Amenorrea

Definición

La amenorrea se define como la ausencia de menstruación y es uno de los trastornos ginecológicos más
frecuente de las mujeres en edad fértil.

Cuando aparece el fallo gonadal precoz junto con la amenorrea primaria, se asocia en un 30% con alteraciones
genéticas. La amenorrea (no por embarazo) se da en el 5% de todas las mujeres durante su vida menstrual.

Clasificación

1. AMENORREA PRIMARIA: ausencia de la menstruación a los 13 años en ausencia de desarrollo sexual

secundario o a los 15 años en presencia de este.
2. AMENORREA SECUNDARIA: ausencia de la menstruación en una mujer que ha tenido la menstruación y
no ha menstruado durante 3-6 meses o durante 3 ciclos menstruales típicos en pacientes con
oligomenorrea.

Que sea primaria o secundaria no tiene ninguna relación con la gravedad del trastorno o el pronóstico para el
restablecimiento de la ovulación cíclica.

Es importante diferencia la amenorrea de la oligomenorrea que es una reducción de la frecuencia de la

menstruación, con ciclos de más de 35 días pero menos de 6 meses de duración y de la hipomenorrea
(reducción del número de días o la cantidad del flujo).

Causas

1. EMBARAZO: es la causa más frecuente de amenorrea. Si se tiene una paciente con antecedentes
de distensión mamaria, aumento de peso y náuseas es necesario descartar el diagnóstico de
embarazo por medio de una prueba de hCG. Esto tiene varias ventajas, por ejemplo se evitan
tratamientos y exámenes innecesarios algunos de los cuales podrían ser dañinos para el
embarazo.

2. DISFUNCIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO: la secreción pulsátil de GnRH es modulada por la

secreción de catecolaminas del SNC y por la autorregulación de los esteroides sexuales del ovario.
Cuando esta se interrumpe o altera, la adenohipófisis no secreta FSH ni LH. Esto resulta en la
ausencia de folículo preovulatorio, anovulación y ausencia del cuerpo lúteo (no hay estrógenos ni
progesterona que normalmente este libera). Al no haber estimulación del endometrio, no hay
menstruación.

Esta interrupción del proceso de señalización puede darse a causa de tumores, procesos
inflamatorios que compriman el tallo hipofisario y que alteren la circulación sanguínea.

Causas de amenorrea hipotálamo- hipofisarias

  Causas funcionales:
o Pérdida de peso
o Ejercicio excesivo
o Obesidad
 Causas inducidas por drogas/fármacos:
o Marihuana
o Fármacos psicoactivos (antidepresivos)
 Causas neoplásicas:
o Prolactinomas hipofisiarios
o Craneofaringiomas
o Amartoma hipotalámico
 Causas psicógenas:
o Ansiedad crónica
o Pseudociesis (embarazo psicológico)
o Anorexia nerviosa
 Otras
o Traumatismo craneal
o Enfermedad médica crónica

La mayoría de los casos tienen un origen funcional y pueden repararse modificando la conducta
causal, estimulando la secreción de gonadotropinas o administrando exógenas.
El método definitivo para identificar la disfunción hipotálamo-hipofisaria es la cuantificación de las
concentraciones de FSH, LH y Prl en la sangre. La LH y FSH se encontrarán en el límite inferior y
la Prl estará normal o elevada en el caso de los prolactinomas hipofisarios.

3. DISFUNCIÓN OVÁRICA: se presentan 2 citaciones, los folículos ováricos están agotados o son
resistentes a la a la estimulación de FSH y LH hipofisaria. Ante la disfuncionalidad de los ovarios
lo niveles de FHS y LH aumentan. Las mujeres con insuficiencia ovárica experimentan los signos
y síntomas de hipoestrogenismo.

Causas de la insuficiencia ovárica

 Cromosómicas:
o Síndrome de Turner (disgenesia gonadal 45,X)
o Eliminación del brazo largo del cromosoma X
 Otras causas:
o Síndrome de Savage (ovario resistente a gonadotropinas)
o Menopausia natural prematura
o Síndrome de Blizzard (insuficiencia ovárica autoinmunitaria)

4. ALTERACIÓN DEL APARATO GENITAL EXTERNO

La obstrucción del conducto genital de salida impide la menstruación manifiesta aunque se produzca la
ovulación. La mayoría de estas obstrucciones son producto de anomalías congénitas en el desarrollo y la
canalización de los conductos paramesonéfricos.

