Temas de Antimicrobianos PDF

Temas de antimicrobianos 1
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS. VILLA CLARA

Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz.
Temas de Antimicrobianos
Autora
Dra. Arlette Linares Borges.

Especialista de II Grado en Farmacología.
Profesora Auxiliar
ISCM. VC. Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz.
Temas de antimicrobianos
A mi Cuba, que tanto quiero.

A mi familia,
mi esposo
y mi solecito.
Prefacio
Un estudiante le dice a su profesor:

Profe: Terminé de estudiar el tema ANTIMICROBIANOS
Y tengo una gran duda
El profesor le pregunta ¿Cúal?
El estudiante le responde ANTIMICROBIANOS.
Cuando se estudia el tema siempre se concluye claramente que es preciso continuar

estudiándolo. Cada detalle es difícil de recordar, sobre todo, por los continuos
conocimientos que se incorporan o modifican. Tratar a un paciente con
antimicrobianos siempre constituye un reto, y lo es más aún, en las Unidades de
Cuidados Críticos. La idea parte de aquí. Elaborar un material actualizado para los
médicos que rotan por dichos servicios en nuestros hospitales, aunque seguros
estamos será útil para los profesionales que lo consulten.
Prólogo
Un tanto compleja me ha resultado satisfacer la solicitud de mis colegas, pero, con gran placer la
emprendo!
Esta obra ha sido concebida y realizada por excelentes profesionales de la salud que gozan de un
merecido prestigio; avalado por su elevado nivel académico, gran dedicación y consagración a
sus deberes. En ellos se conjugan el ímpetu vigoroso de la juventud, la mesura de la experiencia
y en todos prima el deseo de poner a nuestra consideración el fruto de sus muchas horas de
desvelo. La Farmacología, la Medicina Interna y el Intensivismo en esta ocasión marchan juntos
– como siempre debía ser- los autores de esta extensa monografía nos proporcionan una
información médica de primera mano, rigurosamente preparada, con un exquisito nivel de
actualización científica, ofrecida con un lenguaje, que permite la comprensión, por parte de
estudiantes y médicos de las más disímiles especialidades, de un tema tan necesario como
Antimicrobianos; imprescindible para la práctica médica cotidiana.
En mi opinión sus nobles propósitos han sido alcanzados con creces, los que nos dedicamos a la
atención médica directa de ramas clínicas o quirúrgicas dispondremos a partir de este momento
de un material de excelente calidad y durante mucho tiempo tendremos hacia nuestros
compañeros una deuda de gran gratitud. Los lectores o estudiosos del tema podrán evaluar el
esfuerzo.
Dr (Ms C). Gerardo Alvarez Alvarez
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna

Profesor Auxiliar. ISCM. VC. Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz.
Jefe de la Cátedra Clínica Médica
Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Interna. Filial. V. C.
Indice
Dedicatoria
Prefacio
Prologo
I Introducción........................................................................................
II Criterios de selección de antimicrobianos.........................................
III Resistencia antimicrobiana................................................................
IV Clasificación química.........................................................................
V Clasificación de antimicrobianos según el sitio de acción................
VI Clasificación de antimicrobianos según espectro y efecto................
VII Grupos de antimicrobianos específicos.............................................
VII. 1 Betalactámicos
VII.1.1 Penicilinas...........................................................................................
VII.1.2 Cefalosporinas....................................................................................
VII.1.3 Carbapenémicos..................................................................................
VII.1.4 Monobactamas....................................................................................
VII.1.5 Betalalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas...........
VII.2 Aminoglucósidos................................................................................
VII.3 Fluorquinolonas..................................................................................
VII.4 Glucopéptidos.....................................................................................
VII.5 Lincosamidas......................................................................................
VII.6 Nitroimidazoles..................................................................................
VII.7 Anfenicoles.........................................................................................
VII.8 Sulfamidados y combinaciones..........................................................
VII.9 Rifamicinas........................................................................................
VII.10 Tetraciclinas.......................................................................................
VII.11 Macrolidos..........................................................................................
VII.12 Fusidanos............................................................................................
VII.13 Antimicóticos.....................................................................................
VII.14 Antivirales..........................................................................................
VII.15 Estreptograminas
VII.16 Oxazolidinonas...................................................................................
VIII Selección de antimicrobianos según microorganismos específicos..
IX Tratamiento combinado de antimicrobianos.....................................
X Antimicrobianos y LCR......................................................................
XI Antimicrobianos y excreción biliar....................................................
XII Antimicrobianos tópicos y antisépticos de uso frecuente.................
XIII Interacciones entre antimicrobianos y otros medicamentos.............

XIV Bibliografía.........................................................................................
Introducción
La antibiosis es un concepto que expresa el efecto que tienen algunas sustancias derivadas de
microorganismos vivos de destruir a otros. Hace más de 2 500 años los chinos utilizaban la
cáscara enmohecida de la soja para el tratamiento de infecciones de la piel, y existen además,
numerosas descripciones, muchas de ellas anecdóticas, sobre la aplicación de tierra y diversos
vegetales -probablemente fuentes de mohos y bacterias formadoras de antibióticos - en heridas
infectadas e infecciones superficiales, con efectos beneficiosos.
El comienzo de la era moderna de la antibioticoterapia se produce a inicios del siglo XX con la

utilización exitosa del prontosil - un azocolorante que contiene un grupo sulfonamida - en
infecciones diversas; hasta entonces la quimioterapia se basaba en la acción de iones metálicos,
tan nocivos para el agente infectante como para el organismo infectado.
Las observaciones iniciales de Alexander Fleming en 1928 iniciaron numerosas investigaciones

que condujeron a desarrollar la penicilina G. La edad de oro de los antibióticos comienza con su
utilización en 1941 y desde entonces han surgido un sinnúmero de agentes para el tratamiento
de las enfermedades infecciosas, diferentes en estructura química y espectro antimicrobiano. “La
humanidad ha sido testigo, por más de 120 años, del espléndido desarrollo de la quimioterapia de
las enfermedades infecciosas.”
El término antibiótico se refiere a todos los medicamentos que se obtienen de microorganismos:
bacterias, hongos, actinomicetos; el de quimioterápico, a todos aquellos que se producen por
síntesis química, y son útiles no solo en el tratamiento de infecciones sino también en el
tratamiento de enfermedades reumáticas, neoplásicas, etc. Es preferible por tanto utilizar el
término antimicrobiano para agrupar todos los medicamentos de origen natural, semisintético o
sintético útiles en el tratamiento de enfermedades infecciosas, ya sea por un efecto
bacteriostático o bactericida.
Pensamos son importantes los aspectos del tema que se desarrollan y nuestro único propósito ha
sido el que sean de utilidad a quien los consulte.
II. Criterios de selección de antimicrobianos
Para elegir el tratamiento antimicrobiano es preciso tener en cuenta:
a) Factores dependientes del microorganismo causal.

b) Factores farmacocinéticos (absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco).
c) Factores dependientes del huésped.
d) Otros factores.
a) FACTORES DEPENDIENTES DEL MICROORGANISMO CAUSAL
Antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, siempre se debe tratar de identificar el

microorganismo productor de la infección. En caso de que sea necesario iniciar la terapéutica antes
de conocer el microorganismo causal (tratamiento empírico), se deben cubrir todos los patógenos
probables utilizando agentes con actividad selectiva para dichos microorganismos, y con escasa
toxicidad. Para realizar adecuadamente esta selección, es necesario conocer los microorganismos
infectantes más probables y su susceptibilidad a los antimicrobianos, a través del cuadro clínico y de
los mapas microbiológicos de las unidades. Antes del inicio de la terapéutica empírica es necesario
tomar muestras para cultivos.
Para identificar el microorganismo causal, se debe realizar coloración de Gram y cultivos de los
lugares apropiados (orina, líquido de drenajes, líquido cefalorraquídeo, sangre, secreciones
respiratorias, etc); además, existen métodos de diagnóstico específicos para algunos
microorganismos, como la contrainmunoelectroforesis (Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis) y la inmunofluorescencia (Legionella pneumophila).
La sensibilidad microbiana se puede determinar por la técnica de difusión en disco de Kirby - Bauer,
que ofrece información cualitativa o mediante la técnica de dilución, en la que se practican
diluciones seriadas del antibiótico, con lo cual pueden determinarse las concentraciones inhibitorias
y bactericidas mínimas, las que tienen utilidad para evaluar la efectividad de la terapéutica.
La concentración inhibitoria mínima (CIM) es la concentración más baja del antimicrobiano que
impide el crecimiento visible después de 18 a 24 horas de incubación.
La concentración bactericida mínima (CBM) es la menor concentración de la droga que esteriliza el

medio o produce un descenso del 99,9 % del número de bacterias.
Se considera que un microorganismo es sensible a un antimicrobiano, cuando su crecimiento es
inhibido "in vitro" por el antibiótico en las concentraciones que alcanza en la sangre o en el área de
infección, después de la dosis usual.
b) FACTORES FARMACOCINETICOS
Se debe elegir una droga que tenga toxicidad selectiva para el microorganismo infectante y posea el
menor potencial para provocar toxicidad o reacciones alérgicas en el paciente. Se debe lograr
actividad inhibitoria o bactericida en el sitio de la infección. La concentración mínima de la droga en
el lugar infectado debe ser al menos igual a la CIM para el microorganismo patógeno, aunque es
aconsejable obtener múltiplos de esta concentración (4 a 8 veces). Se debe mantener esta
concentración suprainhibitoria o bactericida mientras dure el tratamiento. Entre los factores
farmacocinéticos debemos analizar diversas variables que pueden modificar las concentraciones de
los agentes en el interior del organismo.
La penetración del antibiótico a los tejidos depende de la unión a las proteínas plasmáticas, por lo
que los antibióticos que se fijan mucho a éstas (más del 85%) penetran peor en el espacio intersticial
y alcanzan concentraciones más bajas en los tejidos, lo que se debe a una penetración más difícil a
través de las capas lipídicas de las células. El efecto bactericida se relaciona con la cantidad "libre"
del antibiótico. La penetración de los antibióticos en los coágulos de fibrina depende también de la
concentración de la droga libre o no unida a las proteínas plasmáticas. Los antibióticos liposolubles
penetran con mayor facilidad a través de las membranas por difusión, alcanzando la mayoría de los
tejidos; sin embargo, los hidrosolubles que son polares a pH fisiológico, atraviesan la membrana
externa de las células microbianas a través de poros o canales acuosos constituidos por proteínas
específicas (porinas) y alcanzan con dificultad algunos sitios, como el sistema nervioso central.
La tensión baja de oxígeno (abscesos, orina, pleura, etc.) reduce la eficacia de algunas drogas como
los aminoglucósidos, que necesitan del oxígeno para su transporte dentro de las células bacterianas.
Además, en los medios anaerobios los agentes bacteriostáticos son menos eficaces, ya que están
inhibidos los mecanismos fagocíticos celulares.
La mayor parte de las infecciones radican en los tejidos a nivel del líquido extracelular. La
concentración hística de un antibiótico que no penetra en las células (betalactaminas o
aminoglucósidos) puede ser aparentemente baja con relación a los gramos de tejido, pues el líquido
intersticial es solamente el 20% del peso; pero, en realidad, la concentración útil o intersticial es
muy superior a la estimada. Por el contrario, los antibióticos lipofílicos que penetran bien en las
células o quedan asociados a las membranas, pueden dar una apariencia falsa de alta concentración
tisular, aunque es realmente baja en el intersticio. La concentración urinaria de algunos antibióticos
puede ser mucho mayor que la plasmática, lo que permite que microorganismos resistentes
respondan a la terapéutica. La orina y la bilis contienen generalmente concentraciones más elevadas
de antibióticos que el suero, ya que son las vías fundamentales de excreción. Algunos antibióticos,
como las tetraciclinas y la clindamicina, se unen con mayor avidez al tejido óseo y se utilizan con
éxito en el tratamiento de la osteomielitis. La clindamicina, el metronidazol y el cloramfenicol
pueden alcanzar concentraciones inhibitorias en los abscesos; no así los betalactámicos, que penetran
con dificultad en la cavidad del absceso, y los aminoglucósidos, que no son activos. Si la infección
es a nivel del sistema nervioso central, es importante recordar que antimicrobianos como los
aminoglucósidos no atraviesan la barrera hematoencefálica; las penicilinas alcanzan buenas
concentraciones con meninges inflamadas, y otros, como el metronidazol, sulfas, y cloramfenicol,
penetran bien, aun con meninges normales. Deben tenerse en cuenta las vías de excreción de los
antimicrobianos en caso de sepsis biliar o renal.
c) FACTORES DEPENDIENTES DEL HUÉSPED
En este epígrafe se consideran un grupo de características del paciente que pueden ser importantes al
seleccionar el antibiótico adecuado.
Antecedentes de alergia: Los pacientes con reacción alérgica grave a un antimicrobiano no deben
recibirlo nuevamente. Cualquier fármaco puede causar reacciones alérgicas, pero son más frecuentes
con las penicilinas, sobre todo en pacientes con antecedentes de atopía.
Edad: En los recién nacidos hay poco desarrollo de los mecanismos de excreción renal y
biotransformación hepática, por lo que se deben usar dosis ajustadas. Las tetraciclinas se unen
ávidamente a los dientes y huesos en desarrollo, lo que puede traer decoloración e hipoplasia del
esmalte dental y alteraciones óseas en los niños. Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina por
los sitios de unión a la albúmina, desplazándola, lo que puede causar ictericia nuclear en los recién
nacidos.
La tasa de filtración glomerular y por tanto la excreción renal, disminuye en la edad avanzada; por
ello, es necesario ajustar en estos enfermos las dosis de los antimicrobianos con eliminación renal.
Embarazo y lactancia: La mayoría de los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria y su

