CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON SÍNDROME DE

DISTRÉS RESPIRATORIO: PRIMERA EXPERIENCIA DE ECMO

(OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA) EN UCI
PEDIÁTRICA

AUTORES
Sonia Pujante*, Rosa Maria Segura**, Juan Carlos Monroy*
* Enfermería UCIP Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
** Enfermera Grupo ECMO. Unidad de Neonatología. Hosp. Sant Joan
de Déu de Barcelona

INTRODUCCIÓN

El SDRA (Síndrome de Distrés Respiratorio Tipo Adulto) es una

enfermedad pulmonar caracterizada por hipoxemia, con afectación
pulmonar bilateral y con exclusión de patología cardiaca.
La etiología puede ser una enfermedad pulmonar (Bronconeumonía,
Aspiración, Contusión pulmonar, Ventilación agresiva, etc) o bien una
enfermedad sistémica (Shock, Sepsis, etc). Fisiopatológicamente lo
que ocurre es que disminuyen los volumenes pulmonares aumentándose
el shunt intrapulmonar y produciéndose hipoxemia. Hay un descenso de
la compliance (distensibilidad) de manera que se necesita una mayor
presión transpulmonar para conseguir un volumen pulmonar
determinado. Esto produce un volutrauma.
Las estrategias terapéuticas del SDRA incluyen:
1. Ventilación mecánica convencional que tiene como objetivos: mantener una
saturación de hemoglobina superior al 90% y una pO2 superior a los
60mmHg con una FiO2 inferior a 0'6. Hipercapnia permisiva manteniendo
un Ph superior a 7'20. La modalidad ventilatoria utilizada es Presión control
o Volumen control regulado por presión.
2. La ventilación de alta frecuencia esta indicada cuando es necesaria una
FiO2 de 1 durante 24 horas con una presión media de la vía aérea (MAP)
superior a 18cm. Se excluyen de ser tratados con alta frecuencia los casos
de asma, displasia broncopulmonar y shock intratable.
3. La posición en decúbito prono a veces es efectiva ya que permite la buena
perfusión de zonas bien ventiladas pero previamente mal perfundidas.
4. El óxido nítrico esta indicado como medida de rescate en espera de
alternativas como VAF o ECMO para evitar la hipoxemia.
5. La ECMO esta indicada como ultima alternativa en el SDRA siempre que
haya una hipoxemia refractaria a VAF.
¿QUÉ ES LA ECMO?

Delante de un fracaso respiratorio la última opción terapéutica es la ECMO

(Oxigenación por membrana extracorpórea). Ésta permite dejar el pulmón
afectado en reposo manteniendo una correcta oxigenación del organismo.
Consiste en un circuito complejo donde encontramos una membrana
oxigenadora y una bomba impulsora. Este circuito se conecta al niño a través de
unas cánulas.
La indicación ECMO puede ser como asistencia respiratoria exclusiva o
cardiorrespiratoria, según la patología. Si es necesario asistir hemodinámicamente
al paciente, además de sustituir la función respiratoria, es imprescindible emplear
ECMO veno-arterial, haciendo un cortocircuito al pulmón y corazón. La sangre
venosa llega desde una cánula colocada generalmente en la aurícula derecha a
través de la vena yugular interna derecha, devolviéndola, una vez oxigenada, al
territorio arterial por una segunda cánula situada en la arteria carótida interna del
mismo lado hacia la aorta.
Sin embargo, cuando sólo es necesario sustituir la función respirtatoria, ya
que el gasto cardíaco queda asegurado por el propio paciente se emplea ECMO
veno-venosa donde la sangre venosa procedente del paciente, una vez
oxigenada, es devuelta de nuevo al territorio venoso, en general a la aurícula
derecha. Este sistema puede funcionar mediante el empleo de 1 ó 2 cánulas. Si es
una cánula esta puede ser de 2 luces, una para la salida de sangre y la otra para
la entrada, o de única luz donde el sistema toma alternativamente sangre y la
devuelve al paciente mediante un sistema de clampaje alternativo. Ésta última
modalidad con cánula de luz única y bomba no oclusiva, se la conoce como AREC
(Asistencia respiratoria extracorpórea).
Antes de entrar en ECMO el respirador del niño lo encontraremos con
respiración agresiva como alta frecuencia, PIPs altas, etc.
Una vez entra en ECMO este pulmón se deja en reposo para facilitar su
recuperación, por ello se programa el respirador con una frecuencia muy baja, 8 ó
9 respiraciones por minuto, y una PEEP alta para evitar el colapso del los alveolos.
A esto se lo llama Ventilación apneica.

OBJETIVOS

Explicar los cuidados de enfermería y la experiencia del primer caso de

ECMO pediátrico realizado en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos.

CASO CLÍNICO
Niña de tres años de edad que ingresó en la UCIP del Hospital Sant Joan
de Déu de Barcelona, procedente de otro hospital, diagnosticada de
neumonía bilateral con insuficiencia respiratoria. Se produjo un
empeoramiento clínico por lo que fue necesario intubación y ventilación
mecánica manteniéndose una saturación de hemoglobina del 85% con
una FiO2 del 100% a la llegada a nuestra unidad. No tiene antecedentes
patológicos de interés ni alergias conocidas y la vacunación está al día.

El empeoramiento respiratorio clínico -radiológico fue compatible

con SDRA, con hipoxemia refractaria con parámetros agresivos
ventilatorios, se inició tratamiento con óxido nítrico durante unas horas. A
las 18 horas del ingreso se decidió ventilar con alta frecuencia.

Se realizó una valoración de las necesidades básicas según el modelo

de cuidados de Virgina Henderson y se establecieron las siguientes
actividades de enfermería

NECESIDAD DE RESPIRAR
VALORACIÓN CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Intubada y ventilada con alta Cuidados habituales del paciente intubado
frecuncia Aspiración de secreciones exclusivamente en caso de
necesidad y con sistema de aspiración cerrado
Colocación en decúbito prono para mejorar la perfusión
alveolo-capilar
Realización de técnicas y procedimientos diagnósticos (rx de
tórax, gasometrías, aspirado bronquial...)
NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN
Dieta enteral absoluta y Cambios de equipos y filtros cada 24 horas
portadora SNG abierta Control de glucosurias y glucemias cada 12 horas
Administración de nutrición Control de vía de infusión y manipulación aséptica
parenteral por catéter central

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Portadora de sonda vesical Control de entradas, salidas y balance horario
Administración de furosemida endovenosa continua (0,1
mg/kg/h), asegurando una correcta infusión.
Comprobación que no haya pérdidas de orina que queden sin
contabilizar
Control de signos de infección secundarios al sondaje vesical
NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN
Sedada y analgesiada Lateralización de la cabeza cada 4-6 horas
Posición en decúbito prono y Elevación de la cabeza durante un minuto cada hora
gran inestabilidad Movilización pasiva de extremidades cada 2 horas
hemodinámica que limita la
movilización
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO
Sedada y analgesiada Comprobación de la correcta infusión de la sedación.
Comprobar que esté dormida y adaptada al respirador
Control de signos ( aumento tensión arterial y frecuencia
cardíaca) o muecas de dolor
 NECESIDAD DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
No se pueden realizar cambios Colocación de colchón antiescaras
posturales debido a la inestabilidad Masaje e hidratación de las extremidades
hemodinámica. Lesiones en pabellones Lubricante en ojos y oclusión con gasas y suero frío
auriculares Limpieza bucal con antiséptico y vaselina en labios
Queratitis y edema palpebral
NECESIDAD MANTENER TEMPERATURA CORPORAL CORRECTA
Hipertermia (38,5ºC) Control horario de temperatura
Medidas físicas para disminuir hipertermia
Administración de antitérmicos ev (propacetamol)
NECESIDAD DE SEGURIDAD
Portadora tubo endotraqueal, Cuidados habituales en ventilación de alta frecuencia
tratamiento con fármacos Cuidados y control de las vías endovenosas y arterial
vasoactivos, portadora vias Realizar cambios de fármacos vasoactivos con doble bomba
venosas centrales y arterial
ACTIVIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL
MONITORIZACIÓN Frecuencia cardíaca y ECG
Frecuencia respiratoria
pulsioximetría
Presión arterial cruenta
Presión venosa central
CO2 espirada

Al cuarto día de ingreso, tras persistir hipoxemia, hipercapnia y

barotrauma se decidió entrar en ECMO con el sistema veno-venoso
AREC. Pero no se consiguió una oxigenación eficaz, continuaba con alta
frecuencia y no permitía ventilación convencional. Ante esto a las 28
horas de entrada en ECMO se decidió pasar al sistema veno-arterial.
Tras realizar el cambio de cánulas ya se pudo programar una ventilación
apneica con una frecuencia de 8 respiraciones por minuto y una PEEP
de 9-10.

ECMO PEDIATRICA VS ECMO NEONATAL

La práctica de la ECMO pediátrica supuso un número de cambios del
sistema para adaptarlo al tamaño de la niña. Lo primero fue el traslado de todo el
personal y el aparataje de ECMO a la UCI pediátrica ya que no se podía ubicar a
la niña en la unidad de neonatología.
Para facilitar el débito de ECMO hay que elevar el nivel del niño al máximo
y la cama de UCI no subía lo suficiente, por lo que se decidió poner dos
colchones.
Fueron necesarios también cambios en el circuito. Se necesitó una
membrana oxigenadora más grande que permitía más volumen sanguíneo y más
flujo volumétrico de gas. Los cuerpos de bomba, que son los tubos que están en
contacto con la bomba impulsora, eran de un diámetro mayor para impulsar más
volumen de sangre en cada vuelta. También las cánulas eran de un diámetro
mayor para adaptarse al tamaño de los vasos de la niña.
 Durante una ECMO hay riesgo de hemorragias ventriculares debido al
grado de descoagulación necesario. Por ello se hacen diariamente ecografías
transfontanelares que permiten ver este problema.

En este caso, esto no era posible. Si se hubiese notado algún síntoma de

posible hemorragia se hubiese tenido que recurrir a un TAC y esto supone un
traslado muy complicado que no siempre puede realizarse. La prueba que se le
realizó periódicamente fue el EEG (Electroencéfalograma).
Después de unas horas de haber iniciado la ECMO, si no hay incidencias,
se disminuye la sedación para valorarlo neurológicamente. Éste abre los ojos y
mueve algo las extremidades. En este caso, por ser una niña de 3 años podía
comunicarse con enfermería, con movimientos de afirmación o negación de la
cabeza.

Realizamos una nueva valoración, destacando las necesidades básicas

en las que ha cambiado la valoración o cuidados durante la ECMO

NECESIDAD DE RESPIRAR
Ventilación apneica Cuidados previos a la aspiración, aumento
Respuesta a la aspiración con bradicardia e Fi02 y administración de atropina y relajante
hipotensión muscular
Secreciones abundantes y sanguinolentas Marcaje de la sonda de aspiración para evitar
contacto con la mucosa y produzca sangrado
NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN
Paciente en decúbito supino, con la cabeza Iguales cuidados
lateralizada hacia el lado izquierdo y sin poder
movilizarla
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO
Paciente parcialmente analgesiada y sedada Asegurar un ambiente relajado y tranquilo
Moviliza ojos y boca, y está atenta cuando le Hablarle y acariciarle para tranquilizarla
hablas, respondiendo con la cabeza. En Poner música a través de auriculares
algunas ocasiones muecas de incomodidad y Facilitar la presencia de los padres
agitación
NECESIDAD DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
Rasurado de toda la cabeza y colocación en el Iguales cuidados de ojos y boca
lado contralateral de la cánula un apósito Movilización pasiva extremidades y masaje.
hidrocoloide Elevación suave de la cabeza cada hora
NECESIDAD DE SEGURIDAD
Portadora de cánulas de ECMO, Vigilancia del estado hemodinámico continuo,
descoagulada. Realiza bradicardias sinusales, de signos de sangrado y/o infección. Asegurar
coincidiendo siempre al desclampar el puente. que no se caiga de la cama. Vigilancia y
Bradicardias e hipotensión durante la control de la aparición de úlceras por presión.
aspiración
ACTIVIDADES DE VIGILANCIAS Y CONTROL
Se aumenta la monitorización, utilización de Monitorización d evalores gasométricos
paratrend para gasometría en tiempo real Cuidados y calibración del catéter
A los 10 días de haberse iniciado la ECMO, se procedió a decanular y
retirar definitivamente. Al quinto día de haberse retirado la ECMO se
extubó, pero su estado respiratorio empeoró y fue necesario volver a
intubar. A los 27 días de ingreso se extuba definitivamente, precisando
oxigenoterapia y posteriormente tratamiento broncodilatador, dándose de
alta de UCIP a los 30 días a planta de pediatría.

Realizamos una nueva valoración destacando las necesidades y

cuidados que cambiaron tras la retirada de la ECMO.

NECESIDAD DE RESPIRAR
Intubada y con ventilación mecánica Cuidados habituales de destete
Fisioterapia respiratoria intensa
Administración de broncodilatadores
NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN
Inicio de alimentación enteral y tres días Colocación de sonda transpilórica,
después alimentación por boca administración de alimentación y control de
tolerancia. Dar alimentación por boca
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Se retira sonda vesical Retirada y cultivo de sonda vesical
Administración de diuréticos por vía oral
Control de diuresis
NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN
Estado hemodinámico permitía la movilización Cambios posturales cada 2 horas
Masajes y movimientos pasivos de
extremidades
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO
Aparece síndrome de abstinencia Administración de la medicación (clonidina
oral), proporcionar un ámbiente relajado.
Favorecer la entrada de los padres e
implicarlos en los cuidados. Utilizar música y el
contacto para tranquilizarla
NECESIDAD DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
Lesiones en zona auricular, el resto sin Higiene e hidratación de la piel
pérdida de la integridad cutánea Control y cuidados de las zonas de presión

ATENCIÓN A LA FAMILIA
Cuando un miembro de una familia sufre una enfermedad y si además
requiere la hospitalización en una UCI, con frecuencia se desencadena
una situación de crisis tanto para el paciente como para la familia. La
familia se ve amenazada por la pérdida del ser querido, separación por el
ingreso en la UCI, por lo que el familiar pierde su papel frente al enfermo,
deja de sentirse útil y aparecen sentimientos de abandono y
desesperanza. Todo ello induce a una situación de estrés con ansiedad,
nerviosismo, miedo y sentimiento de culpabilidad. Es entonces cuando el
personal de enfermería tiene como objetivo disminuir la ansiedad de la
familia durante su estancia en UCI mediante la relación de ayuda y para
ello realiza actividades como:
- favorecer la adaptación de la familia al medio hospitalario
- crear un clima de confianza y tranquilidad
- favorecer la verbalización de sus dudas y preocupaciones y expresión
de sus sentimientos ( desempeñar rol de acompañamiento)
- ofrecer apoyo emocional y ayudarlos en todo el proceso
- facilitar la información clara y comprensible sobre el estado de su hijo
- facilitar el contacto con su hijo
- hacerles participe del cuidado (contacto físico, masaje,.caricias........)

CONCLUSIONES

Este caso que hemos presentado supuso una gran inversión de recursos
técnicos y humanos, y un proceso de adaptación y cooperación
importante entre el personal de diferentes equipos asistenciales.
La atención integral a la paciente y familia durante todo el proceso,
supuso una experiencia enriquecedora técnica y humanamente.

