TUBERCULOSIS UPDATE

Seri ulasan tuberculosis (TB) 2013 ‘Tuberkulosis: Keadaan pengetahuan saat ini’
menyoroti kesenjangan penting dalam pengetahuan yang ada pada interaksi kompleks antara
patogen dan inang. Kami juga merinci keterbatasan utama dalam strategi kontrol saat ini.1 Sejak
saat itu, telah ada perkembangan besar dalam alat diagnostik baru dan obat / rejimen untuk TB dan
infeksi TB laten (LTBI), beberapa di antaranya memiliki praktik klinis yang dimodifikasi baik
pada tingkat tinggi dan rendah. -Pada pengampunan tanah.2 Pada tahun 2014, Majelis Kesehatan
Dunia menyetujui 'Strategi TB Akhir', yang menetapkan target yang ambisius untuk mencapai
pengurangan 95% dalam kematian TB dan pengurangan 90% dalam angka kejadian TB pada tahun
2035.3 Untuk mengkonsolidasikan perkembangan dan untuk memenuhi tantangan yang akan
datang, kami telah mengundang panel ahli internasional untuk memeriksa ulang secara kritis
masalah yang relevan dalam serangkaian baru ulasan bertema yang berfokus pada TB.
Meskipun selama lebih dari dua dekade upaya untuk menemukan dan mengobati sumber
infeksi, masih ada sekitar 10,4 juta kasus TB insiden dengan 1,7 juta kematian pada tahun 2016.2
Penurunan tahunan insidensi TB tetap sekitar 2%, tidak jauh lebih tinggi daripada penurunan
tahunan TB. mortalitas 1,71% di Inggris pada era pra-chemotherapeutic.4 Resistensi juga muncul
pada sebagian besar obat yang digunakan untuk mengobati TB, dan penyebaran resistan terhadap
multidrug (MDR) dan TB yang resistan terhadap obat secara ekstensif adalah mengancam
pengendalian TB di banyak daerah dengan beban yang tinggi.2 Dengan latar belakang ini, ada
kebutuhan untuk secara kritis memeriksa bagaimana kita dapat mengubah visi Strategi TB Akhir
menjadi kenyataan. Mengejar perlindungan sosial, cakupan kesehatan universal dan
mengoptimalkan penggunaan alat baru dari jalur pembangunan diperlukan untuk mencapai target
prioritas dari lebih dari 90% cakupan perawatan, tingkat keberhasilan pengobatan dan cakupan
pengobatan pencegahan, dan mempercepat penurunan tahunan kejadian TB dari 2 % hingga 10%
dalam dekade mendatang. Dengan perkiraan saat ini bahwa seperempat dari populasi global telah
terinfeksi dengan basil tuberkel, 5 gebrakan kritis baik dalam skrining dan pengobatan LTBI atau
pengembangan vaksin TB baru sangat diperlukan untuk lebih mempercepat penurunan tahunan
insidensi TB ke 17 % melampaui 2025.
Beban LTBI yang tinggi diamati pada populasi lansia yang meningkat di banyak wilayah
Asia-Pasifik. Hal ini sebagian besar sebagai akibat dari peninggian yang meningkat yang timbul
dari insiden TB yang tinggi yang memuncak bersamaan dengan urbanisasi yang cepat di abad
terakhir.6 Orang yang lebih tua sering memiliki insidensi TB beberapa kali lipat lebih tinggi
dibandingkan orang yang lebih muda di area ini.2,6 Dengan komorbiditas yang sering, TB pada
orang yang lebih tua sering lebih sulit untuk didiagnosis dan diobati, menimbulkan tantangan kritis
dalam pengendalian TB. Wing Wai Yew dkk. akan membahas perspektif epidemiologi, klinis dan
mekanistik dari TB pada orang tua, menyoroti epidemi merokok yang bertabrakan, diabetes
mellitus dan TB, dan bagaimana menguraikan mekanisme yang mendasari berpotensi membantu
untuk mencegah dan lebih baik mengelola TB dalam kelompok ini.

