BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

a. Pengkajian
Study Kasus ( contoh kasus )

Pada gambaran kasus ini penulis melaporkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada klien
Ny. C dengan CKB di IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Dari pengkajian didapatkan hasil
tentang keluhan utama klien yaitu penurunan kesadaran. Alasan klien masuk IGD adalah
rujuakan dari RSUP Dr. Tirtonegoro Klaten dengan penurunan kesadaran ± 8 jam.

Riwayat penyakit sekarang

kllien ± 8 jam sebelum masuk rumah sakit, saat klien membonceng sepeda motor dengan
menggunakan helm. Motor yang dinaiki klien bertabrakan dengan motor lain dari arah
berlawanan. Klien terjatuh dengan posisi kepala membentur aspal, muntah yang berisi sisa
makanan kemudian klien tidak sadar. Oleh penolong klien dibawa ke RSUP Tirtonegoro
Klaten, dipasang infus, diberikan obat injeksi dan dilakukan CT-SCAN kepala. Karena
keterbatasan tenaga ahli klien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
datang ke Rumah Sakit dengan keluhan penurunan kesadaran. ± 8 jam
. Keadaan saat di IGD klien mengalami penurunan kesadaran, terpasang O2
3 lpm, terpasang infus NaCl.

Riwayat Penyakit Dahulu

menurut keluarga klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit serta tidak
mempunyai penyakit darah tinggi, jantung maupun gula.

Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit diabetes millitus, hipertensi

Pengkajian primer
klien mengalami masalah pada breathing (pernafasan cyene stoke),
disability (klien mengalami penurunan kesadaran), eksposure ( hematoma dan robek pada
kepala samping sebelah kanan). Pada pengkajian sekunder
AMPLE klien tidak mengalami masalah.
Hasil pemeriksaan fisik pada
Ny. C keadaan umum lemah,
kesadaran sopor, GCS
E1V1M5
,
TD :150/60 mmHg , N: 100 X/menit , RR: 28 X/menit S: 37,1O C, HR: 98 X, SP02 : 93%, RC
+/+, RCL +/+.
Pemeriksaan Head To Toe yang mengalami masalah antara lain pada kepala ada luka robek 1
cm dan hematoma pada temporal kanan, pupil anisokor
3mm/2mm.

Pemeriksaan dada inspeksi

RR : 28 X/menit, ekstremitas kiri atas terpasang infus NaCl 15 tpm sejak tanggal 13 Juli 2012.
 Pemeriksaan labolatorium tanggal 01 Agustus 2017 jam 15:16

Nama Hasil Nilai normal satuan

WBC 24.8 4,50-11,0 10e3/ul
RBC 2,53 4,50-5,10 10e3/ul
HB 7,7 12,9-15,9 g/dl
HCT 22 33,0 -45,0 %
Ureum 62 <50 mg/dl
Creatinin 1.3 0,6-1,2 mg/dl

Hasil foto Ct - Scan :

1. haematom ekstracranial regio parietal dextra,
2. EDH di regio temporo-parietalis dextra (6-8) dan regio parietalis sinistra (18-19)
3. SDH di regio temporo-parietalis sinistra (5-19),
4. ICH di lobus temporalis dextra ( Slice 8), SAH di regio temporo-parietalis sinistra dan
di cysterna,
5. Infark di capsula interna dextra dan corona radiata dextra (14-17),
6. Infark di lobus oksipitalis perimedian dextra (10-16)
7. Oedema cerebri dengan mid line shifted ke dextra,
8. Cysterna ambients menyempit curiga tanda herniasi tersier.

FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Sakit :
PRIMER SURVEY

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
1.
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Implementasi :
 Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  1. ……
2. ……
N/A
3. ……
Suara Nafas : Snoring Gurgling 4. ……
5. ……
Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ... Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
1.
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Implementasi :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
1. … …
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 2. … …
3. … …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
4. … …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 5. … …
Keluhan Lain: … …
Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
1.
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Implemantasi :
1. … …
Sianosis :  Ya  Tidak
2. … …
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 3. … …
4. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
5. … …
Keluhan Lain: ... ...
Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
1.
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Implementasi :
1. … … …
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen 
2. … … …
... ... ... 3. … … …
PRIMER SURVEY

4. … … …
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
5. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  miosis 
Evaluasi :
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
 Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
1.
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak implemantasi :
Abrasi :  Ya  Tidak 1. … … …
Penetrasi : Ya  Tidak 2. … … …
Laserasi : Ya  Tidak 3. … … …
Edema : Ya  Tidak 4. … … …
Keluhan Lain: 5. … … …
……
Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
1.
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
Implementasi :
1. … … …
2. … … …
3. … … …
Alergi : 4. … … …
5. … … …

Medikasi : Evaluasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

SECONDARY SURVEY

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …
 Kepala dan Leher:
Implementasi :
Inspeksi ... ...
1. … …
Palpasi ... ... 2. … … …
3. … … …
Dada:
4. … … …
Inspeksi ... ... 5. … … …

Palpasi ... ...

Evaluasi :
Perkusi ... ...
SECONDARY SURVEY

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
Implementasi :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
1. … … …
Hasil : 2. … … …
3. … … …
4. … … …
5. … … …
 Evaluasi :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN MAHASISWA:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :