o enfermedad), apartados que se empiezan a valorar desde
102
el inicio de la entrevista. Todo con el fin de buscar, si el entrevistado puede
identificar sus problemas o síntomas como una conducta alterada que amerita ser
controlada y tratada.
El juicio se evalúa, a partir de conocer cómo valora el paciente las diferentes
situaciones o problemas (reales o hipotéticos), así como los conocimientos y
habilidades para resolverlos. Por lo tanto, es necesario escucharlos y determinar
si sus respuestas u objetivos están de acuerdo con su realidad social y sus
propias capacidades; además si sus acciones implican riesgos y si está dispuesto
a asumirlos.
El juicio es la habilidad para elegir objetivos apropiados y seleccionar
medios socialmente aceptables y adecuados para alcanzarlos. Todo ello
implica sentido de realidad, inteligencia y experiencia. Puesto que el juicio
requiere una integración de la realidad externa, las necesidades internas y
las habilidades de subsistencia, es un indicador sensible del trastorno de las
funciones mentales. (Othmer y Othmer, 1996, p.144)
3.6- El paciente difícil
Todo lo anterior corresponde a un examen del estado mental, en el cual un
paciente es cooperador y va a responder al interrogatorio (ver cuadro 4), pero se
debe considerar que la mayoría de los pacientes que consultan los servicios de
emergencias y ameritan una hospitalización por su condición mental, presentan
características muy específicas, y, por lo tanto, son difíciles de entrevistar, porque
103
sus mismos síntomas, signos y comportamiento interfieren con el proceso de
entrevista. Ver cuadro 5, como ejemplo de un examen mental de un hombre con
diagnóstico de esquizofrenia42.
Masculino de 56 años, con edad aparente mayor a edad cronológica, con ropa de calle muy
sucia, pésimo cuido personal. Hipobúlico y anhedónico, poco anuente a la entrevista, su
estado actual no le permite brindar información adecuada. Lenguaje verbal pobre, concreto,
no espontáneo con tono y volumen de voz adecuado a sexo y edad. Establece poco contacto
visual. Con capacidad reducida para mantener una actividad orientada a un fin. Leves
movimientos involuntarios en sus extremidades superiores. Sin tics. Se muestra muy disperso
con afecto inapropiado y por momentos con risas inmotivadas. Pensamiento irreal, poco
productivo. Con un discurso con respuestas muy limitadas en cantidad y contenido,
respuestas concretas y poco elaboradas, con ideas delirantes místicas y de daño en su contra,
con alucinaciones auditivas, no impresiona otros trastornos de la sensopercepción. No
muestra ideas de daño en su contra o a terceros. Desorientado. Hipovigil, hipertenaz.
Capacidad de abstracción muy concreta, cálculo nulo, con deterioro cognitivo evidente. Juicio
disminuido. Insight nulo. mms
Cuadro 5. Ejemplo de examen mental de hombre esquizofrénico
Las personas que se sienten mal y consultan a un médico por una dolencia física
o somática, generalmente lo hacen en busca de alivio a su dolor y recuperar su
salud; pero con frecuencia los pacientes con trastornos psiquiátricos, a diferencia
de los pacientes antes mencionados, la mayoría no acuden al especialista en
psiquiatría por su malestar psíquico y si lo hacen, es en contra de su voluntad.
El acto médico psiquiátrico es por lo general una entrevista con pacientes
difíciles43, porque en la gran mayoría coexiste con un insight (grado de capacidad
42Ver nota 39
43 Son pacientes difíciles de entrevistar, las personas que durante un interrogatorio no expresan su malestar o
dolencias de manera directa, ya sea porque no tienen consciencia de tener algún problema, porque buscan ocultar,
esconder o revelar información, o los que de manera consciente tratan de engañar al entrevistador con mentiras. Dentro
de estos grupos de pacientes se encuentran las crisis conversivas o disociativas, pacientes con psicosis, con deterioro
cognitivo (amnesia, delirium, demencia, retraso mental), o los que muestran un comportamiento encubridor o
autoprotector (ocultación, falsificación, comportamiento facticio o disimulación).
104
y comprensión que él mismo tiene de su propia situación o enfermedad) parcial o
ausente del paciente entrevistado, habitual en este tipo de entrevistas; lo cual
provoca un rechazo al entrevistador, como una persona de apoyo y no le permite
conocer sus síntomas o malestares psicológicos.
Othmer y Othmer (1996) sostienen que: “El paciente psicótico no tiene conciencia
de estar enfermo. Sus comportamientos irreflexivos hacen difícil que se pueda
identificar su dolor, empatizar con él y aliarse contra la fuente de sus problemas”
(p. 153-154).
La ausencia de conciencia de la enfermedad o falta de insight que tiene el enfermo
mental grave, es uno de los rasgos que diferencian las patologías psiquiátricas, de
las físicas o somáticas. Y por la experiencia se reconoce que en tanto mayor sea
la ausencia de conciencia de la enfermedad o insight, mayor es el problema
emocional o mental que afecta al paciente.
Este aspecto alcanza su máxima expresión en la psicosis, situación en donde el
enfermo con frecuencia considera no estar en ese momento padeciendo de ningún
problema mental. De ahí que no puede expresar su necesidad ignorada, para la
cual tampoco consultó ni sintió la intención de buscar ayuda. Esta situación puede
provocar en las personas con algún problema psiquiátrico, una disminución o
pérdida de la libertad frente a sí mismo o de autogobierno. Existe una alteración
de su propia realidad y dificultad para controlar sus propios impulsos o conductas,
provocando así un derrumbe parcial o total, continuo o intermitente, de su propia
libertad individual.
105
El resultado de la valoración psiquiátrica podría justificar la reducción de la libertad
ante un internamiento de la persona, como método para devolver al paciente su
independencia y su autonomía, al intentar mejorar sus capacidades durante la
hospitalización. Ello está encaminado a la prevención y la protección de las
conductas peligrosas de los y las pacientes y para terceras personas; ya que esta
restricción temporal durante la hospitalización podría servir para establecer un
plan terapéutico más amplio, o constituir un tratamiento en sí mismo. El
internamiento, como sustenta Hidalgo et al. (2007, p.50) “…no puede ser
considerado como una medida represora, sino como una estricta necesidad
sanitaria para prestar la pertinente asistencia médica”.
3.7- La valoración y el diagnóstico psiquiátrico como problema ético
El problema ético fundamental del diagnóstico radica en que interviene en
su realización de la voluntad humana y en que es un acto susceptible de
causar tanto daño como beneficio al sujeto. Al ser posible un «mal uso» del
diagnóstico se pueden dar riesgos tales como la pérdida de la libertad
personal, la sujeción a entornos o tratamientos psiquiátricos con potencial
nocivo, el «etiquetaje» irreversible o duradero y la consecuencia de
desventajas sociales y legales. (Santander, 2000, p.114)
Se ha analizado cómo desde la Edad Antigua las personas con problemas
psiquiátricos se han visto inmersas en dilemas éticos, los cuales se han ido
haciendo más complejos, con el advenimiento de los lineamientos sobre Derechos
106
Humanos individuales y autonomía, tanto en el ámbito internacional como en
nuestro país.
Con la Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas44
y de otras normativas al respecto, que se han interesado en las personas con
discapacidad mental y en las que se destacan: La Declaración de Luxor de los
Derechos Humanos y de la Salud Mental45; la Declaración de la Conferencia
Regional de Caracas (1990); los Principios de Protección de los Enfermos
Mentales y para el mejoramiento de la Atención de la Salud Mental46, dando inicio
a la reflexión en relación a los temas de las personas con discapacidad mental y
sus necesidades y derechos dentro de los servicios de salud, en busca de una
paulatina reivindicación de la atención de los pacientes con problemas
psiquiátricos.
Así mismo, con la influencia del Principio Bioético de la Autonomía en la relación
médico-paciente, se intenta dejar atrás la tradición que promovía a los médicos
para que determinaran en forma unilateral, cuál era el bien del paciente. A partir
44 El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó y proclamó la Declaración Universal
de Derechos Humanos como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto
los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseñanza y la
educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e
internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros
como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción.
45Adoptada por vez primera el 17 de enero de 1989, considerando que los seres humanos designados públicamente o
diagnosticados profesionalmente y tratados o ingresados como enfermos mentales, o afectados por una perturbación
emocional, comparten, según los términos de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones
Unidas de 1948, "la dignidad inherente" y "los derechos iguales e inalienables de los miembros de la familia humana" y ,
según los términos del documento fundacional de la Federación Mundial de la Salud Mental, una "humanidad común",
con los otros seres humanos del mundo entero .
46 Adoptados por la Asamblea General de las Naciones Unidas ONU (Resolución ONU 46/119) el 17 de Diciembre de
1991. Estos principios se aplicarán sin discriminación alguna por motivos de discapacidad, raza, color, sexo, idioma,
religión, opinión política o de otra índole, origen nacional, étnico o social, estado civil o condición social, edad, patrimonio
o nacimiento.
107
de este Principio se empieza a reconocer, de alguna manera, la necesidad de
considerar la capacidad de las personas de gobernarse pese a sus enfermedades.
Esto permite, entre otros cambios, el reconocimiento de la capacidad de tomar
decisiones sobre sí mismo de los pacientes con patología mental.
F. Redlich y RF. Mollica (1976), hacen mención al hecho de que los psiquiatras
están obligados por el deber profesional de ser activamente morales y virtuosos en
todas sus decisiones, así mismo refieren que el consentimiento informado es la
base de toda intervención psiquiátrica y que sin ella ninguna intervención puede
justificarse moralmente (p.125).
La interrogante, por lo tanto, sería valorar si una persona con un padecimiento
mental o psiquiátrico, mantiene o no la capacidad de decidir por sí misma ante una
determinada situación.
Por lo anterior, resulta de gran responsabilidad del entrevistador realizar un
adecuado diagnóstico al paciente descompensado por su problema psiquiátrico,
previo a establecer cualquier procedimiento, por ejemplo en una hospitalización en
contra de su voluntad.
Una persona con patología mental descompensada por su mismo padecimiento,
vulnerabilidad y dificultad de dar razón de sus propias acciones se va perdiendo
en sí mismo. Y puede llegar, incluso, a limitarse su capacidad para tomar
decisiones, e incluso volverse incompetente legalmente, y ello implica ser
cautelados por una tercera persona. Esta situación puede conducir al paciente a
perder el control de su propia vida, su libertad y su autonomía. Ante esta
108
circunstancia, la prerrogativa de un diagnóstico psiquiátrico, luego de una
adecuada valoración que logre demostrar una descompensación mental, es lo que
podría permitir a un profesional en psiquiatría internar a una persona en contra de
su voluntad.
La cuestión sería determinar si una persona con un problema psiquiátrico grave en
descompensación, es incompetente e incapaz de cuidarse a sí mismo, protegerse
y tomar sus propias decisiones; o bien, correspondería a otros en determinadas
ocasiones, procurar el mayor beneficio aún en contra de la voluntad y deseo de la
persona. Y de esa manera, asegurar las condiciones necesarias, para devolverle
su independencia funcional y la recuperación de su libertad, como sería en una
hospitalización involuntaria en un centro psiquiátrico.
El guion del tratamiento psiquiátrico se desdobla en dos fases: la primera
ocupada por la restauración de la libertad autónoma, en su carácter de
capacidad mental, objetivo perseguido por la actividad terapéutica propia; y
la segunda centrada en el adecuado desarrollo de la proyección exterior de
la libertad adaptativa o ajustada al medio, mediante la aplicación de
técnicas de rehabilitación. (Alonso-Fernández, 2006, p. 8-9)
La hospitalización forzada de una persona con problemas psiquiátricos mayores,
desde esta perspectiva, no debería ser considerada una medida represora, sino
una estricta necesidad para su bienestar tanto físico como mental, al ser este un
recurso fundamental para una valoración diagnóstica multidisciplinaria, así como la
instauración de un proceso terapéutico adecuado, lo cual puede resultar
109
inalcanzable si no se hospitaliza; y por lo tanto, la posibilidad de técnicas de
rehabilitación e inserción sociofamiliar son imprescindibles.
El enfermo mental no pierde la libertad cuando se lo interna, antes la pierde
al enfermarse, cuando la enfermedad lo convierte en alguien que no es
capaz de responsabilizarse de sus actos. La internación puede -o no- ser
el primer paso hacia su recuperación. (Rovaletti, 1995, p.44-45)
Como se había hecho mención anteriormente, el Principio de Beneficencia se
entiende como la “obligación” de beneficiar o hacer el bien y no dañar a las
personas; no en el sentido de caridad sino de la obligación del médico y el
derecho del paciente. En la práctica diaria en el campo de la psiquiatría, la
capacidad de decidir del paciente, como se ha analizado previamente, se puede
ver enfrentada con la extrema beneficencia. Y todo ello, porque el psiquiatra
asume con frecuencia una actitud paternalista, con la finalidad de restaurar al
paciente la capacidad y su libertad perdida.
Dworkin (1971), citado por Gracia (1989, p.99), describe: “…el paternalismo como
la interferencia con la libertad de acción de una persona, justificada por razones
exclusivamente al bienestar, al bien, a la felicidad, a las necesidades, a los
intereses o a los valores de la persona a la que se fuerza”. Lo anterior plantea una
justificación y ambivalencia dentro de la misma definición del término
paternalismo, la obstrucción de la libertad, frente a la búsqueda de un bien de la
persona.
110
En este aspecto, los conceptos de paternalismo y capacidad para decidir
dependen de la responsabilidad del profesional; como es el caso en particular de
los psiquiatras, como señala Victoria Camps (2005) sobre el paternalismo:
“…expresa la obligación de hacer el bien y actuar en interés del paciente como un
imperativo básico del profesional de la salud”. Esta misma autora propone que en
algunos casos “no hay propiamente paternalismo, porque se trata de un
paternalismo justificado, cuando existe un deber de proteger al otro”.
Por lo tanto, los psiquiatras deben proporcionar al paciente en una hospitalización
voluntaria o involuntaria, más beneficio que riesgo. Porque en la actualidad se
dispone de una beneficencia subordinada a la autonomía de las personas; con la
premisa de que no se puede hacer el bien al otro sin tomar en cuenta, lo que el
paciente considere su bien y elija libremente. Lo anterior, siempre y cuando el
paciente tenga la capacidad para tomar decisiones. Parafraseando a Beauchamp
y Childress “no solo significa una elección libre sino una elección libre racional; la
racionalidad a su vez, depende de ciertas capacidades como la coherencia, el
entendimiento y la deliberación”.
3.8- Modalidades de internamiento psiquiátrico
Las hospitalizaciones en psiquiatría, según la voluntad del paciente, pueden ser de
dos maneras: voluntaria o involuntaria. Santander, sostiene que la diferencia entre
una hospitalización voluntaria y una que no lo es, radica básicamente en que, en
el caso de la primera, la persona decide aceptar o acudir a un hospital en donde
111
se le puede valorar de forma especializada: “se realiza a petición o con
consentimiento del paciente” (2000, p. 155)
En algunos países el acuerdo puede ser solamente verbal y quedar descrito en el
expediente de salud de cada paciente, como en Costa Rica. En tanto, en otros
países los pacientes ingresados en forma voluntaria, deben firmar un documento
para dejar constancia de su voluntariedad y anuencia a ser hospitalizado.
El ingreso o internamiento involuntario, como el mismo autor refiere es efectuado:
“… sin el consentimiento o en contra de la voluntad del paciente” (Santander,
2000, p.155)
En nuestro país, en los dos casos anteriormente mencionados, un paciente para
ser admitido en un hospital psiquiátrico, debe contar con una valoración previa y
una orden de internamiento escrita por el médico psiquiatra o en formación
(residente en psiquiatría), lo cual queda constatado en cada expediente clínico,
según los lineamientos de la institución.
Esto, desde el punto de vista clínico, suele ser similar en la mayoría de países,
aunque a diferencia de Costa Rica, en otros países la problemática médico-
jurídica de un ingreso psiquiátrico suele ser mayor.
112
3.8.1- Internamientos involuntarios
Como lo exponen Cabrera y Fuertes (1997, p. 179-184), en España47 los ingresos
involuntarios urgentes (por su situación no se puede esperar para el ingreso) no se
precisa de una autorización firmada del paciente (como sí se hace en los ingresos
voluntarios), pero debe comunicarse el ingreso realizado al juez, por medio de
oficio en las siguientes 24 horas. Y en los casos en los que el paciente se niega al
ingreso, pero se considera sin urgencia se deberá contar antes de la
hospitalización con una correspondiente “autorización judicial”.
En los casos de internamientos penales (considerado como no voluntario)
dependen de un juez, quien ordena el mismo. En esta circunstancia el ingreso se
realiza como una sustitución de una pena, o bien si una persona privada de
libertad se enferma y amerita una hospitalización; también el juez o médico
forense deben aprobar el ingreso en un centro psiquiátrico penitenciario.
En Francia, los ingresos psiquiátricos involuntarios se hacen por petición de la
familia. En los casos urgentes el comisario de la policía y los alcaldes pueden
ordenarlos, pero durante las 24 horas siguientes el director del centro lo debe
comunicar a la justicia.
En Italia, se necesita una propuesta firmada por la familia, legitimación de la
misma por el médico de cabecera, corroboración por parte del médico hospitalario
47 Código Civil Español Artículo 211: El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en
condiciones de decidirlo por sí aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial. Esta será previa
al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se
dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El Juez, tras examinar a la
persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos
en conocimiento del Ministerio Fiscal.
113
o delegado municipal de salud; además, una orden de autorización del ingreso
expedida por un alcalde, y por último una notificación al juez Titular de manera
inmediata.
En Estados Unidos, como lo registra Cure (2003):
Cada estado tiene diversas leyes para la hospitalización involuntaria de
enfermos mentales […] Si se trata de una confinación por un período
indeterminado, se llena una solicitud con un agente judicial como asesor, se
notifica al interno sobre la audiencia judicial que se realiza con ocasión de
su estado mental, y dos médicos deben examinar al individuo y certificar
que sufre de una enfermedad mental. El juez que preside la audiencia, es la
persona que confina al enfermo y si este así lo desea, puede llevarse a
cabo ante un jurado. [...] En varios estados, la ley dispone que puede
confinarse a un enfermo mental en un hospital público, por un tiempo
limitado, para tenerlo bajo observación y posteriormente enviar un informe
al juzgado (p.123)
En Costa Rica, la ley que hace referencia a estas regulaciones es la Ley General
de Salud N° 5395, con fecha de vigencia del 30 de octubre de 1973, donde se
señala lo siguiente en el artículo 30:
ARTICULO 30.- Cuando la internación de personas con trastornos emocionales
severos o deficiencias, toxicómanos y alcohólicos, no es voluntaria ni judicial,
deberá ser comunicada por el director del establecimiento al juzgado de familia de
su jurisdicción, en forma inmediata y deberá cumplir con las obligaciones y los
114
requisitos de la curatela. (Así reformado por el artículo 74 de la Ley sobre
Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad Nº 7600 de 2 de
mayo de 1996).
Según este artículo, es el juez del Juzgado de Familia a quien le correspondería
asumir las funciones de curador y tomar la decisión, según lo comunicado por la
dirección del centro hospitalario de manera inmediata a la hospitalización,
procedimiento que no se ejecuta, como tal, en este país. Esto, porque desde el
punto de vista jurista como Chaves et al (1989) sostienen:
Durante el internamiento involuntario psiquiátrico se violan las libertades del
paciente contenidas en la Constitución, en la Ley y en la Declaración de los
Derechos Humanos. De ahí que no debe hacerse sin tomar en cuenta otras
alternativas en primera instancia, es decir que sea la última decisión que se
tome al respecto a esta clase de enfermos (p.133)
3.8.2- Internamientos involuntarios según la Organización Mundial de la
Salud
Se reconoce que una persona con patología psiquiátrica compensada y estable
puede hacer valer su autonomía y tomar sus decisiones sobre sus actos. Si
después de una adecuada valoración se demuestra una descompensación mental,
en la cual la persona corre el riesgo de daño sobre sí mismo o a terceros, es lo
que le daría opción a un profesional en psiquiatría para ofrecer una hospitalización
115
en contra de su voluntad, ante la necesidad de devolverle sus capacidades y
libertad perdida.
Es importante señalar lo que se menciona la Organización Mundial de la Salud, en
su Manual de Recursos sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación
(2006): Los dos criterios más frecuentemente utilizados –y probablemente
también los más importantes– para autorizar el ingreso involuntario de personas
con trastornos mentales son el “riesgo grave de daño inmediato o inminente” y la
“necesidad de tratamiento” (p.56).
El riesgo grave de daño inmediato o inminente puede ser aplicado en beneficio del
paciente para prevenir daños contra sí mismo, o para la seguridad de terceros. La
prevención del daño autoinfligido por la propia persona, o de daños contra las
personas que la tienen a cargo, contra familiares y contra la sociedad en general,
es una obligación importante del Estado, y por ello constituye un elemento crucial
de la legislación.
Se incluye habitualmente la presencia en conjunto de varios factores: en primer
lugar, la enfermedad debe ser “grave” (es decir, se trata de una cuestión de
definición); en segundo término, debe probarse que su “capacidad de juicio está
afectada” (es decir, se trata de una cuestión de discernimiento); y, en tercer lugar,
debe haber evidencia razonable para temer que, de no ser admitida, la condición
de la persona sufrirá un grave deterioro o se verá privada de la administración del
tratamiento apropiado (es decir, la cuestión de la predicción del tratamiento), que
sólo puede aplicarse si se admite al paciente en una institución psiquiátrica.
116
Por último la OMS, sugiere que el ingreso debe incluir un propósito terapéutico,
“las personas sólo deben ser admitidas involuntariamente a una institución de
salud mental si el ingreso tiene un propósito terapéutico. Esto no significa
necesariamente que se deba proporcionar medicación, dado que pueden
implementarse una amplia gama de abordajes rehabilitadores y psicoterapéuticos”
(p.56). Así mismo, y es meritorio hacer mención en este apartado lo siguiente:
Las personas que únicamente requieran de vigilancia no deben ser
internadas en una institución psiquiátrica como pacientes involuntarios. Y
cuando se apliquen los criterios expuestos, también es importante
considerar el principio del “ambiente menos restrictivo”. En otras palabras,
la persona debe ser admitida involuntariamente si pueden emplearse otras
alternativas menos restrictivas, como la atención comunitaria. (OMS, 2006,
p.57)
117
Estudio de investigación:
Capacidad de decidir de las personas hospitalizadas de forma involuntaria durante

