Ficha de identificación

Fecha: 04/10/2017

Tipo de interrogatorio: Mixto No. Expediente:

Nombre: Delfina Hernadez González Domicilio: Alvaro Obregón #876

Sexo: Femenina Estado civil: Unión Libre

Fecha de nacimiento: 24/12/1965 (44 años) Escolaridad: Primaria incompleta

Lugar de origen: Puebla Religión: Católica

Lugar de residencia: Hermosillo, Sonora (10 Ocupación: Ama de casa

años)
Grupo sanguíneo: O+

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

 Abuelos finados a los 60-70 años aproximadante por infarto agudo de miocardio.
 Mamá de 50 años finada hace 3 meses aproximadamente, desconoce causa.
 Padre aparentemente sano.
 7 Hermanas aparentemente sana.
 Hija e hijo aparentemente sana.
 Hijo finado por accidente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Vivienda

Refiere habitar en casa propia construido de material no perdurable tipo cartón, habitando 2
personas. Cuenta con todos los servicios extra e intra domiciliario. Refiere no tener pavimentación.
Zoonosis positiva de un canino vacunado y una tortuga.
  Hábitos personales

Refiere 3 baños al día los 7 días de la semana, así como aseo bucal de 3 veces por día los 7 días de
la semana a la semana y lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Refiere cambio
de ropa 3 veces al día todos los días y un hábito de sueño de 9 horas. No refiere actividad física.

Alimentación

Refiere comer 3 veces al día, verduras 3 veces por día toda la semana, frutas todos los días
consumiendo 1 pieza de manzana o plátano, cereales todos los días, consumiendo 1 pieza,
leguminosas todos los días, alrededor de ¼ de plato, y pollo toda la semana, consumiendo 2 piezas.
Niega el consumo de grasas, leche y azúcares. Refiere buena ingesta de líquidos.

 Otros Antecedentes Personales no Patológicos

Refiere contar con esquema de vacunación completo.

Refiere exposición a humo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Tabaquismo positivo, iniciando a la edad de 28 años, siendo inactivo desde hace 2 años,
con una cantidad de 1 cajetilla diaria. Índice tabáquico: 14
 Refiere alergia a penicilina, provocándole convulsiones.
 Refiere haber padecido varicela.
 Refiere antecedentes quirúrgicos por quistes en útero y neoplasia benigna en mama
hace 2-3 años.
 Refiere trasfusión de sangre durante evento quirúrgico hace 2-3 años.
 Refiere diabetes mellitus diagnosticada hace 3 semanas, así como hipertensión arterial.
 Refiere infección vaginal hace 3 semanas.
 Resto de antecedentes interrogados y negados.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

 Refiere 3 gestas y 3 partos, sin complicaciones.

  Refiere menarca, pubarca y tetarca a los 10 años.
 Refiere menopausia a los 41-42 años.
 Refiere haber usado siempre pastillas anticonceptivas.
 Refiere no haber practicado relaciones sexuales de alto riesgo.
 Refiere no tener enfermedades de transmisión sexual.

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta: Vómitos y convulsiones

Padecimiento actual:

Inicia movimientos involuntarios de cabeza, sin pérdida de la consciencia, con pérdida de control de
esfínteres, acompañado de cefalea con intensidad 2/10, de carácter opresivo en la región frontal
derecha, además de vómito, escalofríos, fiebre, diaforesis y malestar generalizado de carácter
opresivo con una duración de 30 min.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Órganos de los sentidos

Refiere visión borrosa y secreciones continuas.
 Aparato genito-urinario
Refiere disuria, nicturia e infecciones.
 Sistema endocrino
Refiere polifagia e intolerancia al calor.
 Musculoesquelético
Refiere rigidez en brazos.
 Sistema neurológico
Lo referido en padecimiento actual.
 Psiquiatría
Refiere nerviosismo y depresión.
 Resto de apartados interrogados y negados
EXPLORACIÓN FÍSICA

- Signos vitales

Presión Arterial: 140 / 82 mmHg

Frecuencia cardiaca: 75 lpm

Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Temperatura: 36.3 ºC

- Habitus exterior

Femenina íntegra de constitución media mesomórfica, tez morena clara, con facie no característica,
posición libremente escogida.

o Cabeza

Cuero cabelludo

Sin presencia de seborrea o hematomas. Presenta descamaciones.

Cabello bien implantado, abundante de grosor normal, color castaño claro.

Cara

Pestañas cortas, cantidad normal, cejas abundantes.

Presencia de verruga en la región geniana del lado izquierdo, por el borde interno. Coloración
marrón de 0.5 cm x 0.5 cm.

o Tórax y abdomen

Tórax brevilineo, simétrico con movimientos respiratorios disminuidos. A la palpación, hay

disminución en amplexación y amplexión y las vibraciones vocales son normales. A la percusión el
sonido es timpánico y a la auscultación no hay alteración en los campos pulmonares.
 o Extremidades

Ambos miembros superiores presentan hiperpigmentación en toda su extensión. Sin lesiones.

Miembro inferior izquierdo no presenta lesiones. En la cara anterior de la pierna derecha presenta
cicatrices lisas hipopigmentadas de cantidad no especificada. Cicatriz queloide en cara interna de
rodilla de 7 cm de largo y 1 cm en su parte más ancha.

o Uñas

Opacas y lisas, con una dureza normal y una longitud variable. Coloración normal en uñas de ambas
manos, con presencia de hematoma en uña de dedo medio en mano derecha. Coloración
amarillenta en ortejos de ambos pies.