BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Study Kasus ( contoh kasus )

Pada tanggal 20 Mei 2018 jam 13.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban An.K dibawa
oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata menggunakan mobil. Klien datang dengan kondisi
tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan
(subdural haematom) , deformitas tangan kiri, dan keluar darah pada hidung dan mulut.
Keadaan Umum jelek, BB/TB : 42 Kg / 150 cm, Kesadaran : Coma (GCS 3 E1V1M1)
Tekanan darah : 123/69 mmHg, Nadi : 132x/m, Suhu : 37,20C, Pernafasan : 28x/m, Heart
rate 132x/menit, pupil anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun.

B. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 20 Mei 2018 jam 13.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, dengan korban An.
K keadaan tidak sadarkan diri dan dibawa oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata
menggunakan mobil. Klien datang (di IGD) dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri,
keluar darah dari bagian hidung dan mulut dan langsung dilakukan pemeriksaan penunjang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit serta tidak mempunyai
penyakit Hepatitis,TBC mapupun penyakit menular lain.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb dan sebagainya.

Laboratorium 20 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
 SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

Diagnosa Keperawatan
1. bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan
3. Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK

FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : An. K Jenis Kelamin : L/P Umur : 17th
IDENTITAS

Agama : islam Status Perkawinan :belum kawin Pendidikan :

SMA/Sederajat
Pekerjaan :pelajar Sumber informasi : penolong dan keluarga Alamat : dsn gebak
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
Mekanisme Sakit :
Pada tanggal 20 Mei 2018 jam 13.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, dengan korban An. K
keadaan tidak sadarkan diri dan dibawa oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata menggunakan
mobil. Klien datang (di IGD) dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah
lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat perdarahan pada
hidung dan mulut dan langsung dilakukan pemeriksaan penunjang.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY 1. bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d sekresi yang tertahan
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Implementasi :
N/A 1. Buka jalan nafas (jaw thrust)
Suara Nafas : Snoring Gurgling 2. Posisikan pasien semi fowler.
Stridor  N/A 3. Keluarkan darah dengan suction./
Keluhan Lain: adanya darah yang keluar dari hidung nasopharingeal airway dan
dan mulut silakukan suction nasotracheal
PRIMER SURVEY

4. Auskultasi suara gurgling

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
terapi dan pemeriksaan lebih lanjut
6. Monitor terapi
 Evaluasi :
S : tidak ada suara nafas gurgling
O : darah dapat keluar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Diagnosa Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi
BREATHING
pusat pernapasan

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Implementasi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Posisikan pasien semi fowler.
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 2. Pemasangan oksigenasi (simple
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 28 x/mnt mask).
Keluhan Lain: - 3. Kolaborasi dengan tim medis yang
lain terkait tindakan lebih lanjut
4. Monitor intervensi
Evaluasi :
S : Px mengatakan sesak berkurang.
O : Irama nafas mulai normal.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan… …

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
1.
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Implemantasi :
Sianosis :  Ya  Tidak 1. ……
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 2. ……
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 3. ……
 Keluhan Lain: haematom subdural 4. ……
5. ……

Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
1.
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Implementasi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  1. … … …
………
PRIMER SURVEY

coma 2.

GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 1 3. ………

Pupil :  Isokor  Unisokor  miosis  4. … … …
Medriasis 5. ………
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : refleks cahaya mengalami penurunan Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
1.
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak implemantasi :
Abrasi :  Ya  Tidak 1. ………
Penetrasi : Ya  Tidak 2. ………
Laserasi : Ya  Tidak 3. ………
Edema : Ya  Tidak 4. ………
Keluhan Lain: 5. ………
……
Evaluasi :
 Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
1.
Riwayat Penyakit Saat Ini : Cidera Kepala Berat
Implementasi :
1. ………
2. ………
3. ………
Alergi : 4. ………
Tidak ada 5. ………

Medikasi : Evaluasi :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Tidak ada

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
Kecelakaan lalu lintas

Tanda Vital :
SECONDARY SURVEY

BP : 123/69 mmHg N: 132x/m S: 37,20C

RR :28x/m Heart rate 132x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …
 Kepala dan Leher:
Inspeksi : Distribusi rambut merata, warna rambut Implementasi :
hitam, terdapat darah mengering di ujung rambut, Tidak 1. … …
terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, 2. ………
tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada 3. ………
pembesaran kelenjar tiroid. 4. ………
5. ………
Palpasi : Bentuk kepala tidak terdapat adanya
benjolan.
Evaluasi :
Dada:
Inspeksi: thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot
bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding dada
sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama,
tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur thorak.
SECONDARY SURVEY

Perkusi : perkusi paru agak redup di bagian lobus

tengah dextra
Auskultasi : gurgling di lobus tengah dextra
Abdomen:
-
Pelvis:
Terpasang kateter ukuran 16, warna urin normal
(kekuningan )
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi adanya luka babras pada bagian lutut kanan,
deformitas tangan kiri
Palpasi : cracless di bagian tangan kiri
Punggung :
-
Neurologis :
-
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Implementasi :
Hasil : 1. ………
hematom ± 12 cm dahi kanan (subdural 2. … … …
haematom) 3. ………
HbsAg : Negatif 4. ………
WBC : 14,59 [10^3/uL] 5. ………
RBC: 3,99 [10^6/uL]
HGB: 10,3 [g/dL] Evaluasi :
HCT: 32,6 [%]

Tanggal Pengkajian : 20 mei 2018 TANDA TANGAN MAHASISWA:

Jam : 13.30
Keterangan :
NAMA TERANG :