el primer trimestre del 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico48
48Este cuarto capítulo es un trabajo que fue realizado y validado previamente a la presentación de esta tesis, y se realizó
según protocolo aprobado en sesión del CLOBI-HNP, oficio 005-2009; por esta razón no se ha modificado para la
presentación de este texto.
118
4.1 Importancia del estudio
Este estudio es de gran importancia porque está focalizado en la forma en que se
determina por parte de los profesionales en psiquiatría, la necesidad de una
hospitalización involuntaria en relación a la capacidad para tomar decisiones de
los pacientes en el Hospital Nacional Psiquiátrico, y si esta capacidad está siendo
valorada, tomada en cuenta y consignada durante el proceso de internamiento
involuntario.
Los profesionales en psiquiatría tienen como herramienta principal la historia
clínica y el examen mental, de las cuales en muchas ocasiones su veracidad es
puesta en tela de juicio por la posibilidad de sufrir alteraciones; por lo tanto, es de
suma importancia que este documento sea elaborado de manera detallada y
prolija, y que en este quede plasmado todo lo concerniente al momento de la
hospitalización involuntaria. Es por lo anterior que como psiquiatras ante la
necesidad de hospitalizar a una persona, se deben de tomar en consideración
otros aspectos, dentro de los cuales los bioéticos toman un papel de gran
importancia y valor.
Dentro de estas, la valoración de la capacidad para decidir, como categoría
bioética, de los pacientes es necesaria hacerla con rigor, ante un internamiento
involuntario, ya que, aunque para los profesionales en psiquiatría parezca que es
un proceso inconsciente e inmerso dentro del examen mental, del cual se podría
deducir, esta capacidad debería ser valorada para cada acto concreto y quedar
consignada como tal por escrito en los expedientes de salud.
119
En este sentido, no se debe olvidar que mientras no se demuestre lo contrario,
toda persona es capaz de decidir sobre los actos de su vida, aunque en el
ejercicio de la medicina es muy común que se siga actuando dentro de la medicina
tradicional bajo la escuela del “paternalismo médico”, y como consecuencia no se
tome en cuenta la capacidad de decisión de las personas, argumentándose a
veces que carecen de conocimientos para que sea quien decida, y por ende no se
le brinda la información que como paciente tiene derecho a recibir, tanto desde el
punto de vista ético como legal.
4.2. Delimitación y formulación del problema de investigación
4.2.1 Pregunta de investigación
¿Se le reconoce alguna capacidad de decisión a los y las pacientes con una
enfermedad psiquiátrica, que han sido internados de forma involuntaria durante el
primer trimestre del 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico?
4.2.2 Objetivo General
Determinar si la capacidad para tomar decisiones de los y las pacientes con
ingresos involuntarios en el Hospital Nacional Psiquiátrico durante el primer
trimestre del 2008 ha sido valorada, considerada y consignada durante todo el
proceso de internamiento.
120
4.2.3 Objetivos Específicos
1. Analizar las características sociodemográficas y clínicas de los y las
pacientes hospitalizadas de forma involuntaria durante el primer trimestre
del 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico.
2. Conocer los hallazgos del examen mental de los y las pacientes
hospitalizadas de forma involuntaria de enero a marzo 2008 en el Hospital
Nacional Psiquiátrico.
3. Determinar los criterios psiquiátricos utilizados para un internamiento
involuntario en el Hospital Nacional Psiquiátrico en el primer trimestre del
2008.
4. Conocer los criterios y las normas vigentes de internamiento involuntario de
los y las pacientes en el Hospital Nacional Psiquiátrico.
4.2.4 Hipótesis
Durante el proceso de valoración de las y los pacientes en las hospitalizaciones
involuntarias en el Hospital Nacional Psiquiátrico, no se considera fundamental la
capacidad para tomar decisiones, ni tampoco es concebida como una categoría
bioética; y por lo tanto, no se consigna en el expediente de salud.
121
4.3- Marco metodológico
4.3.1 Diseño del estudio
Con este proyecto se propuso realizar un estudio observacional, descriptivo y
retrospectivo, en el cual se analizaron elementos cuantitativos y cualitativos de los
230 ingresos hospitalarios con condición de involuntarios del primer trimestre del
año 2008.
Mediante variables cuantitativas categóricas y dicotómicas (instrumento de
recolección de datos) se analizaron los diferentes grupos de individuos,
comparando su capacidad de decidir en el momento del internamiento.
La hipótesis alternativa es que en una hospitalización involuntaria en el Hospital
Nacional Psiquiátrico sí se reconoce la capacidad de decisión de los sujetos
internados de forma involuntaria, desde el punto de vista psiquiátrico, aunque no
sea como categoría bioética. Por lo tanto, el rechazo de la hipótesis nula se
obtendría indirectamente del análisis de múltiples variables cuantitativas que se
recopilaron en cada uno de los internamientos.
Para la estimación del tamaño de la muestra se realizó por medio de la
determinación de un muestreo aleatorio simple para estimación proporciones,
tomando un 80% como prevalencia esperada, un error de 5% y un nivel de
significancia de 95%. Se estima un 20% como proporción de no respuesta
(expedientes extraviados o con información incompleta) como parte del muestreo
obteniendo el tamaño final de muestra de los pacientes a ser seleccionados.
122
Posterior a la definición del tamaño de muestra los pacientes fueron
seleccionados por medio de la utilización de una tabla de números aleatorios
hasta completar el tamaño de muestra estimado. La estimación del tamaño de
muestra fue realizada por medio de Win Episcope 2.0 (EPIDECON).
4.3.2- Población de estudio
4.3.2.1 Muestra poblacional:
Se revisó el formulario de Admisión y egreso de los 230 expedientes de salud de
los y las pacientes ingresadas en la condición de internamiento involuntario en el
Hospital Nacional Psiquiátrico del primer trimestre del año 2008. Se asume que
en los expedientes de salud, como se anota en el Reglamento del Expediente de
Salud de la CCSS, Caja Costarricense de Seguro Social:49 “contienen la evidencia
documental integrada sobre la atención brindada a los pacientes, lo cual, le
confiere un trascendental valor como instrumento de apoyo directo en los
procesos asistenciales”, asimismo constituyen “un excelente medio para la
capacitación, la investigación científica y la defensa de los intereses de los
pacientes, del equipo de salud y de la propia institución”.
Para efecto de este análisis se consideró el primer trimestre del año 2008 ya que
posterior a esta fecha los residentes de psiquiatría empezaron a recibir dentro de
49 Reglamento del Expediente de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. (1999). Normativa Caja
Costarricense de Seguro Social. Aprobado por la Junta Directiva de la CCSS en el Artículo 12, de la Sesión Nº 7364, del
31 de agosto de 1999 [versión electrónica]. Recuperado el 09 de marzo de 2008 en http://www.ccss.sa.cr
123
sus lecciones académicas programadas del posgrado temas de bioética, donde se
incluyen textos sobre capacidad de decisión de los pacientes.
La población de estudio fueron todos los pacientes ingresados al Hospital Nacional
Psiquiátrico en calidad de ingreso involuntario durante el periodo comprendido
entre 01 de enero 2008 al 31 de marzo del 2008, los cuales según datos del área
de estadística de Registros Médicos del Hospital Nacional Psiquiátrico fue de 230
pacientes.
Se eligió la población de toda la provincia de San José por cercanía al área de
atracción del Hospital (Pavas, San José), ya que es más probable que los
pacientes lleguen acompañados de un familiar a dicho centro hospitalario. Para
los objetivos de este estudio es importante conocer quiénes acompañan a los y las
pacientes, sobre todo porque en la situación de internamiento involuntario mucha
de la información obtenida durante el ingreso proviene del familiar que acompaña
a la persona enferma, así como ante la necesidad de la autorización del
consentimiento informado en los casos necesarios.
Durante el primer trimestre del año 2008 el Hospital contaba con 811 camas, 403
para hombres y 408 para mujeres. El promedio de ocupación de hombres era de
aproximadamente 76.06% y para mujeres de 73.02%; y los pacientes
hospitalizados estaban ubicados (en esa fecha) en pabellones de Larga estancia y
de Corta estancia, en la Unidad de terapia intensiva (hombres y mujeres), y los
menores de 18 años se ubican en el pabellón de niños y adolescentes. Este
hospital brinda servicios de hospitalización e institucionalización, consulta
ambulatoria para niños(as), adolescentes y adultos(as) y programas de
124
rehabilitación por medio de varios programas, los cuales se han ido fortaleciendo y
han obligado a modificar el modelo de atención hacia la reinserción social y a la
comunidad de los y las pacientes en la actualidad.
4.3.2.2 Participantes
La estimación del tamaño de la muestra se realizó por medio de la determinación
de un muestreo aleatorio simple para la estimación de proporciones, tomando un
80% como prevalencia esperada, con un tamaño de población de 230 pacientes
(según datos aportados por el área de estadística de Registros Médicos del
Hospital Nacional Psiquiátrico), un error de 5% y un nivel de significancia de 95%,
obteniendo un tamaño de muestra de 119.
Se estimó un 20% como proporción de no respuesta (expedientes extraviados o
con información incompleta) como parte del muestreo, obteniendo un tamaño final
de muestra de 143 pacientes a ser seleccionados. De la unidad de análisis, se
delimitó como población objeto de estudio (o pacientes seleccionados) a los y las
pacientes internadas en condición de internamiento involuntario en el Hospital
Nacional Psiquiátrico, los cuales respondan a los siguientes criterios de selección:
que tengan edad igual o mayor a los 18 años y menor de 65 años, que hayan
asistido al servicio de emergencias del Hospital Nacional Psiquiátrico, y para los
que después de una valoración médica-psiquiátrica, haya sido necesaria una
hospitalización.
125
Solamente fueron incluidas las personas con la mayoría de edad legal50, que les
concede todos los derechos ciudadanos para ejercer su autonomía y; por lo tanto,
para decidir por ellos mismos, si aceptan o rechazan un internamiento. Por otro
lado, se excluyeron los adultos mayores de 65 años, por pertenecer al igual que
los menores de edad, a una población por sí misma considerada vulnerable.
4.4 Variables de interés
4.4.1 Criterios de inclusión y exclusión (grupo de pacientes seleccionados)
Expedientes de salud de pacientes que ingresaron al Hospital Nacional
Psiquiátrico en el primer trimestre del año 2008, con los siguientes criterios de
inclusión:
• Pacientes (mujeres y hombres) con edad mayor o igual de 18 años
• Pacientes (mujeres y hombres) con edad menor a 65 años.
• Internados en calidad de ingreso involuntario en el Hospital Nacional
Psiquiátrico.
• Dentro del período comprendido entre enero 2008 a marzo 2008.
• Residentes de cualquier cantón de la provincia de San José.
50 Código Civil (Costa Rica) -ARTÍCULO 37.- Son mayores de edad las personas que han cumplido dieciocho años; y
menores las que no han llegado a esa edad, la cual se entiende como una incapacidad transitoria.
126
Un expediente no será elegible si cumple con los siguientes criterios de exclusión:
• El o la paciente venía sola, sin acompañamiento de algún familiar.
• El o la paciente se encontraba bajo sedación a su ingreso.
• En el ingreso se anota como diagnóstico de ingreso: “Diferido” o no se
anota diagnóstico.
• El o la paciente venía acompañada por un menor de edad
• El o la paciente venía acompañada por una persona con capacidad
disminuida (entiéndase los y las acompañantes que no son capaces de
tomar decisiones por sí mismas).
4.4.2 Variables Independientes
1- Sexo: femenino - masculino
2- Edad: mayor de 18 años y menor a 65 años
3- Procedencia o ubicación geográfica: San José - otro
4- Estado Civil: casado(a) o en unión libre, soltero(a), viudo(a)
5- Escolaridad: Primaria completa o incompleta, secundaria, universitario, otro
6- Oficio: empleado, desempleado
7- Acompañante que autoriza el ingreso: Cónyuge, familiar, otro
8- Unidad de Ingreso: Unidad de terapia intensiva, observación, pabellones
9- Diagnóstico de ingreso: Diagnóstico de trastorno mental según la
Clasificación Internacional de Enfermedades, utilizada en el Hospital
Nacional Psiquiátrico.
127
10- Diagnóstico de egreso: Diagnóstico de trastorno mental según la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), utilizada en el
Hospital Nacional Psiquiátrico.
4.4.3 Variables dependientes
1- Internamiento Involuntario
2- Capacidad para decidir
4.5. Análisis de la información
Se revisaron los formularios de Admisión de los ingresos involuntarios del servicio
de emergencias del Hospital Nacional Psiquiátrico del primer trimestre del año
2008, con la finalidad de poder establecer relaciones entre criterios psiquiátricos y
bioéticos, así mismo para caracterizar a la población en estudio desde el aspecto
sociodemográfico. Se construyó un instrumento para la recolección de datos de
los expedientes de salud (Ver anexo 1), que tomara en consideración los aspectos
antes mencionados en relación al ingreso hospitalario involuntario.
4.5.1 Captura de la información
Se procedió a recolectar los expedientes clínicos de todos los sujetos
hospitalizados en calidad de ingreso involuntario en el Hospital Nacional
Psiquiátrico en el periodo de enero a marzo del 2008 (como parte del muestreo se
había obtenido un tamaño final de muestra de 143 pacientes a ser seleccionados,
128
de estos se excluyeron los expedientes extraviados o con información incompleta
obteniéndose 128 expedientes clínicos para ser revisados), de los cuales se
obtuvo la información concerniente a los datos sociodemográficos de los
participantes, como muestra total.
Fue de interés para este estudio conocer el género (sexo), edad, procedencia,
estado civil (casado/a o en unión libre, soltero/a, viudo/a). Escolaridad (primaria
completa o incompleta, secundaria, universitario, otro), oficio: empleado,
desempleado; y si venía con acompañante (cónyuge, familiar u otro).
Posteriormente se excluyeron las mujeres y hombres con edad mayor o igual de
18 años y menor a 65 años, los y las residentes de provincias diferentes a San
José, el o la paciente que se encontraba bajo sedación a su ingreso o que llegó al
servicio de emergencias sin acompañamiento familiar adulto, siendo 38 los
pacientes seleccionados.
4.5.2 Procesamiento de los datos
Todas las pruebas estadísticas que se realizaron cuentan con un error de 5% y un
nivel de significancia de 95%. Se estimó un 20% como proporción de no respuesta
(expedientes extraviados o con información incompleta) como parte del muestreo.
Posterior a la definición del tamaño de muestra, los pacientes fueron
seleccionados por medio de la utilización de una tabla de números aleatorios
hasta completar el tamaño de muestra estimado. La estimación del tamaño de
muestra fue realizada por medio de Win Episcope 2.0 (EPIDECON).
129
Posterior al llenado de los formularios, los datos fueron ingresados en una base de
datos diseñada específica para la investigación y analizada en Stata 10.1
4.5.3 Proyecciones, resultados esperados y limitaciones
4.5.3.1 Proyecciones
En nuestro país no se ha recopilado información referente al tema de
hospitalización involuntaria y que tome en consideración la capacidad de las
personas que van a ser ingresadas, desde el punto de vista bioético y psiquiátrico.
Este trabajo, la capacidad de decidir de las personas hospitalizadas de forma
involuntaria en el Hospital Nacional Psiquiátrico, buscaba un primer intento que
permitiera a la práctica psiquiátrica abrir un espacio nuevo a la bioética, vinculando
dos conceptos importantes dentro de la psiquiatría: la capacidad para decidir y la
involuntariedad desde una perspectiva bioética, no jurídica.
Por esto resultaba imperioso un análisis que tomara en cuenta dichas categorías
bioéticas, en relación a la práctica diaria en psiquiatría de las hospitalizaciones
involuntarias y que revisara si se estaba tomando en consideración, y en
consecuencia, si se consignaba en el expediente de salud que los y las pacientes
que estaban siendo ingresadas, tenían en ese momento capacidad para decidir o
no su ingreso.
Este precedente sería un indicio para que en futuras investigaciones se indague
sobre la relación entre los ingresos involuntarios psiquiátricos y el consentimiento
informado, ya que si un paciente carece de capacidad para decidir, en una
130
relación médico paciente, no podría consentir su ingreso (ya sea de manera
voluntaria o involuntaria) y debería recurrirse a terceras personas.
La información obtenida habrá de ser de gran utilidad para el personal de salud y
más aún los y las que laboran en dicha institución, principalmente para aquellos
que brindan atención en el servicio de emergencias y para quienes toman con
frecuencia decisiones de internar de manera involuntaria a los y las pacientes.
Por otro lado, con los hallazgos revelados del examen mental de los y las
pacientes hospitalizadas de forma involuntaria habría de permitir fomentar una
autocrítica de los y las profesionales que laboran en el centro hospitalario con
pacientes con capacidades de decisión limitadas, al encontrar concordancia con
los criterios psiquiátricos utilizados para un internamiento involuntario y las
categorías bioéticas de involuntariedad y capacidad de decisión.
También se pretende incentivar el uso de las normas de hospitalización vigentes
del Hospital Nacional Psiquiátrico, promulgando la práctica de un quehacer
diagnóstico más objetivo y reproducible.
4.5.3.2 Limitaciones del estudio y sesgos
Para obtener los datos de los y las pacientes que fueron ingresadas de forma
involuntaria durante el primer trimestre del año 2008 en el Hospital Nacional
Psiquiátrico era necesario que las y los médicos que realizaron los ingresos
hospitalarios de dichas personas hicieran el respectivo reporte e indicaran en las
hojas de ingreso que se está hospitalizando de forma involuntaria al paciente.
131
Por esto una de las limitantes de este estudio fue el no reporte de los ingresos
involuntarios en el formulario de admisión hospitalario de los expedientes de salud,
quedando por fuera del estudio (según datos reportados por el Área de estadística
de Registros Médicos del Hospital de estudio) 107 ingresos, en los cuales no se
reportó en la hoja de ingreso o formulario de admisión si se trataba de una
hospitalización voluntaria o involuntaria (correspondiendo al 12% de los ingresos
del trimestre en estudio).
Por otro lado, otras de las limitantes fueron los y las pacientes que habían sido
reingresados (durante el trimestre en estudio), y los pacientes que al momento de
solicitar los expedientes clínicos se encontraban hospitalizadas(os), por lo que se
tuvo que ir a los pabellones (corta y larga estancia) para su revisión.
Por último, los expedientes revisados que fueron parte de la muestra total pero
que no fueron incluidos dentro de los pacientes seleccionados por ser: mujeres y
hombres con edad mayor o igual de 18 años y menor a 65 años, los y las
residentes de provincias diferentes a San José, el o la paciente que se encontraba
bajo sedación a su ingreso o que llegó al servicio de emergencias sin
acompañamiento familiar adulto que pudiera consentir el ingreso involuntario,
fueron utilizados en el aporte de los datos sociodemográficos de la población.
Sesgo
Según la Ley No. 5395 o LEY GENERAL DE SALUD en su artículo 30, refiere:
“Cuando la internación de personas con trastornos emocionales severos o
132
deficiencias, toxicómanos y alcohólicos, no es voluntaria ni judicial, deberá ser
comunicada por el director del establecimiento al juzgado de familia de su
jurisdicción”. Para lo anterior se necesita que las y los médicos que realizan el
ingreso hospitalario de las personas en calidad de hospitalización involuntarias
hagan el respectivo reporte e indiquen en las hojas de ingreso que se está
hospitalizando de forma involuntaria al paciente.
Por esto una de las limitantes, como se expuso previamente, y sesgos de este
estudio, fue el no reporte de los ingresos involuntarios en el formulario de admisión
hospitalario de los expedientes de salud
CUADRO 6.
INGRESOS HOSPITALARIOS CON CONDICION DE INVOLUNTARIOS Y CONDICION
“MEDICO NO INDICA” DE ENERO A MARZO HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO
AÑO – 2008

