LAMPIRAN PRE

Lembar observasi sebelum dilakukan Implementasi

No Tanggal Nama pasien Nomor RM Identifikasi pasien Nama
(inisial) Ya Tidak perawat

1 24-05-2018 Ny R 01088128 √ Su
2 24-05-2018 Ny S 003833171 √ M
3 24-05-2018 Ny P.S 001212652 √ A
4 24-05-2018 Tn C 01147907 √ M
5 24-05-2018 Tn I.S 01237065 √ Pe
6 24-05-2018 Ny K.L 00035715 √ Pu
7 24-05-2018 Ny D.S 01171350 √ A
8 24-05-2018 Ny N 01171350 √ A
9 24-05-2018 Ny N.N 01336167 √ Ha
10 24-05-2018 Ny D 01321495 √ J
11 24-05-2018 Tn S 01203716 √ L
12 24-05-2018 Tn L 01258084 √ Ha
13 24-05-2018 Tn R 01358523 √ J
14 24-05-2018 Tn W 01291710 √ S
15 24-05-2018 Tn E.S 11675599 √ Li
16 24-05-2018 Tn T 01305812 √ L
17 24-05-2018 Tn D 01363633 √ Pe
18 24-05-2018 Tn H.S 00901430 √ D
19 24-05-2018 Tn H.S 0311193 √ M
20 24-05-2018 Ny Y.K 00990216 √ He
21 24-05-2018 Ny T.D 00158474 √ He
22 24-05-2018 Ny W 01358524 √ M
23 24-05-2018 Ny T.S 00947761 √ Ha
24 24-05-2018 Ny D.K.J 00004387 √ Ma
25 24-05-2018 Ny E.K 01553522 √ Ha
26 24-05-2018 Ny M 01357590 √ Ma
27 24-05-2018 Tn M.N 01357590 √ He
28 24-05-2018 Ny M.N 01360354 √ J
29 24-05-2018 Ny E.S 00394009 √ Pe
30 24-05-2018 Tn E 01229962 √ D
31 24-05-2018 Tn A 00657348 √ J
32 24-05-2018 Tn M 00154479 √ M
33 24-05-2018 Tn C 61122058 √ D
34 24-05-2018 Ny A.S 00978131 √ Pe
35 24-05-2018 Tn A.R 00134718 √ Pa
36 24-05-2018 Ny I.S 01302579 √ Pa
37 24-05-2018 Ny E.A 00135289 √ L
38 24-05-2018 Tn E 01241570 √ L
39 25-05-2018 Ny. S 00969318 √ D
40 25-05-2018 Tn. A.W 01368518 √ Hi
40 25-05-2018 Tn. M.A 01353183 √ A
41 25-05-2018 Ny. V 01547784 √ Pu
42 25-05-2018 Tn. D.S 00689336 √ Pa
43 25-05-2018 Tn. S.B 01163398 √ L
44 25-05-2018 Tn. O.R 01300652 √ Hi
45 25-05-2018 Ny. E 01339386 √ Pu
46 25-05-2018 Ny. R 01190705 √ D
47 25-05-2018 Ny. O. S 01114253 √ J
48 25-05-2018 Tn. A.A 01203730 √ S
49 25-05-2018 Ny. T 01147926 √ Ha
50 25-05-2018 Ny. E 01128400 √ Ha
51 25-05-2018 Tn. E 01258101 √ S
52 25-05-2018 Ny. N.H 01166533 √ Ha
53 25-05-2018 Ny. I 01108763 √ L
54 25-05-2018 Ny. Y 01277905 √ Le
55 25-05-2018 Tn. R.O 00010736 √ P
56 25-05-2018 Tn. U.T 00400716 √ Le
57 25-05-2018 Tn. R.C 01173273 √ D
58 25-05-2018 Tn. D.B 01278560 √ L
59 25-05-2018 Tn. K.R 00999399 √ A
60 25-05-2018 Ny. T 00609708 √ D
61 25-05-2018 Tn. I.S 00836894 √ Pa
62 25-05-2018 Tn. L.S 00012786 √ L
63 25-05-2018 Tn. S 00124525 √ J
64 25-05-2018 Ny. K 01086107 √ D
65 25-05-2018 Tn. T. S 00443849 √ Pa
66 25-05-2018 Tn. S. S 01236649 √ J
67 25-05-2018 Tn. D 01279787 √ Le
68 25-05-2018 Tn. A. M 01223506 √ He
69 25-05-2018 Tn. J. S 00875545 √ C
70 25-05-2018 Tn. D.S 01249910 √ S
71 25-05-2018 Tn. D.S 00781918 √ D
72 25-05-2018 Tn. S. W 00340489 √ C
73 25-05-2018 Tn. A. W 01241571 √ He
74 25-05-2018 Tn. D. S 00772629 √ S
75 25-05-2018 Tn. A. Z 01137266 √ He
76 25-05-2018 Tn. R. K 00131111 √ C
77 25-05-2018 Tn. D. J 01233219 √ M
78 26-04-2018 Tn. H. W 01362116 √ Li
79 26-04-2018 Tn. Y. Y 01286217 √ Li
80 26-04-2018 Tn. B.H 00326264 √ D
81 26-04-2018 Ny. K. K 01236449 √ Ag
82 26-04-2018 Ny. J 01350544 √ J
83 26-04-2018 Ny. N. R 21130215 √ J
84 26-04-2018 Tn. M 00554595 √ Pa
85 26-04-2018 Tn. H. M 01278208 √ Pa
86 26-04-2018 Tn. M. W 00804527 √ M
87 26-04-2018 Tn. D.R 01129505 √ M
88 26-04-2018 Ny. N. L 00730442 √ Pa
89 26-04-2018 Ny. I 00514706 √ Pa
90 26-04-2018 Ny. R. K 01119483 √ C
91 26-04-2018 Ny. Y 01315494 √ C
92 26-04-2018 Tn. T. J 01344634 √ D
93 26-04-2018 Tn. L. S 00320901 √ L
94 26-04-2018 Ny. Y 01023276 √ L
95 26-04-2018 Ny. Y. N 00538075 √ L
96 26-04-2018 Tn. T 00047138 √ L
97 26-04-2018 Tn. B. H 00544777 √ M
98 26-04-2018 Ny. M. A 00306023 √ M
99 26-04-2018 Tn. H. S 00468678 √ M
100 26-04-2018 Ny. P. S 01150022 √ J
101 26-04-2018 Ny. L. G. I 00423957 √ Hi
102 26-04-2018 Ny. I. S 04123140 √ He
103 26-04-2018 Ny. R 01180517 √ Hi
104 26-04-2018 Tn. P. P 00922401 √ Le
105 26-04-2018 Ny. H. N 00108063 √ Le
106 26-04-2018 Ny. N. H 01323250 √ E
107 26-04-2018 Tn. R. Z 01119053 √ Ag
108 26-04-2018 Ny. N. A 01032194 √ Le
109 26-04-2018 Tn. I. S 00918716 √ Ag
110 26-04-2018 Tn. L. S 01192678 √ Su
111 26-04-2018 Tn. E. S 00585954 √ Le
112 26-04-2018 Tn. D. H 01245572 √ Su
113 26-04-2018 Ny. T 01232232 √ Le
114 26-04-2018 Tn. D. S 01295456 √ Ag
115 26-04-2018 Ny. A 00525997 √ Su
 116 26-04-2018 Tn. C. L 00883901 √ D
117 26-04-2018 Ny. I 01178142 √ Ha
118 26-04-2018 Ny. B 01179752 √ Ha
Total 0% 100 %

