El papel del estrés en la cronificación del dolor

El estudio de Jo et al. (2016) realizado en mujeres con desórdenes

temporomandibulares evaluó la asociación de variables de dolor (intensidad y
discapacidad) y depresión, con el funcionamiento del eje hipotálamico-hipofisiario-
adrenal (HPA), encontrando niveles y patrones de cortisol y
dehidroepiandrosterona (DHEA) similares a los de sujetos sanos, pero una
correlación negativa entre las variables mencionadas y la secreción general de
DHEA postdespertar. Estos resultados, junto con otros reportados en la literatura,
sugieren que la producción esteroidea del eje HPA puede verse influida por
condiciones psicológicas o físicas comórbidas en pacientes con dolor crónico
musculoesquelético.

Los resultados del estudio anterior son un ejemplo de que la desregulación en la

respuesta de estrés podría ser un factor de riesgo etiológico para condiciones
crónicas dolorosa. La variabilidad en dicha respuesta depende del tipo de
estimulación, la individualidad genética y las interacciones previas con el ambiente
(Woda, Picard, & Dutheil, 2016).

El estrés es una reacción biológica que desencadena dos tipos de reacciones: una
mediada por el Sistema Nervioso Simpático (SNS) y otra producto de la activación
del eje HPA. En esta última, se secretan la hormona liberadora de corticotropina
(CRH), hormona adrenocorticotrópca (ACTH), glucocorticoides, cortisol en
humanos, y mineralocorticoides, como una respuesta normal ante un estímulo
agudo aversivo o potencialmente dañino (Li & Hu, 2016; Woda et al., 2016). Sin
embargo, como se ha demostrado en estudios preclínicos y clínicos, cuando el
estrés se prolonga existen alteraciones en la activación del eje HPA (Li & Hu,
2016).

Se han propuesto dos hipótesis para explicar el papel de la regulación del estrés
en el dolor crónico. La primera, de “neurotoxicidad”, señala que el dolor
persistente puede dar lugar a una respuesta de estrés desadaptativa,
disfuncionando el eje HPA y afectándose diferentes regiones cerebrales. La
segunda hipótesis, de “vulnerabilidad”, se refiere a que las características de
algunas regiones cerebrales, como el volumen de regiones cerebrales del sistema
corticolímbico debido a condiciones genéticas y/o exposición temprana al estrés,
pueden afectar la activación del eje HPA y contribuir a la transición de dolor agudo
a crónico (Li & Hu, 2016; Zouikr et al., 2016).

Con respecto a la primera hipótesis, a continuación se describen algunos

hallazgos. Bajo condiciones normales, la activación del eje HPA está regulada por
un sistema de retroalimentación negativa en donde el cortisol en sangre inhibe la

Psic. Araceli Martínez

producción de CRH y ACTH. En condiciones crónicas, sin embargo, la
desregulación puede tomar dos formas:

 Hipercortisolismo: en su forma basal, se caracteriza por un aumento

permanente en los niveles de cortisol debido a estresores crónicos físicos o
emocionales. El otro fenómeno asociado a esta condición es la
hiperreactividad, en donde existen niveles basales normales combinados
con respuestas conductuales y de cortisol excesivas después de una
situación común de estrés. Esta manifestación se ha reportado, en
condiciones de dolor crónico como dolor miofascial en cuello/hombro o en
áreas de músculos masticatorios y en síndrome de boca quemante.
 Hipocortisolismo: donde además se puede identificar una
hiporreactividad. Se caracteriza por un ritmo disminuido de cortisol y se
cree que sigue a un periodo de sobreestimulación repetitiva del eje HPA
con una excesiva liberación de cortisol. Ambas condiciones metabólicas se
han asociado con condiciones dolorosas como síndrome de fatiga crónica,
fibromialgia y lumbalgia (Woda et al., 2016).

Aunque aún se requiere más investigación, en condiciones dolorosas donde existe

una delimitación sintomática a un campo anatómico específico, como vulvodinia o
síndrome de boca quemante, se ha mencionado el papel de los esteroides
neuroactivos como una muestra de que la respuesta mórbida de estrés puede
estar mediada por glucocorticoides sistémicos y locales, induciendo variabilidad
neuropatía periférica y/o central (Woda et al., 2016).

La evidencia reciente sugiere el papel del Sistema Nervioso Autónomo en la

patogénesis del dolor, a través de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC),
en donde a mayor variación, mayor actividad del Sistema Nervioso Parasimpático.
Se ha encontrado en poblaciones con dolor crónico un descenso en la VFC (Woda
et al., 2016).

