RESUMEN DE ANÁLISIS DE CASO

Análisis de caso de muerte materna por Eslabones Críticos y Plan de Acción:

No. De Reg.

Nombre: Eulalia Cristóbal Francisco.

Edad: 30 años Estado Civil: Casada Pueblo: Santa Eulalia Maya: Q´anjob´al
Originaria de: Aldea Temux Chiquito Residente en: caserio Yulxaq, Temux Chiquito
Escolaridad: Ninguna Ocupación: Ama de Casa

Lugar de la defunción: Hospital Regional de Huehuetenango.

Fecha 29/08/2017 Hora: 10:50 am

Diagnóstico de muerte:

A. Causa Directa: _

B. Causa Antecedente: ________________________

C. Causa Antecedente: ________________________

D. Causa Básica: __Neumonía__

E. Causa asociada: __________________________

Muerte Institucional: x Dentro de un servicio x Fuera de los servicios

Muerte Comunitaria: Hogar Vía pública Durante el Traslado Otro

Muerte Institucional
Libre
Eslabón crítico:

Atención del Atención del Atención del

Atención Atención Evento PUERPERIO
Prenatal Referencia Neonato
Preventiva Obstétrico Alerta

Crítico

Componente del Eslabón Crítico que falló: Detección oportuna de señales de peligro,
manejo inicial de complicaciones y referencia oportuna

Centro de atención relacionado con el Eslabón Crítico: puesto de salud Cerro No

Maltín
Aplica

Servicio específico del centro de atención: Hospital R.

Personal relacionado con el Eslabón Crítico: Personal del Puesto de Salud.

Comadrona Auxiliar de Enfermería x Enfermera

x
Ginecólogo Médico general x Otros:
 Normas no cumplidas del Eslabón Crítico.

Norma no cumplida ¿Por qué?

Detección oportuna de señales de peligro, No hubo detección de la embarazada en
manejo inicial de complicaciones y referencia el servicio o comunidad
oportuna

Eslabones de Alerta (Amarillos):

Atención preventiva X Atención Prenatal Atención de Evento Obstétrico

Atención de Puerperio Atención del Recién Nacido Referencia

Componentes del eslabón que fallaron:

Centro de atención responsable: Centro de Convergencia Puesto de Salud x

Centro de Salud CAIMI Maternidad Cantonal

CAP Hospital de paso Hospital de atención final

Nombre del Centro de atención: Puesto de Salud Cerro Maltin

Servicio específico responsable: Puesto de Salud de Cerro Maltin

Personal responsable: personal de salud del Puesto de Cerro Maltin

Normas no cumplidas de Eslabones de Alerta

Norma no cumplida ¿Por qué?

Realización de censo de mujeres en
edad fértil.
Establecer la prevalencia de mujeres
con planificación familiar.
Por falta de formato de censo de mujeres en edad
fértil.
Por falta de personal permanente en la
comunidad.
La falta de promoción de los métodos de
planificación familiar

Detectar y referir oportunamente a la

embarazada para la atención
adecuada.
Elaboración del plan de emergencia
familiar y comunitario y plan de parto.

No se cuenta con pruebas de embarazo. La falta

de captación oportuna de embarazadas antes de
las 12 semanas.
La falta de promoción de los cuatro controles
prenatales de acuerdo a norma.
Detección oportuna de señales de Falta de seguimiento de casos de riesgo por parte
peligro, manejo inicial de del personal.
complicaciones y referencia oportuna.
 Plan de Mejora (Eslabón crítico, de Alerta y comunitarios):

INTERVENCIONES:

Problemas identificados Intervención Responsable fecha

Por falta de formato de Realizar un formato con hojas Ep pedro Octubre a
censo de mujeres en edad reciclables para la obtención del francisco. AE diciembre del
fértil. censo de MEF. Mateo Ortiz, AE 2017
Galindo
Anastacio.
La falta de promoción de Intensificar la promoción de los Ep pedro Octubre a
los métodos de métodos de planificación francisco. AE diciembre del
planificación familiar. familiar en todos los servicios de Mateo Ortiz, AE 2017
salud. Galindo
Anastacio.
La falta de captación Verificar que el personal Ep pedro Octubre a
oportuna de embarazadas asignado al territorio realice la francisco. AE diciembre del
antes de las 12 semanas. continua rotación de intra y Mateo Ortiz, AE 2017
extramuros para las visitas Galindo
puntuales en la comunidad para Anastacio.
la detección de embarazos.
La falta de promoción de Intensificar la promoción de los Ep pedro Octubre a
los cuatro controles cuatro controles prenatales de francisco. AE diciembre del
prenatales de acuerdo a acuerdo a norma mediante Mateo Ortiz, AE 2017
norma. reuniones con comadronas y Galindo
líderes comunitarios Anastacio.
Falta de seguimiento de Realizar listado de Ep pedro Octubre a
casos con factor de riesgo embarazadas para un francisco. AE diciembre del
por parte del personal. seguimiento estricto en casos Mateo Ortiz, AE 2017
de alto riesgo. Galindo
Anastacio.

Clasificación de la Muerte:

Directa: x Indirecta:

Prevenible x Potencialmente prevenible No prevenible

Demoras: Primera Segunda x Tercera Cuarta

X

Especifique la demora: falta de toma de decisiones de manera oportuna para la

búsqueda de los servicios de salud.
Eslabón crítico identificado:
 Ficha de Clasificación
Vigilancia de Muerte Materna
Centro Nacional de Epidemiología
Comité departamental para el Análisis de la Muerte Materna

Número de caso: 06

Nombres de la difunta: Eulalia

Apellidos de la difunta: Cristóbal Francisco.

Clasificación

Muerte materna directa x

Muerte materna indirecta

Si la muerte se clasifica como indirecta fue:

Por enfermedad existente antes del embarazo
Por enfermedad aguda

Diagnósticos asignados al inicio del estudio (certificado de defunción o expediente)

A. Causa Directa:

B. Causa Antecedente:

C. Causa Antecedente:

D. Causa Básica:

E. Causa asociada:

Diagnósticos asignados al realizar el análisis

A. Causa Directa: choque obstétrico

B. Causa Antecedente:

C. Causa Antecedente:

D. Causa Básica: aborto incompleto.

E. Causa asociada:

¿Qué demora o demoras se identifican?

PRIMERA X SEGUNDA x TERCERA CUARTA

¿Qué eslabón crítico se identifica?

Atención Preventiva x Atención Prenatal Referencia

Atención de Evento Obstétrico

Atención del Puerperio Atención del Neonato

Nombre y Firma del Director de Área (Coordinador del dash)