Berdasarkan hasil observasi dalam tiga hari didapatkan data perawat yang tidak
melakukan identifikasi pasien ada 0 %.

No Tanggal Nama Nomor Pasien Pemasangan Nama

pasien RM dengan gelang resiko perawat
(inisial) resiko jatuh ( gelang
jatuh kuning)
Ya Tidak
1 24-05-2018 Ny R 01088128 √ Su
2 24-05-2018 Ny S 003833171 √ M
3 24-05-2018 Ny P.S 001212652 √ A
4 24-05-2018 Tn C 01147907 √ M
5 24-05-2018 Tn I.S 01237065 √ Pe
6 24-05-2018 Ny K.L 00035715 √ Pu
7 24-05-2018 Ny D.S 01171350 √ A
8 24-05-2018 Ny N 01171350 √ √ A
9 24-05-2018 Ny N.N 01336167 √ Ha
10 24-05-2018 Ny D 01321495 √ J
11 24-05-2018 Tn S 01203716 √ L
12 24-05-2018 Tn L 01258084 √ Ha
13 24-05-2018 Tn R 01358523 √ √ J
14 24-05-2018 Tn W 01291710 √ S
15 24-05-2018 Tn E.S 11675599 √ Li
16 24-05-2018 Tn T 01305812 √ L
17 24-05-2018 Tn D 01363633 √ Pe
18 24-05-2018 Tn H.S 00901430 √ D
19 24-05-2018 Tn H.S 0311193 √ M
20 24-05-2018 Ny Y.K 00990216 √ He
21 24-05-2018 Ny T.D 00158474 √ He
22 24-05-2018 Ny W 01358524 √ √ M
23 24-05-2018 Ny T.S 00947761 √ Ha
24 24-05-2018 Ny D.K.J 00004387 √ Ma
25 24-05-2018 Ny E.K 01553522 √ Ha
26 24-05-2018 Ny M 01357590 √ Ma
27 24-05-2018 Tn M.N 01357590 √ He
28 24-05-2018 Ny M.N 01360354 √ J
29 24-05-2018 Ny E.S 00394009 √ √ Pe
30 24-05-2018 Tn E 01229962 √ D
31 24-05-2018 Tn A 00657348 √ J
32 24-05-2018 Tn M 00154479 √ M
33 24-05-2018 Tn C 61122058 √ D
34 24-05-2018 Ny A.S 00978131 √ √ Pe
35 24-05-2018 Tn A.R 00134718 √ Pa
36 24-05-2018 Ny I.S 01302579 √ Pa
37 24-05-2018 Ny E.A 00135289 √ L
38 24-05-2018 Tn E 01241570 √ L
39 25-05-2018 Ny. S 00969318 √ D
40 25-05-2018 Tn. A.W 01368518 √ Hi
40 25-05-2018 Tn. M.A 01353183 √ A
41 25-05-2018 Ny. V 01547784 √ √ Pu
42 25-05-2018 Tn. D.S 00689336 √ Pa
43 25-05-2018 Tn. S.B 01163398 √ L
44 25-05-2018 Tn. O.R 01300652 √ Hi
45 25-05-2018 Ny. E 01339386 √ Pu
46 25-05-2018 Ny. R 01190705 √ √ D
47 25-05-2018 Ny. O. S 01114253 √ J
48 25-05-2018 Tn. A.A 01203730 √ S
49 25-05-2018 Ny. T 01147926 √ Ha
50 25-05-2018 Ny. E 01128400 √ Ha
51 25-05-2018 Tn. E 01258101 √ √ S
52 25-05-2018 Ny. N.H 01166533 √ Ha
53 25-05-2018 Ny. I 01108763 √ L
54 25-05-2018 Ny. Y 01277905 √ √ Le
55 25-05-2018 Tn. R.O 00010736 √ P
56 25-05-2018 Tn. U.T 00400716 √ Le
57 25-05-2018 Tn. R.C 01173273 √ D
58 25-05-2018 Tn. D.B 01278560 √ L
59 25-05-2018 Tn. K.R 00999399 √ A
60 25-05-2018 Ny. T 00609708 √ D
61 25-05-2018 Tn. I.S 00836894 √ Pa
62 25-05-2018 Tn. L.S 00012786 √ L
63 25-05-2018 Tn. S 00124525 √ J
64 25-05-2018 Ny. K 01086107 √ D
65 25-05-2018 Tn. T. S 00443849 √ Pa
66 25-05-2018 Tn. S. S 01236649 √ √ J
67 25-05-2018 Tn. D 01279787 √ Le
68 25-05-2018 Tn. A. M 01223506 √ He
69 25-05-2018 Tn. J. S 00875545 √ C
70 25-05-2018 Tn. D.S 01249910 √ S
71 25-05-2018 Tn. D.S 00781918 √ D
72 25-05-2018 Tn. S. W 00340489 √ C
73 25-05-2018 Tn. A. W 01241571 √ He
74 25-05-2018 Tn. D. S 00772629 √ S
75 25-05-2018 Tn. A. Z 01137266 √ He
76 25-05-2018 Tn. R. K 00131111 √ C
77 25-05-2018 Tn. D. J 01233219 √ M
78 26-04-2018 Tn. H. W 01362116 √ Li
79 26-04-2018 Tn. Y. Y 01286217 √ Li
80 26-04-2018 Tn. B.H 00326264 √ D
81 26-04-2018 Ny. K. K 01236449 √ √ Ag
82 26-04-2018 Ny. J 01350544 √ J
83 26-04-2018 Ny. N. R 21130215 √ J
84 26-04-2018 Tn. M 00554595 √ Pa
85 26-04-2018 Tn. H. M 01278208 √ Pa
86 26-04-2018 Tn. M. W 00804527 √ M
87 26-04-2018 Tn. D.R 01129505 √ √ M
88 26-04-2018 Ny. N. L 00730442 √ Pa
89 26-04-2018 Ny. I 00514706 √ Pa
90 26-04-2018 Ny. R. K 01119483 √ C
91 26-04-2018 Ny. Y 01315494 √ C
92 26-04-2018 Tn. T. J 01344634 √ D
93 26-04-2018 Tn. L. S 00320901 √ √ L
94 26-04-2018 Ny. Y 01023276 √ L
95 26-04-2018 Ny. Y. N 00538075 √ L
96 26-04-2018 Tn. T 00047138 √ L
97 26-04-2018 Tn. B. H 00544777 √ M
98 26-04-2018 Ny. M. A 00306023 √ M
99 26-04-2018 Tn. H. S 00468678 √ M
100 26-04-2018 Ny. P. S 01150022 √ J
101 26-04-2018 Ny. L. G. I 00423957 √ Hi
102 26-04-2018 Ny. I. S 04123140 √ He
103 26-04-2018 Ny. R 01180517 √ √ Hi
104 26-04-2018 Tn. P. P 00922401 √ Le
105 26-04-2018 Ny. H. N 00108063 √ Le
106 26-04-2018 Ny. N. H 01323250 √ E
107 26-04-2018 Tn. R. Z 01119053 √ Ag
108 26-04-2018 Ny. N. A 01032194 √ √ Le
109 26-04-2018 Tn. I. S 00918716 √ Ag
110 26-04-2018 Tn. L. S 01192678 √ Su
111 26-04-2018 Tn. E. S 00585954 √ Le
112 26-04-2018 Tn. D. H 01245572 √ Su
113 26-04-2018 Ny. T 01232232 √ √ Le
114 26-04-2018 Tn. D. S 01295456 √ Ag
115 26-04-2018 Ny. A 00525997 √ Su
116 26-04-2018 Tn. C. L 00883901 √ D
117 26-04-2018 Ny. I 01178142 √ Ha
118 26-04-2018 Ny. B 01179752 √ Ha
Total 13.6 % 0% 100 %