uso debe restringirse a indicaciones absolutas; además, muchas drogas aparecen en la leche materna
y pueden causar efectos tóxicos en el feto.
Se ha descrito que el trimetoprim y la rifampicina tienen efecto teratogénico en roedores, y que el

metronidazol tiene actividad mutagénica in “vitro”.
Las tetraciclinas cruzan fácilmente la barrera placentaria y se depositan en los huesos y dientes en
formación por lo que causan alteraciones displásticas en el feto. Además, estos fármacos pueden
causar necrosis aguda grasa del hígado, pancreatitis y daño renal en la embarazada.
Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina no conjugada del suero fetal en su unión a la albúmina;
también aparecen en la leche materna y causan riesgo de aparición de ictericia nuclear.
Los aminoglucósidos, sobre todo la estreptomicina, pueden causar lesión del oído fetal en desarrollo,
aunque pueden ser razonablemente seguros durante la segunda mitad del embarazo.
La nitrofurantoína, las sulfonamidas y el ácido nalidíxico pueden causar hemólisis en lactantes con
déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Puede aparecer el síndrome del bebé gris en lactantes por el uso materno de cloramfenicol. Las
concentraciones plasmáticas de ampicilina y otras betalactaminas son menores en la mujer
embarazada por el mayor volumen de distribución y la depuración más rápida de la droga. El riesgo
del uso de clindamicina, vancomicina, cloramfenicol o nitrofurantoína en las embarazadas no está
bien determinado. Si es necesario el uso de un antimicrobiano, es preferible utilizar las penicilinas,
las cefalosporinas o las eritromicinas.
Alteración de la función renal:
La vía de eliminación principal de casi todos los antimicrobianos es la renal, que puede ser
predominantemente glomerular o tubular. La tasa de excreción glomerular puede estar severamente
disminuida en la insuficiencia renal, por lo que es necesario variar la dosificación del fármaco, ya
que su acúmulo en suero o tejidos puede tener efectos tóxicos. En los pacientes con disfunción renal
se ha descrito hepatotoxicidad y empeoramiento de la uremia con el uso de tetraciclinas, alteración
de la función plaquetaria con el uso de carbenicilina, y neuropatía periférica por nitrofurantoína.
Además existe disminución de la eficacia del fármaco en las infecciones urinarias.
En los pacientes con alteración severa de la función renal se deben utilizar, preferentemente,
antimicrobianos cuya principal vía de excreción sea extrarrenal, o en caso de utilizar drogas con
eliminación renal, realizar ajuste de la dosis según el filtrado glomerular.
Alteración de la función hepática:
El uso de fármacos con metabolismo hepático (eritromicina, cloramfenicol, clindamicina,

tetraciclinas) debe realizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia hepática. La
rifampicina y la isoniacida prolongan el tiempo de vida media en los pacientes con cirrosis hepática.
El hígado del recién nacido está subdesarrollado, con niveles insuficientes de glucuroniltransferasa,
por lo que el cloramfenicol no se conjuga adecuadamente con glucurónido, alcanza niveles tóxicos y
produce el síndrome del bebé gris.
Mecanismos de defensa del huésped:
Cuando las defensas corporales son normales, puede ser suficiente el uso de bacteriostáticos que
retardan la síntesis de proteínas o impiden la división celular microbiana; pero cuando dichas
defensas están alteradas es necesaria la destrucción o lisis bacteriana completa, lo que se logra con el
uso de bactericidas. En enfermos con infecciones graves que presentan gran proliferación
microbiana, gran virulencia o producción de sustancias tóxicas, se deben usar bactericidas.
Trastornos del sistema nervioso central:
Los pacientes con afecciones del sistema nervioso central, con predisposición a tener convulsiones,
pueden desarrollar éstas cuando reciben altas dosis de penicilina G, sobre todo si coexiste
insuficiencia renal. Los pacientes con miastenia gravis u otra enfermedad neuromuscular que
produzca debilidad, pueden tener susceptibilidad particular al efecto bloqueador neuromuscular de
los aminoglucósidos y polimixinas.
d) OTROS FACTORES
La penetración de la mayoría de los antimicrobianos es relativamente buena en pleuras, pericardio,

cavidad peritoneal o compartimento sinovial, por lo que la curación de estos sitios se puede lograr
con antimicrobianos sistémicos. Sin embargo, hay porciones del organismo, como las vegetaciones
de la endocarditis infecciosa, las áreas hísticas desvitalizadas, los huesos y el humor vítreo ocular,
que son de difícil acceso a los fármacos, lo que impide alcanzar concentraciones suficientes de la
droga para inhibir los microorganismos. El sistema nervioso central y el líquido cefalorraquídeo
revisten características particulares, ya que los antimicrobianos a utilizar deben atravesar la barrera
hematoencefálica.
También existen factores locales de la infección que debemos tener en cuenta durante la selección
del antimicrobiano apropiado:
El pus se une a los aminoglucósidos, las polimixinas y la vancomicina, reduciendo su actividad

antimicrobiana. Los grandes acúmulos de hemoglobina en los hematomas infectados ligan a las
penicilinas y las tetraciclinas, disminuyendo su efectividad. El pH bajo de las cavidades de abscesos,
el espacio pleural, el LCR y la orina, producen pérdida de actividad antimicrobiana de
aminoglucósidos, macrólidos y tetraciclinas, que son más activos a pH alcalino. Las condiciones
anaerobias de los abscesos disminuyen la actividad de los aminoglucósidos.
La menor irrigación de las áreas infectadas con formación de abscesos dificulta la penetración de los
antimicrobianos, y la presencia de cuerpos extraños (válvulas cardíacas o articulaciones protésicas,
catéteres y anastomosis vasculares) dificultan la efectividad del tratamiento antimicrobiano.
Las infecciones intracelulares por microorganismos como: Salmonella, Brucella, Toxoplasma,

Micobacterias y a veces S. aureus, pueden ser resistentes a muchas drogas que penetran escasamente
a las células. La rifampicina es muy liposoluble, penetra bien a las células y puede destruir muchos
microorganismos intraleucocitarios.
III. Resistencia antimicrobiana
Una vez que un antimicrobiano ha alcanzado un microorganismo, debe penetrar a través de las capas
externas del mismo y permanecer inalterado para poder unirse a su sitio blanco y destruirlo; sin
embargo, los microorganismos han desarrollado defensas bacterianas contra los agentes
quimioterápicos, lo que ha dado lugar a la aparición de resistencia. La resistencia es el fenómeno
mediante el cual una bacteria deja de ser afectada por un agente antimicrobiano. Se considera que un
microorganismo es resistente cuando las concentraciones requeridas de las drogas para inhibirlo o
destruirlo son superiores a las que se pueden alcanzar con seguridad. No existen antimicrobianos de
los que se utilizan en la actualidad ante los cuales los microorganismos no hallan desarrollado
resistencia.
La resistencia bacteriana a un antimicrobiano puede ser una propiedad intrínseca de algunas especies
o una característica adquirida por un microorganismo en particular. La resistencia intrínseca o
natural es una propiedad del microorganismo que le permite no ser afectado por el fármaco, aún sin
haber tenido exposición al mismo. La resistencia adquirida aparece en grupos de microorganismos
durante su ciclo vital, y puede tener origen genético o no genético.
Resistencia de origen genético:
Su aparición depende de mutaciones en el DNA existente ó de la adquisición de un nuevo DNA, y

da lugar a resistencias cromosómicas y extracromosómicas.
Resistencia cromosómica: Resulta de una mutación espontánea en un locus que controla la

sensibilidad a un antimicrobiano determinado. El fármaco actúa como mecanismo de selección que
suprime a los agentes sensibles y facilita el crecimiento de los mutantes resistentes. Esta resistencia
no es de gran relevancia clínica porque los mutantes tienen patogenicidad reducida y la resistencia
no se transfiere a otras cepas. En este tipo de resistencia está el de la rifampicina para algunos
microorganismos, la pérdida de receptores para la penicilina y la aparición de síntesis de
betalactamasas.
Resistencia extracromosómica: Depende de la presencia de plásmidos en muchas especies de

bacterias. Los plásmidos son elementos genéticos extracromosómicos que existen libres en el
citoplasma y pueden replicarse independientemente. Puede existir más de una variedad de plásmidos
en cada célula bacteriana. Los plásmidos con genes de resistencia a los antibióticos (plásmido R)
pueden contener otros genes que favorezcan la patogenicidad de las bacterias o su supervivencia en
el medio externo.
Algunas porciones de DNA pueden ser transferidas de un plásmido a otro, y también de un

plásmido a un cromosoma o viceversa. Estos segmentos de DNA constituyen unidades modulares
llamadas transposones, que son capaces de insertarse en distintas moléculas de DNA y facilitar la
conjugación sexual entre bacterias. La transferencia de genes de resistencia entre bacterias de la
misma especie es importante en la diseminación de la resistencia a los antibióticos; dicha
transferencia genética puede ocurrir a través de tres mecanismos:
Transducción: El DNA del plásmido está encerrado en un bacteriófago (virus que infecta bacteria)
que lo transporta a otras bacterias de la misma especie. Si dicho material genético incluye un gen de
resistencia para un fármaco, la célula bacteriana recién infectada puede hacerse resistente y
transmitir la condición a su descendencia. Es una forma relativamente inefectiva de transferencia de
material genético, pero tiene importancia en la transferencia de resistencia entre cepas de
estafilococos aureus, donde algunos bacteriófagos pueden transportar plásmidos que codifican
penicilinasa, y otros transmiten información genética para resistencia a eritromicina, tetraciclina o
cloramfenicol.
Transformación: Implica la incorporación en el genoma de las bacterias, con alteración del

