PRESENTASI KASUS

KESUKARAN DALAM MENDIAGNOSIS

ADANYA KET POST KURETASE

Presentan: Oponen :
Mona Theresia
Lanny Hendrian
Alita Daniel
Ryan Betty
Dessy Handy
Riyma Dik Adi
Andi Cellica
Septi
Yogie
Tia

Moderator :
dr. Aloysius Suryawan, SpOG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2005
 Pendahuluan

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang hasil konsepsinya

berimplantasi diluar endometrium kavum uteri. Sebagian besar kehamilan ektopik
berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis
servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel pada uterus.
Dalam 20 tahun terakhir insidensi kehamilan ektopik meningkat terutama di
negara berkembang dari 3/1000 menjadi 19/1000 kehamilan. Seiring dengan
meningkatnya insidensi pelvic inflammatory disease dan fertilisasi in vitro.
Pada kehamilan ektopik terganggu didapat tiga gejala utama yaitu : terlambat
haid, nyeri perut hebat, perdarahan pervaginam. Namun gejala-gejala tersebut tidak
selalu muncul secara jelas pada suatu kasus kehamilan ektopik terganggu, sehingga
sulit untuk membuat diagnosis yang akurat.
Hal tersebut dijumpai pada kasus ini. Pada kasus ini penderita datang dengan
gejala klinik panas badan, mual-muntah, dan perut kembung. Setelah pemeriksaan
lebih lanjut didapatkan adanya anemia pada pasien ini. Anemia yang terjadi mungkin
disebabkan karena perdarahan akibat kehamilan ektopik terganggu, tetapi kerena
penderita mengaku telah dikuret 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Immanuel hal
tersebut menjadi bias. Dengan pemeriksaan ginekologis yang cermat dan pemeriksaan
penunjang lainnya diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kasus ini dapat
ditegakkan.
Maka dari itu kita memerlukan pemeriksaan ginekologi dan pemeriksaan
penunjang lainnya untuk mendiagnosis adanya kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan
ginekologis, kita dapat menemukan tanda-tanda adanya kehamilan ektopik terganggu
seperti cavum Douglas yang menonjol dan nyeri goyang cerviks. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis adanya kehamilan ektopik
antara lain laboratorium (Hb, Lekosit, β HCG ), ultrasonografi, kuldosentesis,
laparoskopi diagnosis.
Dengan diagnosis dini maka penanganannya dapat dilakukan sedini mungkin.
Penanganan pada kehamilan ektopik terganggu pada umumnya adalah laparotomi
untuk menghentikan perdarahan dan transfusi untuk mengatasi anemia. Penanganan
dini dapat mencegah terjadinya kegawatan pada ibu seperti syok dan kematian.
KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. N
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Nama suami : Tn. T
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Kopo No. 40 Rt 3 Rw 4
Tanggal masuk : 04-10-2005
Pendidikan terakhir : SMP

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan utama : Panas badan

G4P1A2 datang ke RSI dgn keluhan utama panas badan ± 2 hr SMRSI. Perut
kembung (+), mual (+), muntah (+).
Sebelumnya ± 17 hari SMRSI px nyeri perut kanan bawah seperti ditusuk-
tusuk dan melilit serta menjalar sampai ke ulu hati. Keluar darah dari kemaluan ± 1
pembalut/hari lendir (-) gumpalan darah (-) jaringan (-). Berhubungan badan dengan
suami disangkal.
Empat belas hari SMRSI pasien memeriksakan kehamilannya ke dokter di RS
Soreang ( umur kehamilan 3 bulan ). Dokter mengatakan bahwa kehamilannya jelek
dan kemudian dilakukan kuret di Rumah Sakit Soreang.
BAK : Frekuensi, volume dan warna dalam batas normal
BAB : Frekuensi, warna dan konsistensi dalam batas normal
RPD : Hipertensi (-), DM (-) dan Asma (-)
RPK : Hipertensi (-), DM (-) dan Asma (-)
Riwayat operasi : Penderita menyangkal adanya riwayat operasi
Riwayat menstruasi : Menarche umur 18 tahun, siklus teratur (28 hari), lamanya haid
5 – 7 hari, nyeri haid tidak ada
HPHT : Juli 2005
Taksiran tanggal persalinan: April 2006
Riwayat obstetri :
No Perkawinan Taksiran kehamilan Ditolong Partus Keterangan
1. Pertama Aterm Bidan Spontan Laki-laki
6tahun
2. Pertama Abortus
3. Pertama Abortus

PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS PRAESENS GENERALIS
A. Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
B. Tanda Vital : Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 38,4ºC
C. Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Conjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik -/-
Hidung : PCH -/-
Leher : JVP 5+0 cm H2O, KGB tidak membesar
Thoraks : Bentuk dan pergerakan simetris kanan dan kiri
Pulmo : VBS +/+ normal, Rh -/-, Wh-/-
Cor : BJM regular, murmur (–)
Abdomen : agak cembung, nyeri tekan (+) minimal, bising usus
(+) lemah
Ekstremitas : oedem -/-, RF +/+, RP -/-

2. STATUS OBTETRICUS
Tidak dilakukan.

DIAGNOSIS : Febris + anemis post kuretase

RENCANA TERAPI : - Cek lab darah (Hb,Ht, Leu, Tc, Na, K, Ureum ,GDS)
 - Sanmol 500 mg 3 x 1
- Clavamox 3 x 1
- Rantin 2 x 1 amp IV
- Sedia PRC 3 labu, masukkan 1 labu per hari
- Observasi tensi dan nadi

OBSERVASI
Tanggal Pukul Follow up Hasil
04-05- 15.25 Kesadaran : Compos Mentis Darah :
2005 Tanda vital : Hb : 7,7 gr/dl
Tensi : 140/90 mmHg Ht : 25 %
Nadi : 116 x/menit Leukosit : 24.600 /mm³
Respirasi: 28 x/menit Trombosit : 221.000/mm³
Suhu : 38,4° C Natrium : 130
Pemeriksaan fisik : Kalium : 3,4
Kepala : Konjungtiva anemis +/+ Ureum : 14
Sklera ikterik -/- GDS : 106
Leher : KGB tidak teraba
membesar
Thorax : Bentuk dan pergerakan
simetris kanan=kiri
Paru : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : BJM, Reguler, murmur
Abdomen: Datar, lembut, BS ↓, H/L
tidak teraba
Ekstremitas: Tidak ada kelainan
16.00 IGD lapor ke dr. KH. SpPD dengan D/
febris + anemia post kuretase, advis : -
Sanmol 500 mg 3 x 1
- Clavamox 3 x 1
- Rantin 2 x 1 amp IV
- Sedia PRC 3 labu,
masukkan 1 labu per hari
- Observasi tensi dan nadi

