PROGRAM NASIONAL PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

BIDANG HEMOSTASIS (PNPME-HK)

TAHUN - SIKLUS

-
BAHAN KONTROL :
- -
NO. KODE PESERTA :

TANGGAL PENERIMAAN : - -

KUALITAS BAHAN : 1. Baik 1. Pecah

2. Kurang baik 2. Lisis

TANGGAL PEMERIKSAAN : - -

ALAT
KODE KODE HASIL
PARAMETER
METODE PEMERIKSA PEMERIKSAAN
KODE MODEL

FIBRINOGEN
(mg/dL)

APTT
(detik)

PT
(detik)

INR PT
(rasio)

Catatan :
- Pada kolom kode metode diisi kode sesuai lampiran.
- Pada kolom kode alat diisi kode sesuai lampiran.
- Model dan merk alat ditulis, jika menggunakan alat lain.

SARAN :

Tanggal,
Nama dan paraf pemeriksa:

Nama Lab. :
Alamat :

Cap/stempel, nama dan

tanda tangan penanggung jawab lab.

Halaman 1 dari 1
FR.PUP.PK-HK.005/Rev.0/290318