MES TOTAL TOTAL TOTAL
INVOLUNTARIOS MEDICO NO INDICA
GENERAL INVOLUNT MEDICO
HOMBRES MUJERES NO HOMBRES MUJERES
INDICA

TOTALES 337 230 125 105 107 53 54
ENERO 62 46 27 19 16 8 8
FEBRERO 156 107 53 54 49 26 23
MARZO 119 77 45 32 42 19 23
FUENTE: Área de estadística, Registros Médicos. Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS
133
Según los datos de ingresos hospitalarios con condición de involuntarios y
condición de médico no indica entre enero y marzo del 2008 aportados por el Área
de estadística, Registros Médicos del Hospital Nacional Psiquiátrico (ver Figura 2),
se evidenció que en un 12% (107 ingresos) durante esos tres meses, no se
reportó en la hoja de ingreso o formulario de admisión si se trataba de una
hospitalización voluntaria o involuntaria.
Figura 2. Fuente: Área de estadística, Registros médicos. Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS
134
4.6 Resultados
4.6.1 Resultados generales
Según los datos obtenidos del Área de estadística-Registros médicos del Hospital
Nacional Psiquiátrico en los meses que corresponden a enero, febrero y marzo del
año 2008 se ingresaron un total de 874 pacientes desde el servicio de
emergencias del Hospital, de los cuales en el mes de enero fueron hospitalizados
143 hombres, 133 mujeres para un total de 276 pacientes, en febrero se
internaron 132 hombres y 150 mujeres, 282 pacientes en total y en el mes de
marzo 172 hombres y 144 mujeres para un total de 316 pacientes durante este
mes.
Ver cuadro 7, en el que se incluyen los y las pacientes que fueron ingresadas de
manera tanto voluntaria como involuntaria.
CUADRO 7
TOTAL DE INGRESOS HOSPITALARIOS DE ENERO A MARZO
HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO. AÑO – 2008
TOTAL INGRESOS HOSPITALARIOS
MES GENERAL HOMBRES MUJERES
TOTALES 874 447 427
ENERO 276 143 133
FEBRERO 282 132 150
MARZO 316 172 144

FUENTE: Área de estadística, Registros Médicos. Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS
135
Las cifras no varían mucho entre género (masculino y femenino), evidenciándose
que un 51% de los ingresos hospitalarios en el Hospital Nacional Psiquiátrico
durante los meses en estudio fueron hombres y un 49% mujeres, ver Figura 3.
Distribución+según+sexo+de+pacientes+
hospitalizados+el+primer+trimestre+2008+
Hospital+Nacional+Psiquiátrico+
49%$
51%$ Hombres$
Mujeres$
Del total de pacientes ingresados(as) al Hospital Nacional Psiquiátrico durante los

meses de enero a marzo de 2008, 874 pacientes en total, un 62 % se ingresaron
de manera voluntaria, un 26 % en condición de hospitalización involuntaria y
en un 12% el médico que ingresó al pacientes no indicó la condición de ingreso,
ver Figura 4.
Ingresos(Hospitalarios(de(Enero(a(Marzo(2008((
Hospital(Nacional(Psiquiátrico(
12%$
Voluntarios$
26%$ Involuntarios$
62%$ No$indica$
136
De los pacientes con hospitalización de forma involuntaria en el Hospital Nacional
Psiquiátrico durante los meses de enero a marzo de 2008 en general, se evidenció
que fueron hospitalizados un 54% del sexo masculino y en un 46% del sexo
femenino, lo que muestra un porcentaje relativamente muy similar entre ambos
sexos ( ver Figura 5).
Distribución+por+sexo+de+pacientes+
hospitalizados+de+forma+involuntaria++
Primer+trimestre+2008+<+HNP+
46%$
Hombres$
54%$
Mujeres$$
Figura 5. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.
Los pacientes hospitalizados de forma involuntaria presentaron un estado civil más

prevalente de ser soltero en el 55.0 %, seguido de la condición de casado en el
28.0% de los pacientes y divorciados en un 8%. En menor grado los que vivían en
Unión libre (6%) y un 3% viudos(as), ver Figura 6.
137
Así mismo, la edad media al momento del internamiento fue de 40.9 años para el
sexo masculino, 41.9 años para el sexo femenino y de 41.4 años para todos los
pacientes en promedio.
Al evaluar la procedencia de los pacientes con internamiento involuntario se
evidenció que la provincia de San José fue la que presentó una tasa cruda más
elevada que alcanzó 3.3 casos por 100 000 habitantes, seguido de la provincia de
Heredia con 2.5 casos por cada 100000 habitantes y Alajuela con 2.0 casos por
cada 100 000 habitantes (ver Cuadro 8 y Figura 7).
Cuadro 8
Tasa cruda de pacientes con internamiento involuntario según provincia.
Hospital Nacional de Psiquiatría, primer trimestre 2008
Provincia Casos Población* Tasa (x 100000 hab)
San José 48 1583194 3.3
Alajuela 17 854198 2.0
Cartago 6 500315 1.2
Heredia 11 434273 2.5
Guanacaste 5 280424 1.8
Puntarenas 6 369356 1.6
Limón 7 429502 1.6
Otro 1 -- --
*Proyección oficial de población según provincia, Costa Rica, 2008. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. INEC
138
Con los datos obtenidos se puede observar que la provincia de San José es la que
mayor presenta hospitalizaciones involuntarias con un 48% del total, seguido de
Alajuela con un 17% y Heredia con un 11% (Figura 8).
Distribución+de+pacientes+de+ingreso+involuntario+según+
provincia+de+enero+a+marzo+2008+
Hospital+Nacional+Psiquiátrico+
San$José$
6%$
5%$ Heredia$
7%$
6%$ 48%$ Alajuela$
17%$ Cartago$
11%$
Gte$
Punt$
Limón$
139
La condición laboral con respecto al grupo de pacientes evaluados, se evidenció
que el 60.6% se encontraban desempleados, un 21.2% con empleo y un 11.1%
fueron pensionados (Figura 9).
Distribución de pacientes con internamiento involuntario

según trabajo u oficio. Primer trimestre 2008
Hospital Nacional Psiquiátrico
140
Con respecto al momento del internamiento la mayor proporción de la muestra
total fueron acompañados por un familiar en el 48.5% de los pacientes, 22.8%
solos, 18.8% por el cónyuge y un 10% con otras personas que no pertenecían a
su familia (vecinos, amigos, policías, cruz roja), un 77% de los pacientes llegaron
acompañados (Figura 10).
141
La valoración del examen mental de los pacientes de la muestra total evidenció
que la alteración del estado de ánimo estuvo presente en el 79.2%, alteración del
Insight en el 78.2%, alteración del juicio en el 77.2%, alteración del pensamiento
en el 73.3%, con algún grado de alteración cognitiva en un 34.6% y con ideas
suicidas un 3.9%, ver Figura 11.
De los pacientes de la muestra total internados de forma involuntaria, durante los
meses de enero a marzo de 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico los
diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron: la esquizofrenia en el 25.7%, los
trastornos psicóticos agudos en el 19.8%, los trastornos mentales y del
comportamiento en el 18.8%, trastorno bipolar en un 15% y en un 10.9% los
trastornos esquizoafectivos de los casos evaluados bajo los criterios de inclusión
establecidos (Cuadro 9 y Figura 12).
142
Cuadro 9. Distribución de pacientes con internamiento involuntario según
diagnóstico de ingreso, Hospital Nacional Psiquiátrico, primer trimestre 2008.
Diagnóstico de ingreso n %
Esquizofrenia 26 25.7
Trastornos psicóticos agudos 20 19.8
Trastornos mentales y del comportamiento 19 18.8
Trastorno bipolar 15 14.9
Trastorno esquizoafectivo 11 10.9
Trastornos del humor (afectivos) orgánicos 3 3.0
Trastornos específicos de la personalidad 3 3.0
Episodio depresivo sin especificación 2 2.0
Retraso mental 1 1.0
Trastorno de adaptación 1 1.0
Según la condición de egreso, la condición más prevalente fue la esquizofrenia

