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STPS-09-001-A 14 | 12 | 2015
Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente de la Dirección General de Investigac
Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior de la República Mexicana,
Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones correspondientes de acuerdo con las disposici
legales vigentes.
I. Identificación de la empresa
4500 13179710031
Teléfono (con clave lada) Correo electrónico
922 22 5 14 20 ITMINA@GMAIL.COM
Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo
De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
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Secretaría del Trabajo y Previsión Social
RFC CURP
LOCM8305281H0 LOCM830528HVZRCR12
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
Nivel máximo de estudios Número de personas que dependen económicamente del trabajado
LICENCIATURA 2
Antigüedad en el puesto (años, meses) Antigüedad en la empresa (años, meses)
2 6
Ocupación o puesto habitual del accidentado
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Secretaría del Trabajo y Previsión Social
LABORATORIO DE QUIMICA.
Clase de trabajador
13179610033 $700
Minatitlan.
Lugar del accidente
Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo
En viaje o traslado por En trayecto del trabajo
En trayecto del domicilio al trabajo
motivo de trabajo al domicilio
Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)
14-Mar-18 4:50pm
Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas continuas de trabajo antes del accidente
ISSTE
Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Secretaría del Trabajo y Previsión Social
Tipo de riesgo
Acto inseguro
Condiciones inseguras
El Ingeniero Manuel realizaba reacciones quimicas dentro del laboratorio como parte de una clase y despues de llevarl
acabo sintio un dolor agudo en el abdomen seguido de sensación de desvanecimiento, vomito y temperatura.
$0
Naturaleza de la lesión
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Secretaría del Trabajo y Previsión Social
7 dias. 0
Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)
$4,900
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
###
Beneficiarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
MARIA DE JESUS GUZMAN MENDIOLA N C
1.
Petrolera CALLE. Benito Juárez Nº 135 n
j JUANA GONZALEZ DOMINGUEZ
N COL. Insurgentes Calle. Carrillo Puerto Nº 24
2.
Jefe de laboratorio.
Fecha de elaboración
/03/2018
Firma
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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cretaría del Trabajo y Previsión Social
14 | 12 | 2015
I. Identificación de la empresa
S/N
Entidad Federativa
13179710031
Correo electrónico
ITMINA@GMAIL.COM
4500
No. interior
S/N
de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
ublicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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cretaría del Trabajo y Previsión Social
Entidad Federativa
Correo electrónico
ITMINA@GMAIL.COM
CURP
LOCM830528HVZRCR12
Segundo apellido
CRUZ
No. interior
S/N
Entidad Federativa
922 112 50 22
Situación conyugal
No especificado
2
Antigüedad en la empresa (años, meses)
6
Ocupación o puesto habitual del accidentado
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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cretaría del Trabajo y Previsión Social
LABORATORIO DE QUIMICA.
Clase de trabajador
No especificado
Ninguno
$700
Municipio o delegación
Minatitlan.
Lugar del accidente
Otro
No especificado
4:50pm
Horas continuas de trabajo antes del accidente
4 HORAS.
nción médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)
ISSTE
del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)
O, MAPACHAPA.
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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cretaría del Trabajo y Previsión Social
Tipo de riesgo
Enfermedad de trabajo
Acto inseguro
Condiciones inseguras
No especificado
No especificado
uimicas dentro del laboratorio como parte de una clase y despues de llevarlas
omen seguido de sensación de desvanecimiento, vomito y temperatura.
No especificado
$0
Naturaleza de la lesión
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
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cretaría del Trabajo y Previsión Social
0
bidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)
$4,900
e incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
mnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
N COL.
n
j JUANA GONZALEZ DOMINGUEZ
N COL. Insurgentes Calle. Carrillo Puerto Nº 24
Segundo apellido
Rascon
Cargo o puesto
Jefe de laboratorio.
Fecha de elaboración
/03/2018
Firma
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
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