DIURÉTICOS QUE ACTUAN EN EL ASA DE HENLE.

Son diuréticos que producen una diuresis copiosa y, en general, de corta duración. Su
sitio crítico de acción es el segmento diluyente medular y cortical, y concretamente el
epitelio de la porción o segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle,
razón por la cual frecuentemente son denominados diuréticos del asa.
MECANISMO DE ACCIÓN.
La furosemida y demás diuréticos del asa se fijan a la proteína cotransportadora Na+-
K+-2Cl–situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente
del asa de Henley la inhiben; en consecuencia impiden este importante transporte de
iones. Los diuréticos del asa inhiben también la reabsorción de Ca2+ y Mg2+ en la
rama gruesa ascendente, con lo que incrementan su eliminación.
FARMACOCINETICA.
Se absorben bien por vía oral: la biodisponibilidad de la furosemida es del 50 % y la
de la bumetanida, del 90-95 %. Inician su acción, por vía oral, a los 10-30 min y
alcanzan el efecto máximo a los 20-40 min con una duración de 4-6 horas . Por vía IV,
el comienzo de la acción se aprecia en 2-5 min, pero esta ventaja es útil sólo en
circunstancias muy urgentes, como el edema agudo de pulmón.
Todos ellos se unen intensamente a las proteínas plasmásticas (> 95 %), por lo que
son filtrados en el glomérulo en escasa cantidad. La eliminación de los diuréticos del
asa es variable. Todos ellos son excretados parcialmente por orina en forma activa.
REACCIONES ADVERSAS.
La mayoría de las reacciones adversas derivan de la propia acción diurética y su
incidencia y gravedad dependen de la intensidad del tratamiento y de la propia
enfermedad base del paciente. Destacan la hipopotasemia y la alcalosis
hipoclorémica, la hipovolemia y la retracción del volumen extracelular.
Los diuréticos del asa si bien son más potentes y comienzan a actuar más
rápidamente que las tiazidas, no son las drogas de elección para el tratamiento
crónico de la HTA. Su uso debe quedar reservado para aquellas situaciones que se
detallan a continuación.
-En casos de crisis hipertensivas que se acompañan de insuficiencia cardíaca, la
furosemida por vía intravenoso es sumamente útil.
-En la hipertensión, volumen- dependiente que acompaña a la insuficiencia renal, la
furosemida es el diurético de elección.
-Los diuréticos del asa también están indicados en los pacientes tratados con litio,
cuyos niveles plasmáticos pueden aumentar si se utilizan tiazidas.
Los efectos colaterales indeseables son prácticamente similares a los de las tiazidas.
Otra característica de los diuréticos de asa es que bloquean la reabsorción de
electrolitos para que no se concentre en la médula, y si la médula tiene una
osmolaridad igual a la del plasma, la orina sale con una osmolaridad igual a la del
plasma. Las funciones de la médula que se ha bloqueado son la concentración-
dilución. La médula tiene esta función para mantener la osmolaridad; el encargado de
mantener la osmolaridad en 300 miliosmoles es el Asa de Henle en paralelo con distal
y colector, juntos como un sistema. Estas drogas bloquean ese sistema produciendo
una diuresis maravillosa trayendo como consecuencia que la osmolaridad del plasma
cambie. Los diuréticos de este tipo son extremadamente peligrosos, hay que tener
mucho cuidado con su uso.
La furosemida, la bumetanida, el ácido etacrínico y la más reciente torasemida son los
diuréticos más potentes que se emplean habitualmente (cinco veces más potentes que
las tiazidas). Su efecto máximo puede producir la excreción de hasta el 25% del Na
filtrado. Inducen depleción de K y H e interfieren en la dilución y concentración urinarias.
Son útiles en enfermos refractarios a otros diuréticos, especialmente en la insuficiencia
renal crónica (IRC), síndrome nefrótico, cirrosis hepática con ascitis y en la insuficiencia
cardíaca congestiva.
Son coadyuvantes muy importantes en el tratamiento del edema agudo de pulmón y en
crisis hipertensivas, puesto que su administración intravenoso, produce una diuresis
rápida y una reducción transitoria de la resistencia vascular periférica. Su
administración crónica es muy frecuente en la insuficiencia cardíaca grave y en la IRC.

La Furosemida.
Actúa principalmente en la rama ascendente del asa de Henle por inhibición del
transporte activo de cloro. También tiene una pequeña actividad sobre el túbulo
proximal, por su débil efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica (como la
acetazolamida, es un derivado de la sulfamida). Normalmente la acción proximal no es
importante en la natriuresis pero puede ser la responsable de aumentos significativos
de la excreción de HCO3 y de PO4. La orina resultante de la acción de la furosemida
tiene un elevado contenido en Na y CI. Aparte de la hipokalemia y la diuresis excesiva
la toxicidad es rara, incluye trastornos gastrointestinales, erupciones, trombopenia,
neutropenia, parestesias y alteraciones del VIII par craneal (efecto aditivo a la
ototoxicidad de los aminoglucósidos).

La Torasemida.
Derivado de la piridin 3-sulfonilurea, es un diurético de asa de última generación. Actúa
mediante la inhibición del transporte de electrolitos (Na/K/2Cl) en la porción gruesa
ascendente del asa de Henle. Aumenta en proporción dosis-lineal la excreción de agua,
Na y Cl, y en bastante menor proporción la de K (así por ejemplo después de una dosis
de 10 mg la excreción aumentada de K es despreciable). No produce habitualmente
hipokaliemia como el resto de principios de esta familia. Su efecto natriurético
disminuye con la administración concomitante de AINEs. No modifica el equilibrio ácido-
base.

El ácido etacrínico.
Es químicamente distinto a la furosemida pero sus efectos son similares y ambos
fármacos pueden emplearse de forma indistinta. No es inhibidor de la anhidrasa
carbónica, sino que actúa en la rama ascendente inhibiendo el transporte de Cl. Los
efectos adversos suelen relacionarse con diuresis excesiva o kaliuresis. Con dosis
elevadas, particularmente en enfermos con insuficiencia renal, pueden producir sordera
bilateral transitoria o permanente por afectación neural. Este efecto es más raro con el
empleo de furosemida.

La bumetanida.
Es también un derivado de la sulfamida y con efectos clínicos similares a los de la
furosemida. Posee cierta actividad mínima sobre túbulo proximal, manifestada
clínicamente por fosfaturia. Su potencial ototóxico es similar al de la furosemida, menor
que el del ácido etacrínico.