fenotipo, de DNA libre o separado del ambiente. Esto sólo es posible cuando el DNA incorporado
proviene de una célula de la misma cepa de la bacteria huésped. No se conoce claramente la
importancia clínica.
Conjugación: Es el paso de material genético (DNA), cromosómico o extracromosómico, de una

bacteria a otra a través de un pilus o puente sexual (proceso de apareamiento). Es importante en la
diseminación de la resistencia, ya que puede transferirse DNA que codifica la resistencia a múltiples
drogas. El material genético transferible tiene dos secuencias de DNA contenidas en plásmidos. La
primera secuencia codifica la resistencia real y se denomina plásmido determinante “R”; la segunda
secuencia, llamada factor de transferencia (FIR) contiene la información necesaria para la
conjugación bacteriana. Cada una de estas secuencias existe en forma independiente o se combinan
para formar un factor R completo, que puede diseminarse por conjugación bacteriana. Esto es
significativo en las poblaciones de bacterias que se encuentran en altas densidades, como en el
intestino.
Resistencia de origen no genético:
Depende de microorganismos que son metabólicamente inactivos y no se multiplican. Sus

descendientes son sensibles. Un ejemplo son las micobacterias que sobreviven en los tejidos durante
años después de una infección, y son resistentes al tratamiento. Cuando se alteran los mecanismos de
defensa del paciente se multiplican, pero las nuevas micobacterias son sensibles a los fármacos. Otro
ejemplo es el surgimiento de formas L que carecen de pared celular y, por tanto, son resistentes a los
agentes que actúan sobre dicha estructura.
Mecanismos de resistencia:
1- Modificación de la permeabilidad del microorganismo al antibiótico: Es la forma más

frecuente de resistencia natural o intrínseca; se debe a la ausencia de canales acuosos en las bacterias
constituidos por proteínas específicas llamadas porinas, que permiten que los antibióticos
hidrofílicos atraviesen la membrana externa de las células microbianas. Además, muchos
antimicrobianos son ácidos orgánicos, y su permeabilidad depende del pH, la osmolalidad y la

presencia de algunos cationes en el medio externo. Son ejemplos, los microorganismos
gramnegativos, cuya porción celular externa es relativamente impermeable a la penicilina G,
eritromicina, clindamicina y vancomicina; la resistencia de los estreptococos a los aminoglucósidos
y la resistencia de los microorganismos grampositivos a las polimixinas.
Los cambios adquiridos en la permeabilidad dependen de mutaciones bajo presión selectiva del
antibiótico. Se consideran ejemplos, las variantes de colonias pequeñas de estafilococos aureus, con
disminución de la captación de gentamicina, y los bacilos gramnegativos con resistencia a los
aminoglucósidos, debido a la captación alterada de estos agentes.
2- Eliminación del antibiótico después de su penetración al microorganismo: Se conoce

actualmente que los plásmidos median un sistema de eliminación activo de tetraciclina; más que
afectar la entrada de la droga, lo que se produce es una disminución de los niveles intracelulares del
antibiótico. Se sospecha que esta forma de resistencia antimicrobiana adquirida frecuentemente es
mediada por plásmidos.
3- Producción de enzimas que modifican o inactivan el antibiótico: Es el mecanismo más común

de resistencia antimicrobiana adquirida, y frecuentemente es mediada por plásmidos.
Betalactamasas: Son producidas por bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y

anaerobias. Hidrolizan el anillo betalactámico de los betalactámicos. La información genética para la
síntesis de estas enzimas puede estar contenida en un plásmido o en un cromosoma. Su producción
puede ser una característica del microorganismo (tasa de producción constante) o inducible en
presencia de un sustrato apropiado. El Staphylococcus aureus puede producir cuatro tipos diferentes
de betalactamasas (A, B, C, D), pero su margen de especificidad de sustrato es similar. Los genes
que codifican las enzimas están en plásmidos que son transferidos por traducción; la enzima es
inducible y está a un nivel muy bajo en ausencia de la droga, pero las concentraciones
subinhibitorias estimulan el gen. Las betalactamasas estafilocócicas difunden a través de la envoltura
celular e inactivan los antibióticos en el medio circundante. En los bacilos gramnegativos se han
descrito 11 tipos diferentes de betalactamasas que tienen un amplio margen de especificidad de
sustrato y son activos frente a la mayoría de los antibióticos betalactámicos. Estas enzimas pueden
ser determinadas por cromosomas o por genes de plásmidos. Las enzimas determinadas por
cromosomas pueden ser inducibles, pero las determinadas por plásmidos se producen
constitutivamente (se sintetizan aún cuando el sustrato está ausente, y permanecen unidas en sitios de
la pared celular previniendo el acceso de la droga al sitio blanco unido a la membrana.
Acetiltransferasas: Producen inactivación del cloramfenicol por procesos de acetilación. Se

originan en microorganismos grampositivos y gramnegativos pero en estos últimos la enzima se
produce constitutivamente, lo que resulta en niveles de resistencia más altos. Son determinadas por
plásmidos.
Enzimas modificadoras de los aminoglucósidos: Su producción es mediada por genes

transportados en plásmidos y en ocasiones en transposones. Se han descrito tres enzimas:
a) Fosforilasas: Producen fosforilación de grupos hidroxilos (OH) utilizando el fosfato del trifosfato
de adenosina.
b) Adenilasas o nucleotidasas: Causa adenilación de los grupos hidroxilo y el trifosfato de

adenosina es el donante de los nucleótidos.
c) Acetilasas: Producen acetilación de grupos amino (NH2) con el acetil proveniente de la

acetilcoenzima A.
4- Alteración en el sitio blanco de acción del antimicrobiano:
a) Concentración aumentada de una sustancia competitiva: Las concentraciones incrementadas

de PABA pueden sobrepasar la inhibición de la dihidropteroico sintetasa causada por las
sulfonamidas. Se puede encontrar resistencia a las sulfonamidas en el S. aureus y Neisseria
gonorrhoeae.
b) Síntesis de un blanco de acción resistente: Se produce una mutación en el gen estructural para el
blanco o una modificación mediada por plásmidos del sitio blanco de acción. Como ejemplo,
podemos señalar la resistencia cromosómica a los aminoglucósidos, que se relaciona con pérdida o
alteración de una proteína específica en la subunidad 30 S del ribosoma bacteriano que sirve como
receptor en los organismos sensibles; la resistencia a la eritromicina por la presencia de un sitio
receptor alterado en la subunidad 50 S del ribosoma bacteriano que resulta de la metilación de un
DNA ribosómico 23 S; la pérdida o alteración de las proteínas que unen penicilinas (PUP o PBP)
con resistencia a penicilinas y cefalosporinas; mutación cromosómica en el gen estructural para la
RNA polimerasa, que entonces no se une a la rifampicina; producción de una ligasa con
especificidad alterada por los enterococos, que causa síntesis de precursores de la pared celular que
no tienen la secuencia de D-ala D-ala a la que se une la vancomicina.
c) Síntesis de un blanco alternativo: Se observa en algunas bacterias resistentes a las sulfonamidas

que elaboran una dihidrofolato reductasa y dihidropteroico sintetasa capaces de realizar su función
metabólica, pero resistente a la inhibición por el antibiótico.
d) Creación de una vía metabólica que elude la reacción inhibida por el fármaco: Algunas
bacterias resistentes a las sulfonamidas son capaces de utilizar el ácido fólico preformado y no
requieren de PABA extracelular.
Es necesario tener en cuenta una serie de conceptos en el momento de valorar la resistencia

antimicrobiana:
1.- Los microorganismos han desarrollado mecanismos de resistencia contra todos los agentes
antimicrobianos.
2.- La mayor parte de los mecanismos de resistencia se originan en las bacterias de la flora normal.
3.- El tratamiento antibiótico produce un proceso de selección de las bacterias resistentes pues la
mayoría sensible desaparece y la población resistente la reemplaza.
4.- La resistencia tiene carácter genético y se propaga a los descendientes de las bacterias.
5.- La aparición de resistencia clónica es mayor en el tratamiento de bacterias con cierto nivel de
resistencia, los tratamientos de larga duración (15 - 21 días), los tratamientos de infecciones con
alto número de bacterias, el tratamiento de infecciones situadas en torno a cuerpos extraños o tejidos
desvitalizados, y los tratamientos tópicos.
IV. Clasificación química
Desde el punto de vista químico se pueden citar un sinnúmero de agentes antimicrobianos

agrupados por su similitud estructural, que les confiere cierta semejanza en sus propiedades
químico - físicas y farmacológicas.
IV. 1 Penicilinas
IV. 2 Cefalosporinas y carbacefémicos
IV. 3 Carbapenémicos
IV. 4 Monobactamas
IV. 5 Betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas
IV. 6 Aminoglucósidos
IV. 7 Fluorquinolonas
IV. 8 Glucopéptidos
IV. 9 Lincosamidas
IV. 10 Nitroimidazoles
IV. 11 Anfenicoles
IV. 12 Sulfamidados y diaminopirimidinas
IV. 13 Rifamicinas
IV. 14 Tetraciclinas
IV. 15 Macrólidos
IV. 16 Fusidanos
IV. 17 Antimicóticos
IV. 18 Antivirales
19 Glycylcyclinas
IV.20 Derivados de estreptograminas
IV.21 Oxazolidinonas
V. Clasificación de antimicrobianos según el sitio de acción
Esta clasificación resulta ser, quizás, la más útil desde el punto de vista farmacológico, ofrece la
posibilidad de escoger antimicrobianos con sitios de acción diferentes y combinarlos en
situaciones específicas para obtener efecto sinérgico o lograr la necesaria amplitud en la
actividad sin que se antagonicen.
V. 1 Antimicrobianos que actúan en la pared celular