Cuidado de Enfermería al Paciente con

Infarto Agudo del Miocardio
3. Cuidado de Enfermería al Paciente con IAM
El cuidado de enfermería constituye la piedra angular sobre la cual se construye la interacción entre el e quipo de
salud y el paciente en su contexto familiar; a través de éste, se operacionalizan los tratamientos: desde el
convencional hasta el in tervencionista más avanzado. Pero esencialmente, siendo el fundamento de enfermería el
cuidado de la experiencia de salud humana, su interacción se orientará hacia la protección de la vida y específica
mente de la calidad de vida del paciente. Por lo tanto, todas y cada una de las acciones de enfermería deben ser
originadas en un diagnóstico planteado a partir de las de finiciones referidas en el anterior numeral.
Los diagnósticos que a continuación se presentan no constituyen todos los presentes en muchos de los pacientes, ni
tampoco todos los pacientes con IAM experimentan siempre estos, pero se seleccionaron los más frecuentemente
referidos en la literatura y observados según experiencia de la autora. Se describen por etapas desde el servicio de
urgencias y en la Unidad de Cuidados Coronarios, ya que se busca revisar sólo la fase aguda.
Igualmente, muchos de estos diagnósticos son de naturaleza colaborativa, motivo por el cual varios de los
relacionados no son exclusivos del ámbito de enfermería.

3.1. Fase inicial: Servicio de Urgencias

Diagnósticos, metas e intervenciones de Enfermería:

• Dolor agudo relacionado con: lesión tisular miocárdica

Fanny Rincón Osorio

• Perfusión tisular coronaria inefectiva relacionada con: interrupción del flujo arterial coronario.
• Ansiedad relacionada con: riesgo de cambio en el esta do de salud, amenaza de muerte, desconocimiento,
aislamiento.
• Disminución del gasto cardíaco (o riesgo) relacionado con: alteración del ritmo cardíaco y la contractilidad. El
abordaje de Enfermería señala tres metas integradas frente a los anteriores diagnósticos:

• El paciente recibirá una atención oportuna y pertinente; es decir, será diagnosticado rápidamente y recibirá el
tratamiento adecuado.
• El paciente se tranquilizará progresivamente a partir de una permanente comunicación e interacción terapéutica
eficaz.
• El paciente mejorará su balance oferta/demanda de oxígeno miocárdico.

Intervención de enfermería

Se caracterizan por su simultaneidad en virtud de que una actividad da respuesta a varios de los diagnósticos; por
ejemplo: facilitar una unidad cómoda, separada y tranquila, va a disminuir la angustia del paciente, por lo tanto
también disminuirá el consumo de oxígeno por disminución de la frecuencia cardiaca, presión arterial y tensión
muscular. De igual forma, lograr un diagnóstico oportuno constituye una meta interdisciplinaria clave que se dirige
a disminuir el daño.

• Iniciar el protocolo para paciente con dolor torácico a través de tres intervenciones que generarán información
para que el médico defina la terapéutica a seguir:

– Historia clínica completa

– Electrocardiograma de doce derivaciones
– Toma de muestras de laboratorio: glicemia, enzimas cardíacas, troponina, PT, PTT, cuadro hemático, plaquetas,
creatinina y BUN.

Radiografía del tórax.

• Disponer de una unidad cómoda, aislada y lo más tranquila posible para el paciente tanto durante el período de
análisis de su estado para la definición del tratamiento como durante la administración de éste.
• Monitoría de signos vitales cada 15 minutos y electro cardiográfica permanente. Registrar. Identificar tendencias
para establecer cuidados anticipatorios
• Mantener en posición semisentado y cómodo
• Explicar al paciente y su familia cada una de las intervenciones y pasos por seguir
• Administración de oxígeno con los niveles de recomendación que se describen en el siguiente numeral.
• Establecer una vía venosa periférica
• Administración de medicamentos según orden médica y teniendo en cuenta los niveles de evidencia aplicados al
estado específico de cada paciente, como sigue:

¤ Recomendaciones para la administración del tratamiento farmacológico inicial:

– Nitratos sublinguales: para pacientes con IAM con presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg y frecuencia
cardiaca mayor de 50 pulsaciones por minuto.
– Analgesia con opioides: morfina o meperidina. Recomendación grado B. Importante NO administrar morfina a
pacientes con IAM de cara inferior
– Aspirina: 160 a 325 mg, masticable, sin cubierta en té rica. Recomendación Grado A, Nivel de evidencia I.

• Evaluar los resultados del tratamiento implementado.

3.2. Cuidado de Enfermería al Paciente con IAM en la Unidad de Cuidados

Coronarios
A continuación se plantean los diagnósticos prioritarios de Enfermería por grupos relacionados para el paciente con
Infarto del miocardio en fase aguda, en la Unidad de Cuidado Coronario.

El paciente ya ha sido diagnosticado y se está estableciendo el tratamiento definido en el ser vicio de urgencias.

• Dolor agudo relacionado con: lesión tisular miocárdica

• Perfusión tisular coronaria inefectiva relacionada con: interrupción del flujo arterial coronario, disbalance
oferta/demanda de oxígeno miocárdico.
• Disminución del gasto cardíaco (o riesgo) relacionado con: alteración del ritmo cardíaco y la contractilidad,
arritmias de reperfusión, inadecuada respuesta a los medicamentos.

Metas

• El paciente recibirá oportunamente el tratamiento más efectivo y pertinente según su situación.

– Disminuirá su dolor.
– Desarrollará una actividad controlada que no genere síntomas de alarma.

Intervención de enfermería

• Identificación precoz de signos de bajo gasto cardíaco a través de una monitoría rigurosa y continuada: frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arte rial, saturación arterial, cada 30 minutos en las primeras cuatro horas
y posteriormente cada hora incluyendo temperatura si el paciente permanece estable. Registrar en la hoja
correspondiente.
• Realizar examen físico al ingreso y posteriormente en cada turno o más frecuente según el estado del paciente y
cambios en la terapéutica.

Enfatizar en los sonidos cardíacos, respiratorios e indicadores de perfusión tisular.

• Monitoría electrocardiográfica: durante toda su estancia en la Unidad de cuidado intensivo coronario.

Debe pro gramarse con las correspondientes alarmas. In formar oportunamente los cambios presentados.

• Monitoría hemodinámica

Completa: en pacientes con IAM KIII y IV, y previa in serción del catéter de termodilución o de Swan Ganz: se
realizará cada cuatro horas o más frecuente si es necesario para la evaluación de modificaciones en la terapéutica o
para documentar cambios en la evolución del paciente.
El valor de la monitoría reside en su in ter pretación permanente y en el análisis de la ten dencia que exhibe el
paciente; esta información de be ser analizada por el equipo interdisciplinario para generar una respuesta perti nente
y definir una serie de cui da dos anticipatorios por parte de Enfermería.

• Administración de oxígeno con el FiO2 necesario según el estado del paciente.(8)

– Niveles de evidencia
– Nivel I: Congestión pulmonar franca.

Saturación de O2 menor de 90%

– Nivel II a: administración rutinaria a todos los pacientes con IAM en las tres primeras horas
– Nivel II b: administración rutinaria a todos los pacientes con IAMdurante las primeras seis horas.

Tener en cuenta que cuando el paciente requiere FiO2 por encima de 35% en máscara, se le debe poner cánula a 3
litros durante el periodo de las comidas.

• Planear las actividades que enfermería y otras disciplinas que deben realizar al paciente o con el paciente de forma
tal que no se potencialice el gasto energético y por lo tanto el consumo de oxígeno miocárdico por simultaneidad de
actividades, ocasionando disbalance oferta/demanda de oxígeno miocárdico, ejemplos típicos son: baño en cama-
desayuno; desayuno traslado; visita traslado; visitaalimentación; baño-visitas; terapia respiratoria o muscular-
alimentación, etc.

• Organizar los horarios de administración de beta bloqueadores, vasodilatadores e inhibidores de la enzima

convertidora de la angiotensina de forma que no converjan a la misma hora, con el fin de lograr cubrimiento
homogéneo durante todo el día y no potencializar efectos similares.

• En relación con la vía oral y teniendo en cuenta que las primeras horas son altamente inestables, se debe dejar el
paciente sin vía oral hasta tanto se controle el dolor y se estabilice. Luego, iniciar con líquidos orales y posterior
mente dieta blanda, hiponatrémica e hipo grasa, rica en fibra. Asistir al paciente según el grado de de pendencia
individual, identificar tolerancia y registrar; si no hay tolerancia o el paciente no se adapta a estos cambios, solicitar
valoración por parte de la nutricionista.

En el área de actividad, el paciente con IAM presenta dos situaciones problema a las cuales la enfermera debe
responder:

• Riesgo de disbalance oferta/ demanda de perfusión tisular (miocárdica, renal, muscular, etc) R/ aportes limitados
y/o insuficientes y aumento de demandas ocasionadas por la actividad requerida.
• Riesgo de experimentar deterioro de los sistemas corporales generado por la inactividad músculo esquelética
prescrita o inevitable.

Meta

• El paciente desarrollará actividades controladas y apoyadas que no generarán nueva sintomatología. Si

experimenta síntomas y evidencia signos de descompensación, suspenderá oportunamente esta actividad.
• El paciente mantendrá el trofismo muscular y el retorno venoso adecuado; aumentará paulatina mente su actividad
bajo control.
Intervención de enfermería
• Valorar el riesgo del paciente de presentar zonas de presión, alteraciones del tono, sensibilidad y perfusión distal;
alteraciones de la ventilación pulmonar.
• Mantener al paciente en reposo, semisentado, durante las doce horas iniciales en infartos no complicados.
Recomendación grado A.
• En estos mismos pacientes, la actividad física se inicia entre las 12 y 24 horas: cama silla.(3)
• A las 48 horas paso al baño y según la respuesta se inicia deambulación en el cuarto.
• Apoyo en todas las actividades de la vida diaria: baño diario, lubricación de la piel, facilitarle y enseñarle
posiciones cómodas y funcionales.
• Tener en cuenta el consumo de oxígeno según la actividad, (tabla 1).
• Evaluar la respuesta a la actividad desarrollada: esto es, valoración de signos vitales antes y después de la
actividad programada e identificar la tolerancia: son signos de in tolerancia: que la frecuencia cardíaca suba un 20%
por encima de la previa o que la presión arterial disminuya; presencia de arritmias, disnea o angina. Registrar estas
observaciones e informar al resto del equipo. Esto señala la necesidad de una nueva valoración.
• Promover y mantener la movilidad corporal mediante ejercicios pasivos, cambios de posición periódicos y
alineación corporal funcional. Nivel de evidencia I; recomendación grado A.
• Realizar intervenciones para mantener el retorno venoso conservado y evitar la trombosis. Nivel de evidencia III;
recomendación grado B.
• En el paciente con IAM K. III y IV, realizar cambios de posición cada dos horas o mas frecuente según necesidad.
Nivel de evidencia I; Recomendación grado A.
• Explicar al paciente y su familia la Fanny Rincón Osorio razón de estas medidas.

– Ansiedad relacionada con: riesgo de cambio en el estado de salud, amenaza de muerte, desconocimiento,
aislamiento, estímulos audiovisuales, comentarios, etc.
– Riesgo de impotencia relacionado con: lesión aguda, falta de conocimiento, dependencia, pérdida de la intimidad,
etc.
– Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con: situación inesperada, alto nivel de estrés, desconocimiento,
cambios de papel, etc.
– Interrupción de procesos familiares relacionado con: situación inesperada de riesgo vital.

Meta
El paciente y su familia contarán con apoyo y orientación para llevar a cabo el proceso de afrontamiento a la
hospitalización y a la situación cambiante del estado de salud y los efectos derivados de ésta.

Intervención de enfermería

• Establecer mecanismos de comunicación entre la familia, el paciente y el equipo de salud en forma precoz, de
forma que se constituya un grupo de trabajo coordinado alrededor de una sola meta: la recuperación del paciente.
• Proporcionar medidas de confort(7) según la condición única y específica de cada paciente.
• Disminuir los factores externos de estrés: ruidos, luces, comentarios inadecuados del equipo de sa lud.(8)
• Procurar dar intimidad al paciente: separación de otros pacientes a través de medidas sencillas tales como cor
tinas, biombos, etc.
• Facilitar el descanso del paciente: procurar dejar espacios sin estimulación utilizando los instrumentos de
monitoría permanente: electrocardiográfica, saturación.
• Facilitar momentos y espacios para permitir que el paciente exprese sus dudas y preocupaciones; escucharlo con
atención, respeto e interés al igual que a la familia.
• Explicar todos los procedimientos que se realizan tanto al paciente como a la familia.
– Deterioro del patrón de sueño relacionado con: estímulos visuales y auditivos, estimulación excesiva, dolor,
angustia, inseguridad, etc.

Meta

El paciente podrá descansar diariamente por períodos significativos.

Intervención de enfermería

• Control del dolor del paciente: administrar los analgésicos con horario SOM; enseñarle que debe informar antes
de que el dolor se torne más intenso. Utilizar otras técnicas para disminuir el dolor tal como la relajación.
• Promover la comodidad y seguridad del paciente: asistirlo para tomar una posición cómoda; poner barandillas
laterales de seguridad; informarle que va a estar vigilado constantemente para su seguridad.
• Agrupar las actividades de enfermería necesarias en tal forma que permitan períodos de reposo y según tolerancia
del paciente.
• Establecer medidas de control del nivel de ruido en la unidad de cuidado coronario.

-Deterioro del intercambio gaseoso (o riesgo) relacionado con: desequilibrio ventilación/perfusión Secundario a
disba lance oferta/demanda de O2 miocárdico.

Meta

El paciente mejorará su disponibilidad de oxígeno y disminuirá las demandas.

Intervención de enfermería

• Garantizar los niveles de reposo y actividad física según lo referido en la evidencia y según respuesta y evolución
del paciente.
• Posición semisentada y realizar el resto de movilizaciones según el consumo de oxígeno (tabla1 1).
• Administración de O2 en concentraciones inspiradas según el estado del paciente.
• Monitoría permanente con pulsooximetría.

– Riesgo de deterioro de la integridad tisular R/efectos de medicamentos trombolíticos y antiplaquetarios.

Metas

• El paciente se mantendrá en niveles terapéuticos de anticoagulación a través de una rigurosa administración del
medicamento y seguimiento de las pruebas de coagulación.
• Si se llegara a presentar esta complicación será diagnosticada y tratada oportunamente.

Intervención de enfermería

• Valoración física cada cuatro horas, encaminada a detectar sangrado: encías, hematuria, hemorragia de vías
digestivas, melenas, cambios neurológicos, etc.
• Monitoría de pruebas de coagulación: PT, PTT, plaquetas, fibrinógeno, previo al inicio del tratamiento, cada 12
horas en el primer día y cada 24 horas posteriormente; más frecuente según cambios en el paciente.
• Evitar punciones e inserción de medios invasivos: son das, muestras de gases, etc.
• Explicar al paciente estos riesgos con el objeto de trabajar conjuntamente para la prevención de sangrado y la
identificación oportuna de él.
Finalmente, es necesario expresar que el logro de la meta “Favorecer una experiencia de hospitalización positiva
para el paciente y su familia”, constituye un eje orientador para el equipo de salud que interviene di20 rectamente
como actor externo en dicha experiencia; los integrantes del equipo de salud son actores externos al proceso mismo,
pero simultáneamente, los protagonistas para el paciente y su familia: es en estas personas, en quienes está puesta la
esperanza de recuperación y de calidad de vida de muchas personas aún en nuestro tiempo: negarlo es ignorar que
nuestro trabajo tiene una con notación trascendental en el mantenimiento de la vida del ser huma no. Enfermería
tiene un papel preponderante desde su objeto de estudio: el cuidado de la experiencia de salud del ser humano.

Portada - Plan de cuidados de Enfermería en un paciente diabético por un equipo de

emergencia

Plan de cuidados de Enfermería en un paciente

diabético por un equipo de emergencia
8 septiembre, 2017

Plan de cuidados de Enfermería en un paciente diabético

por un equipo de emergencia
Resumen

Se ha realizado una búsqueda y revisión bibliográfica acerca de la diabetes y de los cuidados en hipoglucemia. Se
ha descrito la definición de diabetes, hipoglucemia e hiperglucemia; así como el diagnóstico, el tratamiento y los
cuidados de Enfermería necesarios.

Autores:
Víctor Fernández Gil DUE SAS.

Mauricio Cruz Bajo DUE SAS.

María Esperanza Cruz García DUE SAS.

El papel de Enfermería en el paciente diabético y en los cuidados de Enfermería es primordial.

Palabras clave: diabetes, hiperglucemia, hipoglucemia, emergencia, cuidados de Enfermería.

Diabetes

Enfermedad crónica e irreversible del metabolismo en la que se produce un exceso de glucosa o azúcar en la sangre
y en la orina; es debida a una disminución de la secreción de la hormona insulina o a una deficiencia de su acción.

La Diabetes es una enfermedad producida por la presencia de altos niveles de azucares en la sangre. Básicamente
la diabetes se reproduce en el organismo a causa de la falta de una hormona segregada por el páncreas llamada
Insulina, también por la resistencia que pueda prestar el cuerpo a dicha hormona. La glucosa, es un compuesto que
contienen las comidas y sirve de combustible para el organismo, a su vez la insulina contrarresta los excesos de
glucosa en la sangre, administrando sus nutrientes y proteínas a las células de los músculos, la grasa y el hígado,
manteniendo así un equilibrio óptimo en la sangre y todo el cuerpo.

Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede dañar los ojos, los riñones
y los nervios. La diabetes también puede causar enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y la necesidad de
amputar un miembro.

Tipos de diabetes

Los principales tipos de diabetes son tipo 1, tipo 2 y la diabetes gestacional.

Diabetes tipo 1

Con la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina porque el sistema inmunitario ataca y destruye las células del
páncreas que la producen. Por lo general, se diagnostica la diabetes tipo 1 en niños y adultos jóvenes, aunque
puede aparecer a cualquier edad. Las personas con diabetes tipo 1 tienen que usar insulina todos los días para
sobrevivir.

Diabetes tipo 2

Con la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce o no usa la insulina adecuadamente. La diabetes tipo 2 puede aparecer
a cualquier edad, incluso durante la infancia. Sin embargo, este tipo de diabetes se presenta con mayor frecuencia
en las personas de mediana edad y en los ancianos. Este es el tipo más común de diabetes.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional afecta a algunas mujeres durante el embarazo. La mayoría de las veces, este tipo de
diabetes desaparece después de que nazca el bebé. Sin embargo, cuando una mujer ha tenido diabetes
gestacional, tiene más probabilidad de sufrir de diabetes tipo 2 más adelante en la vida. A veces, la diabetes que se
diagnostica durante el embarazo es en realidad diabetes tipo 2.

Otros tipos de diabetes

Otros tipos menos comunes de esta enfermedad incluyen la diabetes monogénica, que es una forma hereditaria de
diabetes y la diabetes relacionada con la fibrosis quística.

Hipoglucemia
Se llama así a los bajos niveles de azúcar en la sangre, la hipoglucemia se presenta cuando los niveles de la
glucosa en la sangre caen por debajo de los niveles mínimos aceptados, provocando síntomas como mareo,
malestar general, temblor en el cuerpo y sudoración fría, ésta se puede presentar en cualquier persona, siendo los
casos más frecuentes en personas diabéticas.

Las causas más frecuentes que pueden provocar un cuadro de hipoglucemia son cuando el cuerpo consume la
glucosa que se encuentra presente en el organismo de forma rápida, también cuando la glucosa es esparcida en el
torrente sanguíneo muy lentamente, otro elemento causal es la liberación en exceso de insulina en el torrente
sanguíneo.

Se dice que la hipoglucemia es muy frecuente en personas con diabetes ya que el tratamiento para la misma
es mediante la utilización de insulina y al administrarse una dosis alta de la misma puede bajar de forma
repentina los niveles de azúcar, el no acatar de forma correcta el horario de cada medicamento, también puede
ayudar a desencadenar la hipoglucemia, otro factor es cuando se ingieren pocos alimentos que contienen glucosa y
se realizan ejercicios físicos que requieren un gran gasto energético.

Hipoglucemia leve.

 Síntomas neurogénicos.
 La glucemia puede estar < 70 mg/dl.
 El paciente reconoce la situación y es capaz de auto-tratarse.

Hipoglucemia moderada.

 Síntomas neurogénicos y algunos neuroglucopénicos, pero consciente

 La glucemia < 50-55 mg/dl.
 El paciente reconoce una situación más grave que la leve y sigue siendo capaz de auto-tratarse.

Hipoglucemia grave.

 Síntomas neuroglucopénicos y pueden no estar los neurogénicos.

 La glucemia < 40 mg/dl.
 El paciente no reconoce la situación y no puede auto-tratarse.

Hiperglucemia

Es la elevada cantidad de azúcar en la sangre, es asintomática hasta que los valores están elevados por encima de
los 200 miligramos por decilitros, desarrollándose de manera paulatina entre la visión borrosa, aumento de sed, orina
frecuente, fatiga, dolores de cabeza, al elevarse el nivel de azúcar el páncreas actúa liberando insulina, que abre las
celular que se requieren para el buen funcionamiento. Entre las complicaciones a largo plazo las enfermedades
cardiovasculares predominan, daños a los nervios, daño renal, ceguera, cataratas, mala circulación, infecciones,
osteoporosis, problemas de piel, problemas en las encías y dientes careados.

La hiperglucemia y la resistencia a la insulina tienen efectos sobre la evolución de los pacientes: disminuyen la
resistencia a la infección, favoreciendo la sobre infección por bacterias gram-negativas y por hongos, favorecen la
aparición de polineuropatías y de disfunción multiorgánica y, en definitiva, incrementan la tasa bruta de mortalidad de
los pacientes. Síntomas de la hiperglucemia:

 Aumento de sed (polidipsia).

 Aumento en la cantidad de orina (poliuria).
 Aumento del apetito (polifagia).
 Pérdida de peso

Cuidados de Enfermería
El objetivo inicial es resolver la situación de descompensación glucémica, con o sin compromiso vital, que presenta
el paciente diabético. Al tiempo que se restablecen los niveles adecuados de glucemia, con una monitorización
adecuada del resto de constantes, el profesional de Enfermería debe:

 Hacer una valoración adecuada del paciente y de su cuidador/a, en su caso, derivando a la enfermera de
atención primaria los pacientes considerados como vulnerables.
 Establecer unos cuidados acordes y coherentes a la situación del paciente.
 Garantizar información suficiente y clara durante la asistencia a paciente y cuidador.
 Garantizar la presencia y participación familiar, durante el proceso de atención, si así lo desea el paciente o
fuera necesario.
 Garantizar la seguridad del paciente durante todo el proceso de atención, incluida la transferencia hospitalaria
como elemento clave en la continuidad asistencial.

Tratamiento con insulina

Se administra si la glucemia > 250 mg/dl (Si la glucemia < 250 mg/dl, no requiere actuación inmediata). Vías de
administración.

 Subcutánea: la vía ideal en la mayoría de los casos.

 Intravenosa:

Glucemia > 400 mg/dl. y situaciones que precisan reducción rápida de la glucemia:

 SCA: a partir de 180 mg/dl.

 Traumatizado grave: A partir de 180 mg/dl.
 Shock séptico: A partir de 180 mg/dl.
 Ictus: a partir de 150 mg/dl.
 Convulsiones: a partir de 170 mg/dl.
 Post-PCR: a partir de 180 mg/dl.
 Cetosis grave (≥ 3 mmol/L).

Hidratación

Se administra fluidoterapia en caso de cetosis grave o signos de importante deshidratación.

 Si tolera vía oral: se indica ingesta de agua, sueros comercializados, zumo de limón natural, bebidas light,
infusiones o caldos desgrasados.
 Si no tolera vía oral: se administra suero salino fisiológico (SSF) en función del estado de hidratación y de las
características cardiorrespiratorias del paciente.

Derivación hospitalaria

El medio de traslado dependerá de las circunstancias de cada paciente. Indicaciones de traslado hospitalario

 Glucemia > 500 mg/dl.

 Cetosis moderada/grave.
 Diabético no conocido con datos de insulinopenia (sospecha de diabetes mellitus tipo 1 no conocido, clínica
cardinal, pérdida de peso, cetosis).

Con carácter general.

 Monitorización de constantes.
 La valoración y registro del nivel de conciencia, y los posibles cambios que se produzcan.
 Valoración del cuidador principal (NOC 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario). Indicadores
Sugeridos:
  220205 Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor en los cuidados.
 220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado.
 220207 Conocimiento de los procedimientos recomendados.
 220220 Conocimiento de funcionamiento del equipamiento.
 Valoración del conocimiento y cumplimiento del régimen terapéutico en el paciente o persona que gestione su
tratamiento (Conocimiento: control de la diabetes 1820). Indicadores sugeridos:
 182016 Régimen de insulina prescrito.
 182034 Uso correcto de la insulina.
 182036 Uso correcto de la medicación prescrita.
 182039 Efectos terapéuticos de la medicación.
 181309 Procedimientos prescritos.
 Conocimiento: régimen terapéutico 1813. Indicadores sugeridos:
 181305 Dieta prescrita.
 181306 Medicación prescrita.
 181307 Actividad prescrita.
 181309 Procedimientos prescritos.

Si se identifica algún problema de cumplimento del régimen terapéutico, es decir, si el paciente no toma o se
administra siempre la medicación prescrita se considera recomendable establecer algunos de los siguientes criterios
de resultado que pudieran describir la situación valorada:

 Conducta de Cumplimiento: Medicación prescrita 1623. Indicadores sugeridos.

 162301 Tiene una lista de todas las medicaciones, con dosis y
 162302 Obtiene la medicación necesaria.
 162303 Informa al profesional de todas las medicaciones que Este es más de conocimiento que de
cumplimiento en nuestra valoración.
 162304 Toma la medicación a los intervalos prescritos.
 162305 Toma la dosis correcta.
 162306 Modifica la dosis según las instrucciones.
 162323 Se administra la medicación por vía subcutánea.

Intentamos averiguar si cumple con su tratamiento.

 Conducta Terapéutica: Enfermedad o lesión 1609. Indicadores sugeridos:

 160901 Cumple precauciones recomendadas.
 160902 Cumple régimen terapéutico recomendado.
 160905 Cumple el régimen de medicación. Este podría ser prescindible con todos los anteriores, mucho
más específicos en cuanto a tratamiento farmacológico.
 160912 Utiliza los dispositivos correctamente.
 Conducta de cumplimiento 1601. Indicadores sugeridos:
 160102 Solicita la pauta prescrita.
 160103 Comunica seguir la pauta prescrita (sustituyendo a la anterior).
 160108 Realiza las AVD según prescripción.
 160113 Monitoriza la respuesta a la medicación.

Detectado el problema con el conocimiento o cumplimiento del régimen terapéutico, se deben realizar y registrar la
más adecuada de las siguientes Intervenciones.

 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

 5618 Enseñanza: procedimiento tratamiento.
 7400 Guías del sistema sanitario.
 8100 Derivación (especialmente en pacientes con criterios de vulnerabilidad).

Como diagnósticos de Enfermería podemos tener:

 00039 Riesgo de aspiración.
 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable.
 00085 Deterioro de la movilidad física.
 00155 Riesgo de caídas.
 00128 Confusión aguda.

Los problemas del área independiente se deben expresar con taxonomía NANDA. Posibles Problemas del área
independiente:

 00126 Conocimientos deficientes.

 00099 Mantenimiento inefectivo de la salud.
 00079 Incumplimiento.
 00078 Gestión ineficaz de la propia salud.
 00061 Cansancio del rol del cuidador.
 00062 Riesgo de cansancio del rol del cuidador.

Diagnósticos de Enfermería relacionados con el afrontamiento del paciente. Posibles criterios de resultado que
podemos establecer en relación a los diagnósticos encontrados:

 (00039) Riesgo de aspiración es posible una mejor valoración y descripción de la situación mediante el NOC
0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias, Indicador: 041012 Capacidad de eliminar
secreciones. NOC 1010 Estado de deglución: transito seguro de líquidos y/o solidos desde la boca hacia el
estómago, indicador: 101005 Distribución del bolo alimentario a la hipo faringe en concordancia con el reflejo
de deglución.
 En caso de 00126 Conocimientos deficientes sobre el manejo de la enfermedad, podemos evaluar y describir
la situación con el/los criterios de resultado más adecuados a la situación. NOC 1820: Conocimiento: Control
de Diabetes. Indicadores:
 182003 Plan de comidas prescrito.
 182005 Papel del ejercicio en el control de la glicemia.
 182006 Hiperglucemia y síntomas.
 182007 Prevención de hiperglucemia.
 182009 Hipoglucemia y síntomas.
 182010 Prevención de hipoglucemia.
 182016 Régimen de insulina prescrito.
 NOC 1619 Autocontrol de la diabetes. Indicadores:
 161907 Participa en el proceso de toma de decisiones de
 161909 Realiza régimen de tratamiento.
 161911 Controla el nivel de glucemia en sangre.
 161912 Trata síntomas de hiperglucemia.
 161913 Trata síntomas de hipoglucemia.
 161914 Controla síntomas de hipoglucemia.
 En caso de detección de 00099 Mantenimiento inefectivo de la salud, NOC 1300 Aceptación: estado de salud.
Indicadores:
 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
 130009 Búsqueda de información.
 En caso de detección de 00079 Incumplimiento: NOC 1601 Conducta de cumplimiento: Indicadores:
 160104 Acepta el diagnóstico del profesional.
 160102 Solicita la pauta prescrita.
 160108 Realiza las AVD según prescripción.
 En caso de detección del 00078 Gestión ineficaz de la propia salud: NOC 1609 Conducta terapéutica:
enfermedad o lesión:
 160901 Cumple precauciones recomendadas.
 160902 Cumple régimen terapéutico recomendado.
 160905 Cumple el régimen de medicación.
 160906 Evita conductas que potencian la patología.
 160912 Utiliza los dispositivos correctamente.
  Intervenciones que podemos realizar en este paciente.
 2130 Manejo de la hipoglucemia.
 2120 Manejo de la hiperglucemia.
 6680 Monitorización de signos vitales.
 Vigilancia.
 Enseñanza: Proceso enfermedad.
 Enseñanza: medicamentos prescritos.
 Enseñanza: Procedimiento – tratamiento.
 Fomentar la implicación familiar.
 Guía del sistema sanitario.
 Derivación a atención primaria

Conclusiones

Podemos decir que el proceso enfermero aplicado en el manejo de la diabetes en el actuar diario de la Enfermería
aumenta la calidad de los cuidados porque está centrado en las respuestas humanas, aunado a su sistematización y
organización es menos probable que se produzcan omisiones o duplicación de la atención, mejorando la continuidad
de éstos.

El uso del proceso enfermero y de los planes de cuidados proporcionan la base para una valoración y evaluación
continua, ya que es un proceso dinámico y cambiante en la medida de que se van modificando la necesidades del
paciente. Con este fin debemos de implementar en nuestro diario actuar con los pacientes el proceso enfermero.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Atenciones en diferentes patologías
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 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Cuidados de Enfermería en
Hipertensión Arterial
30 respuestas

La Tensión Arterial es la fuerza que ejerce la sangre bombeada a presión por el corazón sobre las paredes de las arterias, por lo que también se le
llama Presión Arterial; esta se mide en milímetros de mercurio, utilizando para ello un Esfigmomanómetro.

Se miden dos parámetros:

1. La Presión Sistólica, es el valor máximo de la presión ejercida sobre la pared de la arteria en el momento de ser empujada la sangre
hacia la aorta por la contracción de los ventrículos del corazón.
2. La Presión Diastólica, es el valor mínimo de la presión ejercida sobre la pared de la arteria en el momento de ser empujada la sangre
hacia la aorta por la contracción de los ventrículos del corazón.

Cuando hablamos de Hipertención Arterial, son valores encontrados mayores o iguales a 140mmHg en la Presión Sistólica y 90mmHg en la
Presión Diastólica (140/90mmHg), en condiciones de reposo y confirmada en dos o más medidas.

Su causa en la mayoría de casos es desconocida, sin embargo está relacionada a estilos de vida con factores agravantes como el estress,
alimentación, sobrepeso, etc. En un bajo porcentaje es originada por otra patología de base.

Se clasifica en:

Primaria: Cuando la Hipertensión se desarrolla sin otra patología de base. (90 – 95%).
Secundaria: Cuando la Hipertensión se desarrolla debido a la existencia de otra enfermedad como: Enfermedades Renales, Anormalidades
Hormonales, Enfermedades Cardiovasculares y algunas drogas. (5 – 10%).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL

-Toma de signos vitales (T.A., Fr, Fc y T°).

-Mantener en reposo absoluto y con respaldo a 45°.

-Llevar Balance Hídrico y Diurésis.

-Proporcionar dieta hiposódica.

-Restricción de visitas y de ser posible mantenerlo aislado.

-Cuidados higiénicos en cama.

-Administración de medicamentos prescritos.

-Orientar a familiares sobre la patología y su tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS

-Alteración de la Eliminación Urinaria (Relacionado a efecto de medicamentos y que se puede evidenciar con el Balance Hídrico).

-Alteración en el Desempeño del Rol (Relacionado a Cambios en la capacidad física para el desempeño de los roles habituales).

-Alteración de la Función Sexual (Relacionada a efecto de medicamentos, depresión, alteración de la autoestima).

-Déficit en los Cuidados Personales de Baño/Higiene (Relacionado a intolerancia a la actividad).

Espero que les sea útil.

Licda. Cecilia de Pacheco

Cuidados de Enfermería en la hipotensión

18 septiembre, 2017

Cuidados de Enfermería en la hipotensión

La hipotensión es un trastorno circulatorio que ocurre cuando la presión arterial es más baja de lo normal. Hay
muchas causas que pueden provocarla. Entre ellas, un cambio súbito de posición, una gran hemorragia ciertos
medicamentos o algún problema cardíaco.

Autores:

1. Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya).

2. Elena Pereira Jiménez DUE. Interclinik
3. Irene Calviño García. Grado de Enfermería. Clínica los naranjos Huelva

Resumen

Los síntomas más característicos son mareos, debilidad, somnolencia e incluso desvanecimientos. El diagnóstico
tras consulta se suele confirmar con un análisis d sangre y orina. El tratamiento sólo se hará necesario en caso de
complicación y puede incluir incluso transfusión sanguínea. Los cuidados de Enfermería se centrarán principalmente
en adoctrinar al paciente sobre las medidas necesarias para evitar un nuevo episodio en el futuro.
Palabras clave: corazón, presión arterial, arterias, cerebro, sangre.

Introducción

La presión arterial baja sucede cuando la presión arterial es mucho más baja de lo normal. Esto significa que el
corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben suficiente sangre. La presión arterial normal casi siempre
está entre 90/60 mmHg y 120/80 mmHg. A esto se le llama hipotensión.

Causas

La presión arterial varía de una persona a otra. Una caída de solo 20 mm Hg puede ocasionar problemas para
algunas personas. Existen distintos tipos y causas de la presión arterial baja.

La hipotensión grave puede ser causada por una pérdida súbita de sangre (shock), una infección grave, un ataque al
corazón o una reacción alérgica intensa (anafilaxia).

La hipotensión ortostática es producida por un cambio súbito en la posición del cuerpo. En la mayoría de los casos,
esto sucede al pasar de estar acostado a estar parado. Este tipo de presión arterial baja usualmente dura solo unos
pocos segundos o minutos. Si este tipo de hipotensión ocurre después de comer, se denomina hipotensión
ortostática posprandial. Este tipo afecta más comúnmente a los adultos mayores, a aquellos con presión arterial alta
y personas con mal de Parkinson.

La hipotensión mediada neuralmente (HMN) afecta con más frecuencia a adultos jóvenes y niños. Puede ocurrir
cuando una persona ha estado de pie por mucho tiempo. Los niños generalmente superan este tipo de hipotensión
con el tiempo.

Ciertos medicamentos y sustancias pueden llevar a una presión arterial baja, por ejemplo:

 Alcohol
 Ansiolíticos
 Ciertos antidepresivos
 Diuréticos
 Medicamentos para el corazón, entre estos los que se utilizan para tratar la hipertensión arterial y la
cardiopatía coronaria
 Medicamentos utilizados para cirugía
 Analgésicos

Otras causas de presión arterial baja incluyen:

 Lesión nerviosa a causa de la diabetes

 Cambios en el ritmo cardíaco (arritmias)
 No beber suficientes líquidos(deshidratación)
 Insuficiencia cardíaca

Síntomas

Los síntomas que sufren las personas que padecen hipotensión suelen ser:

 Visión borrosa.
 Vértigo.
 Mareos
 Somnolencia y desconcierto momentáneo.
 Debilidad
 Confusión e incluso pérdida de conocimiento.
 Desmayos o desvanecimientos.
 Náuseas y vómitos.
Diagnóstico

El diagnóstico de la hipotensión arterial es principalmente clínico, es decir, basta con que el paciente cuente al
médico al detalle sus síntomas. Para ello el médico dirigirá la entrevista con una serie de preguntas que ayudan a
conocer el contexto en el que se producen:

-¿Cuándo suceden los síntomas, por la mañana, por la noche, al incorporarse…?

– ¿Cómo son de intensos? ¿Dificultan el día a día, llega a desmayarse…?

-¿Con qué frecuencia aparecen? ¿Los relaciona con alguna actividad?

-¿Cuánto tiempo duran? Si se desmaya, ¿cuánto tiempo tardó en recuperarse?

-¿Toma medicamentos? ¿Consume alcohol u otras drogas?

-¿Padece enfermedades del corazón, diabetes, epilepsia u otras?

Las pruebas que se realizan tienen tres objetivos: confirmas el diagnóstico de hipotensión arterial, identificar la causa
de la hipotensión y descartar otras enfermedades. Las pruebas que suelen realizarse son:

 Análisis de sangre y orina: hay que comprobar que el metabolismo de nuestro cuerpo esté en buenas
condiciones. Se presta especial atención al nivel de sales minerales (sodio y potasio) y a la glucosa. Es muy
frecuente que los pacientes diabéticos que comienzan su tratamiento con hipoglucemiantes sufran
hipoglucemias el primer mes y se asemejen a episodios de hipotensión arterial.
 Hemocultivos y niveles de proteína C reactiva:sirven para destacar una infección. Estas pruebas suelen
indicarse solamente cuando hay signos que indiquen una infección, como la fiebre.
 Electrocardiograma:esencial para detectar alteraciones del ritmo cardíaco e infartos de miocardio.
El electrocardiograma también puede mostrar alteraciones metabólicas ototoxicidad por fármacos.
 Electroencefalograma:sirve para confirmar enfermedades epilépticas cuando se sospechan. La principal
sospecha de epilepsia aparece cuando después de un desmayo la persona no recupera el conocimiento hasta
pasados varios minutos. Las convulsiones y la pérdida del control de esfínteres también ayudan a identificarla,
aunque pueden suceder en un síncope sin que tenga mayor repercusión.
 Test de la mesa basculante:consiste en tumbar al paciente en una mesa durante unos minutos, después esa
mesa se inclina hasta colocar al paciente casi de pie. Sirve para valorar la respuesta que tiene nuestro sistema
cardiovascular para mantener la misma tensión arterial con diferentes posiciones corporales. Es una prueba
esencial para valorar la hipotensión ortostática.

Tratamiento.

La presión arterial más baja de lo normal en una persona sana que no causa ningún síntoma a menudo no requiere
tratamiento. En los demás casos, el tratamiento depende de la causa de su presión arterial baja y de sus síntomas.

Cuando tenga síntomas de una caída en la presión arterial, siéntese o acuéstese de inmediato. Posteriormente
levante sus pies por encima del nivel de su corazón.

La hipotensión grave causada por un shock es una emergencia. A usted se le puede administrar:

 Sangre por vía intravenosa

 Medicamentos para aumentar la presión arterial y mejorar la fuerza cardíaca
 Otros medicamentos, como antibióticos

Los tratamientos para la presión arterial baja luego de levantarse demasiado rápido incluyen:

 Si los medicamentos son la causa, su proveedor puede cambiar la dosis o administrar un fármaco distinto. NO
deje de tomar ningún medicamento sin antes hablar con su proveedor.
 Su proveedor puede sugerirle que beba más líquidos para tratar la deshidratación.
 Usar medias de compresión puede ayudar a evitar que la sangre se acumule en las piernas. Esto mantiene
más sangre en la parte superior del cuerpo.

Las personas con hipotensión mediada neuralmente deben evitar los desencadenantes, como permanecer de pie
por un período prolongado. Otros tratamientos incluyen tomar mucho líquido e incrementar la cantidad de sal en la
dieta. Hable con su proveedor antes de probar estas medidas. En casos graves, se pueden prescribir medicamentos.

Prevención

Su proveedor puede recomendarle ciertas medidas para prevenir o reducir los síntomas, por ejemplo:

 Tomar mucho líquido

 Incorporarse lentamente después de estar sentado o acostado
 No beber alcohol
 Evitar permanecer de pie por mucho tiempo (si presenta hipotensión mediada neuralmente)
 Usar medias de compresión de manera que la sangre no se acumule en las piernas

Cuidados de Enfermería

Al tratarse de una afección que en la mayoría de los casos no necesita tratamiento, los cuidados de Enfermería se
limitarán a informar al paciente sobre las medidas preventivas que impidan un nuevo episodio de hipotensión. Entre
ellas, destacan tomar mucho líquido, precaución al incorporarse, evitar beber alcohol, no permanecer excesivo
tiempo de pie y facilitar siempre la circulación en las extremidades inferiores.

En caso de complicarse un episodio de hipotensión, Enfermería controlará y vigilará el estado general del paciente y
se encargará de suministrar los medicamentos prescritos por el médico.

Conclusión

La hipotensión es un trastorno circulatorio que sólo precisará cuidados de Enfermería en caso de estar asociada a
un shock. En ese caso, se vigilará el estado general del paciente y se llevarán a cabo las medidas y administración
de medicamentos prescritos por el médico. El papel del personal enfermero se limitará, si no hay complicación
médica, a informar y aconsejar sobre las pautas a seguir para evitar, en la medida de lo posible, un nuevo episodio.
Entre ellas, adecuada ingesta de líquidos, evitar el alcohol y no permanecer excesivo tiempo de pie para favorecer la
circulación de las extremidades inferiores.

Bibliografía

1.- Calkins HG, Zipes DP. Hypotension and syncope. In: Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E,
eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2015: chap 40.

2.- Cheshire WP. Autonomic disorders and their management. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil
Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016: chap 418

ARTICULO ORIGINAL

Protocolo de actuación de Enfermería para pacientes con

enfermedad cerebrovascular

Nursing protocol for patients with cerebrovascular disease

Oisis Taimy Vives Medina1, René Quintana Pereda2, Nuvia Soto Páez3

1
Licenciada en Enfermería. Instructora. Filial de Tecnología de la Salud Simón Bolívar.
Pinar del Río. Correo electrónico: sergio@princesa.pri.sld.cu
2
Licenciado en Enfermería. Profesor Auxiliar. Filial de Tecnología de la Salud Simón
Bolívar. Correo electrónico: quintanapereda@princesa.pri.sld.cu
3
Licenciada en Enfermería. Facultad de Ciencias Médicas Dr. Ernesto Che Guevara de la
Serna. Profesora Auxiliar. Pinar del Río. Correo electrónico: nuvita@princesa.pri.sld.cu

RESUMEN

Introducción: los protocolos de actuación de Enfermería para la asistencia de los

principales problemas neurológicos y neuro quirúrgicos constituyen una necesidad en
una unidad de asistencia médica para la adopción de decisiones acorde a las mejores
evidencias científicas y los recursos disponibles. El personal de Enfermería en su
desempeño, necesita de estos protocolos para brindar atención continua desde la
atención primaria hasta la recuperación del paciente.
Objetivo: diseñar un protocolo de actuación de enfermería para pacientes con
enfermedad cerebrovascular y con su aplicación, satisfacer la unificación de criterios
para la excelencia en la prestación de esos servicios.
Material y método: se realizó una revisión documental a partir de métodos teóricos:
dialéctico-materialista, sistémico-estructural e histórico-lógico, que permitieron
establecer las regularidades y contradicciones entre el objeto de estudio y el problema
de investigación. Se entrevistaron los enfermeros y se sometió a la valoración de
expertos la propuesta del protocolo de actuación diseñado.
Resultados: se demostró la ausencia de protocolos específicos de actuación de
Enfermería para la atención a pacientes con enfermedad cerebrovascular desde la
atención primaria de salud hasta la atención secundaria, y la necesidad de estos para
brindar cuidados de enfermería que amplíen la posibilidad de una mejor calidad de
vida.
Conclusiones: se diseñó un protocolo de actuación de Enfermería que permite el
cumplimiento de los cuidados a pacientes con enfermedad cerebrovascular.

DeCS: Evaluación en Enfermería, Enfermería, Trastornos cerebrovasculares.

