ANEXO N º 01

PNADP-URH-GPE-F-003/Rev. 4

F QJA KESIJMEN CURE CULAK

I. DATOS P E RSDNAL£S

Apcllidos y N ombres TAVARA AGUILE RA MARTIN AM AR O

Naclonalidad PERUANA
Fecha Naclmiento: dd/m m/aaaa

Lugar de Nacimie rrto: D pto. /Prov. /Dist

N d mero de 0 Nl o Carné de Extran| erla 46833494

Estado Civil Casado

Domlcil lo Actual Calle Bolognesi N" 339 - 2o na Centro

N“ de teléfonos fijo y mdvll (* )

Correo electrdnico (* ) mrtntavaraag a ilera49 © gmail . com

Coleglo profefional (N" si a plica )

N" dc P roceso y cargo al que postula N” 44: RESTORES LOCALES

(* ) Con‹³sne correcta mente su numero telefd nico y direcci d n electrd nica, pues en el caso de re q uerirse, la entidad utl lizaré
tales medlos para la respectiva comunicaclb n.

FECHA
EXBEDlCIdN 0+ º UNIV£RSI 0AD/

DOCTO RA DO

MAESTRfA

POST GRADO O DIPLOMADO

TITULO PROFE S IONAL

Ing. Inform4tica y de Sistema Un lversldad

BACHILLER 0rmayo/2017
San Pedro

T IT ULO T£ CNICO

ESTUDIOS SEC IJNDARI O S

NOTAr Dejar los espacios en blanco para aquel Jos que no apllq ue
Si no tiene titulo por favor espec i icar. Por ejemplo: Estd en tr5 mite, es egresado, etc. y adjuntar el docu ifiento que
acredite fat situaci d n.
' " Especificar el numero de folio donde obra el documento que a c redite su formacid r académica.
 Progra ma N acional de Apoyo
” “
. • . ’. . Dirccto a los Mts Pobres

Descrlpci b n detallada del trabajo reali z ado:

Asistente en la Of. Vinculos Solidarios el papel desempeflado era realizar la recoleccid n preventive de mensajes en las II.EE de la
zona con la finalidad de mejorar la calidad de vida de la comunidad: educacid n, agricultura, salud.

W ' 08

FEC+JA IX ICIO FEOIA FIN TI EMPO KEM JJNEeA0IdN MoTJY0 oE

W’
TI EMPO 4EM JJN £eAcldN M OTIYO oE

N'
rrc×× i uicio rrcna nn TIEMeo k EM JJPEeA€I0N MoJw0 OF
(DJS/W6/A (Did/M zS/A B
TOTAL MEN3JJAL CFS£

"'Es ecificar el numero de folio donde obra el documento que acredite la ex periencia laboral especffica
(* ) Es la experiencia que el postulante posee en el tema especifico de la convocatoria efectua da los ultimos 15 a flos.
DMa lla i ene l cu s dmsi ientelostraba;osq « eca I mn laexperienciaes c ‹a, coecn a 4 um‹i6 n ma raun mes . (Pmdea d ié onar mis
bl uessl lomquiere).

(1 A JOS / 3 MESE S )

(3 MES E S|

(1 A "J OS / 8 MESES)
 Programs National de Apoyo
’ M P b
’
'’ ' ’ ’ ' ’
*De no cortar con una Constancia que acredite e J idioma, adjuntar v na dec l aracion jurada e indicar e J N” de folio,
Especificar el numero de follo donde obra el documento que acredlte sus cursos.
"'
VI. PUBLICAC ION ES (Si el T DR lo req uiere)

OESC RI PGON DETALLAOA(EDITORIAL,

(Puede Insertar mls Silas si asl to requiem)

vii. o1eos oocuu raros rxisioos exex Er caeso i • i

COPIA DE DNI
LIC£ N O A DE CON DUCIR : CLASE: B - CATEG: IIB

(* ) Include: Licencia de Conducir u otros req ueridos en los Rcq ub l tos.

E s pecificar el n 6 mero de folio donde obra el documento que a crcd ite lo declarado.
"'
VIII. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTAC KSN DE SERVICIDS EN GENERAL (* )

4nd‹

(* ) Toda la ex pericncia laboral efectuada los iJX lmos 15 a hos aun q ue no tenga relacidn directa con las funciones del puesto at
que postula (Puede i nsertar m4 s fl las s l as J lo req ulerc ).
Se detallaré la experiencla laboral y dc prestaci b n de se rv iclos en general tanto en el sector p i\ blico como en el sector privado
(comenzar por la m £ s reciente). S6Io sc co nsldcra r4 cl tlcmpo acrcdltM o con la corresporid lcntc decunwntaclén.
Espec lflcar el n 8 mero de folio donde obra el documento que acrc dlte la experiencia laboral general.
"'

I. EXPERIENCIA LABORAL E5PECfFl CA (* )

N" DE
FECHA FIN REMUNERAC
NOMBRE DE LA FECHA INICIO TJ EM PO v orivo Fot i
(DIA/MES IdN
ENTIDAD O EMPRESS (DIA/MES/AND) TOTAL DE CE SE 0
/Aflo j ME N SUAL
 Programs haclonal de Apoyo
“
' Dlrecto a los M4 s Po bres

REFERENCIAS LABO RALES *

NOMBRE
T ELEFONO DEL
NOMBRE DE LA ENTI DAO O EM P RESA DONDE C0M P L£TO DEL CARGO DESU
N” SUPERIOR
enr srd SERVICIOS SUPEBOR SUPERIOR INMEDIATO INMEDIATO
INMEDIATO
JEFE DE LA OFICINA
ng. AU ON E S
DEEAAB
Ing. VANESA VEGAS JEFADE OFICINA
PACHEERREZ INFORMATI CA
Mg .WALTER
PALOMIN O PEREZ DIRECTOR

*Re gistre como minirno las referencias dc sus tree ultimos em plcos, de preferencia las experiencias relacionadas al cargo.