que se presentó en el 22.8%, seguida del trastorno esquizoafectivo en el 16.8% y
en menor proporción el trastorno bipolar (14.9%) y el retraso mental en un 11.9%.
(ver Cuadro 10 y Figura 12)
Cuadro 10. Distribución de pacientes con internamiento involuntario según

diagnóstico de egreso Hospital Nacional Psiquiátrico, primer trimestre 2008.
Diagnóstico de egreso n %
Esquizofrenia 23 22.8
Trastorno esquizoafectivo 17 16.8
Trastorno bipolar 15 14.9
Retraso mental 12 11.9
Trastornos del humor (afectivos) orgánicos (TAO) 7 6.9
Trastornos mentales y del comportamiento (TMC) debidos al
consumo de sustancias psicotropas 6 5.9
Trastornos mentales y del comportamiento con psicosis 5 5.0
Trastorno psicótico agudo 5 5.0
Trastornos específicos de la personalidad 4 4.0
Trastorno depresivo con psicosis 4 4.0
Trastorno de adaptación con reacción depresivo 2 2.0
Episodio depresivo sin especificación 1 1.0
143
144
Con respecto a la distribución de los pacientes hospitalizados de forma
involuntaria de la muestra total según el servicio de ingreso, se evidenció que el
80.2% ingresaron a la UCI (Unidad de cuidados intensivos), un 15.8% a pabellón
y un 3.0% a observación (Ver Figura 13). La media general de días estancia fue
de 35.6 días (rango: 0 - 262).
Distribución+de+pacientes+con+ingreso+
involuntario+según+servicio+de+ingreso+
primer+trimestre+2008+9+HNP+
3%$
1%$
16%$ Pabellón$
UCI$
Observación$
80%$ Otro$
Al ingreso, los y las pacientes de la muestra total ingresados de manera
involuntaria requirieron en un 62.4% sujeción mecánica y 64.4% medicación
parenteral.
145
Pacientes seleccionados
Los pacientes internados de forma involuntaria en el grupo de edad bajo estudio,
procedentes de la provincia de San José, que se evidenció que tenía un mínimo
de cooperación durante la toma de la historia clínica (no se encontraban sedados)
y que acudieron con un acompañante, fueron 38, denominados pacientes
seleccionados, de los cuales un 50% corresponden al sexo femenino y un 50% a
masculino.
Presentaron un estado civil más prevalente de ser soltero un 63 %, seguido de la
condición de casado en el 24% de los pacientes, divorciados en un 10% y unión
libre un 3%, con una distribución similar a la muestra total.
De los pacientes seleccionados y desde el punto de vista académico un 58%
cursaron algún grado de primaria y 21% de secundaria. Solamente un 10%
ingresaron a la universidad y un 3% otro tipo de educación. Un 8% de estos
pacientes eran analfabetos.
Por otro lado, un 74% de los pacientes seleccionados se les indicó sujeciones
mecánicas a su ingreso, al igual que un 74% ameritó algún tipo de medicación
parenteral.
La media general de número de hospitalizaciones fue de 6 (rango: 1 – 51) al
momento del corte de estudio.
De los pacientes seleccionados ingresados de forma involuntaria durante los
meses en estudio la mayoría fue hospitalizada por descompensación de su
esquizofrenia, seguida por algún tipo de retraso mental (RM), Trastorno
146
esquizoafectivo (TEA), Trastorno Bipolar (TAB) y psicosis aguda, datos bastante
concordantes con los diagnósticos del ingreso que motivaron la hospitalización
involuntaria de los pacientes de la muestra total. En menor frecuencia por
depresión psicótica, psicosis aguda, depresión con ideación suicida, ideas
delirantes, psicosis orgánicas, manía o epilepsia (Ver Figura 14).
147
Con respecto al momento del internamiento la mayor proporción de la muestra
total fueron acompañados por uno de sus padres en el 34% de los pacientes (26%
por la mamá, 8% por el papá), en un 21% por algún hermano, un 13% por el o la
cónyuge, en un 16% por hijos y un 10% por algún sobrino(a). En menor
porcentaje, un 3% por primos y un 3% por un conocido cercano (ver Figura 15).
148
De los pacientes seleccionados (que contaban con acompañamiento familiar como
criterio de selección), en un 76% se dejó constancia que se autorizaba la
hospitalización involuntaria al ingreso del paciente por parte de un familiar o
tercera persona (ver Figura 16).
149
De los pacientes seleccionados ingresados de forma involuntaria durante los
meses en estudio, la mayoría fue egresada con un diagnóstico de esquizofrenia,
seguida por algún tipo de retraso mental (RM), Trastorno esquizoafectivo (TEA),
Trastorno Bipolar (TAB) y psicosis aguda. En menor frecuencia por depresión
psicótica, ideación suicida, ideas delirantes, trastorno afectivo orgánico (TAO),
alcoholismo (OH) y epilepsia (ver Figura 17).
Al ingreso de los pacientes seleccionadas se evidenció que la mayoría (excepto
por algunos en los cuales no se anotaron los datos en el examen mental) tenía al
momento de la hospitalización involuntaria alteración del pensamiento, del juicio y
150
su insight nulo o disminuido. Así mismo el estado de ánimo estaba alterado en su
mayoría (87%) con un estado de ánimo disfórico, exaltado, inapropiado, aplanado,
irritable en mayor cantidad y pocos con un ánimo depresivo o indiferente, un 5%
eutímico y en un 8% no se anota.
4.6.2 Resultado principal
Al revisar de manera exhaustiva los ingresos hospitalarios se evidenció que
ninguno de los pacientes (tanto de la muestra total como de los pacientes
seleccionados) contó una valoración o datos que señalaran que la capacidad de
decidir del o la paciente (como categoría bioética) se encontraba disminuida o nula
para decidir su ingreso y por lo tanto se ingresaba de forma involuntaria;
requiriendo así la autorización de un tercero o familiar.
Y ante nuestra pregunta de si se le reconoce alguna capacidad de decisión a los y
las pacientes con una enfermedad psiquiátrica, los cuales han sido internados de
forma involuntaria, se puede responder que, al igual que nuestra hipótesis que la
capacidad para tomar decisiones, no es expresamente valorada durante la
entrevista psiquiátrica, ni tampoco es concebida como una categoría bioética; y
por lo tanto, no se consigna en el expediente de salud.
151
4.7. Discusión
Al analizar los datos obtenidos en este estudio, se puede verificar que en el
Hospital Nacional Psiquiátrico la mayoría de ingresos hospitalarios se realizan de
manera voluntaria y solo un 26% los pacientes no aceptaron su hospitalización.
Si se considera la patología psiquiátrica propiamente dicha de la muestra total al
momento de ingreso/egreso de estas personas, se puede percibir que los y las
pacientes ingresadas de manera involuntaria tienen una enfermedad psiquiátrica
crónica descompensada o disfuncional, como lo son la esquizofrenia, un trastorno
psicótico agudo, los trastornos mentales y del comportamiento, los trastornos
bipolares o esquizoafectivos y retardo mental; y en menor porcentaje los
trastornos afectivos, adaptativos o de personalidad.
Con los resultados obtenidos se evidencia que eran pacientes que ameritaron un
ingreso “directo” a la Unidad de cuidados intensivos (UCI) en un 80%, además en
su mayoría necesitaron de contención mecánica y/o medicación parenteral por
varios días, y con una estancia hospitalaria en promedio de 35.6 días [rango 0-
262], lo que hace pensar que sí ameritaban de la hospitalización para los
abordajes rehabilitadores y psicoterapéuticos.
Así mismo, tanto la muestra total como los pacientes seleccionados evidenciaron
que, en un alto porcentaje, los pacientes en estudio tenían al momento del
internamiento no solo una alteración del juicio (77%), sino que además contaban
en su mayoría con alteración de pensamiento (73%), una alteración de su insight
(78%) y alteración del estado de ánimo (87%). Los estados de ánimo que
mostraban fueron disfórico, exaltado, inapropiado, aplanado e irritable en su
152
mayoría y pocos con un estado depresivo o eutímico, lo que hace correlación con
los estados de ánimo de las patologías psiquiátricas, crónicas descompensadas.
Y en menor grado pero no despreciable, tenían una alteración cognitiva (35%). Un
dato que es importante mencionar es que, por ejemplo, pacientes ingresados de
manera involuntaria con ideación suicida solo correspondieron al 4%.
Desde el punto de vista sociodemográfico, de este estudio se puede concluir que
las personas que se hospitalizan de manera involuntaria son provenientes de todo
el país, con predominio de la provincia de San José, seguido de Alajuela y
Heredia.
Se ingresan en un porcentaje muy similar en ambos géneros, con una edad
promedio al momento del internamiento de 41 años de edad; son personas que
solo en un 34% viven dentro de una relación de pareja (casados, unión libre), y en
mayor porcentaje son solteros(as), divorciados(as) o viudos(as). Y la gran mayoría
(79%) no trabajaban en ese momento, solo un 21% mantenían un empleo, como
es esperable en personas con patología psiquiátrica crónica y disfuncional.
Se evidenció, que los pacientes que se ingresan de modo involuntario ante una
patología psiquiátrica descompensada, en la mayoría (77%) de la muestra total
llegaron acompañados por algún familiar, cónyuge, o vecinos y amigos; y
solamente 23% acudieron sin un acompañante al centro hospitalario.
De los pacientes seleccionados -esto implica los pacientes internados(as) de
forma involuntaria, en el grupo de edad bajo estudio (entre 18 y 65 años),
procedentes de la provincia de San José, que se evidenciaran tener un mínimo de
153
cooperación durante la toma de la historia clínica (no se encontraban sedados) y
que acudieron con un acompañante-, mantuvieron una distribución igual a la
totalidad de la muestra total (con estos pacientes se puede hacer una
caracterización más específica).
No hubo diferencias desde el punto de vista de género, solo un 27% se
encontraban viviendo dentro de una pareja afectiva, en su mayoría solo cursaron
académicamente hasta primaria, en bajo porcentaje secundaria (21%), solamente
un 10% con ingreso universitario y 3% otro tipo de educación. Cabe destacar que
un 8% de los pacientes seleccionados ingresados eran analfabetos(as).
Esta población de pacientes (los pacientes seleccionados), contaban ya con una
media general de 6 hospitalizaciones previas (rango: 1 – 51) al momento del corte
de estudio, propio de las patologías crónicas, como lo sugieren los datos
analizados, y fueron pacientes con diagnósticos de ingreso/egreso de
esquizofrenia, retraso mental, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar y en
menor frecuencia trastornos depresivos, entre otros.
Dentro de los criterios de selección se contaba con la necesidad de un
acompañante. A propósito de esto se evidenció que en su gran mayoría los
pacientes que fueron llevados al servicio emergencias de psiquiatría con
acompañamiento y fue necesario hospitalizar en contra de su voluntad llegaron
con alguno de sus padres o con algunos de sus hermanos, y en menor porcentaje
por su pareja afectiva u otros familiares. Los cuales dejaron constancia escrita en
un 76% que autorizaban la hospitalización involuntaria del paciente.
154
Lo anterior es de suma importancia, ya que como se ha hecho mención, cuando
existe evidencia clínica que señale que la capacidad de decidir del paciente se
encuentra disminuida o nula para tomar alguna decisión, se debe recurrir a un
tercero y la misma será adoptada por los familiares o allegados.
Ante la pregunta: ¿Se le reconoce alguna capacidad de decisión a los y las
pacientes con una enfermedad psiquiátrica que han sido internados de
forma involuntaria durante el primer trimestre del 2008 en el Hospital
Nacional Psiquiátrico?, y después de la revisión exhaustiva de los ingresos
hospitalarios durante ese periodo, se evidenció que ninguno de los y las pacientes
(tanto de la muestra total como de los pacientes seleccionados) contó con una
valoración o datos que señalaran que la capacidad de decidir del o la paciente
(como categoría bioética) se encontraba disminuida o nula para decidir su ingreso
involuntario, y por lo tanto se ingresaba en contra de su voluntad, requiriendo así
la autorización de un tercero o familiar.
Aunque sí se revela desde el punto de vista psiquiátrico, que en la gran mayoría
