EVALUACIÓN IN VITRO DEL DESVIO Y MICROINFILTRACIÓN APICAL EN DIENTES SUBMETIDOS A LA

AMPLIACIÓN FORAMINAL CON SISTEMAS ROTATORIO Y RECIPROCANTE.

Tuany Arantxa de Medeiros

NATAL/RN
2015

1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento endodóntico consiste en algunas etapas operatorias secuenciales
como el acceso, la desinfección, la instrumentación y la obturación del sistema de canales,
todas ellas de igual relevancia para el éxito del tratamiento. Por contener una gran cantidad
de microorganismos que influenciarán en la inflamación perirradicular, el tercio apical del
canal radicular se considera una zona crítica1, por lo que el canal radicular antes ocupado por
la pulpa radicular debe estar herméticamente rellenado por la obturación, favoreciendo así la
reparación biológica, eliminando Cualquier comunicación con la región periapical y
restableciendo las funciones normales del diente 2.
En la historia de la endodoncia siempre hubo la preocupación en realizar un buen
sellamiento apical, debido a que la microinfiltración es una de las causas del fracaso en el
tratamiento endodóntico. Los cementos endodónticos, las diferentes técnicas de obturación,
las técnicas de preparación de canales, los medicamentos intracanales son causas investigadas
y relacionadas con la microinfiltración apical. Ingle et al.3 relataron que el 60% de las fallas en
el tratamiento endodóntico son debido a las obturaciones incompletas e inadecuadas. La
calidad del sellado apical de la obturación influye en la posibilidad de microinfiltración apical
debido a la complejidad anatómica del canal radicular, principalmente el tercio apical 4.
Mejorar la adaptación de la obturación en las irregularidades entre dentina y el material
obturador es el papel fundamental del cemento endodóntico5.
Una cuestión bastante discutida en la endodoncia es la longitud de trabajo y el
límite apical de trabajo. Se sabe que el canal cementario es una región que puede acumular
una gran cantidad de microorganismos y cuando hay falla de irrigación e instrumentación, en
la región apical acumula raspas de dentina y remanentes pulpares. Arias et al.6 afirman que
esto puede ser evitado con la realización de la patencia del foramen apical, durante el
modelado del canal radicular.
Sin embargo, otros estudios demostraron mejores resultados con la ampliación del
canal cementerio y foramen apical con instrumentos más calibrosos que el instrumento de
patencia. Borlina et al.7 con el objetivo de evitar que raspas de dentina contaminadas, restos
de pulpares y microorganismos puedan perjudicar el proceso de reparación tras el
tratamiento endodóntico, realizó la ampliación del foramen apical en dientes de perros y esto
favoreció al proceso de reparación de lesiones Periapicales crónicos cuando se compara con
los casos en que no hubo una ampliación de los signos. Velascos8 concluyó que la ampliación
intencional del foramen es una maniobra confiable con respecto al sellado apical y la
microfiltración, pues no hubo diferencia estadística en la calidad de sellado apical en dientes
preparados 1mm por debajo del foramen y además con la ampliación del foramen 2mm.

Los sistemas mecanizados de instrumentación del canal radicular como los rotatorios
convencionales surgieron para perfeccionar el tiempo de instrumentación. Se sabe que los
 sistemas rotatorios, como el ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) demostró una
reducción microbiana sustancial en el canal radicular9. Recientemente aparecieron los
sistemas recíprocos que utilizan una sola lima en la instrumentación y optimizan aún más el
tiempo, siendo considerados una elección segura y eficiente10. Sin embargo, la ampliación de
los sistemas de identificación con los sistemas rotatorios y reciprocantes sigue siendo una
incógnita con respecto a posibles cambios en la anatomía original del foramen apical,
repercutiendo así en el sellado hermético.

De esta forma, el presente estudio tuvo como objetivo analizar la hipótesis de que
la ampliación sérica con sistemas mecanizados, rotatorios y reciprocantes, no acarreará en
desvíos y microinfiltraciones apicales significativos y, la hipótesis de que tanto estas
desviaciones como la ampliación pueda estar relacionada a la microinfiltración Apical.

2. MATERIAL Y MÉTODOS

El proyecto fue sometido al Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal

de Rio Grande do Norte, siendo desarrollado y analizado en el Departamento de Odontología
de la UFRN.

