KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/8/VER/V/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
22 Mei 2018 No: R/25/VER/V/2018/RESKRIM yang di tanda tangani oleh Eko Widianto,
NRP 90050260, pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi dan diterima tanggal 20 Mei 2018
pukul 09.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Sri Sinaga, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 22 Mei 2018, pukul
09.30 WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki,
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Dino Parawangsa, jenis kelamin laki-laki, usia 18 tahun, alamat
Pandan sari permai Rt 02 Rw 08 Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut
diduga mengalami tindak kekerasan fisik---------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki-----------------------------------------------------------------
b. Umur : antara delapan belas tahun sampai dua puluh lima tahun--------
c. Tinggi Badan : seratus enam puluh empat sentimeter------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh empat kilogram-----------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna hitam bercampur putih, lurus, pendek----------------------
g. Status Gizi : berat badan cukup, indeks massa tubuh dua puluh tiga koma
delapan------------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada----------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------
– Sebuah kaos lengan pende, bahan katun, warna abu-abu, merek “DARBOST
MANIA”, tanpa ukuran, terdapat gambar bentuk segilima warna dasar merah
hitam ditengah bentuk segilima serta tulisan “ABSTRACT” warna putih dan
“THE ULTIMATE BRAND CLOTHING DESIGN” warna hitam di bagian
atas kiri depan.-------------------------------------------------------------------------
 – Sebuah celana pendek setinggi lutut, bahan katun, warna abu-abu, tanpa
merek, tanpa ukuran, terdapat tulisan “ADIDAS” di bagian bawah kiri depan
dan dua buah kantong kanan dan kiri.------------------- ----------------------------
– Sepasang sandal, bahan karet, warna hitam dan hijau, merek “NEW ERA”,
tanpa ukuran.-------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM :---------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa-----------------
3. Denyut nadi : delapan puluh delapan kali permenit----------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit-------------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma tiga derajat selsius-------------------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ---------------------------------------------------------------

a. Kepala : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------
c. Dada : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------
d. Punggung : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------
e. Perut : Terdapat sebuah luka lecet dipinggang sebelah kiri, enam belas
sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh yang melewati pusar dan dua puluh
empat sentimeterdibawah garis mendatar yang melewati kedua putting, bentuk
tidak teratur, lebar tiga sentimeter, panjang empat koma lima sentimeter, garis
batas luka tidak teratur, tebing luka tidak terlihat jelas, dasar luka tidak rata terdiri
atas jaringan kulit jangat dan jaringan ikat. Warna merah kecoklatan, perabaan
kasar. Disekitar luka terdapat luka lecet. Luka lecet kedua sembilan sentimeter
dibawah luka lecet pertama, bentuk tidak teratur, panjang empat koma lima
sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, warna merah kecoklatan.--------------
f. Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------
 Kiri : Terdapat sebuah luka terbuka dilengan kiri atas sisi belakang, ujung
pertama tiga sentimeter dari lipat siku dan ujung kedua lima koma lima
sentimeter dari lipat siku kiri, bentuk luka menyerupai celah sebelum
dirapatkan panjang tiga sentimeter, lebar nol koma delapan sentimeter, dalam
nol koma dua sentimeter, setelah dirapatkan dapat dirapatkan sempurna
membentuk garis, panjang tiga koma lima sentimter. Batas tegas tepi rata,
kedua sudut lancip, tebing luka terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan lemak, tidk
terdapat jembatan jaringan, dasar luka lemak. Disekitar luka terdapat luka lecet
terdapat tiga buah. Luka lecet pertama panjang satu kome lima sentimeter,
lebar dua koma tujuh sentimeter, luka lecet kedua panjang satu koma lima
sentimeter, lebar empat sentimeter. Luka lecet ketiga panjang dua koma lima
sentimeter, lebar empat sentimeter. Warna merah kecoklatan.---------------------
g. Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------
• Kanan : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------
Kiri : Terdapat sebuah luka lecet di lutut kiri bentuk tidak teratur, panjang
tujuh koma lima sentimeter, lebar empat koma delapan sentimeter, batas luka
tegas, tepi tidak rata, warna merah kecoklatan, dasar luka tidak rata, terdiri atas
jaringan kulit jangat, jaringan ikat, permukaan ditutupi oleh cairan seperti
darah. Perabaan kasar, disekitar luka terdapat sebuah luka lecet dua sentimeter
 dari luka pertama sebelah kiri, panjang satu koma lima sentimeter, lebar satu
koma lima sentimeter warna merah kecoklatan.--------------------------------------

D. BAGIAN TUBUH TERTENTU--------------------------------------------------------------------

1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------------
– Alis mata : berwarna hitam----------------------------------------------
– Bulu mata : berwarna hitam----------------------------------------------
– Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
– Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
– Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
– Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
– Manik mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
– Pelangi mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
2. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------------
– Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan--------------------------
– Permukaan kulit hidung : Terdapat sebuah luka lecet pada batang hidung,
bentuk tidak teratur, panjang satu koma lima senitimeter, lebar nol koma lima
sentimeter, garis batas luka tidak teratur, tidak terlihat tebing jelas, dasar luka
tidak rata terdiri dari kulit ari, warna merah, perabaan kasar, disekitar luka
tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
– Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan--------------------------
3. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------------
– Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan--------------------------
– Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan--------------------------
– Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan--------------------------
4. Mulut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
– Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
– Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
– Selaput lender mulut : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
– Lidah : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
– Gigi geligi : ------------------------------------------------------------------
• Gigi rahang atas : gigi lengkap------------------------------------------
• Gigi rahang bawah : gigi lengkap -----------------------------------------
– Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan--------------------------

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki-laki, usia antara delapan belas tahun sampai dengan dua puluh
lima tahun, kesan berat badan cukup, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam,
lurus, pendek. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan fisik,
berupa sebuah luka lecet pada bagian pinggang sebelah kiri, terdapat luka terbuka di anggota
gerak atas bagian kiri atas bagian belakang, dan terdapat luka lecet di anggota gerak bawah
bagian lutut kiri dengan bentuk luka tidak teratur. Hal tersebut tidak mengakibatkan halangan
dalam menjalani aktivitas sehari-hari.-------------------------------------------------------------------

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------
Semarang, 20 Mei 2018
Dokter yang memeriksa,

Dr. Sri Sinaga