ABSTRACT

Introduction: nursing protocols for care of major neurological and neurosurgical

problems constitute a need in a medical care unit for making decisions according to
best scientific evidence and available resources. On their performance, the nursing
staff needs these protocols to provide ongoing care from primary health care to patient
recovery.
Objective: to design a nursing protocol for patients with cerebrovascular disease and,
with its implementation, to satisfy the unification of criteria for excellence in providing
these services.
Material and method: a literature review was made from theoretical methods:
dialectical-materialist, systemic-structural and logical-historical, which permitted to
establish regularities and contradictions between the object of study and the research
problem. Nurses were interviewed and the proposed action protocol designed was
subjected to evaluation by experts.
Results: proved the nonexistence of specific nursing protocols for the care of patients
with cerebrovascular disease from primary to secondary health care to care, and the
need for these to provide nursing care widening the possibility of better life quality.
Conclusion: a nursing protocol was designed permitting care for patients with
cerebrovascular disease.

DeCS: Nursing assessment, Nursing, Cerebrovascular disorders.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una patología que afecta a los vasos

sanguíneos que suministran sangre al cerebro. A esta enfermedad también se le
conoce como ICTUS, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral.
Los dos últimos términos, no obstante, se refieren más bien a distintas causas del
ICTUS1. En francés se conoce como accident vasculaire cérébral o maladie cerebro-
vasculaire. En inglés se conoce de una manera más dura como stroke, que quiere decir
golpe.2

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, la enfermedad

cerebrovascular (ECV), apoplejía o ICTUS se define3 como un disturbio de la función
cerebral de desarrollo rápido, con signos clínicos focales o globales de una duración
igual o mayor de 24 horas, o que conducen a la muerte sin ninguna otra causa
aparente que el origen vascular.Se reconocen dos grupos de ECV que comparten
factores de riesgo, manifestaciones clínicas y medidas generales de tratamiento de
soporte, pero que tienen una fisiopatología y enfoques terapéuticos diferentes. De 85 a
90 % son de origen isquémico u oclusivo y de 10 a 15 % se deben a hemorragia
intracraneana espontánea. El ICTUS es heterogéneo, su incidencia varía en diferentes
países y entornos y está relacionada con múltiples factores de riesgo.4

Se han definido con claridad los principales factores de riesgo: edad avanzada,
herencia, sobrepeso y obesidad, haber sufrido anteriormente una ECV, hipertensión
arterial, hábito de fumar, consumo excesivo de alcohol, ciertas drogas, exceso de sal,
diabetes mellitus, estrés, y nivel elevado de grasa en sangre.

Los síntomas de un ICTUS cerebral se manifiestan repentinamente, a veces de forma

súbita, y empeoran en cuestión de horas, o a veces de días. Es significativo saber que
la mayoría de los ICTUS isquémicos o hemorrágicos causan uno o más de los síntomas
siguientes: desviación de la boca hacia un lado, de inicio repentino, pérdida de la
fuerza de la cara, de uno de los brazos, pierna o de todo un lado del cuerpo, dolor de
cabeza intenso, brusco y sin causa aparente, alteración de la sensibilidad, pérdida
brusca de la visión de uno o ambos ojos, parcial o total, alteración repentina del
lenguaje, dificultad para caminar o pérdida del equilibrio, dificultad para tragar,
pérdida de la audición, y desorientación.5,6

El ICTUS puede provocar secuelas diversas, entre las que se encuentran los trastornos
sensitivos, déficit de visión, trastornos motores, pérdida de sensibilidad, alteración del
equilibrio y afectación en el habla. Las complicaciones más comunes son el edema
cerebral, convulsiones, depresión clínica, úlceras de decúbito, contracciones de las
extremidades, dolor de hombro, trombosis venosa profunda, infección del tracto
urinario y control de la vejiga y neumonía.

La enfermedad cerebrovascular (ECV) se encuentra entre las 5 primeras causas de

muerte en el mundo, y genera el mayor grado de minusvalía en la tercera edad. Es la
tercera causa de muerte en países industrializados (luego de las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer). Es también la segunda causa de muerte en el grupo
etario mayor de 65 años y es la primera causa de invalidez en el mundo. Se conoce
que cada 53 segundos ocurre un evento cerebrovascular, y cada 3.3 minutos muere
una de estas personas.7

La Organización Mundial de la Salud estima que ocurren 20,5 millones de ICTUS

anuales en todo el mundo, y 5,5 millones son fatales.8 El comportamiento
epidemiológico en Cuba es similar al de la mayoría de los países industrializados.
Ocasionan alrededor del 10 % de las muertes, además, es la principal causa de
incapacidad a largo plazo en el adulto, lo que supone un enorme coste económico. 9

La provincia Pinar del Río se comporta de igual manera, siendo las ECV la tercera
causa de muerte de todas las edades y por sexo, siendo de 79,1 el sexo femenino y de
85,2 el sexo masculino, para una tasa de mortalidad de 82,3 por 100 000 habitantes
en el 2011.10

Los datos registrados del comportamiento actual y la importancia que se desprende de

los cuidados especiales de enfermería que se requieren en la atención a pacientes y su
valoración en el caso específico de pacientes con enfermedad cerebrovascular, llevó a
los autores a la revisión de las acciones de Enfermería desde la atención primaria de
salud a estos pacientes y diseñar un protocolo de actuación que permita garantizar una
atención de excelencia en la prestación de los servicios de salud.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una investigación descriptiva de corte transversal, con el objetivo de diseñar

un protocolo de actuación de Enfermería para pacientes con ECV en el municipio Pinar
del Río en el año 2012-2013. El universo estuvo constituido por 252 enfermeros que
laboran en los servicios de Ictus, Emergencias, Unidad de Cuidados Intensivos y
Atención Primaria de Salud. Se realizó un muestreo estratificado aleatorio, quedando
conformada la muestra por 60 enfermeros de los diferentes servicios antes
mencionados.
Métodos teóricos: Se utilizó el método dialéctico-materialista rector de la investigación,
así como la modelación a partir de protocolos ya establecidos, el análisis y la síntesis y
el método histórico-lógico.

Métodos empíricos: se realizó análisis de los documentos que establecen la atención a

pacientes con ECV, se realizó encuesta a enfermeros, estructurada en 5 preguntas, 2
de ellas abiertas y 3 cerradas, donde se valoró el conocimiento de los enfermeros
sobre ECV, experiencia laboral y aplicación del método científico en la atención al
paciente con ECV, se elaboró además una entrevista a informantes clave para conocer
de la atención que se le brinda al paciente con ECV y la necesidad de implementar un
protocolo de actuación para la atención al paciente. Se sometió a consulta de expertos
la propuesta de protocolo para la validación teórica.

Se cumplieron principios éticos y se utilizaron procedimientos estadísticos mediante la

estadística descriptiva, utilizando números absolutos y análisis porcentual, para
resumir la información en tablas y gráficos para expresar sus resultados, así como el
método Delphi que posibilitó la selección y validación de expertos.

RESULTADOS

Las distribución del personal de Enfermería que labora en servicios de atención a

pacientes con enfermedad cerebrovascular es mayor en los servicios de Unidad de
Cuidados Intensivos, el 53.33% del universo de estudio. (Tabla 1 )

En los servicios que participaron en el estudio por la complejidad de acciones que

asumen y el estado de los pacientes que son atendidos en ellos, es donde más
enfermeros laboran. (Tabla 1)

En los servicios que participaron del estudio el 70% eran licenciados en Enfermería,
una exigente garantía para el seguimiento de los procesos de atención a estos
pacientes. En la atención primaria el 43% del personal de Enfermería posee más de 10
años de experiencia, a diferencia de los servicios de Emergencia donde el 57.1% de los
enfermeros poseen entre 6 a 10 años de experiencia, en servicios de ICTUS el 100%
posee hasta 5 años, y en UCI el 53.1% tiene menos de 5 años de experiencia laboral
en el servicio. (Tabla 2 )

En la actualidad la mayoría de los enfermeros (85%) son licenciados en Enfermería

como cumplimiento de la estrategia necesaria de los servicios de salud para elevar la
atención integral al paciente y a la comunidad, sobre todo en servicios donde se
atienden a pacientes con afecciones más complejas.

La superación es trascendental para mantener la calidad necesaria en concordancia

con las evidencias actuales en los procesos de Enfermería, y al indagar sobre este
aspecto entre el personal de Enfermería del estudio el 63,3% declaró haber recibido
algún tipo de superación relacionada directamente con la atención a pacientes con
enfermedad cerebrovascular.

Al indagar sobre los criterios que tenían según la prioridad de las acciones de
enfermería para la atención a pacientes con ECV, plantearon el 86.6% de la muestra
que realizan acciones independientes de enfermería sin previa valoración de los datos
del paciente, lo que constituye una violación en la secuencia lógica de la actuación del
enfermero (a) al aplicar el método científico de la profesión.

El total del personal de enfermería (100%) expresó conferir gran importancia a poder
disponer de un protocolo de atención de Enfermería para la atención a los pacientes
con ECV.

DISCUSIÓN

Los servicios de atención al grave, por las exigencias y condiciones de trabajo, no

logran tener un personal estable, con más de 10 años de experiencia en su mayoría.
Esto se debe al agobio y al estrés mantenido, y es muy importante para la calidad en
el servicio, porque la práctica se incrementa con los años.

Los autores mantienen la visión sobre el aspecto de que nunca la superación recibida
es suficiente, ya que aunque más de las dos terceras partes hayan recibido
entrenamientos específicos en el servicio, las demás modalidades de superación
profesional son necesarias para continuar con la atención a la calidad en los servicios
que brindan los enfermeros en sus puestos de labor, de ahí que la permanente
actualización de conocimientos sea el eslabón fundamental para lograr la esperada
elevación de la calidad en la atención.

Actualmente la superación que reciben los técnicos medios en Enfermería está limitada
al entrenamiento en los servicios donde laboran o a la licenciatura, los postbásicos de
las diferentes especialidades ya no se imparten, quedando solamente los postgrados
para los profesionales. Existe en los servicios personal técnico con una gran
experiencia que carece de capacitación dirigida a la labor que desempeñan.

Los autores coinciden con criterios de autoridades en la materia 11en que debido a las
nuevas transformaciones que ha sufrido la Educación Superior en salud, se hace
necesario implementar un sistema de capacitación continua, teniendo en cuenta el
nivel profesional y laboral alcanzado. Esto contribuirá a fortalecer el trabajo y motivar
a los profesionales hacia la superación postgraduada, uno de los ejes del proceso
enseñanza-aprendizaje; ningún individuo se puede sentir satisfecho con lo aprendido
durante su vida estudiantil, tiene que existir un interés constante hacia la superación y
perfeccionamiento para consolidar lo aprendido como valor agregado de su motivación
profesional.

La protocolización de las acciones de enfermería en la atención a pacientes con ECV

permite el orden mental y verbal para una buena comunicación, a partir de una
interrelación que proporciona una respuesta para el alcance de propósitos que
conducen a un sinnúmero de actividades que permiten cumplir el objetivo que se
persigue en el protocolo.12

Los protocolos son un sistema donde un grupo de personas realiza un trabajo con
objetivos comunes, donde se ajusten a normas regulatorias que unifiquen criterios en
el trabajo, eviten confusión, reduzcan esfuerzo y aumenten la productividad en el
desempeño laboral.13

La dirección de Enfermería debe tener diseñado un conjunto de normas, protocolos y

procedimientos relacionados con la filosofía y principal objetivo, que es prestar
cuidados de óptima calidad al individuo, familia y comunidad, y que sin una
sistematización del trabajo difícilmente se puede lograr.

Los autores consideran que los principales problemas de enfermería se encuentran en

la poca comunicación que se establece con pacientes, familiares y el resto del grupo de
trabajo. El logro de los objetivos está determinado por el intercambio y el empleo de la
comunicación, los enfermeros pueden hacer una buena valoración, llegar a un
diagnóstico precoz y brindar una buena atención de enfermería.

Los autores coinciden con la investigadora12 en que la valoración de enfermería se

centra en la recogida de información sobre el paciente y el sistema paciente, familia o
la comunidad, con el objetivo de arribar a un diagnóstico de enfermería. Estos datos se
recogen mediante una sistemática frecuencia, que utiliza entrevista, examen físico y
datos de laboratorio, y que se puede perfeccionar mediante la aplicación de protocolos
de actuación de Enfermería.

En la actualidad la superación que reciben los técnicos medios en Enfermería se limita

a la licenciatura o algún entrenamiento en los servicios donde laboran, los postbásicos
de las diferentes especialidades que se impartían ya no se imparten, quedando
solamente los postgrados para los profesionales, obviando que en los servicios existe
aún personal técnico con una gran experiencia pero que carece de capacitación dirigida
a la labor que desempeñan.

La superación postgraduada debe ser constante para mantener el nivel científico y

técnico necesario para brindar cuidados de calidad13, esto acompañado de protocolos
de actuación posibilita una guía, que contempla un número de acciones. Estas pueden
variarse en número y contenido según la tarea que se persiga cumplir y el entorno al
cual se destine, pero lo que sí es innegable es que cualquiera sea el número de
actividades contempladas debe primar el intercambio de mensajes entre individuos,
definido así por la teoría de la comunicación.

Una de las acciones complementarias previas a la elaboración de protocolos es el

análisis de documentos, cuya confección también se subordina al empleo de las
técnicas de la comunicación14. La visión que se alcanza en la entrevista es determinada
por el éxito logrado en la preparación del intercambio enfermera_paciente. Los
cuidados de enfermería se prestan a través de un proceso planificado que incluye la
recogida de datos, el diagnóstico de enfermería, el establecimiento de objetivos a corto
y largo plazo y los cuidados de enfermería más indicados para alcanzarlos.

Durante la aplicación en la práctica asistencial del método científico de enfermería

(PAE), se logra la prestación de cuidados de manera racional y sistemática, cubriendo
las particularidades del paciente y de la familia, es decir, de la comunidad. Estas
acciones logradas a partir del empleo de técnicas de comunicación convenientemente
seleccionadas permiten las tres etapas del PAE: valoración, intervención y evaluación.

El presente estudio demuestra la necesidad de implementar un protocolo de actuación

de enfermería basado en la aplicación del proceso de atención de enfermería, para
unificar criterios y acordar de forma conjunta el abordaje de diferentes técnicas,
terapias y/o problemas de enfermería, basados en la evidencia científica más
reciente15. Además, permite su utilización como prototipo de medidas a la hora de
evaluar la actuación protocolizada desde el mismo protocolo, es decir, aporta criterios
de cumplimiento propios, así como posible toma de decisiones en la atención a
pacientes con ECV.