2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE LAS MUESTRAS

Para este experimento, se utilizaron molares inferiores almacenados en timol al

0,1% extraídos por indicación periodontal o ortodóntica. Estos fueron donados por
clínicas privadas sobre el consentimiento del paciente.

Como criterio de inclusión de las muestras, las raíces seleccionadas debían

presentar: canal principal único, sin caries radicular visible, sin fracturas o ranuras
examinadas a través de lupa con aumento de cuatro veces, sin signos de reabsorción o
calcificación interna o externa, y con completa formación Apical. Raíces con grado de
curvatura inferior a 5 °, fueron consideradas rectas y excluidas de la investigación.

2.2. PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS

Se realizó una apertura coronaria con la punta esférica diamantada 1014 (KG
Sorensen, Barueri, São Paulo, Brasil). La forma de contorno y conveniencia fue
confeccionada con la punta diamantada 3081 (KG Sorensen, Barueri, São Paulo, Brasil)
para perfecta visualización del canal radicular, de manera que los instrumentos entren
en forma recta en el interior de los canales radiculares. La longitud real del diente fue
establecida explorando el canal radicular con la lima tipo K nº 15 en toda extensión
hasta sobrepasar 1 mm además del foramen apical siendo posteriormente retrocedido
al nivel del foramen. A continuación se realizó una toma radiográfica estandarizada para
confirmar la longitud real del diente (LRD).
 2.3. OBTENCIONES DE IMÁGENES Y DEL GRADO DE CURVATURA DE LOS CANALES
RADICULARES

Después de la realización de tomas radiográficas y de posesión de las radiografías

iniciales estas fueron fotografiadas con una cámara digital Canon (Canon Rebel XT),
estandarizando la distancia de la radiografía de 18,5 cm y la calibración 160-3. Las
imágenes se archivaron en formato JPG con una resolución de 72 píxeles. Los grados de
curvatura se midieron utilizando el software AutoCAD 2014 (Autodesk, San, Rafael, CA,
EE.UU.), que permitió trazar las líneas de orientación para la formación del ángulo de
Schneider18. Siendo la primera línea trazada partiendo de la luz del canal en la región
cervical de la raíz hasta el comienzo de la curvatura siguiendo el largo eje del diente o
contorno original del canal. La segunda fue trazada desde el foramen apical hasta el
punto de intersección con la primera línea. Todos los dientes fueron seleccionados
según la curvatura de la raíz, según la clasificación de Schneider hasta 5º,
18:

curvatura suave; Moderada de 5º a 20º, severa cuando presentaban

angulación mayor a 20º. De esta forma, se utilizaron dientes que presentaron grado
de curvatura de moderada a severa.

2.4. DIVISIÓN DE LOS GRUPOS

Se utilizaron 30 dientes y las muestras fueron divididas, aleatoriamente,

buscando la homogeneidad, obedeciendo al criterio de tamaño y grado de curvatura
radicular. La instrumentación de los canales fue hecha por un único operador, siendo los
sistemas divididos en dos grupos, cada uno con 15 dientes.

Tabla 1- Sistemas con sus respectivos fabricantes y secuencia de instrumentación

2.5. MÉTODO DE INSTRUMENTACIÓN

Con la longitud real del diente preestablecido, la instrumentación de los canales
radiculares fue realizada con una longitud de trabajo (LT) 1 mm más allá del LRD, en el
que se practicó la sobre instrumentación para la ampliación de la señal.
 Como sustancia auxiliar de la instrumentación, en todos los grupos, se utilizó 5
ml de NaOCl al 2,5% a cada cambio de instrumento. La irrigación final fue hecha con 5
ml de suero fisiológico, 2 ml de EDTA al 17% (Biodinámica), que permaneció en el canal
durante 3 minutos, seguidos de otros 5 ml de suero fisiológico. Las sustancias se
aplicaron utilizando jeringas plásticas con cánulas de riego insertadas pasivamente en el
canal, hasta alcanzar 3 mm del forme apical sin trabarse. Finalmente los canales fueron
secados utilizando puntas de papel (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) del mismo
calibre del último instrumento utilizado en el canal.

