BAB III

RESUME ASKEP

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. E (Pr)
Tempat & Tgl lahir : 06 Juni 1996 Gol Darah : A
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bulugede Rt 05/03 Patebon Kendal
Diagnosa Medik : TB dan SLE
1) TB, Tanggal : 06 April 2018
2) SLE, Tanggal : 2 tahun yang lalu
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Bulugede Rt 05/03 Patebon Kendal

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama :
1) Keluhan utama: Batuk berdahak sudah 1 bulan
2) Alasan masuk: klien sebelum masukl rumah sakit demam ± 7 hari sampai tidak
bias beraktivitas, diare ± 1 minggu SMRS 3-4x/hari. Batuk berdahak ± 1 bulan
SMRS, dahak kental warna putih, sesak napas ± 1 minggu SMRS bersifat terus
menerus, badan lemas, BB turun.
b. Faktor Pencetus : karena penyakitnya
c. Lamanya Keluhan : terus menerus
d. Timbulnya keluhan : bertahap.
e. Faktor yang memperberat : -
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg) :
Sebelumnya klien pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit SLE dan ketika
opname klien sesak nafas karena batuk dan ternyata dokter mendiagnosis TB
 b. Kecelakaan : tidak pernah
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : SLE dan TB
2) Waktu: 2 minggu SMRS
d. Riwayat Operasi : tidak ada

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : menurut klien kesehatan itu sangat penting.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Klien mengetahui penyakitnya dan dia harus di rawat di Rumah sakit untuk
pengobatan selanjutnya. Untuk perawatan di rumah biasanya klien dibantu oleh
kedua orang tuanya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Klien makan makanan apa saja.
2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi:
Setelah tau penyakitnya, klien rutin untuk mengontrolkan kesehatannya ke
dokter
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit: klien pergi ke Rumah sakit untuk berobat
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Ke Dokter
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu / alkohol / rokok / kopi / kebiasaan
olahraga)
Merokok :tidak pernah
Alkohol : tidak pernah
Kebiasaan olahraga: klien sudah lama tidak olahraga
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:
1). Penghasilan: selama di rawat klien tidak bias bekerja dan kedua orangtua nya
juga tidak bias bekerja karena harus menunggui klien.
2). Asuransi/jaminan kesehatan: klien menggunakan jaminan kesehatan untuk
keperluan perawatannya
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal: bersih, rumah selalu dibersihkan dan
ventilasi udara tercukupi.
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): lunak dan cair, Jumlah makan per hari: 3x/ hari
2). Pola diit: -, Makan terakhir: bubur dan susu
3). Nafsu/selera makan: menurun, klien makan sedikit sedikit tapi sering.
Mual : Tidak ada
4). Muntah : Tidak ada
5). Nyeri ulu hati: Tidak ada
6). Alergi makanan: Tidak ada
7). Masalah mengunyah/menelan: Ada, jelaskan: klien mengeluh tenggorokan
sedikit sakit ketika menelan
 8). Keluhan demam: Ada, jelaskan setiap menjelang sore hari, suhu tubuh klien
meningkat
9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 800 ml/ hari, jenis: air mineral dan susu
10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: Ada, jelaskan: klien mengalami
penurunan berat badan karenma nafsu makan berkurang dan karena diare dan
sakit yang dideritanya
11). Suhu tubuh: 38,5 C, Diaforesis:: ( ) Tidak ada ( ) Ada..................
12). Berat badan: 43 kg,Tinggi Badan: 150 cm, Turgor kulit : baik kembali cepat,
Tonus otot: ekstremitas atas kanan 5,5,5,5. Ekstremitas atas kiti 5,5,5,5.
Ekstremitas bawah kanan 4,4,2,2. Ekstremitas bawah kiri 5,5,4,4.
13). Edema: Tidak ada
14). Ascites: Tidak ada
15). Distensi Vena jugularis : Tidak ada
16). Hernia / Masa : Tidak ada
17). Bau mulut / Halitosis : Tidak ada
18). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: bersih, mukosa lembab.

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN

PERNAPASAN
a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: Ada, jelaskan: klien sesak nafas ketika batuk
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak: sesak terjadi ketika batuk
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada
4). Penggunaan alat bantu: Tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 1) Frekwensi :22x/ mnt, 2) Kedalaman : sedang 3) Simetris: ya
2). Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada, Nafas cuping hidung: tidak ada
3). Batuk: iya. Sputum (Karakteristik Sputum) : putih kental
4). Fremitus : kanan kiri sama. Auskultasi bunyi nafas: vesikular
5). Egofoni : tidak ada. sianosis : tidak ada
6). Perkusi: sonor

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan: klien bekerja di sebuah pabrik dan kerjanya tangan
selalu bergerak.
2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh: bisa, tapi tidak bisa berdiri. Kemampuan merubah
posisi: Perlu bantuan, jelaskan : karena klien masih lemas dan kaki tidak
kuat untuk berdiri.
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) :
Perlu bantuan, jelaskan : klien masih terlihat lemah dan harus dibantu oleh
kedua orang tuanya.
3). Toileting (BAB/BAK): Perlu bantuan, jelaskan : klien BAB dan BAK di
pampers karena klien belum bisa berjalan karena lemah.
 4). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: Tidak ada
5). Mudah merasa kelelahan: tidak. toleransi terhadap aktifitas: Kurang

b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : klien hanya tiduran di tempat tidur dan
main HP
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : tidak ada
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah : Tidak
b). Kerapian berpakaian : rapi
4). Pengkajian neuromuskuler:
5). Kekuatan otot: ekstremitas atas kanan 5,5,5,5. Ekstremitas atas kiti 5,5,5,5.
Ekstremitas bawah kanan 4,4,2,2. Ekstremitas bawah kiri 5,5,4,4.
6). Bau badan: tidak ada Bau mulut: tidak ada. Kondisi kulit kepala: bersih.
Kebersihan kuku: bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1). Kebisaaan tidur: klien tidur di malam hari dan siang hari. lama tidur: ±8 jam
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: Tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur: Tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: Tidak ada
2). Mata merah: Tidak ada
3). Sering menguap: Tidak ada
4). Kurang konsentrasi: Tidak ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: tidak ada
2). Riwayat edema kaki: tidak ada
3). Penyembuhan lambat : tidak ada
4). Rasa kesemutan: tidak ada
5). Palpitasi : tidak ada. Nyeri dada: tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD) : 110/60 mmHg.
2). Nadi/Pulsasi: 84x/ menit
3). Bunyi jantung: Frekuensi:….x/mnt, reguler, kuat
4). Friksi Gesek:tdk ada. Murmur: tdk ada
5). Ekstremitas: Suhu: 38,5 0 C. Warna: sawo matang Tanda Homan:. tidak ada
6). Pengisian Kapiler: <3 detik. Varises: tidak ada. Plebitis: tidak ada
 7). Warna: Membran mukosa: merah muda. Bibir: merah muda. Konjungtiva:
anemis
8). Bibir: lembab. Punggung kuku: bersih. Sklera: baik

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1). Pola BAB : frekwensi 2x/ hari. konsistensi : cair berampas
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal: terpasang
kolostomy/ileostomy): tidak ada
3). Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada. Diare: iya
4). Penggunaan laksatif: tidak ada
5). Waktu BAB terakhir: pagi hari sebelum pengkajian
6). Riwayat perdarahan: ada ketika BAB. Hemoroid : tidak ada
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : tidak ada
9). Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada
10). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
11). Kesulitan BAK: tidak ada
12). Keluhan BAK lain: tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: tidak ada
b). Auskultasi : Bising usus: ……….........Bunyi abnormal: tidak ada
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ( ) ada, ( ) tidak ada, Kembung : tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain :tidak ada
d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : tidak ada . Nyeri lepas: tidak ada
(2). Distensi kandung kemih: tidak ada
2). Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak/keras: cair berampas Massa: tidak ada
b). Pola BAB : Konsistensi cair berampas. warna abnormal: tidak ada
c). Pola BAK: Inkontinensia tidak ada
Retensi tidak ada
d). Karakteristik urine: Warna: kuning. Jumlah : 1500 ml/ hari. Bau: khas
urine

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri :
P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri) ........................
Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan): nyeri seperti tertekan
R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya): kepala
 S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10): skala 3
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya): tidak tentu
2). Rasa ingin pingsan/ pusing: Ada, jelaskan : klien mengatakan kepala sakit atau
pusing
3). Sakit kepala: lokasi nyeri: di kepala. Frekwensi: intermiten
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi): tidak ada
5). Kejang : tidak ada
6). Mata: Penurunan penglihatan: tidak ada
7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : tidak ada
Telinga berdengung : tidak ada
8). Epistakasis : tidak ada

b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : Composmentis
2). Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E): 4. Respon
motorik (M): 6. Respon verbal: 5
3). Terorientasi/ disorientasi : Waktu: tidak. Tempat: tidak. Orang: tidak
4). Persepsi sensori : Ilusi: tidak ada. Halusinasi: tidak ada
5). Delusi: tidak ada
6). Memori : saat ini: baik. masa lalu: baik
7). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran : tidak ada
8). Reaksi pupil terhadap cahaya: ka/ kiri: normal. Ukuran pupil: 2 mm
9). Penampilan umum tampak kesakitan: Ada