El profesional, cualquiera que sea su campo de actividad, debe estar en condiciones de

explicar cuál es el servicio que presta a la sociedad y determinar qué es lo específico
de él. Durante la formación y durante la vida activa la enfermera adquiere un conjunto
de actitudes, saberes y habilidades, estos elementos los adquiere tanto de su campo
propio de conocimientos de los cuidados como de otras ciencias afines que completan
el cuerpo cognitivo de los conocimientos que necesita.16

Cuando la enfermera es consciente de su relación particular respecto al paciente y está

provista de un conjunto de conocimientos y normas de trabajo debe someter todos sus
deberes y principios teóricos a un proceso vigoroso. Esto le permitirá realizar y
planificar unos cuidados que estarán orientados a la individualidad, calidad y
continuidad. Este instrumento es el proceso científico.17

La necesidad de perfeccionar el modo de actuación de enfermería es no solo para

ayudar al enfermo a mejorar su salud, sino también para compartir criterios comunes y
establecer un pensamiento lógico que posibilite brindar atención óptima de Enfermería
como parte indispensable de un equipo de trabajo de salud, donde sean válidas sus
decisiones basadas en un pensamiento científico.18

Protocolo de actuación de Enfermería para enfermedad cerebrovascular

Estructura del protocolo:

 Introducción
 Objetivos
 Desarrollo
 Concepto de enfermedad cerebrovascular o ICTUS
 Principales factores de riesgo
 Síntomas de un ICTUS cerebral
 Complicaciones
 Exámenes complementarios
 Acciones de enfermería
 Atención primaria de salud
 Unidad de Emergencia
 Acciones de enfermería en UCI
 Acciones de enfermería en la Unidad de ICTUS
 Terapias de rehabilitación
 Terapia física
 Terapia ocupacional
 Terapia psicológica/psiquiátrica

Objetivo: Protocolizar el modo de actuación de enfermería en la atención a pacientes

con una ECV, a través de la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería para
brindar una mejor atención al paciente desde la detección precoz hasta su
rehabilitación.

Principales factores de riesgo: edad avanzada, herencia, sobrepeso y obesidad, haber

sufrido anteriormente una ECV, hipertensión arterial, hábito de fumar, consumo
excesivo de alcohol, ciertas drogas, exceso de sal, diabetes mellitus, estrés, nivel
elevado de grasa en sangre.

Síntomas de un ICTUS cerebral:

 Desviación de la boca hacia un lado, de inicio repentino.

 Pérdida de la fuerza de la cara, de uno de los brazos, pierna o de todo un lado
del cuerpo.
 Dolor de cabeza intenso, brusco y sin causa aparente.
 Alteración de la sensibilidad.
 Pérdida brusca de la visión de uno o ambos ojos, parcial o total.
 Alteración repentina del lenguaje.
 Dificultad para caminar o pérdida del equilibrio.
 Dificultad para tragar.
 Pérdida de la audición.
 Desorientación.

Complicaciones: las complicaciones más comunes son el edema cerebral, convulsiones,

depresión clínica, úlceras por decúbito, contracciones de las extremidades, dolor de
hombro, trombosis venosa profunda, infección del tracto urinario y control de la vejiga
y neumonía.

Exámenes complementarios: glicemia, fondo de ojo, ionograma, hemograma con

diferencial, coagulograma mínimo, gasometría arterial, ecografía Doppler, TAC de
cráneo simple, RMN

La punción lumbar solo se utilizará en dos situaciones:

1. Sospecha de sepsis del sistema nervioso central.

2. Sospecha de HSA con una TAC de cráneo negativa o cuando esta no está disponible.

Fisioterapia del ictus:

Etapa aguda. Se concentra en los temas básicos, función respiratoria, capacidad para
toser y tragar, es necesario mantener una buena comunicación con el equipo
multidisciplinario (EMD) para determinar cualquier complicación capaz de influir sobre
el tratamiento fisioterapéutico. Los cuidados de la piel, articulaciones y partes blandas
son indispensables.

Etapa intermedia (puede comenzar después de 24h de instaurado ECV). Movimientos

funcionales que el paciente puede practicar, a fin de integrarlo de forma activa en su
propia rehabilitación.

Etapa de alta y traslado. Este es un periodo crítico en la rehabilitación del paciente con
ICTUS y requiere un tratamiento fisioterapéutico específico.

Acciones de enfermería:

Atención primaria de salud

Si usted como enfermera de su área de salud considera que un paciente está padecien
do de un ICTUS, pedir auxilio a los servicios de urgencia para: traslado inmediato.

Realizar interrogatorio al paciente si su estado le permite responder y si no a sus

familiares.( Valoración)

Este interrogatorio estará encaminado al momento de la aparición de los síntomas, a

sus antecedentes patológicos personales y familiares, y a los factores de riesgo.

Posición decúbito supino con un fowler 30 grados.

Medir signos vitales y avisar al médico si hay alteración de algún parámetro.

Se le darán órdenes para valorar si ciertamente puede estar padeciendo un ICTUS:

Función neurológica:
1. Hacer que la persona muestre los dientes. Pídele que sonría, ello permitirá
comprobar que ambos lados de la cara se mueven.

2. Hacer que la persona cierre los ojos y mantenga los brazos extendidos por 10
segundos, para comprobar si uno de los brazos no se mueve o cae al perder la fuerza
respecto al otro.

3. Repetir una frase para comprobar que este puede hablar, si utiliza palabras
incorrectas o arrastra las palabras.

Recordar que la mayoría de los ictus afectan un solo lado del cerebro, también afectan
un solo lado del cuerpo, el opuesto al de la lesión causada por el trastorno oclusivo o
hemorrágico. El lado afectado es el opuesto porque los nervios precedentes de un lado
del cerebro cruzan al lado opuesto del cuerpo. Cuando el ICTUS afecta la región
izquierda del cerebro, la parte afectada será la derecha del cuerpo y se podrán dar
alguno de los síntomas siguientes:

Parálisis del lado derecho del cuerpo, problemas del habla o del lenguaje, estilo de
comportamiento cauto, enlentecido, pérdida de la memoria de manera repentina.

Afectación de la región derecha del cerebro, será la parte izquierda la que tendrá
problemas, parálisis del lado izquierdo, problemas de visión del ojo izquierdo,
comportamiento inquisitivo, acelerado, perdida de la memoria.

-Trasladar a las instituciones de salud de forma segura.

Acciones inmediatas de Enfermería:

Unidad de emergencia

 Hacer un interrogatorio breve al paciente si su estado lo permite o al familiar.

 Colocar el paciente con la cabeza elevada a 30 grados.
 Proceder a realizar examen físico y examen neurológico.
 Medición de signos vitales, si parámetro está alterado avisar al médico y anotar
en hoja de parámetros vitales.
 Colocar oxímetro de pulso y monitor cardiorrespiratorio. Y anotar cifras en hoja
de parámetros vitales y avisar si hay alteración o algún cambio que se esté
produciendo en el paciente.
 Realizar examen neurológico y avisar al médico cualquier cambio que se esté
produciendo.
 Si la saturación de O2 (SO2) es inferior al 95%, se administra oxígeno a 4L
mediante una mascarilla nasal.
 Canalizar vía venosa con trocar 18 o 20, no en miembro afectado.
 Controlar estrictamente las hidrataciones.
 Realizar electrocardiograma (ECG) y seguidamente entregar al médico para
valoración del mismo.
 Avisar inmediatamente al médico si el paciente está convulsionando; y realizar
acciones de enfermería para evitar lesiones que el paciente en su estado pueda
provocarse. Ejemplo: Uso de depresores montados, cabeza ladeada para evitar
broncoaspiración. Cumplir indicaciones médicas para está complicación.
 Colocar sonda de levine, si hay dificultad para deglutir o toma de la conciencia.
 Colocar sonda vesical si hay toma de la conciencia o globo vesical.
  Si hay cefalea o algún otro dolor avisar al médico para valoración del paciente.
 Gestionar cumplimiento de los complementarios.
 Preparar al paciente para pruebas diagnósticas, preparación psicológica del
paciente y sus familiares, explicar al paciente si está consciente lo que se le va
a realizar.
 Agilizar el traslado del paciente para UCI, sala de ICTUS, o neurocirugía según
indicación médica, previa estabilización del paciente, para su mejor estudio y
tratamiento.
 Abrir hoja de balance hidromineral.
 Brindar seguridad y confort.
 Evolucionar al paciente según reglas del servicio y comenzar con el proceso de
atención de enfermería.

Acciones de enfermería en UCI:

 Hacer interrogatorio breve al paciente.

 Colocar el paciente con la cabeza elevada a 30 grados.
 Realizar examen físico.
 Realizar examen neurológico.
 Si el paciente tiene vena canalizada, aplicar cuidados específicos para prevenir
flebitis, si necesita abordaje venoso profundo, preparar el material necesario
para que el médico realice la técnica.
 Medir de los signos vitales cada 3 horas.
 Control de la función respiratoria, oxigenación adecuada y avisar al médico si
hay necesidad de intubación.
 Si hay intubación endotraqueal, medidas de asepsia y antisepsia, cuidados
generales de la aspiración endotraqueal.
 Aplicar acciones específicas de enfermería si hay convulsiones, como el uso de
depresores montados para evitar que se muerda la lengua, cabeza ladeada para
evitar broncoaspiración, evitar que se caiga de la cama mediante medios de
sujeción o barandas y cumplir indicaciones médicas.
 Realizar el control cardiovascular mediante monitorización.
 Realizar el control del balance hidromineral, HBHM.
 Brindar seguridad y confort.
 Comenzar con la fisioterapia pasiva de miembros y articulaciones.
 Realizar fisioterapia respiratoria.
 Velar por el control de la dieta.
 Cambiar cada 3 horas al paciente de diferentes decúbitos para evitar las úlceras
por presión, manteniendo las sabanas estiradas, sin pliegues, evitar humedad
del paciente, colocando colchón antiescaras y otras acciones independientes de
enfermería.
 Bañar diario al paciente.
 Gestionar complementarios para realizar y recoger los que queden pendientes
en el laboratorio.
 Preparar al paciente para pruebas diagnósticas que se le vayan a realizar.
 Mantener el seguimiento del Proceso de atención de enfermería.

Acciones de enfermería en la Unidad de ICTUS.

 Hacer interrogatorio breve al paciente.

 Colocar el paciente con la cabeza elevada a 30 grados.
 Realizar examen físico.
  Realizar examen neurológico.
 Medir los signos vitales enfatizando en la tensión arterial (TA). Si la TA excede
160/100, avisar al médico, vigilancia de la FC, FR y temperatura, si hay
temperatura elevada aplicar medidas antitérmicas y avisar al médico y cumplir
indicaciones médicas.
 Colocar pulsioxímetro y monitorear saturación de oxígeno (SO2). Administrar
oxígeno suplementario si la SO2 es inferior a 95 %.
 Colocar monitor cardiorrespiratorio y mantener durante 48 horas.
 Verificar si el paciente tiene globo vesical, en cuyo caso debe evacuarse
mediante sonda vesical. Realizar prueba de micción para valorar retirar sonda
en cuanto sea posible.
 Verificar si el paciente defeca diariamente. Recordar que la constipación es una
complicación del paciente encamado. La incontinencia fecal está relacionada por
lo general con la inmovilización y el cambio de dieta o con alguna lesión
bilateral del tronco encefálico.
 Colocar sonda de levine si fuera necesario.
 Valorar estado nutricional del paciente, mediante registro de pesos, proteínas
totales, albúmina y otros índices de laboratorio del estado nutricional previa
indicación médica.
 Lograr el cumplimiento de la dieta.
 Si el paciente tiene dolor avisar al médico.
 Mantener confort del paciente, cuidando de que se sienta cómodo, Si el
paciente refiere que le molesta la luz, mantener la habitación en penumbra.
 Evitar caídas mediante medios de sujeción y barandas.

Terapias de rehabilitación

Terapia física

El objetivo es lograr que el paciente que sufre una ECV vuelva a aprender actividades
motoras simples como volver a aprender a caminar, sentarse, acostarse, y cambiar de
un tipo de movimiento a otro.

Se comienza el tratamiento antes de las 24 horas, teniendo en cuenta las

complicaciones y si tiene un ECV hemorrágica.

Tratamiento postural:

El 80% del tiempo decúbito supino con extensión de los miembros paralizados y el
brazo en supinación.

El 20% del tiempo flexión del codo, abducción del hombro, flexión de muñeca, cadera
y rodilla.

Previamente colocar soportes de las áreas paralizadas (férulas).

Mantener los miembros paralizados en su eje con el tronco y la pelvis.

Suprimir el peso sobre el lado paralizado especialmente hombro y pie.

Cambiar de posición cada 2 horas y realizar fisioterapia respiratoria.

Aplicar cabestrillo de hombro para evitar el hombro doloroso en posición de
bipedestación, así se evita la subluxación.

Terapia ocupacional

El objetivo es ayudar al paciente a ser independiente o alcanzar el nivel más alto

posible de independencia. Volver a aprender a comer, beber, deglutir, vestirse,
bañarse, cocinar, leer, escribir, cuidado personal. Utilizar refuerzos para piernas,
apoyos de resorte, marcos o bastones.

Terapia de dicción o del habla

La evaluación de la disfagia la puede realizar el logopeda junto a la cama.

Los síntomas pueden ser: estado mental de confusión, disartria, síntomas de

obstrucción, pérdida de peso, regurgitación nasal y mal olor de la boca.

El fisioterapeuta debe contribuir al control de la postura vertical y la posición de la

cabeza, y facilitar el movimiento de los labios, la lengua y las mandíbulas, que le
permitan beber y comer al paciente.

La terapia del habla para mejorar el control motor oral y estimular la deglución, así
como la modificación de la dieta.

Ayudar al paciente a volver a aprender el lenguaje y la dicción o aprender otras formas

de comunicación. También es beneficioso que los miembros de la familia del paciente
reciban ayuda psicológica.

Terapia psicológica/psiquiátrica

Alivia algunos problemas mentales y emocionales relacionados con su enfermedad.

El paciente suele presentar depresión post ictus, debido a su reciente discapacidad y

dependencia, debemos brindar apoyo psicológico y gestionar consulta con psicólogo o
psiquiatras según evaluación previa.

La mayoría de los enfermeros del estudio laboran en servicios de Unidad de Cuidados

Intensivos con poca experiencia en la atención a pacientes con ECV, siendo los que
laboran en Emergencia y en la Atención Primaria de salud, los que más experiencia
poseen. La mayoría planteó haber recibido algún tipo de capacitación relacionada con
el tema, se evidenciaron dificultades al establecer orden de prioridad en las acciones.
Se diseñó un protocolo de actuación de Enfermería para la atención a pacientes con
ECV, siendo validado por consulta a expertos, quedando estructurado el protocolo para
ser utilizado por el personal de Enfermería en los servicios donde se atiende a
pacientes con enfermedad cerebrovascular.

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Valoración de algunas teorías de enfermería y la vigencia en la práctica cubana.
Revista Cubana de Enfermería; jul.-dic. 2008; 24(3-4): 0864-031. Disponible
en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttextpid=S0864-03192008000300007

16. Vélez Benito GA, Schwabe Franz M. Educación permanente en la salud. Reflexiones
en la perspectiva de la Integralidad. Rev Cubana Enfermer. oct.-dic. 2010; 26(4).
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttextpid=S0864-
03192010000400010

17. León Román CA. Aplicación del método cubano de registro clínico del proceso de
atención de enfermería. Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en
Ciencias de la Salud. Ciudad de La Habana; 2008. [citado 4-5-2013]. Disponible
en: http://tesis.repo.sld.cu/42/1/Leon-Roman-CA.pdf

Recibido: 1 de abril del 2014.

Aprobado: 15 de mayo del 2014.