2.6. OBTENCIONES DE LAS IMÁGENES Y DEL GRADO DE CURVATURA DE LOS CANALES

RADICULARES DESPUÉS DE LA SOBREINSTRUMENTACIÓN
Después de la sobreinstrumentación de todos los dientes seleccionados, se
realizaron tomas radiográficas, obedeciendo a los mismos criterios de estandarización
establecidos para la adquisición de las radiografías iniciales y los mismos criterios de
obtención de imágenes y almacenamiento. Los grados de curvatura también se
midieron utilizando el software AutoCAD 2014 (Autodesk, San, Rafael, CA, EE.UU.) que
permitió trazar las líneas de orientación para la formación del ángulo de Schneider 18. Los
ángulos formados de cada grupo se analizaron antes y después de la instrumentación.

2.7. OBTURACIÓN

La técnica de obturación fue la Compresión Hidráulica con cono único y se

utilizaron conos de gutapercha del mismo calibre del último instrumento utilizado en el
canal radicular, siendo éste del sistema para el respectivo grupo. Una vez seleccionado
el cono, éste fue ajustado para que sea trabado en el canal radicular 1 mm por debajo
de la LRD. Para ello, estando los canales sobre instrumentados 1 mm además de la LRD,
los conos de gutapercha fueron de 2 mm de sus puntas cortadas. Posteriormente, se
realizó radiografía de conometría para confirmación del correcto límite apical de
obturación. El cemento Endofill (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) fue
proporcionado y espatulado en placa de vidrio siguiendo la instrucción del fabricante.
Una vez preparado, éste fue llevado en el interior del canal radicular con el propio cono
principal tres veces, con el fin que todo material quede en toda la extensión del canal.
En la tercera inserción del cemento el cono fue instalado hasta el completo bloqueo en
el límite apical preestablecido. Posteriormente, utilizando caladores de Paiva
previamente ajustado al diámetro del canal, el cono fue cortado con atacador calientes
y con otro atacador frío fue realizado la compresión hidráulica. Las cámaras de pulpar
fueron limpias y los dientes se almacenaron a 37 ° C, 100% de humedad del aire durante
72 horas para permitir una completa precisión del cemento.

2.8. PREPARACIÓN DE LOS DIENTES PARA MICROINFILTRACIÓN

Todas las raíces mesiales fueron cortadas con un disco de carburundum en la

región cervical e impermeabilizadas con dos capas de cianoacrilato de metil (Super
Bonder) y dos capas de esmalte de uña Colorama (L'Oréal de Brasil, São Paulo, Brasil),
 con espacio de 2 mm del área del ápice radicular. Después del período de 24 horas cada
grupo fue inmerso en tinta nanquim y almacenado a 37 ° C durante 1 semana.
Transcurrido este tiempo las muestras fueron lavadas en agua corriente por 1 hora para
la eliminación de los residuos del colorante. Luego fueron secadas, el material
impermeabilizante fue raspado con lamina de bisturí 15c (Swann Morton, Inglaterra). Se
realizó un corte paralelo a la longitud de toda la raíz utilizando un disco diamantado
doble cara (Sorensen) y la misma cortada utilizando un bisturí de Kirkland, dividiendo la
raíz en dos partes para posterior análisis de la microinfiltración.

2.9. EVALUACIÓN DE LA MICROINFILTRACIÓN

Se midieron con un paquímetro digital las dos caras de las raíces que sufrieron la
microfiltración. Estos valores fueron compilados en hojas de cálculo en Excell
(Microsoft) y se calculó el promedio de infiltración de cada raíz. Los valores fueron
analizados estadísticamente en el programa Bioestad 5.3 con un nivel de significancia
del 5%.

3. RESULTADOS

Todos los valores obtenidos fueron compilados en hojas de cálculo y analizados

estadísticamente en el software Bioestat 5.3. Las medias de los valores de la desviación y de la
microfiltración apical obtenidos se calcularon y se encuentran dispuestos en la figura 1.

Figura 1. Gráfico de las medias de la desviación y microinfiltración apical.

 Los valores de la desviación y de la microfiltración apical se compararon
estadísticamente y están dispuestos en el cuadro 1.

Tabla 1 - Medias de los valores del Desvío y Microinfiltación apical con sus respectivas desviaciones
estándar.