23.45 Visite dokter jaga :

 DK/ Febris + Anemi post kuret (e. c
abortus?)
advis : - Th/ teruskan
- Saran konsul bagian OB
08.00 Kesadaran : Compos Mentis
05-05- Tanda vital :
2005 Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Respirasi : 34 x/menit
Suhu : 38,8°C Urine:
14.05 : dr. S visite D/ Gastritis, advis : BJ : 1.005
- Konsul bagian OB pH : netral
- Cek urine cito Protein : (-)
- Th/ : - Clavamox inj 3 x 1 gr IV Reduksi : (-)
- Plantacid 4 x 2 caps Keton : (-)
- Sanmol 500 mg 3 x 1 Urobilinogen : (+)
Bilirubin : (-)
Nitrit : (-)
Epitel cell : (+)
Eritrosit : 6 – 9
Leukosit : 0,3
Bakteri : (-)
Kristal : (-)
16.10 Visite bag. obgyn
hasil pemeriksaan :
konjungtiva anemis +/+
fluksus (+)
VT : - v/v t.a.k
- portio licin lunak
- OUE tertutup
- corpus uteri sulit dinilai karena
nyeri
- Cavum Douglas menonjol
- nyeri goyang cervix (+)
D/ Hematocele retrouterina
ec DD/ KET
Ruptura uteri post kuretase
Advis : - Cek Hb, Ht, Leukosit 6 jam
 post transfusi Darah:
- Metrofusin 100 mg 3 x 1 fls Hb : 9,2 gr/dl
- Rencana USG Ht : 32%
- Th/ lain diteruskan Leukosit : 12.500/mm³
USG :
Uterus dalam batas normal,
dalam uterus tidak tampak
adanya gestasional sac.
Parametrium kanan :
tampak massa komplek ±
bulat diameter 5,46 cm
disekitarnya tampak cairan
bebas yang meluas sampai
cavum Douglas dan
subhepatik.
Parametrium kiri : tampak
massa kistik ± bulat
diameter 4,48 cm.
Kesan : suspek kehamilan
ektopik terganggu kanan
dengan perdarahan jumlah
sedang.
06-10- 10.45 Visite bag Obgyn, advis :
2005 pasien harus segera dioperasi bila acc.
17.30 Pasien dibawa ke ODS dengan D/
G4P1A2 gravida 14-16 mgg dengan
Hematocele Retrouterina e.c suspek KET
Tindakan: Salpingo-ovorektomi dextra.
20.30 Pasien datang dari ODS masuk ruangan D
D/ post operasi : P1A3 dengan Ruptur tuba
pars ampularis dextra.
Th/ Kalmoxillin
Kaltrofen
Decynon
Lapor KU pasien ke bag. Obgyn,
advis ;
Th/ injeksi yang sudah ada
diteruskan
 Th/ oral distop
Kesadaran : Compos Mentis
07-10- 06.00 Darah : Hb : 9,9 gr/dl
Tanda vital :
2005 PA :
Tensi : 120/80 mmHg
Makroskopis : jaringan
Nadi : 92 x/menit
tuba dan ovarium yang
Respirasi : 22 x/menit
melekat menjadi 1 dengan
Suhu : 39,4°C ukuran 5x3,5x2 cm
D/ P1A3 post SOD penampang sebagian
Lapor bag.Obgyn, suhu pasien nekrosis.

39,5°C Mikroskopis : dinding tuba

dimana lapisan epitel telah
Advis : - Kalmetason I amp
erosi vaskuler, dengan
- Xylamidon : Dell = 1 :1 IM
bagian nekrosis pada
daerah perlekatan tuba dan
08.45 visite bag.Obgyn ovarium serta terdapat
- transfusi 1 labu bekuan darah dengan villi
- cek Hb 6 jam post transfusi khorealis. Tidak tampak

- Th/ lanjutkan tanda ganas.

Kesan : Sesuai dengan
kehamilan ektopik
terganggu.
16.30 lapor bag.Obgyn , pasien sudah flatus
advis : - minum sedikit-sedikit
- Th/ lanjutkan

Kesadaran : Compos Mentis

23.18 Hb : 10,5 gr/dl
Tanda vital :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,4°C

08-10- 08.45
Visite bag.Obgyn :
2005
febris (-), anemis +/+, advis :
- Transfusi 1 labu
- Catheter aff
 - Tidak usah cek Hb
- Boleh makan
- Th/ lanjutkan
Lapor bag.Obgyn, suhu pasien 39°C
Advis : - Kalmethason 1 amp IV
13.00
- Xyla : Della = 1 cc : 1cc IM
- Transfusi stop
- Infus aff
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital :
08.00
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,6°C

dr. A, SpOG visite, advis :

09-10- 09.00
- ganti balut
2005
- besok boleh pulang

Kesadaran : Compos Mentis

08.00 Tanda vital :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,2°C
visite, advis : pasien boleh pulang
10-10-
2005 09.10

LAPORAN OPERASI
1. Pasien berbaring terlentang di meja operasi
2. Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya
3. Lapangan operasi ditutup dengan doek steril
4. Dalam narcose umum, dibuat sayatan vertikal ± 10 cm dan dinding abdomen
dibuka lapis demi lapis mulai dari kulit – subcutis – fascia – otot – peritoneum.
Tampak berwarna kebiruan,peritoneum ditembus lalu dieksplorasi tampak
tuba dextra mengalami ruptur 6 x 6 x 5 cm
5. Dilakukan Salphingoovorektomi dextra, kemudian mesosalphing,
mesoovarium, infundibulum.
6. Bekuan darah diperiksa. Kesan perdarahan ± 1000 cc
7. Cavum abdomen dicuci dan Nacl. Eksplorasi ovarium dan tuba kiri baik.
Kontrol perdarahan –
8. Setelah yakin perdarahan tidak ada, dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
Sebelumnya cavum abdomen dibersihkan dari sisa – sisa darah dan bekuan
- Peritoneum : Jelujur, catgut
- Musculus : Simpul, catgut
- Fascia : Jelujur, biosyn
- Subkutis : Simpul, catgut
- Kutis : Jelujur subkutikuler, chromic catgut
9. Luka operasi ditutup dengan kasa steril
10. Operasi selesai