Berdasarkan hasil observasi dalam tiga hari didapatkan data pasien resiko jatuh ada
16 pasien (10.1%). Kemudian untuk pemasangan gelang 0 %.

Selasa
No Tanggal Nama Nomor RM Pasien Pemasangan Nama
pasien dengan palang dan perawat
(inisial) resiko segitiga tanda
jatuh resiko jatuh
Ya Tidak
1 24-05-2018 Ny R 01088128 √ Su
2 24-05-2018 Ny S 003833171 √ M
3 24-05-2018 Ny P.S 001212652 √ A
4 24-05-2018 Tn C 01147907 √ M
5 24-05-2018 Tn I.S 01237065 √ Pe
6 24-05-2018 Ny K.L 00035715 √ Pu
7 24-05-2018 Ny D.S 01171350 √ A
8 24-05-2018 Ny N 01171350 √ √ A
9 24-05-2018 Ny N.N 01336167 √ Ha
10 24-05-2018 Ny D 01321495 √ J
11 24-05-2018 Tn S 01203716 √ L
12 24-05-2018 Tn L 01258084 √ Ha
13 24-05-2018 Tn R 01358523 √ √ J
14 24-05-2018 Tn W 01291710 √ S
15 24-05-2018 Tn E.S 11675599 √ Li
16 24-05-2018 Tn T 01305812 √ L
17 24-05-2018 Tn D 01363633 √ Pe
18 24-05-2018 Tn H.S 00901430 √ D
19 24-05-2018 Tn H.S 0311193 √ M
20 24-05-2018 Ny Y.K 00990216 √ He
21 24-05-2018 Ny T.D 00158474 √ He
22 24-05-2018 Ny W 01358524 √ √ M
23 24-05-2018 Ny T.S 00947761 √ Ha
24 24-05-2018 Ny D.K.J 00004387 √ Ma
25 24-05-2018 Ny E.K 01553522 √ Ha
26 24-05-2018 Ny M 01357590 √ Ma
27 24-05-2018 Tn M.N 01357590 √ He
28 24-05-2018 Ny M.N 01360354 √ J
29 24-05-2018 Ny E.S 00394009 √ √ Pe
30 24-05-2018 Tn E 01229962 √ D
31 24-05-2018 Tn A 00657348 √ J
32 24-05-2018 Tn M 00154479 √ M
33 24-05-2018 Tn C 61122058 √ D
34 24-05-2018 Ny A.S 00978131 √ √ Pe
35 24-05-2018 Tn A.R 00134718 √ Pa
36 24-05-2018 Ny I.S 01302579 √ Pa
37 24-05-2018 Ny E.A 00135289 √ L
38 24-05-2018 Tn E 01241570 √ L
Total 13.1 % 2.6 % 97.4 %