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2). Obat-obatan : tidak ada
3). Makanan : tidak ada
4). Faktor Lingkungan :
a). Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b). Riwayat tranfusi darah: ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi: tidak ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak ada
6). Riwayat cidera. tidak ada
7). Riwayat kejang: tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh 38,5 o C. Diaforesis: tidak ada
2). Integritas jaringan: baik
3). Jaringan parut: tidak ada
4). Kemerahan/pucat: tidak ada
5). Adanya luka : luas: 3cm, kedalaman <1 cm
drainase purulen : tidak ada, peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
6). Ekimosis/ tanda perdarahan lain: tidak ada
 7). Faktor resiko: terpasang alat invasif : ya jelaskan kondisinya: baik
8). Gangguan keseimbangan: tidak ada
9). Kekuatan umum:.baik

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subyektif)
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual: (-)
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : (-)
3). Permasalahan selama aktifitas seksual : (-)
4). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan) : teratur tidak ada keluhan
b). Riwayat kehamilan : (-)
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : (-)

b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis: baik
2). Kutil genital/ lesi : tidak ada

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress : tidak ada
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : dibantu
oleh kedua orang tuanya
3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll) : mencari pertolongan/ berbicara kepada
orang tua
4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang: berdoa dan menjalani
pengobatan
5). Perasaan cemas/takut : tidak ada
6). Perasaan katidakberdayaan: tidak ada
7). Perasaan keputusasaan: tidak ada
8). Konsep diri :
a). Citra diri: baik
b). Ideal diri: baik
c). Harga diri: baik
d). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
e). Konflik dalam peran: klien tidak bias bekerja karena sakit

b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : tenang
2). Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital.baik, ekspresi wajah:
baik
12. INTERAKSI SOSIAL
a. Gejala (Subyektif)
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh: ayah dan ibu
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah: kepada kedua
orang tuanya
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan: tidak ada
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: Tidak ada.

b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : jelas
2). Tidak dapat dimengerti: (-) Afasia: tidak
3). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : tidak
4). Penggunaan alat bantu bicara : tidak
5). Adanya laringaktomi/ trakesostomy : tidak ada
6). Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain : baik
7). Perilaku menarik diri : tidak ada

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien: Allah SWT dan keluarga
2). Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada
3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan: macam:
sholat, frekwensi:5x/ hari
4). Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat : ada, pasien susah
untuk beribadah
5). Pemecahan oleh pasien: (-)
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan: tidak ada
7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani:
tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: tidak ada
b). Marah/ sarkasme: tidak ada
c). Mudah tersinggung: tidak ada
d). Mudah menangis: tidak ada
2). Menolak pengobatan: tidak ada
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama: tidak
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: tidak ada
B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Sputum
Pewarnaan BTA
BTA (-)
Pewarnaan Gram
Diplococcus Gram (+)
Kuman bentuk batang (+)
Gram (+)
Kuman bentuk batang (+)
Gram (-)
Lekosit 5-7/ LP
Pseudohifa (+)
Yeast cell (+)

b. Darah
Hematologi Kimia Klinik
Hb: 9 BGA Kimia
Hematocrit: 27,7 Temperature: 37,7
Eritrosit 3,27 FIO2 : 32,0
MCH: 27,5 pH: 7,475
MCV: 84,7 PCO2 : 25,0
MCHC: 32,5 PO2 : 134,2
Leukosit: 4 pH (T): 7, 465
Trombosit: 223 PCO2 (T) : 25,8
RDW: 17,8 PO2 (T) : 138,6
MPV: 9,3 HCO3 : 18,6
Kmia Klinik TCO2 : 19,3
Ureum: 17 BE ecf: -5,2
Kreatinin: 0,4 BE (B) : -3,6
Elektrolit SO2C : 98,5
Natrium: 135 A-aDO2 : 57,7
Kalium: 3,5 RI: 0,4
Chlorida: 103
2. Obat-obatan:
NaCl 0,9 % 20 tpm
HAES 6% 20 tpm