Se puede observar en el cuadro 1 que analizando la desviación apical los valores

medios y sus respectivas desviaciones estándar son similares. En principio se aplicó la prueba
de Normalidad D'Agostino demostrando que los valores presentaban una distribución normal.
De esta forma, se aplicó el test estadístico Anova: un criterio, comprobando no haber
diferencia estadísticamente significante (p = 0,95) entre los grupos estudiados.

Con respecto a la microinfiltración apical es evidente la diferencia de la

microinfiltración encontrada en los grupos. De la misma forma se aplicó la prueba de
Normalidad D'Agostino demostrando los valores presentar una distribución normal. De esta
forma, se utilizó el test estadístico Anova: un criterio, el cual apuntó haber diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos (p <0,05), siendo comprobada por el post Test t
de Student (p = 0,03).
En el caso de que se produzca una correlación entre la desviación y la microfiltración
apical, se aplicó la prueba de Correlación Lineal de Person (Tabla 2).

Tabla 2 - Sistemas con sus respectivos valores de (p) y (r) obtenidos en la prueba de Correlación
Lineal de Pearson.
 Los valores obtenidos en la prueba de correlación para ambos sistemas demostraron
que no existe la posibilidad de correlación entre los cambios obtenidos en los ángulos del
canal radicular con la microfiltración obtenida.

4. DISCUSIÓN

Con el avance tecnológico y el surgimiento de los instrumentos fabricados en NiTi

como rotatorios y recientemente los reciprocantes ocurrió la necesidad de analizar la eficacia
de estos instrumentos. Las alteraciones de la anatomía original como las desviaciones de los
canales radiculares todavía son promovidas por esos instrumentos que consecuentemente
reproduce un cambio en el sellamiento apical comprometiendo el éxito de la terapia
endodóntica. Entre los diversos sistemas rotatorios desarrollados, el sistema ProTaper se
destaca por ser significativamente más rápido y con alta capacidad de corte. Sin embargo,
nuevos sistemas han sido presentados, utilizando el movimiento recíproco alternativo y con el
uso de una sola lima, como la Wave One. La elección por el sistema Wave One se justifica
debido a sus características de sección y conicidad semejante al sistema ProTaper. En el caso
de Wave One Primary (25.08), con semejanza a ProTaper F2 y indicada para la mayoría de los
casos en la clínica diaria.

Además de la evolución de los instrumentos, hubo también la mejora de los

motores que pueden controlar la velocidad, el torque y los movimientos que pueden ser
rotatorios con acción de ampliación en rotación continua que giran 360 ° y reciprocantes que
el avance de la lima al conducto por un ángulo Rotacional de mayor amplitud en el sentido de
las agujas del reloj, y el corte de la dentina en un ángulo giratorio en sentido antihorario hasta
alcanzar los 360 °. Entonces, utilizamos el motor X-Smart Plus que realiza movimientos
recíproco y rotatorio convencional, compatibles con los sistemas Wave One, Protaper.

En este estudio se optó por canales mesiales de molares inferiores, entendiendo

que las dificultades de preparación de estos canales se convirtieron en uno de los grandes
desafíos para las técnicas de instrumentación mecanizadas11. Por lo tanto, para este estudio,
se utilizaron canales mesiales de molares inferiores, considerados atrésicos y con grado de
curvatura considerados de moderada (5º a 20º) a severa (mayor a 20º). Estos fueron
distribuidos de forma homogénea en los dos grupos para que hubiera un grado de dificultad
similar para los grupos estudiados y simular la realidad de las variaciones anatómicas
encontradas en el día a día del endodoncista. Además, la característica de un canal poco
amplio es importante debido al desgaste limitado de los archivos Wave One Primary12.

El límite apical de instrumentación consiste en un tema polémico en el campo de

la endodoncia. La escuela conservadora dice que el límite de trabajo del endodoncista es el
canal dentinario (1-2mm por debajo del ápice radiográfico), preservando el llamado "coto
pulpar" involucrado en la reparación. En cambio, la escuela renovadora tiene como filosofía la
limpieza y el modelado del canal en toda su extensión preservando su anatomía natural,
debiendo el foramen apical ser patente o ampliado durante toda la preparación endodóntica.
Aragón13 realizó la patencia y ampliación de los forames apicales y analizó que la aplicación de
este procedimiento con mayor intensidad tiende a ser realizada con seguridad y eficiencia con
algunas limitaciones, siendo la principal de ellas la presencia de la desviación apical del canal
radicular en su segmento final, significando positiva La inserción de este procedimiento en el
tratamiento endodóntico.