Rabu
No. Tanggal Nama Nomor Pasien Pemasangan Nama
Pasien RM dengan palang dan Perawat
(Inisial) resiko segitiga tanda
jatuh resiko jatuh
Ya Tidak
1. 25-05-2018 Ny. S 00969318 √ D
2. 25-05-2018 Tn. A.W 01368518 √ Hi
3. 25-05-2018 Tn. M.A 01353183 √ √ A
4. 25-05-2018 Ny. V 01547784 √ Pu
5. 25-05-2018 Tn. D.S 00689336 √ Pa
6. 25-05-2018 Tn. S.B 01163398 √ L
7. 25-05-2018 Tn. O.R 01300652 √ √ Hi
8. 25-05-2018 Ny. E 01339386 √ Pu
9. 25-05-2018 Ny. R 01190705 √ D
10. 25-05-2018 Ny. O. S 01114253 √ J
11. 25-05-2018 Tn. A.A 01203730 √ S
12. 25-05-2018 Ny. T 01147926 √ √ Ha
13. 25-05-2018 Ny. E 01128400 √ Ha
14. 25-05-2018 Tn. E 01258101 √ S
15. 25-05-2018 Ny. N.H 01166533 √ √ Ha
16. 25-05-2018 Ny. I 01108763 √ L
17. 25-05-2018 Ny. Y 01277905 √ Le
18. 25-05-2018 Tn. R.O 00010736 √ P
19. 25-05-2018 Tn. U.T 00400716 √ Le
20. 25-05-2018 Tn. R.C 01173273 √ D
21. 25-05-2018 Tn. D.B 01278560 √ L
22. 25-05-2018 Tn. K.R 00999399 √ A
23. 25-05-2018 Ny. T 00609708 √ D
24. 25-05-2018 Tn. I.S 00836894 √ Pa
25. 25-05-2018 Tn. L.S 00012786 √ L
26. 25-05-2018 Tn. S 00124525 √ J
27. 25-05-2018 Ny. K 01086107 √ √ D
28. 25-05-2018 Tn. T. S 00443849 √ Pa
29. 25-05-2018 Tn. S. S 01236649 √ J
30. 25-05-2018 Tn. D 01279787 √ Le
31. 25-05-2018 Tn. A. M 01223506 √ He
32. 25-05-2018 Tn. J. S 00875545 √ C
33. 25-05-2018 Tn. D.S 01249910 √ S
34. 25-05-2018 Tn. D.S 00781918 √ D
35. 25-05-2018 Tn. S. W 00340489 √ C
36. 25-05-2018 Tn. A. W 01241571 √ He
37. 25-05-2018 Tn. D. S 00772629 √ S
38. 25-05-2018 Tn. A. Z 01137266 √ He
39. 25-05-2018 Tn. R. K 00131111 √ C
40. 25-05-2018 Tn. D. J 01233219 √ M
Total 12.5 % 2.5 % 97.5 %
Kamis
No Tanggal Nama Nomor Skrinning Pemasangan Nama
Pasien RM pasien palang dan Perawat
(Inisial) dengan segitiga tanda
resiko resiko jatuh
jatuh Ya Tidak
1. 26-04-2018 Tn. H. W 01362116 √ Li
2. 26-04-2018 Tn. Y. Y 01286217 √ Li
3. 26-04-2018 Tn. B.H 00326264 √ √ D
4. 26-04-2018 Ny. K. K 01236449 √ Ag
5. 26-04-2018 Ny. J 01350544 √ J
6. 26-04-2018 Ny. N. R 21130215 √ J
7. 26-04-2018 Tn. M 00554595 √ Pa
8. 26-04-2018 Tn. H. M 01278208 √ Pa
9. 26-04-2018 Tn. M. W 00804527 √ √ M
10. 26-04-2018 Tn. D.R 01129505 √ M
11. 26-04-2018 Ny. N. L 00730442 √ Pa
12. 26-04-2018 Ny. I 00514706 √ Pa
13. 26-04-2018 Ny. R. K 01119483 √ C
14. 26-04-2018 Ny. Y 01315494 √ C
15. 26-04-2018 Tn. T. J 01344634 √ √ D
16. 26-04-2018 Tn. L. S 00320901 √ L
17. 26-04-2018 Ny. Y 01023276 √ L
18. 26-04-2018 Ny. Y. N 00538075 √ L
19. 26-04-2018 Tn. T 00047138 √ L
20. 26-04-2018 Tn. B. H 00544777 √ Ma
21. 26-04-2018 Ny. M. A 00306023 √ Ma
22. 26-04-2018 Tn. H. S 00468678 √ M
23. 26-04-2018 Ny. P. S 01150022 √ J
24. 26-04-2018 Ny. L. G. 00423957 √ Hi
 25. 26-04-2018 Ny. I. S 04123140 √ √ He
26. 26-04-2018 Ny. R 01180517 √ Hi
27. 26-04-2018 Tn. P. P 00922401 √ Le
28. 26-04-2018 Ny. H. N 00108063 √ Le
29. 26-04-2018 Ny. N. H 01323250 √ E
30. 26-04-2018 Tn. R. Z 01119053 √ √ Ag
31. 26-04-2018 Ny. N. A 01032194 √ Le
32. 26-04-2018 Tn. I. S 00918716 √ Ag
33. 26-04-2018 Tn. L. S 01192678 √ Su
34. 26-04-2018 Tn. E. S 00585954 √ Le
35. 26-04-2018 Tn. D. H 01245572 √ √ Su
36. 26-04-2018 Ny. T 01232232 √ Le
37. 26-04-2018 Tn. D. S 01295456 √ Ag
38. 26-04-2018 Ny. A 00525997 √ Su
39. 26-04-2018 Tn. C. L 00883901 √ D
40 26-04-2018 Ny. I 01178142 √ Ha
Total 15 % 5% 95 %