La imperforación del himen, la ausencia del útero o vagina son las anomalías más frecuentes que se traducen
en amenorrea primaria. El himen puede ser reparado quirúrgicamente y se restablece la menstruación y la
fertilidad, sin embargo lesiones más serias como un tabique vaginal transverso son más difíciles de reparar y
con frecuencia no se restablece la menstruación ni la fertilidad.

Las adherencias de la cavidad (síndrome de Asherman) uterina son la causa más frecuente de amenorrea
secundaria.

Las mujeres que se someten a legrado, especialmente en caso de infección, tienen riesgo de desarrollar
cicatrización patológica del endometrio. Si son leves pueden repararse quirúrgicamente. Además hay que
agregar estrogenoterapia en la recuperación después de la cirugía. Algunas veces es preciso un globo o un
DIU para mantener las paredes uterinas separadas.

Diagnóstico

Los dos elementos más importantes para el diagnóstico de la amenorrea son la exploración física de los
caracteres sexuales secundarios y de las alteraciones anatómicas, medición de hCG para descartar el
embarazo y de la FSH para diferenciar entre hipogonadismo hipogonadotrófico y el hipergonadotrífico.

Algoritmo para el estudio de amenorrea primaria:

Algoritmo para amenorrea secundaria:

Tratamiento

Los tratamientos son específicos con el fin de corregir la causa de amenorrea primaria:

Se realiza un test con progesterona para determinar si la paciente tiene niveles suficientes de estrógenos,
endometrio competente y aparato genital permeable. Se aplica una inyección de 100mg de progesterona en
aceite o 5-14 días de acetato de medroxiprogesterona oral o progesterona micronizada para que induzca
hemorragia uterina de privación a los pocos días de terminar el tratamiento oral. Si tiene hemorragia es
probable que tenga anovulación u oligoovulación. Si no sería más probable un hipoestrogenismo o una afección
anatómica.

Las pacientes que desean quedar embarazadas, la ovulación puede inducirse mediante el uso de citrato de
clomifeno, GnRH pulsátil o inhibidores de la aromatasa.

Las mujeres con anomalías anatómicas requieren cirugía si la anomalía no es muy grave ya que si no hay
útero jamás habrá menstruación.

Bibliografía

1) Ginecología de Novak 14 ed. Editorial Lippincott Williams y Wilkins. EUA, 2008

Preguntas

1. Señale la correcta son causa de amenorrea fisiológica

a) Embarazo
b) Menopausia
c) Lactancia
 d) Todas
e) Ninguna

2. Se denomina amenorrea primaria a:

a) Ausencia de la menstruación a los 13 años en ausencia de desarrollo sexual secundario o a los 15

años en presencia de este.
b) Ausencia de la menstruación en una mujer que ha tenido la menstruación y no ha menstruado
durante 3-6 meses o durante 3 ciclos menstruales
c) Es una reducción de la frecuencia de la menstruación, con ciclos de más de 35 días pero menos de 6
meses de duración
d) Ninguna

3. Son causas de amenorrea secundaria:

a) Agenesia de los conductos de Müller

b) Tabique vaginal
c) Himen imperforado
d) Todas
e) Ninguna

4. Se denomina oligomenorrea a:

a) Ausencia de la menstruación a los 13 años en ausencia de desarrollo sexual secundario o a los 15

años en presencia de este.
b) Ausencia de la menstruación en una mujer que ha tenido la menstruación y no ha menstruado
durante 3-6 meses o durante 3 ciclos menstruales
c) Es una reducción de la frecuencia de la menstruación, con ciclos de más de 35 días pero menos de 6
meses de duración
d) Ninguna

5. Se denomina amenorrea secundaria a:

a) Ausencia de la menstruación a los 13 años en ausencia de desarrollo sexual secundario o a los 15

años en presencia de este.
b) Hemorragia menstrual poco intensa que ocurre con intervalos regulares.
c) Es una reducción de la frecuencia de la menstruación, con ciclos de más de 35 días pero menos de 6
meses de duración
d) Ninguna