Con la posibilidad de desviación acentuada, formando los rasgos o zips apicales

con la sobre instrumentación, la metodología de la angulación de Schneider fue utilizada para
determinar el ángulo de la curvatura de los canales radiculares mesiales y analizar si hubo
correlación con el aumento de los riesgos de microinfiltración apical. En el presente estudio se
utilizó el método de uso de la tinta en donde posteriormente los dientes fueron cortados y
hechos a la medición de la microinfiltración apical a través del paquímetro digital.

Según Akhavan et al.14 una de las principales causas de falla en tratamientos

endodónticos es la infiltración apical en dientes tratados, o sea, una buena vedación apical es
de mucha importancia para el éxito del tratamiento. Winocur15 evaluó in vitro el sellamiento
apical después de obturación endodóntica, en dientes humanos sobre instrumentados, hubo
transportes del foramen apical, pero éstos no interfirieron en el sellamiento de la obturación y
el sellamiento apical fue más efectivo y con mayor extrusión de cemento en los casos
preparados con ampliación del foramen.

Al analizar los resultados obtenidos, se observó que hubo desviación apical en el

ProTaper de 10,32 ° y en el Wave One de 10,15 °, sin embargo sin diferencia estadística entre
los dos grupos. Yoshimine et al.16 comprobaron que el sistema Protaper causó mayor
transporte del canal radicular, además de la tendencia de formar zip apical. Los estudios de
Bürklein et al.17 demostraron que los sistemas recíprocos, como el Wave One, mantuvieron la
curvatura del canal radicular y fueron seguros. Sin embargo, considerando solamente la
desviación apical y, con el diferencial de la sobre instrumentación ambos sistemas acarrearon
en desvíos.

En cuanto a la microinfiltración apical, hubo diferencia significativa entre los dos

grupos, siendo que el Protaper presentó 0,918mm, mientras que la Wave One sólo 0,091mm.
A pesar de que no hubo diferencia en la desviación entre el Protaper y el Wave One en
canales sobre instrumentados, los resultados demostraron que en los dientes que fueron
instrumentados con la Protaper ocurrió mayor intensificación de la microinfiltración apical
comprobada con diferencia estadísticamente significante. Este hecho puede ser atribuido a la
posibilidad del sistema Protaper haber provocado además del desvío la formación de Zip
apical, dificultando el sellamiento con la obturación.

En el caso de que se produzca una correlación entre la desviación y la

microfiltración apical, se aplicó la prueba de correlación lineal de Person y los resultados
demostraron no haber la posibilidad de correlación de la desviación con la microfiltración
apical. Sin embargo, Gomes et al.18 evaluaron la influencia de la ampliación del foramen apical
en la infiltración de colorante Rodamina B y ninguna de las técnicas evaluadas fue capaz de
impedir la microinfiltración apical, es así que la longitud de trabajo y el modo de
determinación de la longitud de trabajo debe ser establecido y mantenido cuidadosamente.
 Sin embargo, los resultados de la presente investigación confirman los estudios de
Da Silva et al.19 que evaluaron la influencia de la ampliación final y límite de instrumentación
en la alteración de la anatomía apical, y en el sellado después de la obturación concluyeron
que ocurrieron más desvíos que en el grupo de la preparación del foramen, sin embargo esto
no perjudicó el sellamiento de la obturación y no hubo microinfiltración apical significativa.
Hecho este no constatado en el presente estudio. Estas diferencias encontradas en la
literatura llevan a reflejar que el diseño del instrumento, variación de conicidad, centro de
masa, área de corte, en fin todas las características que componen las diversas marcas de los
sistemas pueden acarrear en diferentes resultados obtenidos.

5. CONCLUSIÓN
De acuerdo con los resultados obtenidos se concluye que ocurrió desviación apical
en los dos sistemas evaluados, pero la microinfiltración fue más intensa en las raíces
instrumentadas con el sistema Protaper. No hubo correlación entre la desviación y la
microfiltración apical.

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