RESUME
Anamnesis
- Wanita 29 tahun, G4P1A2 datang dengan keluhan utama febris
- Perut kembung (+), nausea (+), vomitus (+)
- 17 hari SMRSI nyeri perut kanan bawah dan keluar darah dari jalan lahir,
lendir (-), gumpalan darah (-), jaringan (-).
- 14 hari SMRSI kontrol ke dokter di RS Soreang, dilakukan kuret
(kehamilan 3 bulan).
- BAK dan BAB t.a.k
- RPD: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
- RPK: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
- Riwayat operasi : tidak ada
- Riwayat menstruasi : Menarche umur 18 tahun, siklus teratur (28 hari),
lamanya haid 5 – 7 hari, nyeri haid tidak ada
- HPHT : Juli 2005
- Taksiran tanggal persalinan: April 2006
- Riwayat Obstetri : Partus maturus spontan per vaginam, lahir bayi laki-laki
6 tahun y.l., abortus 2x.
Pemeriksaan Fisik
Status Presens Generalis
- KU: Sedang, kesadaran: CM
- TV: TD 140/90 mmHg, N 116 x/menit, R 28 x/menit, tO 38,4ºC
- Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Conjungtiva anemis +/+
Abdomen : agak cembung, NT (+) minimal, BU (+) lemah

Status Obstetrikus
(Setelah diperiksa dokter Spesialis Kebidanan hari ke-2 diopname)

Hasil pemeriksaan :
Konjungtiva anemis +/+
VT : - Fluksus (+)
- v/v t.a.k
- portio licin lunak
- OUE tertutup
- corpus uteri sulit dinilai karena
 nyeri
- Cavum Douglas menonjol
- nyeri goyang cervix (+)

Pemeriksaan penunjang:
USG :
Uterus dalam batas normal, dalam uterus tidak tampak adanya gestasional sac.
Parametrium kanan : tampak massa komplek ± bulat diameter 5,46 cm disekitarnya tampak cairan
bebas yang meluas sampai cavum Douglas dan subhepatik.
Parametrium kiri : tampak massa kistik ± bulat diameter 4,48 cm.
Kesan : suspek kehamilan ektopik terganggu kanan dengan perdarahan jumlah sedang.

Diagnosis: KET dekstra

Tindakan: Salpingo-ovorektomi dextra

PERMASALAHAN
Pada kasus ini akan dibahas:
1. Apakah diagnosis di rumah sakit Soreang sudah tepat?
2. Apakah umur kehamilan pada pasien ini sudah tepat?
3. Apakah penatalaksanaan di rumah Sakit Soreang sudah tepat?
4. Apakah perdarahan pada saat masuk Rumah sakit Soreang merupakan
fenomena Arias Stella dari kehamilan ektopik atau abortus pada kehamilan
intra uterin?
5. Mengapa pasien ini tidak langsung dirawat ke bagian kebidanan?
6. Mengapa pada pasien ini tidak dilakukan cavum douglas punksi?
7. Mengapa pada pasien ini memang terdapat keterlambatan dalam diagnosis
suatu KET?
8. Bagaimana penatalaksanaan KET?