Cada vez se reconoce más el papel del sistema inmune en la modulación del dolor
y los efectos del estrés en dicho sistema. Al existir una lesión, el cuerpo libera
citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, manteniéndose un balance entre
éstas. En condiciones de estrés crónico, las hormonas liberadas inhiben la
producción de citoquinas proinflamatorias, produciéndose un desbalance a favor
de los efectos inmunosupresores, como es visto en dolor neuropático, lumbalgia y
síndrome doloroso regional complejo. Sin embargo, en otras condiciones, se ha
observado un desbalance proinflamatorio, como en fibromialgia (Woda et al.,
2016). Entre las citoquinas más identificadas, resalta el papel de la IL-1-β para la
producción de hiperalgesia y la activación del eje HPA, y de la infiltración de

Psic. Araceli Martínez

macrófagos y células T en el ganglio de la raíz dorsal, y a nivel periférico por parte
de los mastocitos (Zouikr, Bartholomeusz, & Hodgson, 2016).

Por otro lado, con respecto a la segunda hipótesis, se muestran algunos

resultados publicados en la literatura. Después de un estresor agudo y/o crónico,
la configuración genética puede ser un factor clave en la disfunción a un estado
crónico, a través de uno o más componentes de la respuesta adaptativa de
estrés. Dos mecanismos genéticos principales pueden estar involucrados: el
polimorfismo y la epigenética. Se han observado polimorfismos en genes para
receptores de glucocorticoides, IL-1-β e IL-A, y el canal dependiente de calcio. La
regulación epigenética se ha observado en áreas cerebrales involucradas en la
respuesta del eje HPA en estresores psicológicos crónicos (Woda et al., 2016).

En personas con condiciones crónicas dolorosas, se ha encontrado un volumen

reducido en la amígdala, el cortex prefrontal medial (CPFm) y el hipocampo. Sobre
los cambios funcionales, parece existir una mayor activación en la región del
CPFm y el hipocampo, con un aumento en las conexiones de esta región y otros
componentes del sistema límbico, por ejemplo, el núcleo accumbens, que se
observado como predictor en la transición de dolor subagudo a crónico en
lumbalgia (Li & Hu, 2016; Zouikr et al., 2016).

Por su parte, Zouikr et al. (2016) proponen revalorar la importancia de los eventos
premórbidos tempranos como predictores en el desarrollo y mantenimiento del
dolor crónico, señalan que los niveles maternos de glucocorticoides por encima de
lo normal tienen un impacto negativo en el feto, produciéndose, entre otros,
alteraciones en la respuesta basal del eje HPA, disminuciones en el volumen de
ambos hemisferios del hipocampo y alteraciones en los circuitos neurales
nociceptivos. En la revisión de Burke, Finn, McGuire, & Roche (2017),
principalmente de modelos preclínicos, se reporta que los eventos adversos
postnatales y en la infancia temprana, infecciones virales/bacterianas, ambiente
hostil, interacción con la figura materna tienen un impacto negativo en el eje HPA,
incluyendo la disminución en la unión de los receptores de glucocorticoides,
alteración en el sistema de retroalimentación negativo, aumento en los niveles
centrales de CRH y aumento en plasma de ACTH.

Finalmente, a lo anterior, hay que añadir factores psicológicos como la sensibilidad

a la ansiedad, la anticipación y la evitación de miedo o daño, la catastrofización, la
atribución causal de síntomas, la autoeficacia y el condicionamiento operante que
pueden modificar las repuestas biológicas adaptativas al estrés (Woda et al.,
2016).

Psic. Araceli Martínez

Referencias:

Burke, N. N., Finn, D. P., McGuire, B. E., & Roche, M. (2017). Psychological stress
in early life as a predisposing factor for the development of chronic pain:
Clinical and preclinical evidence and neurobiological mechanisms: Early-Life
Stress and Chronic Pain in Later Life. Journal of Neuroscience Research,
95(6), 1257–1270. https://doi.org/10.1002/jnr.23802
Jo, K. B., Lee, Y. J., Lee, I. G., Lee, S. C., Park, J. Y., & Ahn, R. S. (2016).
Association of pain intensity, pain-related disability, and depressio with
hypothalamus-pituitary-adrenal axis function in female patients with chronic
temporomandibular disorders. Psychoneuroendocrinology, 69, 106–115.
Li, X., & Hu, L. (2016). The Role of Stress Regulation on Neural Plasticity in Pain
Chronification. Neural Plasticity, 2016, 1–9.
https://doi.org/10.1155/2016/6402942
Woda, A., Picard, P., & Dutheil, F. (2016). Dysfunctional stress responses in
chronic pain. Psychoneuroendocrinology, 71, 127–135.
https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.05.017
Zouikr, I., Bartholomeusz, M. D., & Hodgson, D. M. (2016). Early life programming
of pain: focus on neuroimmune to endocrine communication. Journal of
Translational Medicine, 14(1). https://doi.org/10.1186/s12967-016-0879-8

Psic. Araceli Martínez