Vaksin sering dianggap sebagai alat lini pertama dalam mengendalikan penyakit infeksi
karena mereka lebih mudah diterapkan pada skala populasi. Namun, vaksin Bacillus Calmette –
Guerin (BCG) yang ada hanya memberikan perlindungan parsial dan variabel terhadap TB paru,
sumber utama infeksi, pada orang dewasa.7 Bingdong Zhu et al. akan menyoroti tantangan dalam
pengembangan vaksin TB baru. Karena infeksi alami oleh tubercle bacillus gagal mencegah
infeksi ulang, 8 inaktivasi sederhana atau pelemahan organisme tidak mungkin menghasilkan
vaksin yang sepenuhnya protektif. Namun, cukup banyak kandidat vaksin yang dikembangkan
menggunakan pendekatan baru dan / atau vektor pengiriman telah memasuki fase berbeda dari uji
klinis. Kemajuan yang lambat namun stabil juga telah dibuat untuk membedakan mekanisme
imunologi kompleks yang mendasari perlindungan vaksin. Mudah-mudahan, korelasi imunologi
yang sesuai dapat diidentifikasi untuk berfungsi sebagai penanda biologis atau titik akhir pengganti
untuk memilih calon yang menjanjikan untuk kemajuan lebih lanjut dalam pipa pengembangan,
sehingga meminimalkan kebutuhan uji klinis besar dan berkepanjangan menggunakan penyakit
sebagai titik akhir primer. Delia Goletti dkk. akan meninjau upaya untuk mengidentifikasi
biomarker untuk pengembangan penyakit, tanggapan pengobatan dan hasil. Mirip dengan korelasi
imunologi, biomarker dengan kekuatan prediktif yang baik secara kelompok dapat menghindari
kebutuhan untuk menggunakan penyakit atau kegagalan / kambuh sebagai titik akhir primer dalam
uji klinis berkepanjangan dalam pengembangan obat atau rejimen baru untuk penyakit LTBI atau
TB aktif. Biomarker dengan kekuatan prediktif yang tinggi secara individual akan diperlukan
untuk menginformasikan keputusan klinis pada siapa, kapan dan bagaimana memperlakukan
kondisi baik.

Karena manusia adalah inang yang paling dominan untuk Mycobacterium tuberculosis
kompleks, tekanan seleksi dari penggunaan klinis obat TB perlu menjadi penyebab munculnya
resistensi obat yang terkait dengan berbagai mutasi kromosom yang terjadi secara alami.9 Namun,
sebagian besar kasus TB-MDR sekarang muncul melalui sekunder. transmisi strain yang resistan
terhadap obat yang muncul dari penggunaan yang tidak optimal dari obat-obatan ini dalam
beberapa dekade terakhir.2 Christoph Lange et al. akan mengeksplorasi bagaimana kita dapat
memerangi berkembangnya epidemi TB yang resistan terhadap obat dengan bantuan alat
diagnostik dan pengobatan baru. Kontribusi relatif dari ketidakpatuhan dan variabilitas
farmakokinetik terhadap perolehan resistansi obat secara progresif juga akan diperiksa bersama
dengan kontroversi yang sedang berlangsung tentang peran terapi yang diamati secara langsung.
Paolo Miotto dkk. akan memeriksa peran dan keterbatasan tes kerentanan obat genotipe dan
fenotipik dalam manajemen TB yang resistan terhadap obat. Karena tes molekuler cepat yang
tersedia hanya mencakup sejumlah obat TB, mereka tidak dapat sepenuhnya mengganti tes
fenotipik dalam membimbing pengobatan MDR / XDR-TB. Namun, pilihan konsentrasi kritis
dalam tes yang terakhir tetap menjadi isu kontroversial sebagai 95 persen konsentrasi hambat
minimum (MIC) dari strain TB liar mengandung sedikit hubungan baik dengan konsentrasi obat
serum yang dapat dicapai atau MIC yang sebenarnya dari strain mutan. Lebih lanjut,
ketidaksesuaian genotipik dan fenotipik tidak jarang.10,11 Infeksi oleh beberapa strain juga dapat
menimbulkan masalah untuk kedua jenis tes kerentanan obat.