Plan de cuidados de Enfermería en el paciente

con epilepsia
28 junio, 2017

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Plan de cuidados de Enfermería en el paciente con

epilepsia
La epilepsia es un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición duradera a generar crisis epilépticas y
por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición. Una crisis epiléptica se
define como una alteración brusca y transitoria causada por una actividad anormal de las neuronas que puede
causar sensaciones, emociones y comportamientos extraños, espasmos musculares y pérdida del conocimiento.

Autores

Javier Luis Zamora Landa – Graduado en Enfermería.

Francisco Berni Mohedano – Graduado en Enfermería.

Roberto Fuentes Viñuales – Graduado en Enfermería.

Alberto Monterrubio Alejandre – Graduado en Enfermería. Máster universitario en tratamiento de soporte y cuidados
paliativos en el enfermo oncológico.

Su origen es multifactorial y existen diferentes tipos, pudiendo clasificarse en función de su etiología o según el área
de afectación cerebral. Afecta a unas 400.000 personas en nuestro país, de las que aproximadamente un tercio son
resistentes a la medicación y deben ser tratadas mediante cirugía y/u otras terapias alternativas. Esta patología no
respeta geografía, raza, sexo o condición social y ocasiona gran estigma y discriminación, repercutiendo
enormemente sobre los costes sanitarios y la calidad de vida de estas personas. Así pues, el papel del personal de
Enfermería en el cuidado del paciente con epilepsia es vital, especialmente en el ámbito de la educación sanitaria.

Objetivo

El objetivo de dicho trabajo es elaborar una guía que oriente a los profesionales de Enfermería sobre las mejores
decisiones en el cuidado del paciente con epilepsia.

Metodología

Se ha realizado la estrategia de búsqueda bibliográfica utilizando un vocabulario DeCS (Descriptores de Ciencias de

la salud), enfocando dicha búsqueda con la ayuda de operadores booleanos tal y como se muestra a continuación:

 Epilepsia
 Convulsiones
 Epilepsia [AND] Enfermería
 Convulsiones [AND] Enfermería

Habiéndose consultado para la búsqueda diversas bases de datos, seleccionando como criterio de inclusión:
artículos publicados entre los años 2011 y 2016. Elaborando un plan de cuidados estandarizado apoyado en la
taxonomía NANDA-NOC-NIC.

Conclusión

La realización de un plan de cuidados estandarizado con la taxonomía NANDA-NOC-NIC constituye un buen método
para proporcionar unos cuidados de calidad al paciente con epilepsia, disminuyendo la variabilidad en la práctica
clínica enfermera.

Palabras clave: epilepsia, convulsiones, plan de cuidados, cuidados de Enfermería.

1. Introducción
La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica caracterizada por convulsiones recurrentes, debidas a descargas
eléctricas excesivas de grupos de células cerebrales. Según la definición de la Liga Contra la Epilepsia (ILAE)
(2005), esta patología es un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición duradera a generar crisis
epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición.

Estas descargas neuronales se pueden generar en una región limitada de la corteza, denominándose crisis
parciales, o a afectar simultáneamente a toda la corteza cerebral, las conocidas como crisis generalizadas. Los
episodios pueden ser desde muy breves, de ausencia o de contracciones musculares, hasta convulsiones
prolongadas y graves que a veces se acompañan de pérdida de consciencia y del control de esfínteres. En cuanto a
la clasificación etiológica, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) propuso una nueva clasificación en 2010,
donde se dividen en tres grupos:

 Epilepsias genéticas, producidas a causa de un defecto genético.

 Epilepsia de causa estructural/metabólica cuando existe evidencia de un trastorno estructural o metabólico
definido.
 Epilepsia de causa desconocida, cuando se ignora su etiología.

Se calcula que hay aproximadamente 50 millones de personas que sufren epilepsia en todo el mundo,
representando la segunda enfermedad neurológica más frecuente después de las cefaleas. En los países
desarrollados, los nuevos casos aparecidos en la población general oscilan entre el 40 y 70 por 100.000. En los
países en desarrollo, la cifra suele acercarse al doble debido al mayor riesgo de sufrir afecciones que pueden
producir daño cerebral permanente.

En España, se calcula que hay unos 400.000 pacientes epilépticos. La incidencia anual es de 31 a 57/100.000 (entre
12.400 y 22.000 casos nuevos cada año en España), siendo esta incidencia superior en niños entre 6 y 14 años
(incidencia de 3,7/1.000 habitantes), adolescentes y ancianos (en las edades por encima de 60 años la incidencia se
sitúa 134/100.000 habitantes).

Esta patología no respeta geografía, raza, sexo o condición social y ocasiona gran estigma y discriminación,
repercutiendo enormemente sobre los costes sanitarios y la calidad de vida de estas personas. Cuantificándose los
ingresos hospitalarios en 35 pacientes de cada 100.000 altas, con un coste medio de 6.935 euros por paciente con
epilepsia refractaria, es decir, que no responden de manera adecuada a los fármacos antiepilépticos.

Clásicamente las crisis epilépticas se dividen en generalizadas (en que la descarga neuronal se desarrolla
simultáneamente en toda la corteza cerebral) y las crisis parciales (en las que la descarga neuronal se genera en
una región limitada de la corteza). Cabe mencionar que la crisis parcial puede generalizarse secundariamente en
caso de difusión masiva de la descarga. Actualmente se sigue utilizando la clasificación de las crisis epilépticas que
se aprobó en el año 1981, ya que la del 2010 no cuenta con un amplio respaldo de los expertos internacionales
sobre la epilepsia. Por ello, a continuación se expone la clasificación de las crisis epilépticas de 1981, que define
esencialmente 10 tipos de crisis.

Crisis parciales
1. Crisis parciales simples (CPS): Sin alteración de la conciencia y afectación hemisférica unilateral. Se incluyen
las auras, que es una sensación o emoción anormal, y sólo se da cuenta la persona que la presenta. Puede
ser una sensación de hormigueo intenso en una parte del cuerpo (suele ser en el estómago), o alucinaciones
visuales, o un pensamiento extraño, o auditivas, o sensitivas (olfato), de aparición brusca y de corta duración.
2. Crisis parciales complejas (CPC): Asociadas a alteración o pérdida de la conciencia y afectación hemisférica
bilateral. Pueden ser la continuación de las crisis parciales simples.
3. Crisis parcial secundariamente generalizada: Es una crisis tónico-clónica generalizada que deriva directamente
o de una CPS o de una CPC.

Crisis generalizadas
4. Ausencias (petit mal): Detención brusca de la actividad motora e interrupción de la conciencia y, en
ocasiones, automatismos orales o mioclonías, como relamerse los labios o arreglarse la ropa. La persona se queda
inmóvil, con pérdida de conocimiento y con la mirada fija durante unos segundos.
5. Crisis tónico-clónicas (gran mal): Es el prototipo de todas las crisis epilépticas. Se produce pérdida de
conciencia brusca, rigidez y movimientos rítmicos de todo el cuerpo (convulsiones) y después de la crisis la
persona se va recuperando progresivamente, pudiendo presentar confusión, cefalea, cansancio y
desorientación.
6. Crisis mioclónicas: Son sacudidas musculares bruscas, breves y recurrentes.
7. Crisis clónicas: Se caracterizan por movimientos clónicos de las cuatro extremidades a intervalos, a menudo,
asimétricos e irregulares.
8. Crisis tónicas: Sacudidas rítmica de las extremidades, con una frecuencia y duración variables, de segundos a
minutos, con afectación de la conciencia tanto mayor cuanto más se prolonga la crisis.
 9. Crisis atónicas: Pérdida de conciencia y del tono muscular. La persona cae bruscamente y se recupera en
unos pocos segundos. Son invalidantes, por el riesgo que conllevan de traumatismos en el cráneo o en la cara.
10. Crisis de espasmo: Se producen en niños pequeños y consiste en una flexión o extensión brusca del cuerpo
durante unos segundos.

Plan de cuidados de Enfermería

La elaboración del plan de cuidados se ha fundamentado en el modelo de Virginia Henderson

2.1 Valoración
El contacto del paciente afecto de epilepsia con los centros sanitarios suele producirse como debut para un
diagnóstico diferencial (cefaleas, síncopes, enfermedades metabólicas, seudocrisis, etc.) o bien como refractario al
tratamiento (20-30%) en busca de una posibilidad quirúrgica, siendo este el caso de las unidades de epilepsia o
vídeo-EEG.

Debe realizarse una valoración exhaustiva y detallada del paciente. No se incluye dentro de esta valoración el
paciente en estatus convulsivo, por considerarse a este como un paciente crítico. Es importante que en la primera
visita el paciente con epilepsia acuda acompañado de alguien que haya visualizado alguna de sus crisis y que nos
pueda proporcionar información relevante acerca de éstas.

Habrá que ofrecer al paciente que acude por primera vez a consultar una posible epilepsia un ambiente distendido
que permita establecer una relación de confianza y obtener la máxima información posible. La valoración inicial del
paciente debe comprender una completa recogida de datos que reúna los siguientes aspectos:

 Edad actual del paciente: Nos permitirá valorar las posibles repercusiones de la enfermedad a nivel social así
como las actividades de suplencia que puedan requerir.
 Edad de inicio de las crisis: Nos informará de la experiencia personal respecto a la enfermedad, así como del
nivel de conocimientos y el grado de aceptación.
 Tipo de epilepsia: Si la epilepsia ya diagnosticada es secundaria a otra patología (por ejemplo, está asociada a
una malformación arteriovenosa [MAV] o a un tumor cerebral que produce una irritación neuronal focal)
requerirá otro tratamiento que si es una epilepsia idiopática.
 Tipo de crisis y número aproximado de las mismas: Nos permitirá clasificar los 3 tipos principales de crisis
epilépticas: crisis parciales simples o auras (no pérdida de la conciencia), crisis parciales complejas y crisis
generalizadas; estas 2 últimas con pérdida del nivel de conciencia. La identificación de las crisis hará posible
adecuar los cuidados necesarios y la prevención de complicaciones secundarias. Será de gran ayuda la
presencia de un acompañante que nos pueda relatar la clínica de las crisis y el número de las mismas.

La siguiente guía de valoración focalizada orienta sobre la obtención de todos los datos necesarios para realizar una
correcta historia clínica del paciente con epilepsia

Plan de cuidados de Enfermería en el paciente

con epilepsia
28 junio, 2017

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2.1.1 Necesidad de respirar normalmente

 Constantes vitales, patologías respiratorias previas y hábito tabáquico.

 Tras una crisis, debe valorarse la presencia y la capacidad de expulsar las secreciones, así como las
características de éstas.
 Riesgo de aspirar sus propias secreciones o alimentos si en ese momento estaba comiendo o bebiendo.
Debido a esto y a la propia crisis se podría presentar neumonía por aspiración e hipoxia.
 El paciente puede presentar dificultad respiratoria durante una crisis, manifestada por cianosis.
2.1.2 Necesidades de comer y beber adecuadamente

 Costumbres alimentarias e hidratación para prevenir desequilibrios hidroelectrolíticos y mantener la

temperatura corporal.
 Estado dental y de la mucosa bucal, si usa dentadura postiza, náuseas, vómitos, anorexia, etc.
 No hay alimentos epileptógenos pero la ingesta de ciertas bebidas puede disminuir el umbral convulsivo. Las
bebidas gaseosas pueden interaccionar con ciertas presentaciones de valproato.
 Habrá que preguntar sobre el consumo de bebidas alcohólicas. El riesgo más grave de presentar crisis en
relación con el consumo de alcohol es durante la privación. La abstinencia del alcohol reduce el umbral
convulsivo, un efecto que puede estar relacionado con la dosis de alcohol, la rapidez de la retirada y la
cronicidad de la exposición.

2.1.3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

 Patrón de eliminación urinaria y fecal: cantidad, frecuencia, descripción (color, olor, consistencia).
 Si es mujer en edad fértil, habrá que valorar si existe alguna alteración menstrual.
 Recoger información sobre la existencia de relajación de esfínteres durante los episodios que nos pueda
orientar sobre el tipo de crisis.

2.1.4 Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

 Habrá que valorar la actividad física que realiza (frecuencia, intensidad, supervisión), ya que puede repercutir
sobre la aparición de las crisis.
 Problemas podológicos, equilibrio, restricciones a la movilidad y recursos para paliarla (bastones, muleta,
andador, etc.)
 Se valorará su postura durante la aparición de una crisis, movimientos tónicos o clónicos, etc. Se tendrá en
cuenta también si se encuentra acompañado por una persona con las habilidades necesarias para movilizarlo
si se presenta una crisis.

2.1.5 Necesidad de dormir y descansar

 Patrón de sueño y calidad del mismo: horas, horario, número de despertares nocturnos, etc. Algunas crisis
pueden aparecer durante el sueño y/o después de la privación del mismo.
 Valorar la sensación subjetiva de descanso al levantarse.
 Se tendrá en cuenta la medicación que toma. Algunos antiepilépticos alteran el sueño.

2.1.6 Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse

 Una ropa fácil de retirar o aflojar es útil para facilitar la respiración ante un ataque epiléptico.

2.1.7 Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales,

adecuando la ropa y modificando el ambiente

 Valorar la temperatura corporal. Sobre todo en niños, la fiebre elevada puede desencadenar convulsiones.
 Se tendrán en cuenta las condiciones ambientales en las que vive el paciente.
 Las sensaciones de frío/calor y la falta de uniformidad en la temperatura corporal pueden ser indicativos de un
aura.

2.1.8 Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

 Hábitos de higiene: frecuencia, modalidad, útiles. Interviene en esto el aspecto psicológico y la voluntad del
paciente.
 Valorar si mantiene una buena higiene de la boca, ya que medicamentos como la fenitoína dañan la mucosa
oral. Si hay prurito o rash cutáneo (puede ser debido a los efectos adversos de la medicación antiepiléptica).
 Sensaciones de hormigueo, entumecimiento en las articulaciones, etc., pueden indicar un aura.

2.1.9 Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

 Comprobar si toma las medidas para mantener su salud: controles rutinarios, revisiones, vacunaciones, si toma
adecuadamente su medicación. Es importante documentar en la recogida de datos tanto los hábitos de higiene
personal (si se utiliza bañera para el aseo existe la posibilidad de ahogamiento durante las crisis que cursan
con pérdida de conciencia) como los hábitos tóxicos (consumo de drogas en general), así como los momentos
en que ha padecido crisis (mientras cocina, al cruzar la calle, etc.).
 Valorar signos de disminución de la alerta, disminución de la consciencia, desorientación, disminución de la
memoria, errores de percepción, depresión, ansiedad, delirios, etc.
 Valorar el riesgo ante una pérdida de consciencia: caídas, ambiente con objetos que puedan causar daños o
traumatismos, si tiene barandillas en la cama, uso de maquinarias o vehículos, actividades deportivas
peligrosas, etc.
 Cambios recientes en su vida: pérdidas, cambios de residencia, enfermedades asociadas, complicaciones, etc.
 Verificar que sus cuidadores principales están bien entrenados.
 Conducción de vehículos y/o maquinaria. Valorar si conoce la legislación al respecto.