Berdasarkan hasil observasi dalam tiga hari pasien yang beresiko jatuh ada 16
pasien, (10.1%). Kemudian perawat yang tidak memasang palang tempat tidur ada 96.6 %
(diambil nilai rata-rata dalam tiga hari)
LAMPIRAN POST
Lembar observasi setelah dilakukan Implementasi
Nama Identifikasi pasien Nama
No Tanggal Nomor RM
pasien Ya Tidak perawat
1 10-05-2018 Ny. J 00496258 √ Suhartini
2 10-05-2018 Tn. W. H 00362254 √ Agus
3 10-05-2018 Tn. Y 01286217 √ Agus
4 10-05-2018 Ny. K. K 01236449 √ Suhartini
5 10-05-2018 Ny. M. R 01130215 √ David
6 10-05-2018 Tn. H. W 01362316 √ Peter
7 10-05-2018 Ny. M. A 00306023 √ Herna
8 10-05-2018 Tn. H. S 00468678 √ Melani
9 10-05-2018 Ny. P. S 01150022 √ Hilman
10 10-05-2018 Ny. L. G 00423957 √ Hilman
11 10-05-2018 Ny. G. S 04123140 √ Hilman
12 10-05-2018 Ny. R 01180517 √ Hilman
13 10-05-2018 Ny. R. K 01119483 √ Haris
14 10-05-2018 Ny. Y 01315494 √ Ruti
15 10-05-2018 Tn. T. J 01344634 √ Cucu
16 10-05-2018 Tn. R. S 00320901 √ Ruti
17 10-05-2018 Ny. Y 01023276 √ Jul
18 10-05-2018 Ny. Y. M 00538075 √ Jul
19 10-05-2018 Tn. P 00047138 √ Cucu
20 10-05-2018 Tn. B. H 00544777 √ Melani
21 10-05-2018 Tn. M 00554595 √ Panji
22 10-05-2018 Tn. H. M 01278208 √ Herna
23 10-05-2018 Tn. M. W 00804527 √ Herna
24 10-05-2018 Tn. D. R 01129505 √ Maya
25 10-05-2018 Ny. N. L 00730442 √ Panji
26 10-05-2018 Ny. I 00514706 √ Pabji
27 10-05-2018 Tn. P 00922410 √ Euis
28 10-05-2018 Ny. H. N 01080633 √ Euis
29 10-05-2018 Ny. N. H 01323250 √ Lies
30 10-05-2018 Tn. R. Z 01119053 √ Panji
31 10-05-2018 Ny. N. A 01032194 √ Cucu
32 10-05-2018 Tn. I. S 00918716 √ Lies
33 10-05-2018 Tn. L. S 01192678 √ Cucu
34 10-05-2018 Tn. E. S 00585954 √ Lies
35 10-05-2018 Tn. D. H 01245572 √ Cucu
36 10-05-2018 T n. C. L 00883901 √ Haris
37 10-05-2018 Ny. I 01178142 √ Maya
64.9 % 35.1 %
No Tanggal Nama Nomor RM Identifikasi pasien Nama
pasien Ya Tidak perawat
1 11-05-2018 Ny. D. T 00947716 √ David
2 11-05-2018 Tn. M. N 01357590 √ Lies
3 11-05-2018 Ny. S 00394009 √ Ruti
4 11-05-2018 Ny. T. S 01287470 √ April
5 11-05-2018 Tn. K 00004387 √ euis
6 11-05-2018 Ny. Y. K 00990216 √ April
7 11-05-2018 Ny. T. D 01258474 √ Ruti
8 11-05-2018 Ny. M 01353522 √ euis
9 11-05-2018 Ny. M. N 01360354 √ Suminta
10 11-05-2018 Ny. W 01358524 √ Lucky
11 11-05-2018 Tn. C 01122058 √ Herna
12 11-05-2018 Tn. M. T 00154479 √ Jul
13 11-05-2018 Tn. M. P 01241570 √ cucu
14 11-05-2018 Tn. A. S 01321718 √ Herna
15 11-05-2018 Ny. E. H 00135289 √ Peter
16 11-05-2018 Tn. E. Z 01229962 √ Agus
17 11-05-2018 Tn. A. S 00657348 √ Maya
18 11-05-2018 Ny. A. S 00987131 √ Agus
19 11-05-2018 Tn. A. S 00311193 √ Agus
20 11-05-2018 Ny. T. J 01370267 √ Melani
21 11-05-2018 Tn. H. S 00981430 √ Jul
22 11-05-2018 Tn. T 01362394 √ Panji
23 11-05-2018 Tn. W 01167599 √ Maya
24 11-05-2018 Tn. R 01291710 √ Herna
25 11-05-2018 Tn. S 01305812 √ Cucu
26 11-05-2018 Tn. D. M 01363633 √ Cucu
27 11-05-2018 Tn. S. K 01258084 √ Jul
28 11-05-2018 Tn. L. S 01358523 √ Cucu
 71.4 % 28.6 %