V. 2 Antimicrobianos que actúan a nivel ribosomal.
V. 3 Antimicrobianos que afectan la síntesis de ácidos nucleicos.
V. 4 Antimicrobianos que actúan como antimetabolitos.
V. 1 Los antimicrobianos que actúan en la pared celular inhibiendo su síntesis o alterando su

permeabilidad son:
- Betalactámicos:
Penicilinas: Penicilina G, oxacilina, mezlocillín
Cefalosporinas: Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona
Penemos: Imipenen, meropenen
Monobactamas: Aztreonam
- Glucopéptidos: Vancomicina, teicoplanín
- Fosfomicinas: Fosfocina
- Antimicóticos:
Anfotericín B
Imidazoles: Ketoconazol, clotrimazol, econazol
Triazoles: Itraconazol, fluconazol, terconazol
- Polipéptidos: Polimixín B, colistina (polimixín E), bacitracina
La pared celular es una estructura esencial para el crecimiento y desarrollo normal de las
bacterias. En los microorganismos grampositivos es de mayor espesor que en los
microorganismos gramnegativos, por lo que en éstos está rodeada de una capa adicional de
fosfolípidos, lipopolisacáridos y proteínas. El componente fundamental de la pared es el
denominado peptidoglicano, un heteropolímero de estructura tridimensional que brinda rigidez y
estabilidad mecánica a la bacteria para soportar la presión osmótica. Está constituido por cadenas
alternantes de dos aminoazúcares (N - acetilglucosamina y ácido N - acetilmurámico) unidos por
enlaces peptídicos. La unión entre las cadenas de aminoazúcares se establece por las cadenas
peptídicas unidas al ácido N - acetilmurámico de cada una de ellas. En dependencia del tipo de
microorganismo varía el puente que las une. (En el S. aureus el puente está constituido por cinco
residuos de glicina).
La biosíntesis del peptidoglicano involucra alrededor de 30 enzimas bacterianas y puede

dividirse en tres etapas: (Fig 1).
Primera etapa: Ocurre en el citoplasma. Se inicia con la síntesis de los precursores N-

acetilglucosamina-1-fosfato y UDP-N-acetilmurámico. Al ácido N- acetilmurámico unido a un
tripéptido (L-alanina, D-ácido glutámico, L-lisina) y UDP, se une el dipéptido D-alanil D-
alanina, y se forma el UDP--acetilmuramil--pentapéptido o nucleótido Park. La síntesis del
dipéptido involucra la racemización previa de L-alanina y la condensación catalizada por D-
alanil-D-alanina sintetasa. La D- cicloserina es un análogo estructural de la D-alanina que actúa
como un inhibidor competitivo de la racemasa y la sintetasa, por lo que impide la conversión de
L-alanina a D-alanina y de dos moléculas de D-alanina a D-alanil D-alanina respectivamente.
El nucleótido Park es transferido a un transportador de membrana (cadena de lípidos de 55
átomos de carbono) con la liberación de UMP.
Segunda etapa: En la cara interna de la membrana se unen el UDP-acetilmuramilpentapéptido

y la UDP-acetilglucosamina y se forma un disacárido que lleva un pentapéptido unido al
transportador, al que se le unen cinco residuos de glicina (estructura básica del peptidoglicano).
Esta estructura básica es transportada al exterior de la célula, se separa del transportador de
membrana - que pierde un fosfato por acción de una pirofosfatasa, para estar disponible
nuevamente - y se adiciona al extremo en crecimiento del peptidoglicano.
La vancomicina impide la separación de la estructura básica del transportador, y la bacitracina

bloquea la desfosforilación del transportador e impide que esté disponible nuevamente. (Inhibe la
pirofosfatasa).
Tercera etapa: Ocurre la reacción de transpeptidación. Mediante la enzima transpeptidasa se

establece la unión de la estructura básica al péptido en crecimiento a través de un puente cruzado
(Ej: 5 residuos de glicina en el S. aureus); la remoción de la alanina terminal del pentapéptido
unido al ácido N- acetilmurámico aporta la energía necesaria para la unión; de esta forma se
produce el entrecruzamiento completo de las cadenas.
Los antimicrobianos betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas, penemos y monobactamas

inhiben la reacción de transpeptidación. Estos son capaces, además, de inhibir a las proteínas de
unión a las penicilinas (PBP) - que varían en sus afinidades por los diferentes antimicrobianos
betalactámicos - Las PBP de mayor peso molecular de E. coli (PBP 1a y 1b) incluyen las
transpeptidasas responsables de la síntesis del peptidoglicano, por lo que su síntesis disminuye y
la bacteria muere, ya sea por efecto osmótico o por la acción de enzimas autolíticas; de hecho, se
considera que los betalactámicos provocan la pérdida de los inhibidores de autolisinas. Otras
PBP de E. coli incluyen las necesarias para el mantenimiento de la forma bacilar de la bacteria y
para la formación de los tabiques en la división. La inhibición de las transpeptidasas produce la
formación de esferoplastos y lisis rápida. La inhibición de la actividad de la PBP2 y PBP3 se
relaciona con autólisis por autolisinas y producción de formas filamentosas respectivamente.
El teicoplanín actúa en un paso metabólico previo y diferente al de los betalactámicos, altera la

permeabilidad de la membrana celular e inhibe la síntesis de RNA. La fosfocina bloquea la
síntesis de los precursores del peptidoglicano.
El anfotericín B se une a los ergosteroles de la membrana del hongo, forma poros o canales y
logra aumentar la permeabilidad de la membrana con salida de moléculas del interior de la
célula, fundamentalmente potasio, además de provocar daño oxidativo de la célula micótica.
Los imidazoles y triazoles inhiben enzimas del sistema microsomal (citocromo P450); al
bloquear la enzima 14- -desmetilasa bloquean un paso esencial en la síntesis de ergosteroles de
la membrana del hongo (c-14 desmetilación de lanosterol), se acumulan 14- -metilesteroles que
alteran la disposición normal de las cadenas acilo de los fosfolípidos en la membrana, por lo que
se afecta la función de sistemas enzimáticos unidos a membrana y, finalmente, el crecimiento del
hongo. Se plantea también que los azoles inhiben la síntesis de triglicéridos y fosfolípidos en el
hongo; reducen la actividad de enzimas oxidativas y peroxidativas por lo que dan lugar a
concentraciones tóxicas de peróxido de hidrógeno en la célula micótica; además bloquean el
transporte de las purinas y la síntesis de DNA, RNA y proteínas por dichas células.
La terbinafina inhibe la enzima escualeno epoxidasa, que es necesaria para la síntesis del
ergosterol por la célula fúngica.
Las polimixinas se unen fuertemente a los fosfolípidos de la membrana bacteriana, y alteran su

estructura y permeabilidad.
V. 2 Los antimicrobianos que actúan a nivel ribosomal inhibiendo la síntesis de proteínas son:
- Aminoglucósidos: Netilmicina, tobramicina

- Tetraciclinas: Tetraciclina, doxiciclina
- Anfenicoles: Cloramfenicol
- Macrólidos: Eritromicina, azitromicina
- Lincosamidas: Lincomicina, clindamicina
- Estreptograminas: Dalfopristina y quinupristina
- Oxazolidinonas: Linezolida, eperozolida
- Fusidanos: Ácido fusídico.
- Aminociclitoles: Espectinomicina
- Acido pseudomónico: Mupirocín
El ribosoma bacteriano está compuesto por dos subunidades 30 S y 50 S. Para que ocurra la
síntesis de proteínas tiene que existir replicación del DNA, transcripción a RNAm y,
finalmente, traducción de la información a proteínas. Este proceso es muy complejo e incluye la
unión del RNAm a la subunidad 30 S, y la combinación de las dos subunidades para formar un
ribosoma funcional que contiene un sitio aceptor (A) y un sitio donador o peptidil (P). El sitio
P contiene el péptido en crecimiento unido a una molécula de RNAt. El sitio A es ocupado por
un RNAt, cuya asa anticodón paree con el codón del RNAm; Ocurre la reacción de
transpeptidación, donde se unen por enlaces peptídicos la cadena peptídica naciente unida al
RNAt del sitio P y el aminoácido - RNAt del sitio A (peptidiltransferasa), con remoción del
RNAt del sitio P que pierde el péptido. El RNAt pasa del sitio A al sitio P, -Translocación-, el
RNAm se mueve 3 pares de bases (1 codón) para posicionar el siguiente codón en el sitio A, que
se une de igual forma por reconocimiento codón- anticodón al RNAt que porta el aminoácido
que codifica para éste y sucesivamente cada RNAt con el aminoácido cargado llega al sitio A
para unirse al codón del RNAm para el cual codifica, y el proceso se repite, de modo que se van
adicionando aminoácidos a la cadena en crecimiento, hasta que culmina la síntesis (Fig 2).
Los aminoglucósidos penetran en la célula a través de canales formados por proteínas (porinas),
y difunden dependiendo del transporte de electrones (Fase dependiente de energía I). Actúan en
la subunidad 30 S y 50 S; interfieren con la iniciación, acumulan complejos anormales, inducen
lecturas erróneas del RNAm, incorporan aminoácidos incorrectos en la cadena polipeptídica en
crecimiento con formación de proteínas no funcionales y terminación prematura de la cadena. En
una segunda fase (Fase dependiente de energía II) las proteínas no funcionales se insertan en la
membrana, alteran la permeabilidad y provocan la ruptura de ésta.
Las tetraciclinas actúan en la subunidad ribosomal 30 S; inhiben el acceso del aminoacil RNAt
al sitio A del complejo ribosoma - RNAm, por lo que bloquean la unión de los aminoácidos a la
cadena polipeptídica en crecimiento.
El cloramfenicol actúa en la subunidad ribosomal 50 S en el sitio de la peptidiltransferasa y

bloquea la reacción de transpeptidación, por lo que no ocurre la formación de enlaces peptídicos.
Los macrólidos se unen a la subunidad ribosomal 50 S y bloquean el paso de translocación.
La clindamicina se une a la subunidad ribosomal 50 S y suprime la síntesis de proteínas;

bloquea la producción de toxinas bacterianas y/o componentes de la pared celular que
confieren virulencia a la bacteria.
Los derivados de estreptograminas (Dalfopristina y quinupristina) inhiben la síntesis de

proteínas a nivel de la subunidad ribosomal 50 S uniéndose de manera irreversible y formando
un complejo estable con el ribosoma. Quinupristina inhibe la elongación de la cadena
polipeptídica y dalfopristina interfiere directamente con la peptidil transferasa.
Las oxazolidinonas inhiben la síntesis de proteínas a nivel de la subunidad ribosomal 50 s. Esta

unión es inhibida por el cloramfenicol y la lincomisina por lo que se piensa que los sitios de
unión se sobreponen; sin embargo no interfieren con la elongación de la cadena polipeptídica ni
con la terminación de la traducción ni con la formación del RNAt iniciador. Se sugiere que se
unen en un sitio de la subunidad ribosomal 50 s cercano a la subunidad ribosomal 30s y que su
unión provoca cambios que impiden la formación del complejo de iniciación 30s y
consecuentamente la formación del complejo 70s o sea no se forma un ribosoma funcional y por
lo tanto se bloquea la iniciación de la síntesis de proteínas.
El mupirocín inhibe la enzima isoleucyl RNAt sintetasa. Las estreptograminas inhiben la

síntesis de proteínas al unirse a la subunidad ribosomal 50 S. Las glycylcyclinas son derivados
de las tetraciclinas. El ácido fusídico interfiere con el paso de translocación.
V. 3 Los antimicrobianos que afectan la síntesis de ácidos nucleicos son:
- Quinolonas y fluorquinolonas: Acido nalidíxico, ciprofloxacino,

norfloxacino
- Rifamicinas: Rifampicina
- Nitroimidazoles: Metronidazol, ornidazol
- Antimicóticos: Flucytosina
- Antivirales: Acyclovir, foscarnet, zidovudina, saquinavir.
- Nitrofuranos: Nitrofurantoínas
El DNA se encuentra formando una doble hélice, superenrollado, para replicarse es necesario
que las cadenas se separen para permitir que puedan servir de molde, en virtud de la
complementariedad de bases para formar dos cadenas hijas. La DNA girasa es la enzima que se
encarga de cortar el DNA, desenrollarlo para que avance la replicación (introduce dos
superenrrollamientos negativos por cada dos giros positivos del DNA) y finalmente sellar la
ruptura. A esta acción de la girasa se le conoce como modelo de inversión del signo.
Las quinolonas y fluorquinolonas actúan directamente en la subunidad alfa de la enzima DNA

