INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE CIENCIAS APLICADAS

VÍCTOR VALENZUELA GUARDIA

FICHA INFORMATIVA DEL ALUMNO POSTULANTE

DATOS DEL POSTULANTE
APELLIDOS: NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: EDAD:

COLEGIO DE PROCEDENCIA: GRADO AL QUE POSTULA:

Primaria 1° 2° 3° 4° 5° 6°
Secundaria 1° 2° 3° 4° 5°
MOTIVO DE TRASLADO:

DATOS DE LOS PADRES Llenar sólo en caso que el

alumno no viva con los padres
DATOS PADRE MADRE APODERADO
APELLIDOS

NOMBRES

EDAD

VIVE CON EL (SÍ) (NO) (SÍ) (NO) (SÍ) (NO)

POSTULANTE
DIRECCIÓN
DE LA CASA
TELÉFONOS

TELÉFONO DE
EMERGENCIA
GRADO DE
INSTRUCCIÓN
PROFESIÓN/
OCUPACIÓN
CARGO QUE
OCUPA
DIRECCIÓN DE
TRABAJO
TIENE NEGOCIO (SÍ) (NO) (SÍ) (NO) (SÍ) (NO)
PROPIO
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES (MARQUE SÓLO DONDE CORRESPONDA)
CONVIVIENTES (SÍ) (NO) CASADOS POR CIVIL (SÍ) (NO)
SEPARADOS (SÍ) (NO) CASADOS POR RELIGIOSOS (SÍ) (NO)
DIVORCIADOS (SÍ) (NO) SE HA VUELTO A CASAR (SÍ) (NO)
PADRE FALLECIDO (SÍ) (NO) MAMÁ (SÍ) (NO)
MADRE FALLECIDA (SÍ) (NO) PAPÁ (SÍ) (NO)
HIJOS ADOPTIVOS (SÍ) (NO) EL NIÑO(a) LO SABE (SÍ) (NO)
LLENAR SÓLO EN CASO DE QUE EL ESTUDIANTE TENGA APODERADO
SI EL POSTULANTE NO VIVE CON LOS PADRES, ESPECIFIQUE:

VIVE CON:

HACE CUÁNTO TIEMPO:

HIJOS (COMPLETE EN ORDEN DE NACIMIENTO)

NOMBRE EDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN PARENTESCO

La educación debe ser compartida por la familia y la Institución Educativa. Si su hijo(a) es

aceptado(a); ustedes, como padres de familia y responsables del menor se compromete A FIRMAR
CUMPLIR UN COMPROMISO CON EL COLEGIO RELACIONADO CON LA FORMACIÓN ACADÉMICA
Y DE BRINDARLE EL SOPORTE EMOCIONAL NECESARIO.

Si se compromete Marque con una Aspa:

(SÍ) (NO)
LA PRESENTE CARTA TIENE CARÁCTERDE DECLARACIÓN JURADA, CUALQUIER DATO QUE NO SE
AJUSTA A LA VERDAD SERÁ CAUSA DE DESAPROBACIÓN DE LA PRESENTE SOLICITUD

___________________________
Firma del padre, madre o apoderado

Huaraz, ____ de _________ del 20____.