No tanggal Nama Nomor RM Identifikasi pasien Nama

pasien Ya Tidak perawat
1 12-05-2018 Ny. F 01437784 √ Maya
2 12-05-2018 Tn. D. S 00689336 √ Cucu
3 12-05-2018 Tn. A. W 01368518 √ Maya
4 12-05-2018 Ny. S 00969318 √ euis
5 12-05-2018 Ny. R 01190705 √ euis
6 12-05-2018 Ny.e 01339386 √ Maya
7 12-05-2018 Tn. A. S 01163398 √ Herna
8 12-05-2018 Tn. D. S 01535183 √ Herna
9 12-05-2018 Tn. M. A 01535183 √ euis
10 12-05-2018 Tn. O. R 01300652 √ Maya
11 12-05-2018 Ny. E. W 01128400 √ ruti
12 12-05-2018 Ny. N. H 01166533 √ David
13 12-05-2018 Tn. A. R 01203730 √ Haris
14 12-05-2018 Tn. U. T 00400717 √ Herna
15 12-05-2018 Ny. Y 01277905 √ Hilman
16 12-05-2018 Tn.E 01258101 √ Haris
17 12-05-2018 Ny. T 01147926 √ Ruti
18 12-05-2018 Ny. I 01108763 √ Ruti
19 12-05-2018 Tn. A. A 01203730 √ Haris
20 12-05-2018 Tn. T. S 00443849 √ Herna
21 12-05-2018 Tn. L. S 00836894 √ Cucu
22 12-05-2018 Tn. S. S 01236649 √ Herna
23 12-05-2018 Tn. D. B 01278560 √ Panji
24 12-05-2018 Tn. K. R 00999399 √ Euis
 25 12-05-2018 Tn. T 00609708 √ Panji
26 12-05-2018 Tn. S 00124525 √ Herna
27 12-05-2018 Tn. D. B 01278560 √ Panji
28 12-05-2018 Tn. S 00412785 √ Herna
29 12-05-2018 Tn. R. C 01173273 √ Panji
30 12-05-2018 Ny. K 01086107 √ Panji
31 12-05-2018 Tn. R. K 00131111 √ Haris
32 12-05-2018 Tn. A. W 10241571 √ David
33 12-05-2018 Tn. D. J 01233219 √ Agus
34 12-05-2018 Tn. S. W 00340489 √ Agus
35 12-05-2018 Tn. A. M 01223506 √ Agus
36 12-05-2018 Tn. J. A 00875542 √ April
37 12-05-2018 Tn. D. S 00772629 √ Panji
38 12-05-2018 Tn. D. S 00781918 √ April
39 12-05-2018 Tn. D. S 01279787 √ Jul
40 12-05-2018 Tn. D. S 01249910 √ Haris
41 12-05-2018 Tn. A. Z 01137266 √ April
80.5 % 19.5 %

Berdasarkan hasil evaluasi selama 3 hari didapatkan data 80.5 % perawat yang
melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan prosedur tindakan
 Pasien Pemasangan
Nama dengan Gelang Resiko Nama
No Tanggal Nomor RM
pasien resiko Jatuh perawat
jatuh Ya Tidak
1 10-05-2018 Ny. J 00496258 √ Suhartini
2 10-05-2018 Tn. W. H 00362254 √ Agus
3 10-05-2018 Tn. Y 01286217 √ √ Agus
4 10-05-2018 Ny. K. K 01236449 √ Suhartini
5 10-05-2018 Ny. M. R 01130215 √ √ David
6 10-05-2018 Tn. H. W 01362316 √ Peter
7 10-05-2018 Ny. M. A 00306023 √ Herna
8 10-05-2018 Tn. H. S 00468678 √ Melani
9 10-05-2018 Ny. P. S 01150022 √ √ Hilman
10 10-05-2018 Ny. L. G 00423957 √ Hilman
11 10-05-2018 Ny. G. S 04123140 √ Hilman
12 10-05-2018 Ny. R 01180517 √ Hilman
13 10-05-2018 Ny. R. K 01119483 √ Haris
14 10-05-2018 Ny. Y 01315494 √ Ruti
15 10-05-2018 Tn. T. J 01344634 √ Cucu
16 10-05-2018 Tn. R. S 00320901 √ Ruti
17 10-05-2018 Ny. Y 01023276 √ Jul
18 10-05-2018 Ny. Y. M 00538075 √ Jul
19 10-05-2018 Tn. P 00047138 √ Cucu
20 10-05-2018 Tn. B. H 00544777 √ Melani
21 10-05-2018 Tn. M 00554595 √ √ Panji
22 10-05-2018 Tn. H. M 01278208 √ Herna
23 10-05-2018 Tn. M. W 00804527 √ Herna
24 10-05-2018 Tn. D. R 01129505 √ Maya
25 10-05-2018 Ny. N. L 00730442 √ Panji
26 10-05-2018 Ny. I 00514706 √ Panji
27 10-05-2018 Tn. P 00922410 √ Euis
28 10-05-2018 Ny. H. N 01080633 √ Euis
29 10-05-2018 Ny. N. H 01323250 √ Lies
30 10-05-2018 Tn. R. Z 01119053 √ Panji
31 10-05-2018 Ny. N. A 01032194 √ Cucu
32 10-05-2018 Tn. I. S 00918716 √ Lies
33 10-05-2018 Tn. L. S 01192678 √ Cucu
34 10-05-2018 Tn. E. S 00585954 √ Lies
35 10-05-2018 Tn. D. H 01245572 √ Cucu
36 10-05-2018 T n. C. L 00883901 √ Haris
37 10-05-2018 Ny. I 01178142 √ Maya
38 11-05-2018 Ny. D. T 00947716 √ David
39 11-05-2018 Tn. M. N 01357590 √ √ Lies
40 11-05-2018 Ny. S 00394009 √ Ruti
41 11-05-2018 Ny. T. S 01287470 √ April
42 11-05-2018 Tn. K 00004387 √ euis
43 11-05-2018 Ny. Y. K 00990216 √ April
44 11-05-2018 Ny. T. D 01258474 √ Ruti
45 11-05-2018 Ny. M 01353522 √ euis
46 11-05-2018 Ny. M. N 01360354 √ Suminta
47 11-05-2018 Ny. W 01358524 √ Lucky
48 11-05-2018 Tn. C 01122058 √ Herna
49 11-05-2018 Tn. M. T 00154479 √ Jul
50 11-05-2018 Tn. M. P 01241570 √ cucu
51 11-05-2018 Tn. A. S 01321718 √ Herna
52 11-05-2018 Ny. E. H 00135289 √ Peter
53 11-05-2018 Tn. E. Z 01229962 √ Agus
54 11-05-2018 Tn. A. S 00657348 √ Maya
55 11-05-2018 Ny. A. S 00987131 √ Agus
56 11-05-2018 Tn. A. S 00311193 √ Agus
57 11-05-2018 Ny. T. J 01370267 √ Melani
58 11-05-2018 Tn. H. S 00981430 √ Jul
59 11-05-2018 Tn. T 01362394 √ Panji
60 11-05-2018 Tn. W 01167599 √ √ Maya
61 11-05-2018 Tn. R 01291710 √ Herna
62 11-05-2018 Tn. S 01305812 √ Cucu
63 11-05-2018 Tn. D. M 01363633 √ Cucu
64 11-05-2018 Tn. S. K 01258084 √ Jul
65 11-05-2018 Tn. L. S 01358523 √ Cucu
66 12-05-2018 Ny. F 01437784 √ Maya
67 12-05-2018 Tn. D. S 00689336 √ Cucu
68 12-05-2018 Tn. A. W 01368518 √ Maya
69 12-05-2018 Ny. S 00969318 √ euis
70 12-05-2018 Ny. R 01190705 √ euis
71 12-05-2018 Ny.e 01339386 √ Maya
72 12-05-2018 Tn. A. S 01163398 √ Herna
73 12-05-2018 Tn. D. S 01535183 √ Herna
74 12-05-2018 Tn. M. A 01535183 √ euis
75 12-05-2018 Tn. O. R 01300652 √ Maya
76 12-05-2018 Ny. E. W 01128400 √ ruti
77 12-05-2018 Ny. N. H 01166533 √ David
78 12-05-2018 Tn. A. R 01203730 √ Haris
79 12-05-2018 Tn. U. T 00400717 √ Herna
80 12-05-2018 Ny. Y 01277905 √ √ Hilman
81 12-05-2018 Tn.E 01258101 √ Haris
82 12-05-2018 Ny. T 01147926 √ Ruti
83 12-05-2018 Ny. I 01108763 √ Ruti
84 12-05-2018 Tn. A. A 01203730 √ Haris
85 12-05-2018 Tn. T. S 00443849 √ Herna
86 12-05-2018 Tn. L. S 00836894 √ Cucu
 87 12-05-2018 Tn. S. S 01236649 √ Herna
88 12-05-2018 Tn. D. B 01278560 √ Panji
89 12-05-2018 Tn. K. R 00999399 √ Euis
90 12-05-2018 Tn. T 00609708 √ Panji
91 12-05-2018 Tn. S 00124525 √ √ Herna
92 12-05-2018 Tn. D. B 01278560 √ Panji
93 12-05-2018 Tn. S 00412785 √ Herna
94 12-05-2018 Tn. R. C 01173273 √ Panji
95 12-05-2018 Ny. K 01086107 √ Panji
96 12-05-2018 Tn. R. K 00131111 √ Haris
97 12-05-2018 Tn. A. W 10241571 √ David
98 12-05-2018 Tn. D. J 01233219 √ Agus
99 12-05-2018 Tn. S. W 00340489 √ Agus
100 12-05-2018 Tn. A. M 01223506 √ Agus
101 12-05-2018 Tn. J. A 00875542 √ April
102 12-05-2018 Tn. D. S 00772629 √ Panji
103 12-05-2018 Tn. D. S 00781918 √ April
104 12-05-2018 Tn. D. S 01279787 √ Jul
105 12-05-2018 Tn. D. S 01249910 √ Haris
106 12-05-2018 Tn. A. Z 01137266 √ April
Total 7.5 % 0% 100 %