girasa y bloquean su función, tanto el corte como el sellaje de la ruptura. De hecho, mutaciones
del gen que codifica para la subunidad alfa de la enzima propician la aparición de resistencia a la
droga. (Figura 3)
Las rifamicinas inhiben a la enzima RNA polimerasa DNA dependiente, y de esta forma,
bloquean la iniciación pero no la elongación de cadenas en la síntesis de RNA.
El metronidazol es una prodroga que necesita activación metabólica por microorganismos

sensibles; una vez dentro de la célula, su grupo nitro acepta electrones de proteínas
transportadores de electrones con potenciales redox suficientemente bajos como flavoproteínas
y ferrodoxinas y se reduce, o sea, se transforma en intermediarios reducidos que destruyen la

célula. Los intermediarios reducidos pueden ser oxidados para producir aniones superóxidos y
otros productos tóxicos del oxígeno (radicales hidroxilo).
La flucytosina es convertida en el organismo en 5 - Fluorouracilo, que inhibe la timidilato

sintetasa, enzima necesaria para la fabricación de ácidos nucleicos por la célula micótica.
Los antiherpes virus análogos de nucleósidos y nucleótidos (acyclovir) en el interior de la

célula infectada se trifosforilan; (la fosforilación inicial se produce por enzimas virales: timidin-
cinasa, fosfotransferasa o adenosin-cinasa y la difosforilación y trifosforilación por enzimas de la
célula hospedero). Una vez trifosforilados, compiten con el nucleótido trifosforilado endógeno
del que son análogos por la incorporación en la cadena de DNA por la DNA polimerasa; o sea,
compiten con el sustrato de la enzima. Se unen a la DNA polimerasa y la inactivan de manera
irreversible, de modo que se detiene la elongación de la cadena y, por lo tanto, se inhibe la
síntesis de DNA.
El foscarnet (antiherpes virus análogo de pirofosfatos) inhibe la síntesis de ácidos nucleicos

porque interactúa de manera directa con la DNA polimerasa viral o la trancriptasa inversa del
VIH. La droga bloquea, de manera reversible, el sitio de unión de pirofosfato en la DNA
polimerasa viral, e impide el clivaje del pirofosfato del nucleótido trifosfatado endógeno.
Los antirretrovirales inhibidores de trancriptasa inversa (ITI) análogos de los nucleósidos

(zidovudina) actúan de manera similar a los antiherpes virus análogos de nucleósidos y
nucleótidos, con la diferencia de que son fosforilados por enzimas de la célula hospedero y la
competencia se establece por la transcriptasa inversa. La ribavirina es también fosforilada por
enzimas del huésped, altera el pool de nucleótidos celulares, interfiere con la síntesis de GTP y
enzimas dependientes de GTP e inhibe la síntesis de RNA.
Los ITI no nucleósidos (delavirdina) bloquean directamente la transcriptasa inversa del VIH1,
no la del VIH2 u otros retrovirus. Se unen a la enzima en un sitio diferente del de los ITI
nucleósidos, y provocan un cambio conformacional que la inactiva impidiendo la maduración del
virus, haciéndolos no viables.
Los antirretrovirales inhibidores de proteasa (saquinavir) inhiben la replicación del VIH. Al

bloquear la enzima proteasa, evitan el clivaje de polipéptidos precursores que generan proteínas
estructurales y enzimas del virus, como la transcriptasa inversa, integrasa, y la propia proteasa en
la etapa final del ciclo evolutivo del virus, de modo que se forman partículas virales no
infecciosas e inmaduras con el genoma viral mutado.
El interferón induce la síntesis de proteínas intracelulares que median sus efectos antivirales,
antiproliferativos e inmunomoduladores.
V. 4 Antimicrobianos que actúan como antimetabolitos:
- Sulfonamidas + Diaminopirimidinas:
Sulfametoxazol + Trimetoprim
La combinación sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol o sulfaprim) bloquea la

síntesis de ácido fólico en las bacterias (Fig 4). Las sulfonamidas, al ser análogos estructurales
del ácido para-aminobenzoico (PABA), compiten por la enzima dihidropteroico sintetasa, que
es la responsable de la incorporación del PABA al ácido dihidropteroico. El trimetoprim es un
antagonista selectivo y potente de la enzima dihidrofolato reductasa, que reduce el
dihidrofolato a tetrahidrofolato. Se afecta la síntesis de base purínicas y pirimidínicas y, por
tanto, la síntesis de DNA. Las bacterias sensibles son las que necesitan sintetizar su propio ácido
fólico.
VI. Clasificación según espectro y efecto
VI.1 Según el espectro:
Antimicrobianos de espectro reducido:
- Isoxazolilpenicilinas, meticilina, metronidazol, ácido fusídico, vancomicina.
Antimicrobianos de espectro intermedio:
- Penicilinas G y V, macrólidos, clindamicina, quinolonas, nitrofurantoína, mupirocín,

aztreonam.
Antimicrobianos de amplio espectro:
- Aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas, cefalosporinas y cefamicinas,

cloramfenicol, fosfomicina, aminoglucósidos, tetraciclinas, sulfamidas, fluorquinolonas,
imipenem.
VI.2 Según el efecto:
Definir si un antimicrobiano es capaz de detener la proliferación de un microorganismo

temporalmente (bacteriostático) o si ocasiona la muerte de éste con un efecto terapéutico
irreversible (bactericida) es relativo. Debe considerarse que muchos antimicrobianos se
comportan como bactericidas en dependencia de la concentración que alcancen en el medio.
Bacteriostáticos exclusivos:
Sulfamidas, trimetoprim, cloramfenicol.
Primariamente bacteriostáticos:
Macrólidos, clindamicina, peptólidos, tetraciclinas, quinolonas, mupirocín.
Primariamente bactericidas:
Betalactámicos, rifamicinas, fosfomicina, aminoglucósidos, polimixinas, vancomicina, ácido
fusídico, metronidazol.
VII. Grupos de antimicrobianos específicos
VII. 1 BETALACTÁMICOS
Los antimicrobianos betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas y cefamicinas, carbapenémicos y
monobactamas, comparten en común la presencia de un enlace betalactámico incorporado al
anillo betalactámico.
VII.1.1 Penicilinas
Historia: A. Fleming, en 1928, descubrió que el hongo del género Penicillium con el que se
contaminaron cultivos de estafilococos, era capaz de producir lisis bacteriana. En 1940 se
iniciaron investigaciones en Oxford, utilizando la penicilina como agente sistémico demostrando
su utilidad en sepsis por estafilococos y estreptococos en animales de laboratorio. Se realizaron
ensayos clínicos en la Universidad de Yale y en la clínica “Mayo” con resultados notables, y se
extendieron progresivamente, de modo que hacia 1950, con los beneficios obtenidos se inició la
producción de penicilina a gran escala.
Estructura química: Está formada por un anillo de tiazolidina unido a un anillo betalactámico,
al cual se le une una cadena lateral R. La ruptura del anillo betalactámico origina pérdida de la
actividad antimicrobiana. La cadena lateral R es la que determina las características
farmacológicas y antimicrobianas de cada tipo de penicilina en particular.
La producción del ácido 6 - aminopenicilánico por el hongo Penicillium chrysogenum permitió
que surgieran las penicilinas semisintéticas; el hongo, al producir la enzima amidasa, separa la
unión peptídica entre la penicilina y la cadena lateral R, por lo que pueden adicionarse a nivel de
laboratorio diferentes cadenas laterales R al ácido 6 - aminopenicilánico; cada penicilina
resultante se diferenciará en sus propiedades farmacológicas, antimicrobianas y en la
sensibilidad a las betalactamasas.
1- Sitio de acción de la amidasa

2- Sitio de acción de las betalactamasas (enlace betalactámico)
3- Anillo betalactámico
4- Anillo tiazolidina
Atendiendo al espectro antimicrobiano, se pueden citar las penicilinas siguientes:
1.- Penicilinas que actúan sobre cocos y bacilos grampositivos:
Benzilpenicilina : Penicilina G.
Fenoxipenicilina: Penicilina V.
2.- Penicilinas resistentes a betalactamasas, con potencia antimicrobiana menor para

microorganismos sensibles a penicilina G, pero efectivos frente a S. aureus resistentes a
penicilina.
Meticilina.
Isoxazolilpenicilinas: Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina.
Nafcilina.
3.- Penicilinas de amplio espectro que actúan sobre microorganismos gramnegativos como
H. influenzae, E. coli y Proteus mirabilis.
Aminopenicilinas: Ampicilina, amoxicilina, ciclacilina, epicilina, bacampicilina, talampicilina,

pivampicilina.
4.- Penicilinas de espectro extendido: Similar al anterior; extendido a Pseudomonas,

Enterobacter y especies de proteus.
Carboxipenicilinas: Carbenicilina, ticarcilina.
5. - Otras penicilinas de espectro extendido a Pseudomonas, especies de enterobacter,

Klebsiella y microorganismos gramnegativos.
Ureidopenicilinas: Mezlocillín, piperacilina.
6.-Penicilinas de espectro “inverso”: Más activas frentre a bacterias gramnegativas que

grampositivas, fundamentalmente enterobacterias.
Aminopenicilinas: Mecillinám.
Benzilpenicilinas:
La penicilina G es más activa frente a microorganismos grampositivos aerobios y anaerobios que

el resto de las penicilinas; son sensibles cepas de estreptococos, gonococos, Streptobacillus
moniliformes, Pasteurella multocida, Listeria monocitogenes, Leptospira, Treponema pallidum,
Borrelia burgdorferi. Se manifiesta una gran resistencia de Enterococcus, S. aureus, Bacteroides
fragilis, Bacteroides melaninogenicus, neumococos, S. epidermidis, Clostridium u otras cepas
productoras de betalactamasas.
- Alta unión a proteínas plasmáticas.
- Alcanza concentraciones elevadas en hígado, bilis, riñones, líquido articular, linfa e intestino.
- Semidesintegración corta, (30 minutos), que aumenta en insuficiencia hepática o renal.
- En caso de uremia pueden aparecer convulsiones por interferencia de su transporte activo

desde el LCR a la circulación. (Los ácidos orgánicos en el LCR compiten con la penicilina por el
mecanismo de secreción).
- Excreción renal y biliar, saliva, leche materna.
Meticilina:
Espectro: Estafilococos aureus productores de penicilinasas. Menos efectivas para

microorganismos sensibles a penicilina G.
- Resistente a la inactivación por betalactamasas.
- Inactiva por vía oral.
- La afinidad por proteínas plasmáticas es menor que la de la penicilina G.
Isoxasolilpenicilinas:
Espectro: Estafilococos aureus productores de penicilinasas. Menos efectivas para

microorganismos sensibles a penicilina G, no son útiles frente a gramnegativos.
- Resistentes a la inactivación por betalactamasas.
- La dicloxacilina es la más activa.
- Estables en medio ácido, por lo que se absorben por vía oral.
- Mayor afinidad por las proteínas plasmáticas que la penicilina G.
- Excreción renal y hepática.
- Ninguna es removida de la circulación en grado significativo por hemodiálisis.
Nafcilina:
- Es la penicilina penicilinasa resistente más activa, pero no es tan potente como la penicilina G.
- Presenta absorción variable e irregular, por lo que se prefiere la administración parenteral.
- Alta afinidad por las proteínas plasmáticas.
- Alcanza altas concentraciones en la bilis y LCR (adecuadas para tratar meningitis

estafilocócicas).
Aminopenicilinas:
La ampicilina y amoxicilina tienen espectro similar a la penicilina G, pero se extiende a
enterobacterias. La amoxicilina es menos activa que penicilina G frente a cocos grampositivos;
frente a anaerobios y bacilos grampositivos tiene actividad similar a ésta. Se consideran menos
activas que la penicilina G frente a microorganismos sensibles a ésta. La ampicilina es más activa
que amoxicilina frente a Shigellas.
- Son destruidas por betalactamasas de microorganismos grampositivos y gramnegativos.
- Existe alta resistencia de cepas de H. influenzae, neumococos resistentes a penicilina, E. coli,

Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Enterobacterias, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia,
Acinetobacter, Proteus indol positivo.
- Estables en medio ácido, por lo que se absorben por vía oral. La absorción de la amoxicilina es
más rápida y completa, por lo que la incidencia de diarreas es menor.
- La afinidad por proteínas plasmáticas es menor que la de la penicilina G.
- La ampicilina sufre circulación enterohepática y se excreta por la bilis.
- Excreción renal activa.
Carboxipenicilinas:
Espectro: Pseudomonas aeruginosa, Proteus indol positivo resistentes a ampicilina, Bacteroides

fragilis.
La carbenicilina es menos activa que amoxicilina frente a cocos grampositivos, Neisserias y

Listeria, similar a ésta frente a H. influenzae, E coli, Proteus. Bacteroides fragilis es sensible. La
ticarcilina es 2 a 4 veces más activa frente a Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias y
Neisserias que la carbenicilina, pero menos activa que ésta frente grampositivos; (enterococcus,
que generalmente son resistentes).
Inefectivas frente a la mayoría de las cepas de Staph. aureus.
Ureidopenicilinas:
El azlocillín: Su actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, enterococos y Bacteroides fragilis

es superior a la de carbenicilina, más activa que mezlocilina y ticarcilina frente a P. aeruginosa.
El mezlocillín: Más activo que carbenicilina frente a Klebsiella. Actividad similar a la ticarcilina
frente a Pseudomonas aeruginosa. Más activa que azlocilina frente a cepas de bacterias
gramnegativas: E coli, Klebsiella, Serratia, Proteus, Enterobacter.
La piperacilina: Más activa frente a Pseudomonas aeruginosa que el mezlocillín. Actividad
similar a la amoxicilina frente a Neisserias, Haemophilus y anaerobios, y superior frente a
Bacteroides.
Las cepas de Enterobacterias son sensibles.
- Excreción biliar alta.
Mecillinám:
Espectro: E coli, Proteus mirabilis, Klebsiella peumoniae, Enterobacter spp, Salmonella spp,
Shiguellas spp, Serratia.
Alta resistencia de cepas de Pseudomonas aeruginosa, Proteus indol positivo, H. influenzae.

Las penicilinas exhiben características farmacocinéticas similares:
- Se distribuyen de forma amplia en el organismo y alcanzan concentraciones terapéuticas con

facilidad en líquido sinovial, pleural, pericárdico y bilis, y se encuentran concentraciones bajas
en secreciones prostáticas, líquido intraocular y tejido cerebral.
- Las concentraciones en LCR son menores del 1% de las concentraciones plasmáticas con
meninges normales y mayores del 5% con meninges inflamadas.
- Presentan excreción renal principalmente, concentraciones urinarias activas elevadas y tiempo

de semidesintegración generalmente corto, excepto para sales de penicilina G: Penicilina
procaínica y benzatínica.
REACCIONES ADVERSAS
Reacciones de hipersensibilidad: erupción cutánea; escarlatiniforme, morbiliforme, urticariana,

vesicular y bullosa, fiebre alta y mantenida o intermitente con o sin escalofríos, broncospasmo,
vasculitis, enfermedad del suero (fiebre, prurito, erupciones, diarreas, hipotensión y
laringospasmo (raro) entre 20 minutos y 48 horas postadministración), dermatitis exfoliativa,
síndrome de Steven Johnson, dermatitis de contacto, y anafilaxia (desde hipotensión con muerte
súbita hasta broncoconstricción, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas, erupciones
cutáneas, angioedema, tumefacción pronunciada de los labios, lengua, rostro y tejidos
periorbitales).
Toxicidad hematológica y hepática por efecto directo o hipersensibilidad: anemia hemolítica,

fundamentalmente con ampicilina, neutropenia, trombocitopenia, hepatitis, hiperbilirrubinemia,
aumento de transaminasas. Nefrotoxicidad: nefritis intersticial por meticilina, hematuria,
albuminuria. Esplenomegalia, miocarditis, artritis, artralgias mediadas por anticuerpos.
Hipopotasemia y sangramientos al interferir con la agregación plaquetaria (carbenicilina). Colitis
pseudomembranosa por superinfección, falsos positivos de glucosuria, encefalopatía severa y
fatal por administración intratecal, hiperpotasemia si insuficiencia renal (penicilina G),
insuficiencia cardíaca en pacientes con daño cardiaco previo (penicilina G sódica), dependientes
de la vía de administración: flebitis, tromboflebitis, abscesos, dolor, trastornos gastrointestinales.
Convulsiones, mioclonías, hiperreflexia, COMA, trastornos mentales (penicilina procaínica a
altas dosis). Fiebre medicamentosa.
Citamos las dosis y presentación de las penicilinas más empleadas, el ajuste de las dosis en la
insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se describen en la tabla 1 y 2.
Preparados, vías de administración y dosis
Penicilina G sódica o potásica: (cristalina). Bbo 0,6- 1- 2- 5- 10 millones de unidades. 1-24

millones de U/ día. IM, EV (c/ 4 h EV, c/ 6 h IM).
Penicilina rapilenta: 1 Bbo c/12 h. IM. Bbo contiene 200 000 unidades de penicilina cristalina +
800 000 unidades de penicilina G procaínica.
Meticilina: 4 -12 g/ día. c/ 4-6 h. EV, IM. Vial 1 - 4 - 6 g.
Isoxazolilpenicilinas:
Oxacilina: 2 - 4 g/día c/ 6 h VO. 2 - 12 g (c/ 4 h) EV, IM, cápsulas de 250 mg.

Cloxacilina: 2 - 4 g/día VO. Vial de 500 mg ,1 g IM y EV, cápsulas de 500 mg, jarabe 25 mg/
mL.
Dicloxacilina: 1 - 2 g/día c/ 6 h . VO, cápsulas de 250 mg.
Flucoxacilina: 250 mg c/ 6 h. VO, IM. 250 mg - 1 g EV c/ 6 h. Vial de 250 - 500 mg -1 g IM,
EV, cápsulas de 250 mg.
Nafcilina: 2 - 4 g/día VO. 2 - 9 g/día (c/ 4 h) EV, IM, cápsulas de 250 mg.
Aminopenicilinas:
Ampicilina: 2 - 4 g/día. VO. 2 - 12 g/día c/ 6 - 8 h IM, EV, vial de 250 - 500 mg, 1 - 2 g,
cápsulas de 250 - 500 mg, suspensión de 125 mg/ 5 mL y 250 mg/ 5 mL.
Bacampicilina: 0,25 g c/ 8 h. VO, cápsulas de 300 mg.
Amoxicilina: 0,75 - 3 g/día c/ 8 h. VO, vial de 500 mg, 1 g IM, cápsulas de 250 - 500 -750 - 1 g,
sobres de 125 - 250 - 500 - 1 g, suspensión de 25 - 50 - 100 mg/ mL.
Carboxipenicilinas:
Carbenicilina: 400 - 600 mg x Kg/día EV, dosis máxima 30 - 40 g /día.

( c/ 4 - 6 h). En sepsis urinarias 4 - 8 mg/día, vial de 1 - 5 - 10 g.
Ticarcilina: 200 - 300 mg x kg/ día c/ 4 - 6 h. IM, EV, vial de 1 g, 5 g (infusión).
Ureidopenicilinas:
Azlocilina: 2 g c/ 6 h - 5 g c/ 8 h. Máximo de 20 g. EV directo o en infusión. (Diluir

respectivamente en 5, 10, 20, 50 mL de agua destilada inicialmente). Bbo de 500 mg, 1, 2, 5 g.
Mezlocillín: 6 - 18 g/día. c/ 4 - 6 h . EV, IM, vial de 1 g IM, 2 - 5 g EV.
Piperacilina: 6-18 g/día. c/4-8h. EV, IM, vial de 2 g IM, 2 -4 g EV.
Tabla 1 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal
Penicilinas Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Penicilina G 10 millones/día
Meticilina 1-2 g c/ 6 h c/ 8 h c/ 12 h
Oxacilina 0,5-1 g c/ 6 h nc nc nc
VO
1-3 g c/ 6 h EV
Cloxacilina 0,5-1 g c/ 6 h nc
Dicloxacilina 250-500 mg c/ 6 nc
h
Nafcilina 0,5-1,5 g c/ 6 h c/ 6 h c/ 6 h
Ampicilina 0,25-0,50 g c/ 6 nc nc nc
h VO
1-3 g c/ 4-6 h nc 1-2g c/ 8 1-2 g c/ 8 h
EV h
Amoxicilina 250-500 mg c/ 12 h c/ 12-24 h c/ 12-24 h
Carbenicilina 0,5-1 g c/ 6 h 1` g c/ 8 h -
Ticarcilina 3g c/ 4 h 2-3 g c/ 2 g c/ 12 h
6-8 h
Mezlocillin 3-4 g c/ 4-6 h 3 g c/8 h 2 g c/ 8 h
Piperacilina 3-4 g c/ 4-6 h 3 g c/ 8 h 3 g c/ 12 h
F G (mL/ min)
FG: 140 - edad x peso en kg En las mujeres y obesos multiplicar
72 x creatinina sérica por 0,85.
(mg/dL)
Factor de conversión de creatinina: 0,1131.
Tabla 2 Dosis en situaciones especiales
Penicilinas Dosis Dosis en diálisis IH **Embarazo y

en hemodiálisis peritoneal *lactancia
Penicilina G 1,5 MU c/ 12 h !! ídem ^^ sí
Ampicilina 0,5-1 g c/ 12 h !! ídem nc sí
Amoxicilina 500 mg c/ 12 h !! ídem nc sí
Carbenicilina 0,75-2 g !! 2 g c/ 6-12 h ^^^ sí
Ticarcilina 2 g c/ 12 h 2-3 g c/ 12 h ^^ sí
2g!
Mezlocillín 2 g c/ 8 h !! 2 g c/ 8 h ^^^ sí
Piperacilina 2-3 g c/ 8 h !! 2-3 g c/ 8 h ^^^ sí
^^ Disminuir si insuficiencia renal concomitante avanzada.
^^^ Disminuir en caso de insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal concomitante.
! Dosis poshemodiálisis
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis correspondiente
después de la diálisis.
IH: Insuficiencia hepática.
nc: No cambiar.
** Categoría B.
* Cantidades pequeñas pueden producir hipersensibilidad.
Meticilina, isoxazolilpenicilinas y nafcilina:
** Categoría B.
* Cantidades pequeñas pueden producir hipersensibilidad
Nafcilina y oxacilina: No se necesita reducir las dosis en ausencia de insuficiencia hepática.
No se necesitan dosis adicional tras hemodiálisis (DAH)
VII.1.2 Cefalosporinas y cefamicinas

