PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI

PADA NY. “A” GIII PI A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU

3 HARI DI RUANGAN IGD OBGYN RSHS BANDUNG
( SOAP )

Nama pengkaji : Sunarti

Tanggal pengkajian : 26 Maret 2018
No. rekam medik :
Tanggal masuk : 26 Maret 2018

SUBJEKTIF ( S )
Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. “A” / Tn. “H”
Umur : 26 tahun / 32 tahun
Suku : Madura/ Madura
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Jemika, RT. 01, RW. 06, Kel. Ciroyom, Kec. Andir

1. Keluhan Utama
- Ibu mengatakan keluar air-air dari jalan lahir
2. Riwayat kehamilan saat ini
- Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 23-06-2017
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga, pernah melahirkan satu kali dan
keguguran satu kali
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
- Ibu mengatakan melahirkan anak pertama tahun 2011 di rumah bersalin bidan,
melahirkan secara normal, cukup bulan, jenis kelamin perempuan, dengan berat
badan 3000 gram
- Ibu mengatakan hemil kedua mengalami keguguran pada tahun 2016 saat usia
kehamilan 12 minggu
4. Riwayat menstruasi
- Ibu mengatakan pertama kali haid pada umur 14 tahun
- Ibu mengatakan lama haid ± 7 hari
- Ibu mengatakan tidak ada keluhan atau kelainan haid
5. Riwayat perkawinan
- Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama
- Ibu mengatakan telah menikah selama ± 10 tahun
6. Riwayat kesahatan
- Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit dan operasi tumor jinak payudara
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular
7. Riwayat keluarga berencana
- Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB pil pada tahun 2016
8. Kebiasaan sehari-hari
- Pola nutrisi
Makan : frekuensi 3x/hari , jumlah 1 porsi
Minum : frekuensi 7 gelas/hari, jenis air putih, teh
- Buang air besar : frekuensi 1x/hari, konsistensi padat dan berwarna kuning
- Buang air kecil : frekuensi 5x/hari, berwarna kuning jernih
- Pola istirahat : ibu tidur malam pada pukul 9 malam
Ibu tidur siang ± 1 jam
9. Psikososial
Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kehamilannya.

OBJEKTIF ( O )

1. Keadaan umum
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,70C
P : 26 kali/menit
- TP : 30-03-2018
- UK : 39 minggu 3 hari
 2. Pemeriksaan fisik khusus
a. Antropometri : Berat badan 68 kg, tinggi badan 153 cm
b. Kepala : Rambut hitam dan lurus, Kulit kepala tampak bersih dan tidak
berketombe, Tidak ada benjolan pada kepala
c. Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
d. Telingga : pendengaran jelas
e. Mulut : bibir tidak sianosis, lembab dan basah, tidak ada caries, lidah
berwarna merah muda, reflex menelan baik
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Torax : tidak dilakukan pemeriksaan
h. Abdomen : palpasi Leopold
Leopold I : TFU 3 Jari bawah Px
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (Divergen)
Auskultasi DJJ 150x/menit
i. Genetalia
Pemeriksaan VT : Dinding vagina elastis, portio tebal lunak, pembukaan 2 cm,
selaput ketuban ( - ) air ketuban jernih, presentase kepala, tidak ada molase, UUK,
penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal, pelepasan cairan ketuban +
lender.
j. Ekstremitas : simetris kiri dan kanan, tidak udem
3. Pemeriksaan penunjang
Sampel darah, urine, USG, Lakmus test

ASSESMENT ( A )
GIII PI AI , usia kehamilan 39 minggu 3 hari, inpartu kala 1 fase laten dengan KPD

PLANNING ( P )
1. Menjelaskan kepada pasien tindakan yang akan dilakukan
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan
2. Melakukan observasi keadaan umum ibu
Hasil : TD : 120/80 mmHg S : 36,7ᵒC
N : 80x/menit P : 26x/menit
3. Melakukan pemasangan infus RL
Hasil : infuse telah terpasang
4. Melakukan pengambilan sampel darah dan urine untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium
Hasil : telah dilakukan pengambilan sampel
5. Mengajarkan ibu tekhnik rileksasi dalam menghadapi persalinan
Hasil : ibu mengerti dan melakukannnya dengan benar
6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
Hasil : ibu mengikuti anjuran yang diberikan
7. Memberitahukan kepada keluarga untuk member ibu makan dan minum
Hasil : ibu telah diberikan makan dan minum
8. Memberikan support pada ibu dalam menghadapi persalinan
Hasil : ibu menerima dengan baik
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya
Hasil : telah dilakukan kolaborasi dengan dokter
10. Memberikan edukasi untuk pencegahan infeksi ( KPD )
Hasil : ibu menerima dan mendengarkan edukasi yang diberikan
11. Memindahkan pasien ke VK
Hasil : pasien sudah dipindahkan
12. Melakukan pendokumentasian
Hasil : telah dilakukan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI
PADA NY. “A” GIII PI A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU
3 HARI DI RUANGAN IGD OBGYN RSHS BANDUNG
( SOAP )

OLEH
SUNARTI
NIM : P00312017091

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI D IV
2018