Berdasarkan hasil evaluasi selama tiga hari dari 8 pasien (7.5 %) yang beresiko jatuh.
Di dapatkan masih 100% perawat tidak memasang gelang kuning resiko jatuh. Hal itu
dikarenakan belum tersedianya gelang kuning resiko jatuh di ruangan hemodialisa.
 Pencegahan Pasien
Pasien Resiko Jatuh
Nama dengan (Pemasangan Palang Nama
No Tanggal Nomor RM
pasien resiko & Tanda Segitiga perawat
jatuh Resiko Jatuh )
Ya Tidak
1 10-05-2018 Ny. J 00496258 √ Suhartini
2 10-05-2018 Tn. W. H 00362254 √ Agus
3 10-05-2018 Tn. Y 01286217 √ √ Agus
4 10-05-2018 Ny. K. K 01236449 √ Suhartini
5 10-05-2018 Ny. M. R 01130215 √ √ David
6 10-05-2018 Tn. H. W 01362316 √ Peter
7 10-05-2018 Ny. M. A 00306023 √ Herna
8 10-05-2018 Tn. H. S 00468678 √ Melani
9 10-05-2018 Ny. P. S 01150022 √ √ Hilman
10 10-05-2018 Ny. L. G 00423957 √ Hilman
11 10-05-2018 Ny. G. S 04123140 √ Hilman
12 10-05-2018 Ny. R 01180517 √ Hilman
13 10-05-2018 Ny. R. K 01119483 √ Haris
14 10-05-2018 Ny. Y 01315494 √ Ruti
15 10-05-2018 Tn. T. J 01344634 √ Cucu
16 10-05-2018 Tn. R. S 00320901 √ Ruti
17 10-05-2018 Ny. Y 01023276 √ Jul
18 10-05-2018 Ny. Y. M 00538075 √ Jul
19 10-05-2018 Tn. P 00047138 √ Cucu
20 10-05-2018 Tn. B. H 00544777 √ Melani
21 10-05-2018 Tn. M 00554595 √ √ Panji
22 10-05-2018 Tn. H. M 01278208 √ Herna
23 10-05-2018 Tn. M. W 00804527 √ Herna
24 10-05-2018 Tn. D. R 01129505 √ Maya
25 10-05-2018 Ny. N. L 00730442 √ √ Panji
26 10-05-2018 Ny. I 00514706 √ Pabji
27 10-05-2018 Tn. P 00922410 √ Euis
28 10-05-2018 Ny. H. N 01080633 √ Euis
29 10-05-2018 Ny. N. H 01323250 √ Lies
30 10-05-2018 Tn. R. Z 01119053 √ Panji
31 10-05-2018 Ny. N. A 01032194 √ √ Cucu
32 10-05-2018 Tn. I. S 00918716 √ Lies
33 10-05-2018 Tn. L. S 01192678 √ Cucu
34 10-05-2018 Tn. E. S 00585954 √ Lies
35 10-05-2018 Tn. D. H 01245572 √ Cucu
36 10-05-2018 T n. C. L 00883901 √ Haris
37 10-05-2018 Ny. I 01178142 √ Maya