Historia: La primera fuente de cefalosporinas fue un hongo denominado Cephalosporium
acremonium y fue descubierto por Brotzu en 1948 en los mares que bañan las costas de Cerdeña;
comprobándose que “in vitro” inhibía el crecimiento de Staphylococcus aureus y curaban
infecciones por estafilococos y fiebre tifoidea en humanos. En los cultivos del hongo se aislaron
tres cefalosporinas: cefalosporina P, N y C.
Estructura química: La estructura básica la constituye el ácido 7- aminocefalosporánico, que es
el núcleo activo de la cefalosporina C. Realizando sustituciones en las cadenas laterales, se
obtuvieron cefalosporinas semisintéticas con actividad antimicrobiana superior.
Modificaciones en la posición 7 del anillo betalactámico se relacionan con alteración de la
actividad antimicrobiana.
Sustituciones en la posición 3 del anillo dihidrotiazina se asocian con cambios en el
metabolismo y la farmacocinética.
Las cefamicinas tienen un grupo metoxi en la posición 7 del anillo betalactámico; se relaciona
con disminución de la actividad frente a grampositivos y mayor resistencia a las betalactamasas.
Núcleo de las cefalosporinas

1- Sitio de acción de las betalactamasas
3- Anillo dihidrotiazina
Pueden citarse cuatro generaciones de cefalosporinas, atendiendo a su espectro antimicrobiano:
Primera generación: cefaloglicina, cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefalotina, cefazolina,

cefapirina, cefaloridina, cefacetrile.
Segunda generación:
Subgrupo de la cefuroxima: Cefuroxima, cefaclor, cefproxilo, cefamandol, cefonicida, axetil

cefuroxima, loracarberf.
Subgrupo de la cefamicina: Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol, cefminox.
Tercera generación: Cefixima, proxetilcefpodoxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefsulodina,

cefmenoxima, ceftazidima, ceftizoxima, moxalactam, cefoperazona, cefetamet pivoxil.
Cuarta generación: Cefepima, cefpiroma.
El espectro para microorganismos grampositivos disminuye, y para gramnegativos aumenta a

medida que progresan las generaciones.
Las cefalosporinas de primera generación son muy activas para cocos grampositivos excepto
para: Listeria, Enterococcus, S. epidermidis, S. faecalis y S. aureus resistentes a meticilina.
Pueden ser útiles en sepsis por gramnegativos aerobios como Moraxella, E. coli, Klebsiella,
Proteus, Salmonella, y Shiguella, (con actividad limitada). Muestran actividad frente a
microorganismos anaerobios como Clostridium y otros anaerobios de la cavidad bucal, excepto
el Bacteroides fragilis.
- La cefalotina es la más resistente al ataque por betalactamasas, muy útil en la endocarditis por
estafilococos y la cefazolina, la más activa del grupo para E. coli y Klebsiella.
- Se distribuyen bien en líquido pericárdico, pleural, sinovial, y son nefrotóxicas.
- Atraviesan la barrera hematoencefálica, pero no alcanzan concentraciones elevadas.
- No son efectivas en sepsis por Pseudomonas aeruginosa.
El cefadroxil y la cefalexina son menos activas que la cefazolina; la cefapirina es más activa que
la cefazolina para cocos grampositivos.
- Actividad frente a anaerobios: Clostridium excepto C. difficile, Fusobacterium y Bacteroides

diferente de B. fragilis (cefazolina).
Las cefalosporinas de segunda generación no son activas frente a microorganismos

grampositivos como los de la primera generación, (subgrupo de la cefamicina); el subgrupo de la
cefuroxima es aproximadamente igual en eficacia.
Son útiles en sepsis por Proteus indol positivo, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Moraxella, H.
influenzae (cefamandol), Serratia, Neisseria y anaerobios. Frente a Bacteroides fragilis y
anaerobios; la mayor actividad la posee el subgrupo de las cefamicinas (cefotetan, cefoxitin,
cefmetazol, cefminox).
- Son más activas que los de la primera generación para sepsis por gramnegativos, pero menos
efectivas que los de la tercera generación.
- No atraviesan la barrera hematoencefálica de forma significativa, excepto cefuroxima.
- No son efectivas en sepsis por Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, S. aureus resistentes a

meticilina.
- Son ototóxicas.
- Las cepas de H. influenzae productoras de penicilinasa son generalmente resistentes al

cefamandol y cefaclor; éste es menos activo que el cefamandol, pero más activo que las
cefalosporinas orales de primera generación.
- El cefproxilo es más activo que las cefalosporinas de primera generación frente a cepas de
estreptococos sensibles a penicilina.
- La cefuroxima presenta actividad antimicrobiana similar al cefamandol, es más resistente a

algunas betalactamasas. Efectiva en el tratamiento de meningitis por H. influenzae sensible o
resistente a ampicilina, meningococo y neumococo.
- La cefonicida es superior al cefamandol frente a H. influenzae productor de penicilinasa,

similar a éste para bacilos gramnegativos y menos activo para grampositivos.
- El cefoxitin es menos activo que cefamandol frente a Salmonella, Shigella y H. Influenzae,

activo frente al 50% de cepas de Serratia.
El cefmetazol es superior al cefoxitin frente a enterobacterias y Staph. aureus; pero es menos

activo que éste frente a bacteroides.
Cefminox: Más activo que cefoxitin frente a enterobacterias y Bacteroides fragilis, menos activo
que este para cocos grampositivos. Inactivo frente a la mayoría de cepas de Enterobacter,
Citrobacter y Serratia.
Las cefalosporinas de tercera generación son muy efectivas en sepsis por microorganismos
gramnegativos fundamentalmente enterobacterias, incluyendo cepas productoras de penicilinasa,
Serratia, Citrobacter, H influenzae, N. gonorrhoeae, Pseudomonas, y microorganismos
anaerobios (actividad modesta, la más activa es la ceftizoxima), aunque son en este caso menos
eficaces que el metronidazol y la clindamicina.
A pesar de que poseen actividad similar a las de primera generación contra estafilococos y
estreptococos, en general, su efectividad para grampositivos es menor que los de segunda y
primera generación respectivamente. No son activas frente a S. aureus resistentes a meticilina y
enterococcus. La cefotaxima es activa frente a anaerobios, excepto B. fragilis, a menos que su
actividad se combine con su metabolito: desacetilcefotaxima (70% de eficacia frente a B.
fragilis).
- Atraviesan la barrera hematoencefálica y alcanzan concentraciones bactericidas muy

importantes en el LCR.
- Las de mayor actividad contra Pseudomonas aeruginosa son cefpiramida, ceftazidima y

cefoperazona; estas dos últimas son las dos cefalosporinas menos activas contra
microorganismos grampositivos de su grupo. Tienen actividad antipseudomónica modesta:
ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima, cefixima, proxetilcefpodoxima.
- La cefoperazona es menos activa que cefotaxima frente a microorganismos grampositivos y

gramnegativos y más activa frente a Pseudomonas aeruginosa.
- La ceftizoxima y la ceftriaxona presentan actividad similar a la cefotaxima; ésta es efectiva en

meningitis por H. influenzae, neumococo y meningococo.
- La cefixima exhibe menor actividad frente a cocos grampositivos y mayor actividad frente a
enterobacterias y H influenzae y gonococos productores de betalactamasas que las cefalosporinas
orales de segunda generación. Su actividad frente a estafilococos aureus es pobre, inferior a
proxetilcefpodoxima.
Las cefalosporinas de cuarta generación son útiles en sepsis por gramnegativos aerobios
resistentes a las cefalosporinas de tercera generación: H. influenzae, meningococo, gonococo,
Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, Serratia, y en sepsis por S. aureus sensibles a
meticilina y estreptococos sensibles a penicilina. En general, su actividad es similar a las
cefalosporinas de tercera generación, pero son más resistentes a las betalactamasas.
- No son útiles en sepsis por S. aureus resistentes a meticilina, neumococos resistentes a

penicilina, Listeria, TB, M avium, Bacteroides fragilis y Enterococcus. Para anaerobios
(cefpiroma), menos activa que cefoxitin y más activa que ceftazidima y cefotaxima.
- Penetran la barrera hematoencefálica de manera excelente.
- La cefepima tiene actividad similar a la ceftazidima frente a Pseudomonas aeruginosa. Es más

activa que ceftazidima y similar a la cefotaxima frente a estafilococos y estreptococos sensibles a
penicilina. Más activa que la cefazolina frente a Streptococcus pyogenes y neumococo, pero
menos activa frente a S. aureus.
- La cefpiroma, más activa que cefazolina frente a Streptococcus pyogenes, neumococo y S.

aureus
Características farmacocinéticas generales
- Se absorben por vía oral: Cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefproxilo, axetil cefuroxima,
loracarberf, ceftibuten, cefuroxima acetil, cefixima, proxetilcefpodoxima. Por vía endovenosa se
administran cefalotina y cefapirina (muy dolorosas por vía IM). El resto puede prescribirse IM y
EV.
- Alcanzan altas concentraciones en líquido sinovial y pericárdico, no así en humor vítreo. En el

humor acuoso, penetran las cefalosporinas de tercera generación por vía sistémica.
- Solamente la cefalotina, la cefapirina y la cefotaxima son metabolizados a compuestos menos

activos que el compuesto original; el resto no tiene un metabolismo apreciable.
- Semidesintegración de 0,6 h a 1,8 h (cefalosporinas de primera generación), de 0,8 h a 4,4 h

(cefalosporinas de segunda generación), de 1h a 9 h (cefalosporinas de tercera generación) de 2 h
(cefepima, cefalosporina de cuarta generación).
- Las cefalosporinas de mayor excreción biliar son: cefoperazona, cefpiramida, ceftriaxona,

cefazolina y cefamandol.
- Se excretan por vía renal, por lo se necesita ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal,
excepto ceftriaxona.
REACCIONES ADVERSAS
Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, rash, eosinofilia, broncospasmo, urticaria, anafilaxia (en

el 1% de la población alérgica a la penicilina).
Anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y granulocitopenia, nefrotoxicidad

(cefaloridina y cefalotina en dosis > 4 g/día; puede provocar necrosis tubular aguda), nefritis
purpúrica por proxetil cefpodoxima (raro) hepatotoxicidad: hipoprotrombinemia (moxalactam),
hepatomegalia por cefradina, trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas
(cefoperazona), cólicos abdominales y colitis pseudomembranosa), ototoxicidad, reacción tipo
disulfiram e interferencia con la síntesis de protrombina y factores de coagulación dependientes
de vitamina K (cefoperazona, cefotetan, cefamandol y moxalactam). Sobreinfección por
Cándidas y Enterococcus (cefoxitin más frecuente).
Citamos las dosis y presentación de las cefalosporinas más empleadas, el ajuste de las dosis en
la insuficiencia renal (tablas 3 y 4) y las dosis en situaciones especiales (tablas 5 y 6).
Cefalosporinas de primera generación parenterales
Cefalotina 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/4 h IM, EV máx: 12 g. Vial de 1 g.

Cefazolina 0,25 g c/ 8 h - 1,5 g c/ 6 h IM, EV máx: 6 g. Vial de 250 - 500 mg - 1 g IM, 1 - 2 g
EV.
Cefapirina 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/ 4 h IM, EV máx: 12 g . Vial de 500 mg, 1 g.
Cefradina 0,5 - 1 g c/ 6 - 8 h IM, EV. Vial de 1 g.
Cefalosporinas de segunda generación parenterales
Cefamandol 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/ 4 h IM, EV Máx: 12 g. Vial de 1 - 2 g.