2.1.10 Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones,

necesidades, temores u opiniones

 Ver si expresa sus deseos y opiniones. Circunstancias que influyen en su comunicación: estatus cultural,
pertenencia a un grupo social, presencia o ausencia de grupo de apoyo, soledad, dificultades para pedir ayuda.
 Valorar déficits sensoriales, así como la percepción de ruidos, luces u olores raros previos a las crisis, que
pueden indicar un aura.
 Núcleo de convivencia.
 Capacidad de expresar y vivir la sexualidad.
 Después de las crisis, durante el período poscrítico, algunos pacientes pueden presentar desorientación
témporo-espacial o afasia. Debemos conocer si ello les ha supuesto algún problema en su ámbito social,
trabajo, colegio, etc.

2.1.11 Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias

 Percepción actual de su situación de salud y bienestar.

 Facilidad/dificultad para vivir según sus creencias y valores.
 Importancia de la religiosidad/espiritualidad en su vida.

2.1.12 Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal

 Actividad/trabajo. Según el estudio LINCE del grupo de epilepsia de la Sociedad Española de Neurología
(SEN), un 44% de pacientes con epilepsia farmacorresistente no trabaja a causa de su enfermedad. De los
que trabajan, un 44% tuvo que reducir su jornada laboral y el 33% acumuló al menos una baja laboral en los
últimos 6 meses.
 Si el paciente está en activo es importante saber qué tipo de trabajo realiza y el riesgo que puede padecer (no
es lo mismo para la seguridad de una persona afectada de epilepsia trabajar en un andamio que trabajar en
una oficina).
 Repercusiones de su situación de salud en las diferentes áreas de su vida y de su núcleo familiar.
 Circunstancias que influyen en su realización personal: autoconcepto/imagen, actitud familiar, el cansancio del
cuidador habitual.

2.1.13 Necesidad de participar en actividades recreativas

 Hábitos culturales y de ocio.

 Práctica de deporte. Se debe desaconsejar los deportes de riesgo: alpinismo, senderismo en soledad,
natación, etc. En los que ante la aparición de una crisis sea difícil obtener ayuda.
 Cierto tipo de crisis se desencadenan por estímulos luminosos, es decir, son fotosensibles, y deberán ser
tenidas en cuenta si se utiliza el ordenador o si acuden a la discoteca. Valorar si la enfermedad le crea rechazo
y/o aislamiento social.

2.1.14 Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrrollo normal y a usar los
recursos disponibles

 Interés por su entorno sociosanitario.

 Comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver problemas.
 Circunstancias que influyen en su aprendizaje: nivel de instrucción, limitaciones, etc.
 Recursos que usa para conseguir esto: grado de conocimiento de su actual estado de salud, fuente usual de
su aprendizaje (médico, enfermera, amigos, libros, internet, etc.).
 Conocimiento de los factores desencadenantes, tratamiento, reconocimiento del aura, etc.
 Tendremos en cuenta la edad del paciente, los años desde el debut de la epilepsia, la forma en que afecta y la
periodicidad de las crisis en su vida. Algunos niños con epilepsia ven disminuido su rendimiento escolar por la
Además, debe considerarse la salud reproductiva en las mujeres con epilepsia y preguntar sobre:
 Anticonceptivos orales: ¿está tomando? ¿Toma el más adecuado? La mayoría de fármacos antiepilépticos
interactúan con los anticonceptivos orales, debiendo escoger anticonceptivos con alto contenido en estrógenos
para evitar embarazos indeseados.
 Planificación del embarazo: la mujer con epilepsia puede tener hijos, pero debe planificar su embarazo.
 La mayoría de fármacos antiepilépticos producen teratogenicidad, es aconsejable la monoterapia y, si no fuera
posible por aumento de las crisis, debe buscarse la combinación farmacológica más adecuada. En ningún caso
la mujer con epilepsia debe abandonar la medicación durante el embarazo.

2.2 Diagnósticos de Enfermería

La epilepsia es una patología que produce repercusiones multisistémicas, siendo numerosos los diagnósticos de
Enfermería que se derivan de ella. Así pues, se van a desarrollar los diagnósticos principales.

2.2.1 (00035) Riesgo de lesión r/c disminución del nivel de conciencia durante las
crisis (parciales complejas y generalizadas) y en el poscrítico.
NOC:

 Control de las convulsiones (1620)

 Control del riesgo (1902)
 Ambiente seguro del hogar (1910)

NIC:

 Precauciones contra las convulsiones (2690)

 Identificación de riesgos (6610)
 Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)

Actividades de Enfermería:

 Ayudar a los pacientes a identificar correctamente sus tipos de crisis es fundamental (parciales simples,
parciales complejas y generalizadas). Ya que en ocasiones las crisis parciales simples o “auras” son el aviso
de crisis con pérdida de la conciencia y si el paciente es capaz de identificar el aura, podrá adoptar los
mecanismos necesarios para evitar lesiones. Ejemplo: dejar de cocinar para evitar quemaduras, avisar a
alguien a su alrededor de la proximidad de la crisis, etc.
 Se desaconsejará el uso de bañera en aquellos pacientes que sufran crisis parciales complejas o
generalizadas por el riesgo de ahogamiento. Así pues se recomendará la ducha sentado para evitar
traumatismos.
  Se informará al paciente y a la familia sobre la legislación respecto a la conducción de vehículos. En España
una persona que presenta esta enfermedad debe probar no haber tenido crisis durante 12 meses para la
obtención de un permiso de conducción (permisos A, A1, B, B+E y ciclomotores), concediéndose en este caso
un carné con una validez de 2 años. En el caso de conductores profesionales, deben tener un período libre de
crisis de 5 años. En el caso de mioclonías que puedan afectar a la seguridad de la conducción, deberá existir
un período libre de crisis de al menos 3 meses. Por último, si se trata de un episodio único de crisis o
secundario a sustancias tóxicas o drogas deberá acreditarse un periodo libre de crisis de al menos 6 meses.
 Se desaconsejará la práctica de deporte en solitario, especialmente aquellos extenuantes. En caso de
deportes en grupo, o dentro de centros deportivos, los entrenadores o monitores del centro deberán estar
informados sobre la enfermedad del paciente y la actuación a seguir en caso de crisis.
 Se informará a la familiar o cuidador que en caso de crisis no se abandonará al paciente y se valorará la
orientación y el estado neurológico al finalizar la crisis para evaluar la duración del período poscrítico. Si el
paciente no está hospitalizado y no recupera la conciencia o no es capaz de responder durante un período de
30 min se deberá trasladar al centro sanitario más cercano ante la sospecha de un estatus convulsivo.
 En caso de crisis generalizadas, explicar a la familia o cuidador que la conducta a seguir será:

1. Mantener la calma.
2. Evitar la obstrucción de la vía aérea, lateralizar al paciente.
3. No forzar la apertura de la boca por riesgo de lesión mandibular por espasmo muscular durante las crisis.
4. No intentar sujetar las extremidades pues se podrían producir luxaciones.
5. Evitar que el paciente se golpee repetidamente contra el suelo en la fase clónica.
6. No introducir ningún objeto en la boca. Tradicionalmente se introducían objetos para evitar la mordedura de la
lengua, produciéndose más lesiones que las provocadas por la mordedura en sí, las cuales tampoco se
producen en todas las crisis.
7. Las crisis generalizadas suelen durar 3-4 min, aunque normalmente parece que duren mucho más. Si pasado
este tiempo no ceden trasladar al paciente al centro sanitario más próximo, ante la posibilidad de estatus
convulsivo.

 En el caso de epilepsias reflejas (crisis fotosensibles o desencadenadas por ruidos) se aconsejará al paciente
mantenerse a una distancia considerable de la televisión. Además deberá verla con suficiente luz, evitando
mirarla fijamente cuando se encienda o apague, utilizando mando a distancia. En el caso de los videojuegos se
aconsejará jugar en una habitación iluminada y con pantallas protectoras; también se recomendará no jugar
más de una hora seguida. Cuando se acuda a las discotecas, mantenerse de espalda a los focos de luz y
evitar los centelleos.

Plan de cuidados de Enfermería en el paciente

con epilepsia
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2.2.2 (00126) Conocimientos deficientes r/c la medicación y dieta prescrita m/p

abandono de la misma o incumplimiento del régimen terapéutico.
NOC:

 Conocimiento: cuidados en la enfermedad (1824)

NIC:

 Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)

 Enseñanza: dieta prescrita (5614)
 Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)

Actividades de Enfermería:
 Nos aseguraremos de que el paciente entiende la pauta de introducción/retirada del fármaco y el por qué de
dicha actuación, explicándole que los fármacos antiepilépticos se deben introducir y retirar de forma
progresiva.
 Se informará al paciente sobre los efectos secundarios más probables de los fármacos que está tomando, que
suelen ser: ataxia, diplopía, náuseas, somnolencia y mareo. Otros efectos secundarios que puede provocar el
tratamiento son: hirsutismo, aumento de peso, amenorrea e hipertrofia gingival. El paciente debe consultarnos
ante la aparición de cualquier efecto secundario pero sin abandonar la medicación.
 Se debe aconsejar a la persona afectada la necesidad de llevar un diario de crisis que facilitará el seguimiento
del régimen terapéutico en caso de disminución de estas y que en caso de empeoramiento o estancamiento
ayudará a cambiar el fármaco. En el diario deben estar anotados los olvidos de dosis, si los hubiera, así como
las modificaciones o la ingesta de fármacos puntuales diferentes a los antiepilépticos, ya que pueden
producirse interacciones.
 Se le aconsejará, conjuntamente con el neurólogo, la realización de controles analíticos cada 3-6 meses de
tóxicos en sangre para monitorizar los niveles terapéuticos del fármaco y conocer el cumplimiento terapéutico.
 No se impondrá un ritmo diario rígido de las tomas. Se intentará adecuar al horario de comidas del paciente.
 Insistir en la higiene bucal porque algunos fármacos para tratar la epilepsia, como la fenitoína, pueden producir
hiperplasia gingival.
 En caso de vómitos, si ha pasado menos de media hora tras la ingesta del fármaco se aconsejará al paciente
repetir la dosis.
 En caso de embarazo la paciente debe saber que nunca debe abandonar el tratamiento, debiendo acudir al
neurólogo para que le prescriba el tratamiento más adecuado, ya que medicamentos como el ácido valproico o
la fenitoína son fármacos de gran índice teratogénico. Algunos antiepilépticos también pueden pasar a la leche
materna y provocar somnolencia, lo que hace necesaria, si es el caso, la vigilancia del lactante. La mujer que
toma anticonceptivos debe saber que algunos antiepilépticos interactúan con los anticonceptivos orales, por lo
que hay que ajustar la dosis bajo supervisión médica.
 Se informará al paciente de que en caso de 3 años sin crisis se puede empezar a intentar la retirada paulatina
de la medicación, siempre bajo control del neurólogo. En algunos protocolos se espera a 5 años sin crisis y en
otros a 2, dependiendo del tipo de epilepsias y del riesgo de recidivas.
 Insistir en el aporte de vitamina K y ácido fólico, puesto que los fármacos pueden disminuir su absorción, y el
aporte de vitamina D8, sobre todo en pacientes mayores o con epilepsia de larga evolución, puesto que los
fármacos antiepilépticos (FAE) pueden disminuir su absorción y provocar osteoporosis.

2.2.3 (00052) Deterioro de la interacción social r/c aparición de las crisis, efectos
secundarios de la medicación, enfermedad neurológica subyacente y
estigmatización social m/p interacción disfuncional con los demás.
NOC:

 Habilidades de interacción social (1502)

 Participación en actividades de ocio (1604)

NIC:

 Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

 Modificación de la conducta: habilidades sociales (4362)

Actividades de Enfermería:

 En el caso de pacientes en edad escolar aconsejaremos a la familia que informe al centro sobre la clínica de
las crisis y la forma de tratarlas. Existiendo el riesgo de que las crisis ocurran en el ámbito escolar, los
profesores deben informar al resto de alumnos de las características de las mismas, evitando así que sea
considerado un “niño raro” y previniendo el aislamiento.
 Recordar a los pacientes afectos de epilepsia que habitualmente las personas obtienen un buen control de las
crisis con el tratamiento.
 El rendimiento académico estará marcado por el número, frecuencia de las crisis y edad de aparición de las
mismas; asimismo pueden aparecer efectos secundarios que obliguen al absentismo escolar. Se debe informar
a los padres para que no adopten actitudes de sobreprotección o, por el contrario, falsas expectativas.
 La vida laboral del paciente con epilepsia vendrá marcada por la frecuencia y tipo de las crisis. Deben
desaconsejarse profesiones que puedan suponer un riesgo para ellos mismos o para los demás (piloto de
aviación, conductor profesional, bombero, guardia de seguridad o militares, submarinista, etc.).
 En la adolescencia se debe incidir especialmente en la prohibición de tomar drogas o alcohol, así como
respetar un horario de sueño. No debe ser tomado por parte del paciente como una limitación a su vida social
sino como la eliminación de un factor de riesgo para sufrir crisis.
 Las personas con epilepsia pueden viajar normalmente teniendo en cuenta que deben llevar un informe
médico con los fármacos que toman (algunos antiepilépticos como las benzodiacepinas están sujetos a control
especial por consumo ilícito). Si viajan a países con diferencia horaria importante se les debe aconsejar
adoptar lo más pronto posible, pero de forma gradual, el horario del país.
 En el caso de que el paciente o familia verbalice cambios de carácter, cambios en las relaciones
interpersonales o deseo de aislamiento social hemos de aconsejar la ayuda psicológica para que reciban un
adecuado asesoramiento.

2.2.4 (00039) Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia.

NOC:

 Prevención de la aspiración (1918)

 Estado respiratorio: ventilación (0430)
 Control de las convulsiones (1620)

NIC:

 Precauciones para evitar la aspiración (3200)

 Manejo de las vías aéreas (3140)
 Cambio de posición (0840)
 Manejo de las convulsiones (2680)

2.2.5 (00053) Aislamiento social r/c falta de predicción de las convulsiones, estigma
impuesto por la comunidad m/p retraimiento.
NOC:

 Bienestar personal (2002)

 Participación en actividades de ocio (1604)
 Severidad de la soledad (1203)
 Habilidades de interacción social (1502)

NIC:

 Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

 Fomento del ejercicio (0200)
 Apoyo emocional (5270)
 Modificación de la conducta: habilidades sociales (4362)

2.2.6 (00146) Ansiedad r/c la naturaleza imprevisible de los ataques m/p nerviosismo
y preocupación
NOC:

 Nivel de ansiedad (1211)

 Control de la ansiedad (1402)

NIC:
 Disminución de la ansiedad (5820)
 Fomentar el sueño (1850)

2.2.7 (00155) Riesgo de caídas r/c actividad convulsiva no controlada) r/c

disminución del estado mental, historia de caídas.
NOC:

 Caídas (1912)
 Prevención de caídas (6490)

NIC:

 Precauciones contra las convulsiones (2690)

 Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
 Identificación de riesgos (6610)

Conclusión

Es conveniente que los profesionales de Enfermería dispongan de una guía, especialmente enfocada en una
valoración integral, que permita proporcionar unos cuidados basados en la mayor evidencia. Disminuyendo la
variabilidad clínica mediante el uso de la taxonomía NANDA-NOC-NIC.