No Tanggal Nama Nomor Pencegahan Resiko Nama

Pasien
pasien RM Jatuh (Pemasangan perawat
dengan
Palang & Tanda
resiko
Segitiga Resiko Jatuh )
jatuh
Ya Tidak
1 11-05-2018 Ny. D. T 00947716 √ David
2 11-05-2018 Tn. M. N 01357590 √ √ Lies
3 11-05-2018 Ny. S 00394009 √ Ruti
4 11-05-2018 Ny. T. S 01287470 √ April
5 11-05-2018 Tn. K 00004387 √ euis
6 11-05-2018 Ny. Y. K 00990216 √ April
7 11-05-2018 Ny. T. D 01258474 √ Ruti
8 11-05-2018 Ny. M 01353522 √ euis
9 11-05-2018 Ny. M. N 01360354 √ Suminta
10 11-05-2018 Ny. W 01358524 √ Lucky
11 11-05-2018 Tn. C 01122058 √ √ Herna
12 11-05-2018 Tn. M. T 00154479 √ Jul
13 11-05-2018 Tn. M. P 01241570 √ cucu
14 11-05-2018 Tn. A. S 01321718 √ Herna
15 11-05-2018 Ny. E. H 00135289 √ Peter
16 11-05-2018 Tn. E. Z 01229962 √ Agus
17 11-05-2018 Tn. A. S 00657348 √ Maya
18 11-05-2018 Ny. A. S 00987131 √ Agus
19 11-05-2018 Tn. A. S 00311193 √ Agus
20 11-05-2018 Ny. T. J 01370267 √ Melani
21 11-05-2018 Tn. H. S 00981430 √ √ Jul
22 11-05-2018 Tn. T 01362394 √ Panji
23 11-05-2018 Tn. W 01167599 √ Maya
24 11-05-2018 Tn. R 01291710 √ Herna
25 11-05-2018 Tn. S 01305812 √ Cucu
26 11-05-2018 Tn. D. M 01363633 √ Cucu
27 11-05-2018 Tn. S. K 01258084 √ Jul
28 11-05-2018 Tn. L. S 01358523 √ Cucu

No tanggal Nama Nomor Pencegahan Resiko Nama

Pasien
pasien RM Jatuh (Pemasangan perawat
dengan
Palang & Tanda
resiko
Segitiga Resiko Jatuh )
jatuh
Ya Tidak
1 12-05-2018 Ny. F 01437784 √ Maya
2 12-05-2018 Tn. D. S 00689336 √ Cucu
3 12-05-2018 Tn. A. W 01368518 √ Maya
4 12-05-2018 Ny. S 00969318 √ euis
5 12-05-2018 Ny. R 01190705 √ euis
6 12-05-2018 Ny.e 01339386 √ √ Maya
7 12-05-2018 Tn. A. S 01163398 √ Herna
8 12-05-2018 Tn. D. S 01535183 √ Herna
9 12-05-2018 Tn. M. A 01535183 √ euis
10 12-05-2018 Tn. O. R 01300652 √ Maya
11 12-05-2018 Ny. E. W 01128400 √ ruti
12 12-05-2018 Ny. N. H 01166533 √ David
13 12-05-2018 Tn. A. R 01203730 √ Haris
14 12-05-2018 Tn. U. T 00400717 √ Herna
15 12-05-2018 Ny. Y 01277905 √ √ Hilman
16 12-05-2018 Tn.E 01258101 √ Haris
17 12-05-2018 Ny. T 01147926 √ √ Ruti
18 12-05-2018 Ny. I 01108763 √ Ruti
19 12-05-2018 Tn. A. A 01203730 √ Haris
20 12-05-2018 Tn. T. S 00443849 √ Herna
21 12-05-2018 Tn. L. S 00836894 √ Cucu
22 12-05-2018 Tn. S. S 01236649 √ Herna
23 12-05-2018 Tn. D. B 01278560 √ Panji
24 12-05-2018 Tn. K. R 00999399 √ √ Euis
25 12-05-2018 Tn. T 00609708 √ Panji
26 12-05-2018 Tn. S 00124525 √ √ Herna
27 12-05-2018 Tn. D. B 01278560 √ Panji
28 12-05-2018 Tn. S 00412785 √ √ Herna
29 12-05-2018 Tn. R. C 01173273 √ Panji
30 12-05-2018 Ny. K 01086107 √ Panji
31 12-05-2018 Tn. R. K 00131111 √ Haris
32 12-05-2018 Tn. A. W 10241571 √ David
33 12-05-2018 Tn. D. J 01233219 √ √ Agus
34 12-05-2018 Tn. S. W 00340489 √ Agus
35 12-05-2018 Tn. A. M 01223506 √ Agus
36 12-05-2018 Tn. J. A 00875542 √ April
37 12-05-2018 Tn. D. S 00772629 √ Panji
 38 12-05-2018 Tn. D. S 00781918 √ April
39 12-05-2018 Tn. D. S 01279787 √ Jul
40 12-05-2018 Tn. D. S 01249910 √ Haris
41 12-05-2018 Tn. A. Z 01137266 √ April
Total 6.3 % 93.7 % 24.5 %

Berdasarkan hasil evaluasi selama tiga hari didapatkan data pasien resiko jatuh 16
pasien (6.3%). Kemudian perawat yang memasang palang tempat tidur 93.7 %.