PEMBAHASAN
1. Apakah D/ di RS Soreang sudah tepat ?
Pada pasien ini, penderita adalah seorang ibu hamil G4P1A2 gravida 12-14
minggu datang dengan keluhan panas badan yang dirujuk dari RS Soreang
dengan keterangan pasien post kuret dengan mual, muntah, perut kembung
sebelumnya ke Rumah Sakit Soreang dengan keluhan perdarahan dan sudah di
USG. Jadi kemungkinan pasien ini di rumah sakit soreang hanya didiagnosis
sebagai abortus pada kehamilan intrauterin.
2. Apakah penatalaksanaan di RS Soreang sudah tepat ?
Tidak. Ketidaktepatan dalam mendiagnosis kehamilan ektopik terganggu ini
kemungkinan disebabkan oleh kesalahan USG (tidak terdiagnosis KE).
3. Apakah umur kehamilan pada pasien ini sudah tepat?
Menurut pasien ini HPHT yaitu juli 2005 dengan tanggal yang tidak diketahui
secara pasti. Dengan demikian bila dihitung, pasien ini mulai merasa ada
keluhan pada usia kehamilan 12-14 minggu yang berarti kemungkinan
kehamilan ektopik terjadi pada ovarium karena menurut penelitian kehamilan
ektopik pada tuba biasanya terganggu +/- usia kehamilan 6-10minggu.
4. Apakah perdarahan pada saat masuk RS Soreang merupakan fenomena arias
stella dari kehamilan ektopik atau abortus pada kehamilan intrauterin ?
Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan patologi anatomi pada hasil
kuretase. Hasil PA dapat menentukan apakah ini merupakan suatu abortus
 pada kehamilan intrauterin, KET murni atau gabungan kehamilan pada
intrauterin dan ekstrauterin.
5. Mengapa pasien ini tidak langsung dirawat ke bagian kebidanan ?
Di UGD RSI seharusnya tidak hanya memikirkan kasus penyakit dalam saja
karena pada pasien ini harus juga dipikirkan penyebab anemi dari alat
reproduksinya. Anemi pada pasien ini disebabkan oleh perdarahan akibat
ruptur tuba yang menyebabkan terakumulasinya darah pada cavum Douglas
yang merupakan suatu ruangan tertutup dan terendah dari rongga perut.
6. Mengapa pada pasien ini memang terdapat keterlambatan dalam diagnosis
suatu KET ?
Dikarenakan gejala klinis yang ada semakin tidak khas. Seperti kita ketahui
KET memiliki seribu wajah dalam gejala klinisnya, apalagi pada pasien ini
sudah dilakukan kuretase terlebih dahulu. Pasien ini dikonsulkan pada hari
kedua dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis kebidanan
didapatkan kesimpulan adanya Hematokel retrouterina. Maka selanjutnya
dilakukan USG dan didapatkan kesan: Suspek KET kanan dengan perdarahan
bebas dengan jumlah sedang.
7. Mengapa pada pasien ini tidak dilakukan cavum douglas punksi?
Saat pemeriksaan obstetrik dilakukan pada pasien ini, dengan dibantu
pemeriksaan penunjang USG, dokter spesialis kebidanan sudah cukup yakin
adanya suatu KET.
8. Bagaimana penatalaksanaan KET ?
Penanganan setelah didiagnosis KET adalah rencana operasi namun hal ini
sempat tertunda beberapa jam karena keluarga masih berunding. Setelah
disetujui kemudian dilakukan laparotomi dan dilakukan Salpingo-Ovorektomi
Dekstra.

KESIMPULAN
  Penanganan KET harus cepat karena itu membutuhkan diagnosis yang
akurat, bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti USG,
laparoskopi, kuldosentesis

DAFTAR PUSTAKA

1. Leveno KJ et al. Ectopic Pregnancy In Williams Manual of Obstetric.20th ed.

 Stamford, Connecticut: Appleton & Lange.1997.pp 607-634,
2. Ectopic pregnancy. Taken from http://www.netdoctor.co.uk. Oktober 22nd , 2005
3. Ectopic pregnancy. Taken from http://www.advancedfertility.com. Oktober 22nd ,
2005.
4. Pui-Shan Ng, Poy-Mo Yuen. Management of Ectopic Pregnancy. In
Gynecology. Medimedia. 2004. pp165-166.
5. Prawirohardjo S, Wiknjosastro. Gangguan bersangkutan dengan konsepsi dalam
Ilmu Kandungan. FK UI.1999. hal 250-260
6. Rachimadhi T. kehamilan ektopik dalam Ilmu Kebidanan. FKUI. 2005. hal 323