se ingresaba de forma involuntaria con la anuencia y aceptación de su familia o
acompañante, porque ameritaba una hospitalización al cumplir criterios
diagnósticos clínicos de alguna patología mental o descompensación, justificado
por la historia y evidencia clínica, así como con la valoración del examen mental
y físico.
Con todo lo expuesto se puede concluir que, aunque no se consigna
expresamente en el expediente de salud que ante una hospitalización involuntaria
los pacientes no tienen capacidad de decidir (criterio o categoría bioética), se
155
puede decir que desde el punto de vista clínico psiquiátrico sí se puede corroborar
la hipótesis alternativa, ya que en una hospitalización involuntaria en el Hospital
Nacional Psiquiátrico sí se valoran los elementos necesarios para reconocer la
capacidad de decisión de los sujetos internados de forma involuntaria, pero se
hace desde el punto de vista psiquiátrico y no como categoría bioética.
Y si se toma en consideración que para poder tomar una decisión se necesitan
además de una adecuada información, una comprensión de la misma; se puede
aseverar que dentro de la valoración psiquiátrica se está valorando de manera
indirecta la capacidad de decidir, al ser esta dependiente de forma directa de los
aspectos neurológicos y del estado mental de las personas.
Por lo tanto, se recomienda, ante la ausencia de los mismos, la formalización de
protocolos de hospitalización involuntaria que incluyan una valoración de la
capacidad de decidir de los y las pacientes que ameriten un ingreso al Hospital
Nacional Psiquiátrico, y así tomar en consideración otros aspectos, dentro de los
cuales los bioéticos toman un papel de gran importancia y valor, que aunque no
están dentro de las costumbres de la especialidad, pueden y deberían ser
incluidas para el beneficio de todas las personas involucradas, buscando integrar
así a la psiquiatría, a la bioética y lo legal bajo un mismo interés: los y las
pacientes
156
157
En el ejercicio de la medicina, se evidencia cómo algunos profesionales han
actuado a lo largo de la historia y aún muchos lo continúan haciendo, bajo la
escuela del paternalismo médico tradicional, en la cual eran los médicos que
decidían qué era lo bueno para sus pacientes, qué era lo más conveniente y por
ende qué había que hacer. Esto trae como consecuencia el hecho de desconocer
y/o minimizar la capacidad de decisión de las personas y por ende su autonomía,
haciendo así caso omiso de sus deseos y, en consecuencia, dejándolos sin
participar en las decisiones.
En la actualidad los cambios sociales, jurídicos y bioéticos han influido en el
quehacer médico, buscando pasar del modelo paternalista basado en el principio
de la beneficencia a otro más centrado en la autonomía del individuo, sólo desde
entonces se ha empezado a defender que el enfermo tiene un papel importante en
la toma de decisiones de sus problemas de salud.
Lo anterior sucede de la misma manera en los pacientes con enfermedad mental o
psiquiátrica y por ende en las actuaciones de los psiquiatras y especialistas en
formación en los servicios de emergencias. Es por esto, que el profesional en
psiquiatría además de velar por el derecho a la salud y a la vida, deberá cuidar
también por que se respete la autonomía, la libertad, así como la dignidad de sus
pacientes.
Como se ha podido analizar a lo largo de este trabajo, en personas con patologías
psiquiátricas mayores, dentro de las que se pueden mencionar: esquizofrenia,
trastorno afectivo bipolar, retraso mental, trastorno esquizoafectivo o psicosis
agudas entre otros, lo habitual es que presenten alteraciones en el examen del
158
estado mental, principalmente en el pensamiento, en el juicio, estado de ánimo,
insight o introspección y en su capacidad cognitiva, como se evidenció en el
estudio realizado.
Lo anterior provoca que las personas con este tipo de enfermedades, en fases de
descompensación sean incompetentes en diversos escenarios, incapaces de
cuidarse a sí mismos y pueden tener una capacidad de decidir disminuida o nula.
Y es en estos casos cuando una hospitalización en un centro psiquiátrico se hace
necesaria para devolverles sus capacidades perdidas, a través de un proceso
psicoterapéutico y farmacológico adecuado.
Por tanto, el consentimiento de hospitalización obtenido libremente, sin amenazas
y sin persuasión después de suministrarles a los pacientes una información
adecuada y comprensible, debería ser siempre lo más recomendable, ya que un
ingreso hospitalario en contra de la voluntad de la persona va a implicar el
aislamiento del resto de la sociedad y la pérdida de libertad con todas sus
consecuencias sociales y personales, pero a la vez un internamiento puede ser el
primer paso a la recuperación.
La necesidad o no de hospitalización de una persona con trastornos mentales en
descompensación se realiza, como ya se mencionó, a través de una valoración
exhaustiva del especialista en psiquiatría, quien valora tanto los síntomas
psicopatológicos presentes como todas las funciones mentales, por medio de una
historia clínica longitudinal y los apartados del examen mental.
159
Pero lo que determina que una persona no pueda adoptar por sí misma la decisión
de ser hospitalizada, exige más bien criterios para medir la habilidad del paciente
para tomar una decisión informada, que por lo general se encuentra alterada en
las personas con descompensación psiquiátrica.
El detectar contrariedades en la capacidad de decidir de la persona con autonomía
disminuida que amerita ser hospitalizada, conduce no a tomar una decisión
paternalista y centrada en el deseo del médico, como se ha mencionado, sino más
bien en buscar en lo posible el consentimiento del paciente, y de no contar con
capacidad de decisión, recurrir a terceras personas, como sus familiares o
encargados legales.
Por lo revisado hasta el momento, se puede asegurar que no existen en nuestro
país criterios uniformes, normas ni protocolos validados para determinar la
capacidad del paciente psiquiátrico para tomar decisiones ante una hospitalización
involuntaria.
Así mismo, se puede afirmar que una valoración de la capacidad mental global de
una persona, como se realiza previo a una hospitalización en el Hospital Nacional
Psiquiátrico a través de la historia clínica y examen mental, y una evaluación de la
capacidad de tomar decisiones como categoría bioética no son sinónimas.
Es así como en la psiquiatría actual se impone una nueva categoría a valorar: la
capacidad de decidir, valor necesario para consentir o negar tareas específicas
como una hospitalización, para aceptar o rechazar procedimientos
psicofarmacológicos o terapéuticos planteados dentro de la relación médico-
160
paciente con el consentimiento informado. Este debe ser percibido como algo
más que un documento de constancia, algo más que un papel institucional con
varias firmas y argumentos, es dar un grado de aceptación de lo que ha sido
informado, es el derecho que tiene el paciente a ser suficientemente notificado
sobre su estado de salud, con miras a adoptar una decisión, si es que está en
capacidad de comprender y de decidir.
Los criterios para evaluar la capacidad de decidir, que han sido más utilizados a
nivel internacional, no han sido precisamente aplicados al área clínica en
psiquiatría si no más bien a los estudios de investigación en general, pero dan una
idea de la aplicación de los mismos. En general, se toman factores que valoran la
capacidad de comunicar una elección, la comprensión de la información,
valoración de la apreciación de la situación específica y sus consecuencias, así
como la evaluación del razonamiento que mida los riesgos y beneficios; criterios
que no se evalúan dentro del quehacer psiquiátrico como tal.
Se puede concluir que el tema de la hospitalización involuntaria de pacientes con
trastornos mentales, carece de una regulación completa y unificada desde el punto
de vista jurídico como desde el clínico psiquiátrico, dando lugar a un gran margen
de incertidumbre en lo que respecta a la actuación de los profesionales frente a
este tipo de pacientes, por la gran cantidad de elementos de orden psiquiátrico,
jurídico y ético que hay de por medio.
Hoy en día en Costa Rica la principal herramienta que tienen los psiquiatras ante
una hospitalización ya sea voluntaria o involuntaria, es una historia clínica con una
clara anamnesis y examen mental con lo cual se puede justificar de manera
161
indirecta, que el paciente posee o no la capacidad para decidir lo que se le está
proponiendo al momento y en una situación específica.
Lo anterior de forma indirecta porque si bien en psiquiatría no se utiliza la
categoría bioética como tal de “capacidad de decidir”, si se puede obtener dentro
de la valoración habitual aspectos neurológicos que intervienen en la toma de
decisiones, tales como: funciones del sistema límbico y neocortical, mecanismos
neurosensoriales que permiten procesar la información y emitir respuestas, así
como las actividades mentales como la atención, memoria, lenguaje, percepción,
cálculo, comunicación, razonamiento, actividad emotiva y afectiva; elementos que
se evalúan dentro del examen mental y físico que se realiza de rutina por los
psiquiatras.
Ante la ausencia de criterios establecidos, escalas validadas o protocolos
nacionales sobre la capacidad de decidir de los pacientes psiquiátricos, es que se
hace necesario que en este proceso de hospitalización siempre se registre el
razonamiento clínico, en virtud del cual el médico llegó a la necesidad de
hospitalizar, ya sea voluntario o no a un paciente.
Además es necesario que en los servicios de emergencias y hospitales nacionales
que ingresen pacientes con patología mental, existan formularios de solicitud o
consentimiento de ingreso con redacciones simples, así como protocolos de
hospitalización involuntaria donde se tome en consideración el rubro sobre la
capacidad de decidir de los pacientes que por algún motivo ameriten
internamiento.
162
Por lo tanto, sería necesario primero que se modifique el Formulario de
Consentimiento Informado de la Caja Costarricense del Seguro Social, ya que el
actual es muy general, y es el mismo para todos los procedimientos y
especialidades médicas. Y segundo, exista un formulario oficial aprobado por la
Gerencia de División médica, como lo exige el Reglamento del expediente de
salud de la CCSS, que tome en consideración la capacidad de decidir de las
personas ante cualquier acto médico, principalmente en las hospitalizaciones
involuntarias en personas con patología psiquiátrica.
Específicamente en lo que respecta al área de psiquiatría, al no existir formularios
en nuestro país que orienten a los psiquiatras a una adecuada valoración de la
capacidad para decidir en los servicios de emergencias ante una hospitalización
involuntaria en los pacientes en psiquiatría y al no tener aún dentro del
ordenamiento jurídico ni clínico costarricense normas especificas para estos
casos, se hace necesario un cambio con un auténtico compromiso ético de estos
profesionales, para luego buscar las propias normativas incluyendo tanto lo clínico
psiquiátrico como lo bioético.
163
Anexo 1. Instrumento para la recolección de datos del expediente de salud
CAPACIDAD DE DECIDIR DE LAS PERSONAS HOSPITALIZADAS DE FORMA INVOLUNTARIA DURANTE EL PRIMER
TRIMESTRE DEL 2008 EN EL HOSPITAL NACIONAL PSIQUIÁTRICO
1. Paciente Nº _____
2. Nº de ingreso _____
3. Fecha de hospitalización: _____/______/______ Fecha de egreso: _____/______/______
4. Sexo: femenino ____ masculino ____
5. Edad: ________
6. Procedencia o ubicación geográfica : San José ____ Cantón: ____________________ Otra provincia
_______
7. Estado Civil: casado(a) ____ Unión libre ____ Soltero(a) ____ Viudo(a) ____
8. Escolaridad: Primaria completa ____ Primaria incompleta ____ Secundaria completa ____ Secundaria
incompleta ____ Universitario ____ Otro ____________
9. Trabajo / oficio: _____________________ Empleado ____ Desempleado ____ Nunca ha