Intravena
Sp. Vascon 1,5 cc/jam
Metronidazole 500 mg/ 8jam
Omeprazole 40 mg/ 12 jam
Asam tranexamat 1000 mg/ 8 jam
Metilprednisolon 31,25 mg/ 12 jam
Paracetamol 1000 mg/ 8 jam
Ketorolac 30 mg/ 12 jam

Per Oral
Nystatin drop 1cc/ 8 jam
Vitamin B1 B6 B12 1 tablet/ 8 jam
NaCl 500 mg/ 8 jam
Socraltat 2 cth/ 8 jam
FDC 3 tablet/ 24 jam

Topical
Asam fosidat Cr 2% oles/ 12 jam
Silver sufadiazin CR oles/ 12 jam
Ketoconazole Cr 2% oles/ 12 jam
Desoksimetason c roles/ 24 jam

3. Diit:
Lunak dan cair (bubur dan susu)
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN KMB

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan dan pengelompokan data

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri terasa
seperti tertekan, nyeri tidak menentu
terjadi secara tiba-tiba, skala nyeri 3.
Klien juga mengeluh badan terasa panas
dingin, batuk berdahak kadang sesak dan
tenggorokan nyeri ketika batuk.
- Klien menyeringai kesakitan
- Badan Klien terasa panas
- Klien tampak menggigil
- I: dada kanan dan kiri terlihat simetris
P: taktil fremitus kanan kiri sama
P: bunyi sonor
A: suara napas vesicular
- TTV: TD: 110/ 60 mmHg, N:
84x/menit, RR: 22x/ menit, Suhu:
38,5oC

2. Analisa data
DATA SUBYEKTIF(S) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
& OBYEKTIF (O)
DS: Klien mengeluh nyeri Nyeri akut Agens cedera biologis
kepala, nyeri terasa seperti
tertekan, nyeri tidak
menentu terjadi secara
tiba-tiba, skala nyeri 3.

DO:
- Klien menyeringai
kesakitan
- TTV: TD: 110/ 60
mmHg, N: 84x/menit
DS: Klien mengeluh batuk Ketidakefektifan bersihan Batuk tidak produktif
berdahak kadang sesak jalan napas dan sekter susah keluar
dan tenggorokan nyeri
ketika batuk, klien
mengatakan susah
mengeluarkan dahak.

DO:
- I: dada kanan dan kiri
terlihat simetris
P: taktil fremitus
kanan kiri sama
P: bunyi sonor
 A: suara napas
vesicular
- RR: 22x/ menit
DS: Klien juga mengeluh Hipertermia Peningkatan laju
badan terasa panas dingin metabolism

DO:
- Badan Klien terasa
panas
- Klien tampak
menggigil
- Suhu: 38,5oC

3. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH

KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA PASIEN

Udara tercemar dihirup individu rentan kurang informasi

Mycobacterium
tuberculosis masuk paru
Kurang pengetahuan

menempel alveoli

reaksi inflamasi/peradangan

penumpukkan eksudat dalam alveoli

tuberkel produksi secret berlebih

meluas mengalami perkejuan secret sukar dikeluarkan dibatukkan/bersin

penyebaran kalsifikasi Tidak efektif terhirup orang lain

hematogen pembersihan jalan nafas
limfogen mengganggu perfusi & difusi O2
Resti transmisi
peritoneum infeksi
Kerusakan
pertukaran gas
 asam lambung ↑