NO

N" de follo
P ERSDNAL UQ N OADD OE LAS FUE RZM ARMADAS

Soy Licenciado de las Fuenas Armadas y cuento con la Certificacid n y/o documentaci d n co nespondiente.
Especificar el nu rnero de folio donde obra el documento que acredite to declarado.

P E RSD NA CON DI S£APACIDA0

Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditacién correspondiente de conformidad con lo
establecido por ID L y N" 29973, CO NADIS.
Especificar el n d mero de folio donde obra el doc v mento que acredite l o declarado.

Declare qv e la informacion y documentos pro po rc l ona 8 os son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la copia de cada
uno de ellos y autorizo su investigacién. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informaci b n fal sa me
someto a las acciones ad rninistrativas, legales y penales que correspondan.

FI A
 Progra ma Nacioial de Apoyo
“
' Directo a los Més Pobres

ANEXO N" 02
PNADP-URH -GPE•F-004/Rev. 1

CARTA DE PRESENTACldN DEL POSTULANTE

Se if ores
PROGRAMA NACIONAL DE APOYO DIRECTO A LOS MAS POBRES - JUNTOS
PRESENTS

con DNI Nº... .... . .... . .!.., mediante la presente ie solicito se me considere para pa rticipar

en el Proceso CAS N º .... . . ........................ ., convocado por el Programa Juntos, a fin de

’ FIRMA DEL POSTULANTE

lndicar marcando con un aspa (x), condicién de discapacidad:

Ad]unta certificado de discapacidad

Tipo de discapacidad:
Fisica
Auditi v a
Visual
Mental

Licenciado de las fuerzas armadas

lndicar marcando con un aspa (x):
 Progn rra National dc Apoyo
“ ” Directo a los M 4s Pobres
’

ANEXO N” 03
PNADP-URH-GP-F•005/Rev. 1
DECLARACIDN JURADA

identificado
con D Nº con
domicilio en
y siendo postulante a la
convocatoria N" ...... . .it.........................., en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos:
DECLARO BAJO JURAMENTO que at momento de suscribir la presente declaracidn, en
relaci én a:

REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

SI NO me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios

Morosos" (REDAM) a que hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-
2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del
Poder Judicial, .

REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES — REDERECI

SI NO me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores de Reparaciones

Civiles (REDERECI)” a que hace referencia la Ley Nº 30353, Ley que crea el crea el Registro de
Deudores de Reparacion és Ci v iles, el cual se encuentra a cargo del Organo de Gobierno del
Poder Judicial, en el que debe inscribirse la informacié n actualizada de las personas que
incumplan con cancelar el integro de las acreencias por concepto de reparaciones civiles a
favor de personas y del Estado establecidas en sentencias con calidad de cosa juzgada.

DECLARACI QN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

SI NO ercibo ingresos por parte del estado'; no tengo antecedentes penales ni

policiales, ni sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o
sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado. Esta declaracidn se formula
en aplicacib n del principio de veracidad establecido en el Articulo 42º de la Ley Nº 27444, Ley
del Procedimiento Administrati vo General.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Fir a
' Aplicable a los ganadores del concurso (a part ir de la s v scripcid n del contrato).
 Prognma Nacional deApoyo

ANEXO N” 04
PI4 DP-UR H-GPE-F-0M/Rev 2

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771

D.S. Nº 021-2000-PCM. D .5. 017-2002-PCM $ D.S. Nº 034 - 2W5-PCM

identifi cado con D . N . l . N º

por el articulo IV, numeral 1.7 del Titulo
Preliminar y lo dispuesto en el artfculo 42 ³ de la Ley de Pr edimiento Administrativo General - Ley N º 27444.
DECLARO BAJO JURAMEN7O, to siguiente:

No tener en la lnstitucién, fa miliares hasta el 4º grado de consanguinidad. 2 º de a fi nidad o p or ra zdn de

matrimonio. con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el
ingreso a laborar al Programa Juntos.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en bs alcances de la Ley N º 26771 y s u Reglamento aprobado
por D.S. N º 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accidn
que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a to determinado en las normas sobre la materia.

Declaro baj • i• ramento que en el Programs Nacional de Apoyo Directo a los Mds Pobres -
Juntos laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien (es) me une la relacién o
vinculo de afin idad (A) o cons ong uinidod /CJ, vinculo matrimonial /MJ o unié n de hecho (Ull),
seiialados a continuacién.

Manifiesto, que to mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si Io declarado es
falso, estoy sujeto a los alcances de to establecido en el articulo 438º del Cddigo Penal. que prevén pena privativa
de libertad de hasta 04 a fios, para los que hacen una falsa declaracidn, violando el prinopio de veracidad. asi
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.