trabajado ____
10. Acompañante al momento de valoración: Cónyuge ____ Familiar ____ Otro ____
11. Unidad de Ingreso: UCI ____ Pabellón ____ Observación ____ Otro ____
12. Requirieron sujeción mecánica al ingreso No ( ) Sí ( )
13. Precisaron medicación parenteral al ingreso No ( ) Sí ( )
14. Diagnóstico de ingreso:
15. Diagnóstico de egreso:
16. Se anota descripción del Examen mental No ( ) Sí ( )

Actitud y comportamiento ________________ Alteración en estado de ánimo
__________________ Alteración de pensamiento _________________ Alteración de juicio
____________________ Alteración cognitiva _________________ Alteración del
insight _______ Ideación suicida _________ Ideación homicida ____ Otro
___________________________________________
17. Se describe una valoración o datos que señalen que la capacidad de decidir como tal, del o la
paciente está disminuida o nula No ( ) Sí ( )
18. Se encuentra en el expediente de salud que se le informó a los familiares y ellos consintieron el
ingreso involuntario del o la paciente? No ( ) Sí ( )
164
Bibliografía
LIBROS
Ackerknecht, E.H. (1993). Breve historia de la psiquiatría. España: Universidad de

Valencia.
Acuña, J. et al. (1979). La psiquiatría y la psicología en Costa Rica. San José:

EUNED.
Alan, H., Lieberman, A. y Ferris, S. (1999). Ethics in psychiatric research.