mual, anoreksia

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Batuk tidak produktif
dan sekter susah keluar
c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
C. PERENCANAAN
WAKTU TUJUAN & KRITERIA
NO RENCANA (NIC)
(TGL/JAM) HASIL (NOC)
Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian
keperawatan selama 3x7 jam nyeri secara
diharapkan nyeri berkurang komprehensif
dengan kriteria hasil: termasuk lokasi,
§ 1. Mampu mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
(tahu penyebab nyeri, mampu frekuensi, kualitas
menggunakan tehnik dan faktor presipitasi
nonfarmakologi untuk 2. Observasi reaksi
mengurangi nyeri, mencari nonverbal dari
bantuan) ketidaknyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri 3. Ajarkan teknik
berkurang dengan relaksasi nafas dalam
menggunakan manajemen 4. Kolaborasi
nyeri pemberian analgesic
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
§ 4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
normal
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji fungsi
keperawatan 3x7 jam
pernafasan, bunyi
diharapkan bersihan jalan napas
dapat teratasi, dengan kriteria nafas, kecepatan
hasil:
irama, kedalaman,
1. Klien dapat
mengeluarkan secret penggunaan otot
tanpa bantuan
aksesori
2. Jalan napas bersih
2. Kaji kemempuan
klien untuk
mengeluarkan
sputum/batuk
efektif
3. Berikan posissi
semi atau fowler
tinggi
4. Bantu klien untuk
latihan nafas dalam
dan batuk efektif
5. Pertahankan asupan
cairan 2500 ml per
hari
6. Kolaborasi
pemberian obat
agen mukolitik,
bronkodilator
 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh
keperawatan 3x 7 jam,
klien
diharapkan hipertermi dapat
teratasi, dengan kriteria hasil: 2. Berikan klien banyak
1. Tidak menunjukkan tanda-
minum air mineral
tanda hipertermi
2. Suhu tubuh dalam rentang 3. Lakukan kompres
normal
hangat pada klien
4. Kolaborasi
pemberian obat
antipiretik

6. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TANDA
NO
(TGL/JAM) KEPERAWATAN HASL (S,O) TANGAN
I, Mengkaji Tanda-tanda S: kepala terasa nyeri,
II, vital (TD, Nadi, RR, nyeri seperti tertekan,
III Suhu, dan pengkajian skala nyeri 3, nyeri tidak
nyeri) menentu.

O: klien tampak
menyeringai kesakitan,
TD:110/60 mmHg, N:
84x/ menit, RR: 22x/
menit, Suhu: 37 C.

Mengkaji kemampuan S: klien mengatakan

II klien untuk dahak kadang keluar
mengeluarkan sputum kadang tidak
O: klien tampak batuk

I Mengajarkan teknik S: klien memahami yang

relaksasi napas dalam diajarkan
O: klien menirukan
instruksi

I Kolaborasi pemberian S: klien mengeluh nyeri

ketorolac melalui O: klien tampak
intravena kesakitan

II Mengajarkan batuk S: klien memahami yang

efektif diajarkan
 O: klien melakukan
batuk efektif

I, Mengkaji Tanda-tanda S: klien mngeluh badan

II, vital (TD, Nadi, RR, terasa panas dingin, klien
III Suhu, dan pengkajian tidak mengeluh nyeri
nyeri)
O: badan terasa panas,
TD:100/60 mmHg, N:
80x/ menit, RR: 22x/
menit, Suhu: 38,5 C.

Memberikan kompres S: -
III hangat kepada klien O: klien terlihat pucat

Memberikan S: -
III paracetamol melalui O: klien menggigil
intravena

II Mengevaluasi cara S: -
batuk efektif O: Klien melakukan
batuk efektif

Memberikan Obat FDC S: -

O: klien meminum obat
I, Mengkaji Tanda-tanda S: klien mngeluh badan
II, vital (TD, Nadi, RR, terasa panas dingin, klien
III Suhu, dan pengkajian tidak mengeluh nyeri
nyeri)
O: badan terasa panas,
TD:110/70 mmHg, N:
80x/ menit, RR: 22x/
menit, Suhu: 38 C.

Memberikan kompres S: -
hangat kepada klien O: klien terlihat pucat

S: -
Memberikan O: klien menggigil
paracetamol melalui
intravena
S: -
Mengevaluasi cara O: Klien melakukan
batuk efektif batuk efektif
 S: -
Memberikan Obat FDC O: klien meminum obat

7. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

WAKTU TANDA
NO RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)
(TGL/JAM) TANGAN
I S: klien mengeluh nyeri kepala seperti
tertekan, skala nyeri 2, nyeri tidak
menentu

O: klien mulai tenang, TD: 110/ 70

mmHg, N: 80x/ mnt, S: 37 C, RR: 20x/
mnt

A: nyeri akut teratasi sebagia

P: lanjutkan intervensi: lakukan teknik

relaksasi nafas dalam

II S: klien mengeluh batuk berdahak, dahak

bias keluar dan tidak sesak napas

O: klien melakukan batuk efektif kletika

batuk, RR: 20x/ mnt

A: ketidakefektifan jalan nafas teratasi

sebagian

P: lanjutkan intervensi: melakukan batuk

efektif dan pemberian obat FDC

III S: Klien mengatakan sudah tidak panas

dingin

O: keringat klien keluar semua, suhu:

37,8 C

A: hipertermi teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi: monitor suhu

tubuh dan pemberian paracetamol
melalui intravena.