FORMA DE CONTROL DE AFILIADOS INTERNACIONALES – F00120

PARTE 1 – IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO

1. Nombre Completo: ….………………………………………………………………………...…..

2. País de Ciudadanía: ……………………………………………………………………………….

3. Dirección de Residencia Permanente: ………………………………………………………..

N° Puerta: …………..……….. Ap.: …………….…..… Código Postal: ……………………….

Ciudad: ………………………………………………………. País: ……………………………….

4. Dirección Postal (si difiere con anterior): …………………………………………………..…..

Código Postal: ………………………. Ciudad: ………………………………………………….

País: ……………………………….

5. Tipo de Documento de Identidad: ………………………… N°: ……………………….......

País de emisión del documento: ……………………………………

6. Fecha de Nacimiento (dd-mm-aaaa): ………………… Lugar: …………………………..

PARTE 2 – CERTIFICACIÓN

Bajo pena de perjurio, declaro que he examinado la información en este formulario y que,
a mi leal saber y entender, es verdadera, correcta y completa. Certifico además bajo pena
de perjurio que:

• Soy la persona que es el beneficiario final (o estoy autorizado a firmar para la persona
que es el beneficiario final) de todos los ingresos a los que se refiere este formulario o estoy
usando este formulario para documentarme para fines impositivos personales,

• La persona nombrada en la línea 1 de este formulario no es una persona nacionalizada

en Suecia.

• El ingreso con el que se relaciona este formulario es:

(a) no está efectivamente conectado con la realización de una operación o

negocio en Suecia,

(b) efectivamente conectado, pero no está sujeto a impuestos bajo un tratado de

impuesto sobre la renta aplicable en Suecia, o
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(c) la participación del firmante en los ingresos por comisiones efectivamente

conectadas a un sistema de afiliaciones,

• La persona nombrada en la línea 1 de este formulario es residente del país del tratado
enumerado en la línea 4 del formulario, y

• Para transacciones de intermediarios o intercambios de trueque, el beneficiario final es

una persona extranjera exenta según lo definido en las instrucciones.

Además, autorizo que este formulario se proporcione a cualquier agente de retención que
tenga control, recibo o custodia de los ingresos de los cuales yo soy el beneficiario final o
cualquier agente de retención que pueda desembolsar o realizar pagos de los ingresos de
los cuales yo soy el beneficiario.

Acepto que enviaré un nuevo formulario dentro de los 30 días si cualquier certificación
realizada en este formulario resulta incorrecta.

FIRMA AQUÍ POR FAVOR >>>

…………………………………………………………

CONTRAFIRMA (NOMBRE ESCRITO): …………………………………………………………

FECHA DE COMPLECIÓN DEL DOCUMENTO (dd/mm/aaa): ………………………