Washington: American Psychiatric Association.
Alonso-Fernández, F. (2006). El hombre libre y sus sombras: Una antropología de

la libertad. Los emancipados y los cautivos. Barcelona: Anthropos Editorial.
Grisso T, y Appelbaum PS. (1998). Assessing Competence to Consent to

Treatment. A Guide for Physicians and Other Health Professionals. New York:
Oxford University Press.
Appelbaum, P., y Gutheil, T.G. (1991). Clinical Handbook of Psychiatry and the
Law. Second ed. Baltimore: Williams and Wilkins.
Aristóteles. (2003). Ética Nicomaquea. Madrid: Editorial Gredos, S.A.
Ball, J. (2001). Foucault y la educación: disciplinas y saber. Madrid: Ediciones

Morata.
Beauchamp, T.L., y Childress. J.F. (1999). Principios de Etica Biomédica.

España: Masson.
Beauchamp, T.L., y McCullough L. (1994). Etica Médica: las responsabilidades

morales de los médicos. Barcelona: Editorial Labor, SA.
Bloch, S., et al.. (2001). La ética en psiquiatría. Madrid: Editorial Triacastela.
Boladeras, M. (1998). Bioética. España: Editorial Síntesis, S.A.
Bunge, M y Ardila, R. (2002). Filosofía de la psicología. Barcelona: Siglo XXI

editores.
165
Cabrera, J y J, Fuertes. (1997). Psiquiatría y Derecho: dos ciencias obligadas a
entenderse. Madrid: Cause Editorial.
Calcedo, O. (2000). Secreto médico y protección de datos sanitarios en la práctica

psiquiátrica. Madrid: Médica Panamericana.
Camps, V. (2001). Una vida de calidad. Barcelona: Ares y Mares.
Camps, V. (2005). La voluntad de vivir. Barcelona: Ariel.
Canguilhem, G. (2005). Lo normal y lo patológico. México: Siglo veintiuno editores
Carrasco Gómez, J. y JM, Maza. (2003). Manual de Psiquiatría legal y forense. 2a.
Edición. Madrid: Editorial La Ley.
Cassem, N. (1998). Massachusetts General Hospital: Manual de psiquiatría en

Hospitales generales. (4ta ed.). España: Elsevier.
Cifuentes, S. (1993). Daños a la persona por internaciones psiquiátricas nocivas y

las responsabilidades que acarrean. En Andorno, L. et al (Eds.), Daño y
protección a la persona humana (pp. 143-161). Buenos Aires: Ediciones La Roca.
Cruceiro, A. (1999). Bioética para clínicos. Madrid: Tricastela.
Dworkin, G. (1988). The Theory and Practice of Autonomy. Cambridge: Cambridge

University Press.
Estévez, A. (2002). Bioética: de la cuestión nominal a la caracterización de su

concepto. Bahía Blanca Argentina: Universidad Nacional del Sur.
Engelhard, H. (1996). The foundations of Bioethics. (second ed.). New York:

Oxford University Press.
Faden, R. y Beauchamp, T.L. (1986). A History and Theory of Informed Consent.

New York: Oxford University Press.
Foucault, M. (2003). El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada

médica. Argentina: Siglo veintiuno editores.
Foucault, M. (1976). Historia de la locura en la época clásica. Segunda edición.

México: Fondo de Cultura Económica.
Foucault, M. (1976). Historia de la locura en la época clásica. Segunda edición.

México: Fondo de Cultura Económica.
166
Garrafa, V. (2008). Análisis crítico y propuestas para un estatuto epistemológico
de una Bioética latino-americana. II Curso de Bioética clínica y social. RedBioética
UNESCO; Módulo I; Material Obligatorio.
Gelder, M et al. (2003). Tratado de psiquiatría. Tomo I. Barcelona: Psiquiatría

editores.
Gelder, M et al. (2003). Tratado de psiquiatría. Tomo III. Barcelona: Psiquiatría

editores.
Gómez, C., et al. (2008). Psiquiatría Clínica. Bogotá: Panamericana.
Gracia, D. (1989). Fundamentos de Bioética. Madrid: EUDEMA.
Gracia, D. (1998). Planteamiento General de la Bioética en Fundamentación y

Enseñanza de la Bioética. Ética y Vida 1, Bogotá, El Búho Ltd.
Hervé, C., Thomasma, D. y Weisstub, D. (2001). Visions éthiques de la personne.

Paris: Lʹ Harmattan.
Jarne, A., et al. (2006). Psicopatología. Barcelona: editorial UOC.
Jonsen, A y Toulmin, S. (1988). The abuse of casuistry. University of California

Press, Berkeley and Los Angeles.
Kant, M. (2004). Fundamentación de la metafísica de las costumbres. México:

Porrúa.
Kaplan, H., Sadock, B. (1987). Compendio de Psiquiatría. 2ª. Edición. Barcelona:

Salvat.
Kaplan, H., Sadock, B. y Grebb, J. (1996). Sinopsis de Psiquiatría. 7ª. Edición.

Buenos Aires: Panamericana.
Kottow, M. (2007). Participación informada en clínica e investigación biomédica:

las múltiples facetas de la decisión y el consentimiento informados. Bogotá:
UNESCO, Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética.
Kraepelin, E. (2008). La demencia precoz. Buenos Aires: editorial Polemos S.A.
Lolas, F. (2002). Temas de bioética. Santiago de Chile: Editorial universitaria, SA.
López de la Vieja, M. (2005). Bioética: entre la medicina y la ética. Salamanca:

Ediciones Universidad de Salamanca.
167
Luque, R. y Villagrán, J.M. (2000). Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias.
Madrid: Trotta.
Marlasca, A. (2002). Introducción a la bioética. Heredia: Universidad Nacional.
Martínez, C. (2002). Ética psiquiátrica. España: Desclée De Brouwer.
Mellado, S. (2005). Universidades y docencia en Bioética. Alicante: Editorial Club

Universitario. I.S.B.N.: 84-8454-400-1.
Mill, J.S. (1985). Sobre la libertad. Madrid: Orbis.
Mill, J.S. (2005). El utilitarismo. Madrid: Alianza Editorial.
Mora, V. (1977). Cachaza. San José: Universidad de Costa Rica.
O'Neil, O. (2002). Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge: Cambridge

University Press.
Othmer, E y Othmer, S. (1996). DSM-IV La entrevista clínica: El paciente difícil.

Barcelona: Editorial Masson.
Othmer, E y Othmer, S. (1996). DSM-IV La entrevista clínica: Fundamentos.

Barcelona: Editorial Masson.
Pérez, V. (1988). Derecho Privado. Costa Rica: Editorial Publitex.
Rawls J. (2002).Teoría de la justicia. (2da ed.). España: Fondo de cultura

económica.
Ricoeur P. (1986). Lo voluntario y lo involuntario. El proyecto y la motivación.

Buenos Aires: Editorial Docencia.
Rovaletti, M. (1995). Ética y psicoterapia. Buenos Aires: Biblos.
Sadock, B. J; Sadock, V.A. , Kaplan. (2015) Sinopsis de Psiquiatría. 11ª. Edición.

Barcelona: WoltersKluwer.
Sánchez-Caro, J. y Sánchez, J. (1998). Consentimiento informado y psiquiatría

(1ra ed.). España: MAPFE.
Santander, F. (coordinador). (2000). Ética y praxis psiquiátrica (1ra ed.). España:

Asociación Española de Neuropsiquiatría.
Serpa, R. (1994). Psiquiatría médica y jurídica. Bogotá: Editorial Temis S.A.
168
Simón, P. (2000). El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. Pirmera
edición. Madrid: Editorial Tricastela.
Tratados hipocráticos I. (1990). Sobre la decencia. Biblioteca Clásica Gredos, vol

63. Madrid: Gredos.
Toro, R y Yepes, L. (1998). Fundamentos de Medicina Psiquiatría. Medellín:

Corporación para investigaciones biológicas.
Vidal, S. (2008). Introducción general y antecedentes. II Curso de Bioética clínica y

social. RedBioética UNESCO; Módulo I; Material Obligatorio.
Villardel, F. (1988). Ética y medicina. España: Espasa.
ARTICULOS DE REVISTAS
Abel, F. (Julio-Diciembre 2004). Bioética: tres décadas de desarrollo y expansión.

Revista Latinoamericana de Bioética. Revista No 7, ISSN 1657-4702.
Alexander, M. (1988). Clinical determination of mental competence. Arch Neurol,

45, 23-26.
American Psyquiatric Association Recource Documento on Principles of Informed

Consent in Psychiatry. (1997). J.Am. Acad. Psychiatry Law, 25, 121-125.
Appelbaum, P., y Roth, L.H. (1981). Clinical issues in the assessmet of

competency. Am. J. Psychiatry, 138, 1462-1467.
Appelbaum, P y Roth, L.H. (1982). Competency to Consent to Research: a

Psychiatric Overview. Arch. Gen. Psychiatry, 39.
Appelbaum, P., y Grisso, T. (1988). Assessing patients' capacities to consent to

treatment. The New England Journal Of Medicine, 319, 1635-1668
Appelbaum, P., y Grisso, T. (1995). Comparison of standards for assessing

patients' capacities. Am J Psychiatry, 152, 1033-1037.
Appelbaum, P y Scott, K. (2006). The capacity to appoint a proxy and the

possibility if concurrent proxy directives. Behavioral sciences and law, 24. 469-478.
169
Appelbaum, P. (Noviembre, 2007). Clinical practice: Assessment of patients'
competence to consent to treatment. The New England Journal Of Medicine,
357(18), 1834-1840.
Ceccheto, S. (Dic. 2000). Antecedentes históricos del consentimiento del paciente

informado en argentina. Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina
Legal, 5 (2), 77-87.
Brenes, O. (2003). Reseña Histórica de la Psiquiatría en Costa Rica. En: la

especialización de los Servicios de Salud en Costa Rica. San José, C.R.:
EDNASSS-CCSS, 2003. pp. 365-373.
Crowden, A. (2003). Ethically sensitive mental health care: is there a need for a
unique ethics for psychiatry? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,
37, 143-149.
Drane, J. (1985). The many faces of competency. The Hastings Center Report,
15(2), 17-21.
Hernando ,P., Lechuga,X. y Sole, P. (2012) Validación, adaptación y traducción al

castellano del MacCAT-T: herramienta para evaluar la capacidad en la toma de
decisiones sanitarias. Rev Calid Asist, 27, 85--91.
Kjellin, L., Andersson, K., Casndefjord, I., Palmstierna, T. y Wallsten, T. (1997).

Ethical benefits and costs of coercion in short-term inpatient psychiatric care.
Psychiatric Services, 48(12), 1567-1570.
Levene, H. (1971). Acute Schizophrenia: Clinical Effects of the Labeling Process.

Arch Gen Psychiatry, 25(3),215-22.
Lolas, F. (2002). Bioethics and psychiatry: a challenging future. World Psychiatry. 1

(2), 123-124.
Lolas, F. (2005). Rehistoriar la Bioética en Latinoamerica: La contribución de

James Drane. Acta bioethica, 11(2), 161-167. https://dx.doi.org/10.4067/S1726-
569X2005000200006
Lolas, F. (2009). Fundamentación de la Bioética. Acta Bioethica. Año XV – N°1 –

2009. Organización Panamericana de la Salud. ISSN 0717 - 5906 .
170
Moraleda, S., Ballesta, MI., Delgado, A., Lietor, N., Moreno, A., Delgado, M.
(2015). Adaptación y validación al español del cuestionario Aid to Capacity
Evaluation (ACE), para la valoración de la capacidad del paciente en la toma de
decisiones médicas. Atención Primaria, 47, 149-157.
Morenz, B y Sales, B. (1997). Complexity of ethical decissison making in

psychiatry. Ethics & Behavior, 7(1), 1-14.
Osuna, K. (2000). Calidad de la Información sanitaria como requisito para el

consentimiento informado. Revista Latinoamericana de Derecho Médico y
Medicina Legal. Junio 2000, pp. 59-65.
Redlich F y Mollica R.F. (Feb 1976). Overview: Ethical issues in contemporary
psychiatry.The American Journal of Psychiatry [Am J Psychiatry], 133 (2), 125-136.
Robertson, M.D. y Walter, G. (2008). Many faces of the dual-role dilemma in

psychiatric ethics. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43(3), 228-
235.
Roth LH, Meisel A, Lidz CW. (1977). Tests of competency to consent to treatment.
Am J Psychiatry, 134: 279-284.
Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. (2011). Does this patient have medical
decision-making capacity? JAMA, 306, 420-7.
Simón, P. y Barrio, I. (2008). Cómo evaluar la capacidad de los pacientes para

decidir: algunas claves prácticas. JANO, 17-23, N.º1711.
Simón, P., Rodríguez, J., Martínez, A., López, R., y Júdez, J. (2001). La capacidad
de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc), 117.
Simón, P. (2004). Sobre la bioética clínica y deontología médica. Cuadernos de

Bioética, 12, 4º 92, 34-37.
Simón, P. (2008). La evaluación de la capacidad de los pacientes para tomar

decisiones: una tarea todavía pendiente. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 28, 102,
325-348.
Tealdi, J. (2008). Bioética y derechos humanos en psiquiatría. Revista colombiana

de psiquiatría, 37, 247-262.
Vidal, S. (1999). Competencia para la toma de decisiones en la práctica clínica.