Kwok-Chiu Chang et al. akan memeriksa isu-isu terkait yang berkaitan dengan
pengembangan dan aplikasi klinis dari obat dan rejimen baru dalam pengobatan TB yang resistan
terhadap obat dan resistansi obat. Durasi pengobatan secara substansial lebih pendek daripada
rejimen jangka pendek standar 6 bulan saat ini diinginkan untuk mempromosikan kepatuhan.
Namun, dalam uji klinis baru-baru ini, 13-15 karena alasan yang belum jelas, rejimen jangka
pendek standar gagal untuk mereproduksi efikasi pengobatan tinggi yang diamati pada uji coba
sebelumnya yang dilakukan oleh British Medical Research Council. 16 Entah rejimen yang lebih
baik dari 6 bulan rejimen jangka pendek atau pendekatan inovatif untuk mengoptimalkan durasi
pengobatan untuk meminimalkan kambuh, oleh karena itu, diperlukan untuk memenuhi target
prioritas untuk lebih dari 90% keberhasilan pengobatan di bawah 'Strategi TB Akhir'. Tindakan
yang sesuai untuk melindungi obat baru dan repurposed dan upaya dipercepat dalam
pengembangan obat baru diperlukan untuk mengelola munculnya resistensi17 dan masalah
persistensi mikobakteri.18
Dengan kontrol yang sukses dari transmisi yang sedang berlangsung oleh kursus terapi
singkat yang diamati langsung (DOTS) strategi di negara-negara dengan beban TB menengah,
percepatan lebih lanjut dalam penurunan insiden TB akan bergantung pada pencegahan reaktivasi
LTBI.19 Robert Belknap et al. akan meninjau tantangan dan peluang dalam pengelolaan LTBI.
Tes diagnostik saat ini untuk LTBI (yaitu tes kulit tuberkulin dan tes interferon gamma) memiliki
nilai prediktif yang rendah untuk perkembangan penyakit. Pendekatan yang ditargetkan diperlukan
untuk mengurangi jumlah yang diperlukan untuk mengobati untuk mencegah satu kasus TB.19,20
Rejimen saat ini untuk terapi pencegahan tidak tanpa risiko efek samping dan durasi pengobatan
mereka 3-9 bulan juga merupakan tantangan dalam penerimaan pasien dan kepatuhan. Sementara
program skrining dan pengobatan massal untuk LTBI telah membantu mengurangi risiko TB yang
tinggi dalam komunitas kecil Alaska, 21,22 alat diagnostik dan pengobatan yang lebih baik
daripada yang saat ini tersedia diperlukan untuk pelaksanaan strategi pengendalian TB ini dalam
skala populasi luas.
Dalam review terakhir dari seri ini, Neel R. Gandhi dkk. akan memeriksa kembali
transmisi TB di kedua pengaturan nosokomial dan rumah tangga. Alat investigasi baru, seperti
sekuensing genom utuh, membentuk kembali pengetahuan kita tentang transmisi patogen
manusia lama.23 Meskipun risiko infeksi TB meningkat di antara kontak rumah tangga,
transmisi rumah tangga tampaknya hanya menyumbang sebagian kecil dari keseluruhan
penularan di epidemi TB yang sedang berlangsung.23,24 Dengan perubahan pola urbanisasi,
inovasi dan pendekatan baru untuk mengekang transmisi TB pada berbagai tingkat mungkin
diperlukan untuk berdampak TB dalam beberapa dekade mendatang.