Podolife

Dirección: Abasolo 94.

Local B Colonia Rosas Del Tepeyac CDMX.

DETALLE DE LA VISITA

Fecha: N° de Historia Clínica:

Datos Generales
Apellidos Nombres Sexo
M F
Peso Talla Fecha de nacimiento Edad Grupo Sanguíneo

Presión Arterial Dirección Teléfono Ocupación

ANTECEDENTES

PERSONALES SI NO PERSONALES SI NO FAMILIARES SI NO

Tuberculosis Consumo de Tabaco Tuberculosis
E. Trans. Sexual Consumo de Alcohol VIH – SIDA
VIH – SIDA Consumo otras drogas Hepatitis
Hepatitis Interv. Quirúrgica DBM
Diabetes Transfusiones Infarto
Sobrepeso Cáncer Cáncer
Infarto Cardiaco Cáncer de mama ♀ Depresión
Dislipidemia Cáncer de próstata ♂ Prob. Psiquiátricos
Enf. Renal Discapacidad
Otros........................................
Glaucoma Violencia Familiar .................................................
Convulsiones Otros........................................... ...........................……………………
Depresión .................................................... ……………….……………..

Esquizofrenia ...................................................

PODOLOGA: ADE MOJICA

 Podolife
Dirección: Abasolo 94.

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DIAGNOSTICO

PIE DERECHO PIE IZQUIERDO

DESCRIPCIÓN DE LA CONSULTA
Fecha Diagnostico Tratamiento

PODOLOGA: ADE MOJICA