Jurisprudencia Argentina. 6166, Bs As, 58-68
171
Wanck, B. (1984). Two decades of involuntary hospitalization legislation. American
Journal of Psychiatry, 141, 33-38.
Weiis, L. (2002). Informed Consent and the Capacity for Voluntarism. Am J

Psychiatry, 159, 705–712.
TRABAJOS DE GRADUACIÓN
Alemany, M. (2005). El concepto y la justificación del paternalismo. Tesis doctoral

Universidad de Alicante, Facultad de Derecho. Disponible en
http://www.cervantesvirtual.com/FichaObra.html?Ref=14591&ext=pdf&portal=0
Chaves, S., Monge, S y Rojas, E. (1989). El internamiento psiquiátrico (Seminario

de Graduación para optar por el título de Licenciatura en Derecho). Trabajo no
publicado. Universidad de Costa Rica, Facultad de Derecho.
Cure, E. (2003). Hospitalización involuntaria de pacientes con trastorno mental

(Tesis de Grado Derecho) Universidad Javeriana. Facultad de Ciencias Jurídicas.
Bogotá,Colombia.Disponibleenhttp://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/derecho/de
re5/TESIS55.pdf
Mendiburu, L. Bioética y psiquiatría. [Tesina para Master en Bioética, por el

ICEB]. Instituto de consulta y especialización en Bioética, España. Disponible en:
http://www.hospitalbermeo.org/comunicaciones/Publicaciones/TESINAbioeticapsiq
uiatr%EDa.pdf
Requena, P. (2005). [Tesis doctoral de la Universidad Pontificia de la Santa Cruz,

Roma] Modelos de Bioética Clínica. Presentación crítica del principialismo y la
casuística. Disponible en http://www.bioeticaweb.com
ARTICULOS DE INTERNET
Balseiro, J.T. (2007). De la ética médica a la legislación en salud mental:

tendencias actuales y realidad cubana Balseiro. Humanidades Médicas, 7 (20).
Recuperada el 03 de agosto 2008 en:
http://scielo.sld.cu/pdf/hmc/v7n2/hmc020207.pdf
Camps, V. (1988). Paternalismo y Bien Común, Doxa, 5, 195-202. Recuperada el

04 de marzo de 2008 en www.cervantesvirtural.com
172
Castelli, P. (2005). Competencia para consentir tratatamientos en pacientes
psiquiátricos. Interpsiquis. Recuperado el 10 de febrero 2008 en
http://www.psiquiatria.com
Conejo. J. (2005). Competencia para consentir la hospitalización voluntaria.

Interpsiquis. Recuperada el 10 de febrero 2008 en http://www.psiquiatria.com
De Lucas, J. (1988). Sobre el origen de la justificación paternalista del poder en la

Antigüedad clásica. Doxa, 5, 243-249. Recuperada el 04 de marzo de 2008 en
www.cervantesvirtual.com
Gamboa, B. (2000). Consentimiento informado en psiquiatría. Persona y Bioética

4(9).Disponibleenhttp://personaybioetica.unisabana.edu.co/index.php/personaybio
etica/article/view/993/1912
Gracia, S. (2000) Internamiento psiquiátrico e internamiento forzoso. Revista

Centro y Salud, 10, 636-639. Recuperada el 03 de agosto 2008 en:
http://www.medynet.com/elmedico/publicaciones/centrosaludn10/636-639.pdf
Hidalgo, A., González, J., Díaz, J.F., y De Santiago, A. (2007). Internamiento

psiquiátrico involuntario urgente y consentimiento informado. El Médico [serie on-
line], 50-53. Recuperada el 03 de agosto de 2008 en
http://www.semergen.es/semergen2/contentFiles/8457/internamiento.pdf
Holgado, P.M., Arrans, C., Córdoba, O. y Vásquez, I. (2002). Reflexiones acerca

del internamiento psiquiátrico. Interpsiquis. Recuperado el 10 de febrero de 2008
en http://www.psiquiatria.com
Kottow, M. La participación de los pacientes en la toma de decisiones. Programa

de educación permanente en bioética. Red Latinoamericana y del Caribe de
Bioética. UNESCO. Recuperada el 01 de agosto 2008 en http://www.redbioetica-
edu.com.ar
Lolas, F. (2003). Comités de bioética en la investigación psiquiátrica. Una

respuesta en busca de preguntas. Salud Mental, 26(4), 25-29. Recuperada el 03
de agosto 2008 en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/582/58242603.pdf
Lolas, F. (2005). Rehistoriar la Bioética en Latinoamérica: La contribución de

James Drane. Acta bioethica, 11(2), 161-167. https://dx.doi.org/10.4067/S1726-
569X2005000200006
173
Lolas, F. (2008). El “Imperativo Bioético” y el origen de la palabra Bioética.
Santiago: Programa de Bioética OPS / OMS Año XIII Nº45, abril de 2008.
Disponible en http://www.paho.org/Spanish/BIO/boletin45.pdf
Medrano, J. (1 de Febrero – 15 de marzo 2000). El enfermo incapaz de cuidar de

sí. Ponencia presentada en el Ι Congreso Virtual de Psiquiatría. Recuperado el 15
de mayo del 2008 en http://www.psiquiatria.com
Medrano, J. (2001). Ingreso voluntario e Ingreso incompetente. Interpsiquis (2).

Recuperado el 10 de febrero 2008 en http://www.psiquiatria.com
Mellado, S. Universidades y docencia en bioética. Alicante: Editorial Club

Universitario. Recuperado el 30 de agosto de 2009 en http://www.editorial-club-
universitario.es/pdf/507.pdf
Reyes, H. (2003). Los derechos de la persona con Trastorno mental en el ámbito

clínico. Revista Colombiana de Psiquiatría,32(1). Disponible en
http://www.scielo.org.co/pdf/rcp/v32s1/v32s1a04.pdf
Simón, P. (2006). Diez mitos en torno al consentimiento informado. Anales, 29 (3)

Disponible: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol29/sup3/suple4a.html
Stagnaro, C. (2007). Algunos problemas de la psiquiatría contemporánea

analizados desde la perspectiva bioética. Revista de Bioética y socioantropología
en Medicina, 11(1). Recuperada el 03 de agosto de 2008 en: http://www.fmv-
uba.org.ar/antropologia/index1024x768.htm
Uribe, M. (2002). Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Revista

Colombiana de Psiquiatría, 31(4), 271-274. Recuperada el 03 de agosto de 2008
en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcp/v31n4/v31n4a07.pdf
OTROS
Archivo Nacional de Costa Rica, Decreto XXXVI, 29 de abril de 1885, Serie Leyes
y Decretos.
Manual de recursos sobre salud mental, derechos humanos y legislación de la

OMS. (2006), Organización mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud - Ministerio de Salud. Situación actual de

la salud mental en Costa Rica. (2004). San José: OPS.
174
Reglamento del Consentimiento Informado en la práctica asistencial en la Caja
Costarricense de Seguro Social. Aprobado por la Junta Directiva de la Caja
Costarricense de Seguro Social, en el artículo 25o de la sesión 8601, celebrada el
20 de setiembre del año 2012
Reglamento del Expediente de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social.

(1999). Normativa Caja Costarricense de Seguro Social. Aprobado por la Junta
Directiva de la CCSS, en el Artículo 12, de la Sesión Nº 7364, del 31 de agosto de
1999
175

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UNIVERSIDAD NACIONAL

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE DECIDIR DE

Tesis sometida a la consideración de la Comisión de Estudios

Myleen Madrigal Solano

“A mi primer maestra de bioética: mi madre”

A mis compañeros de la primera generación de la Maestría Interuniversitaria de

A Sisy, por ser quien me enseñó el primer libro de «Bioética en psiquiatría», y me

Este trabajo final de investigación fue aprobado el 08 de diciembre de 2016 según

Dra. Mayela Coto Chotto M.Sc. Jorge Granados Zúñiga

M.Sc. Rocío Loría Bolaños Dr. Luis A. Fallas López

Myleen Madrigal Solano

INDICE DE CUADROS ............................................................................................ 8

INDICE DE FIGURAS .............................................................................................. 9

I. GENERALIDADES SOBRE LA BIOÉTICA ................................................ 19

1.1- Breve historia de la Bioética ............................................................................ 20

1.1.1- Inicios de la Bioética ................................................................................. 21

1.2- Bioética Principialista y Casuística .................................................................. 26

1.3- Sobre el consentimiento informado ................................................................. 31

1.3.1- Composición del término ......................................................................... 32

1.3.2- Desarrollo histórico del consentimiento informado .................................. 33

1.3.3- Elementos del consentimiento informado ................................................ 39

1.3.4- Excepciones del consentimiento informado ............................................. 40

1.4- Condiciones para tomar decisiones o acciones autónomas ........................... 42

1.4.1- Aspectos neurológicos que intervienen en la toma de decisiones .......... 43

1.4.2- Decidir sobre lo deliberado ....................................................................... 46

II. CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES ................................................. 48

2.1- La cuestión terminológica y conceptual de la capacidad y competencia ........ 49

2.2- Sobre el concepto de capacidad desde el punto de vista jurídico en Costa

2.2.1- Capacidad jurídica y capacidad de actuar ................................................ 53

2.2.2- Limitaciones en la capacidad de actuar ................................................... 54

2.4- Niveles de capacidad de decisión según el estado mental y edad ................. 59

2.5- Valoración de la capacidad de decisión .......................................................... 61

2.5.1- Capacidad como concepto con umbral .................................................... 61

2.5.2- Evaluación de la capacidad de decidir ..................................................... 62

2.5.3- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Roth .............................. 63

2.5.4- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Grisso: .......................... 66

2.5.5- MacArthur Competence Assessment Tool .............................................. 67

2.5.6- La Escala móvil de capacidad .................................................................. 68

2.5.7- Aid to Capacity Evaluation (ACE) ............................................................. 70

III. GENERALIDADES DE PSIQUIATRíA ......................................................... 75

3.1- Breve aproximación a la historia de la locura ................................................. 76

3.1.1- La locura en la antigüedad ....................................................................... 77

3.1.2- La Reforma psiquiátrica en el siglo XVIII: el enfermo mental ................... 82

3.1.3- Primera clasificación de las enfermedades mentales .............................. 83

3.2- Las enfermedades mentales en Costa Rica ................................................... 84

3.3- Clasificación internacional de enfermedades mentales .................................. 88

3.4- La frontera entre lo “normal” y lo “anormal” .................................................... 89

3.5- Proceso diagnóstico de los trastornos psiquiátricos y exploración del paciente

3.5-1 Entrevista diagnóstica ............................................................................... 92

3.5.2- El examen mental ..................................................................................... 96

3.6- El paciente difícil ........................................................................................... 103

3.7- La valoración y el diagnóstico psiquiátrico como problema ético ................. 106

3.8- Modalidades de internamiento psiquiátrico ................................................... 111

3.8.2- Internamientos involuntarios según la Organización Mundial de la Salud . 115

IV. HOSPITALIZACIONES INVOLUNTARIAS EN EL HOSPITAL NACIONAL

4.1 Importancia del estudio .................................................................................. 119

4.2. Delimitación y formulación del problema de investigación ............................ 120

4.2.1 Pregunta de investigación ...................................................................... 120

4.2.2 Objetivo General ..................................................................................... 120

4.2.3 Objetivos Específicos ............................................................................. 121

4.2.4 Hipótesis ................................................................................................. 121

4.3- Marco metodológico ...................................................................................... 122

4.3.1 Diseño del estudio ................................................................................... 122