Cefotetan 1-3 g c/ 12 h IM, EV. Máx: 6 g. Vial 1 - 2 g.
Cefoxitin 1 g c/ 8 h - 2 g c/ 4 h IM, EV o 3 g c/ 6 h Máx: 12g. Vial 1 g IM, 1 - 2 g EV.
Cefmetazol 2 g c/ 6 h - 12 h EV, IM Máx: 8 g. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
Cefuroxima 0,75 - 1,5 g c/ 8 h IM, EV Máx: 3 g c/ 8 h. Vial de 250 - 750 mg, 1, 5 g.
Cefonicida 1 - 2 g c/ 12 h o 24 h IM, EV Máx: 2 g. Vial de 500 mg y 1 g.
Ceforanida 1 g c/ 12 h IM, EV.
Cefminox 2 g c/ 12 h EV. Vial de 2 g.
Cefalosporinas de tercera generación parenterales
Cefoperazona 2 g c/ 12 h - 4 g c/ 6 h EV, IM Máx: 12 g. Vial 1g.

Cefotaxima 1 g c/ 8 - 12 h a 2 g c/ 4 h EV, IM Máx: 12 g. Vial 1g IM, 250 - 500 - 1 - 2 g EV.
Ceftizoxima 1 g c/ 8 - 12 h a 4 g c/ 8 h EV, IM Máx: 12 g. Vial de 500 mg y 1 g IM, 500 mg y
1 - 2 g EV.
Ceftriaxona 0,5 g c/ 12 h - 2 g/día EV, IM Máx: 4 g. Vial de 250 - 500 mg, 1 g IM y EV, 2 g
EV.
Ceftazidima 1 - 2 g c/ 8 h EV, IM Máx: 6 g. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
Cefalosporinas de cuarta generación parenterales
Cefepima 1-2 g c/ 8 - 12 h EV , IM. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.

Cefpiroma 1 - 2 g c/12 h EV, IM. Vial 1g.
Cefalosporinas Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

parenterales
Cefalotina 0,5-2 g c/ 4-8 h 1-1,5 c/ 6 h 0,5 g c/ 8 h
Cefazolina 0,5-1,5 g c/ 8 h 0.5-1 c/12 h 0.5-1 c/ 24-48 h
Cefapirina 0,5-2 g c/ 6 h c/8 h c/12 h
Cefamandol 0,5-2 g 1-2 g c/ 6 h 1-2 g c/ 8 h 0,5-1 g c/ 8-12 h
Cefotetan 1-2 g c/ 12 h c/ 12-24 h c/ 48 h
Cefoxitin 0,5-2 g 1-2 g c/ 8-12 1-2 g c/ 12-24 h 0,5-1 g/ 24-48 h
h
Cefmetazol 1-2 g c/ 12 h c/ 18-24 h c/ 48 h
Cefuroxima 0,75-1,5 c/ 8 h c/ 8-12 h c/ 24 h
g
Cefonicida 0,5-2 g 0,5-1,5 g c/ 0,5-1 g c/ 24 h 0,5-1 g c/ 2-3 d
24 h
Cefoperazona 1-4 g no cambios
Cefotaxima 1-2 g c/ 4-8 h c/ 6-12h c/ 12 h
Ceftixozima 0,25-1 g 0,5-1 g c/8 h 0,25-1 g c/12 h 0,25-500 g c/ 24-

48 h
Ceftriaxona 0,5-1 g c/ no cambios
12-24 h
Ceftazidima 0,5-2 g c/ 8-12 h 1 g c/ 12-24 h
c/ 0,5 g c/24-48 h
Cefepima 0,5- 2 g c/ 24 h 0,5-1 g c/ 24 h
250-500 mg c/ 24
h
Cefpiroma 0,5 g / 8 h 0,5 g/12 h (FG 250 mg/ día
25-50)
250 mg/12 h
(FG 10-25)
F G (mL/ min)
Cefalosporinas orales
Primera generación
Cefalexina 1 - 4 g / día (c/ 6 - 8 h) . Máx: 4 g.

(cápsulas de 500 mg, sobres de 125 - 250 mg, suspensión de 50 mg/ mL)
Cefadroxil 1 - 2 g/ día (c/12 h). Máx: 4 g.

(cápsulas de 500 mg, sobres de 125 - 250 mg, suspensión de 50 mg/ mL)
Cefradina 1 - 4 g/ día (c/6 h). Máx: 8 g.
(cápsulas de 500 mg, suspensión de 50 mg/ mL, vial de 1 g IM, EV)
Segunda generación
Cefaclor 0,50 - 1 g c/ 6 - 8 h. Máx: 4 g.

(cápsulas de 250 - 500, 375 - 750 mg, sobres de 125 - 250 - 500 mg, suspensión de 25 - 50 mg)
Cefproxilo 0,5 - 1 g/día (c/ 12 h). Máx: 1 g.
(cápsulas de 250 - 500 mg, suspensión de 25 - 50 mg)
Cefuroxima axetil 250 mg - 500 mg c/ 12 h. Máx: 1 g.
(cápsulas y sobres de 125 - 250 - 500 mg)
Tercera generación
Cefixima 4 00 mg/ día (c/ 12 - 24 h). Máx: 400 mg.

(cápsulas de 200 - 400 mg, sobres de 100 mg, suspensión de 20 mg/ mL)
Proxetilcefpodoxima 200 - 400 mg día c/ 12 h.
(cápsulas de 100 mg)
Tabla 4 Ajuste de las dosis en insuficiencia renal
Cefalosporinas Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

orales
Cefalexina 0,25-1 g c/ 6 h c/8-12 h c/ 24-48 h
Cefadroxil 0,5-1 g c/ 12-24 h c/ 24 h c/ 36 h
Cefradina 0,25-1 g c/ 0,5 g c/ 6 h 0,25 g c/ 12 h
6 h VO VO VO
0,5-2 g c/ 0,5-2 g c/ 6- 0,5-1 g c/ 24-72
6 h EV 24 h h
Cefaclor 250-500 no cambios
mg c/ 8 h
Cefproxilo 250-500 c/ 12 h c/ 24 h c/ 24 h
mg
Cefuroxima acetil 250-500 c/ 12 h c/ 12 h c/ 24 h
mg
Cefixima 200-400 c/ 24 h 300 mg c/ 24 200 mg c/ 24 h
mg h
Proxetilcefpodoxi 200-400 mg c/ 24 h 200-400 mg 200-400 mg 1
ma 3 v/ semana vez/ semana
FG (mL/ min)
Cefalosporinas Dosis Dosis en diálisis IH Embarazo y

parenterales en hemodiálisis peritoneal lactancia
Cefalotina 1 g c/ 12 h !! ídem nc sí
Cefazolina 500 mg c/ 24 h 500 mg c/ 24 h nc sí
500 mg !
Cefapirina 1 g c/ 12 h !! ídem nc sí
Cefamandol 0,5 g c/ 8-12 h ídem nc sí
500 mg !
Cefoxitin 0,5-1 g c/ 24 h ídem nc sí
750 mg !
Cefmetazol 20-50 % <5% nc sí
Cefuroxima 750 mg c/ 24 h !! ídem nc sí
Cefonicida 250 mg c/ 72 h ídem nc sí
Cefotaxima 1 g c/ 24 h ídem nc sí
1g!
Ceftixozima 1 g c/ 48 h 1 g c/ 24 h nc sí
1g!
Ceftriaxona 1 g c/ 24 h !! 750 mg c/ 12 h nc!! sí
Ceftazidima 500-750 mg c/ 48 h 500 mg c/ 24 h nc sí
500 mg !
Cefepima dosis estándar dosis estándar c/ nc evitar si alternativa
posdiálisis 48 h
Cefpiroma dnd - nc evitar
Cefalosporinas Dosis Dosis en diálisis IH Embarazo y

orales en hemodiálisis peritoneal lactancia
Cefalexina 250-1 g posdiálisis 250 mg c/ 12 h nc sí
Cefadroxil 0,5-1 g c/ 24-48 h ídem nc sí
0,5-1 g !
Cefradina 250 mg c/ 12 h !! ídem nc sí
Cefaclor 250 mg c/ 12 h ídem nc sí
250 mg !
Cefproxilo 250-500 mg posdiálisis 250 mg c/ 12-24 h nc sí
Cefuroxima acetil 50% < 20 % nc sí
250-500 mg!
Cefixima 300 mg/ día 200 mg/ día nc sí
Proxetil 200-400 mg 3 v/ semana - nc sí
cefpodoxima
! Dosis suplementaria poshemodiálisis.
nc: No cambiar.
dnd: Datos no disponibles.
nc!! No cambiar excepto fallo renal. Máximo de 2 g/ día si insuficiencia renal o hepática.
Embarazo: Categoría B.
dnd: Cefpiroma y cefminox.
VII.1.3 Carbapenémicos
Imipenem
Meropenem
Núcleo de los carbapenémicos

Imipenen
Fuente: Deriva de un compuesto producido por Streptomyces cattleya, la tienamicina.
Espectro
Agente muy activo, tanto para microorganismos aerobios como para anaerobios; útil en sepsis
nosocomiales. Estafilococos, incluyendo cepas productoras de penicilinasa; enterococos, excepto
las cepas resistentes a penicilina no productoras de betalactamasas, Listeria, Enterobacterias,
Pseudomonas, Acinetobacter, anaerobios, incluyendo el Bacteroides fragilis.
Se combina con cilastatina, (Primaxin), para inhibir a la dipeptidasa que es una enzima que se
localiza en el borde en cepillo de las células del TCP y que hidroliza al imipenen; de esta forma
aumenta la cantidad de droga activa en orina.
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas, vómitos, convulsiones a altas dosis, sobre todo si insuficiencia renal coexistente,
aumento de TGP, leucopenia, eosinofilia.
Meropenem
Fuente: Es un derivado dimetilcarbamoylpyrolidinil de la tienamicina, no sensible a las

dipeptidasas renales
Espectro
Similar al imipenem pero con menos actividad frente a cocos grampositivos. Útil en sepsis por
cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenen - cilastatina.
EFECTOS ADVERSOS
Similar al imipenem pero con menor incidencia de trastornos gastrointestinales y convulsiones
VII.1.4 Monobactamas
Núcleo de los monobactámicos

1- Anillo betalactámico.
Aztreonam
Fuente: Se aisló a partir de Chromobacterium violaceum en 1981.
Espectro: Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, gonococo, Haemophilus influenzae.
- Interactúa con proteínas de unión a las penicilinas de microorganismos susceptibles e induce la

formación de estructuras bacterianas filamentosas.
- No es útil en sepsis por grampositivos ni anaerobios.
- Su espectro se asemeja más al de los aminoglucósidos.
- Es resistente frente a la mayoría de las betalactamasas elaboradas por la mayoría de las
bacterias gramnegativas.
- Se ha utilizado con éxito en el tratamiento de diversas infecciones, si embargo su papel en el
tratamiento de las enfermedades infecciosas permanece sin determinar.
EFECTOS ADVERSOS
Generalmente es bien tolerado, se citan en la literatura efectos adversos poco frecuentes como:
tromboflebitis, diarreas, náuseas, vómitos, reacciones alérgicas, reacciones anafilácticas, eritema,
rash cutáneo, eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia, anemia, leucocitosis, aumento de
transaminasas hepáticas, confusión, convulsiones, insomnio, vértigo, parestesias, cefalea.
Citamos las dosis y presentación de los carbapenémicos, el ajuste de las dosis en la

insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 7 y 8
respectivamente.

Primaxin: 500 mg Imipenen + 500 mg Cilastatina. IM, EV. 1 - 4 g/ día.

Administrar lentamente en no menos de 30 minutos. Vial de 500 mg EV, 250 - 500 mg IM.
Meropenem: 0,5 - 1 g c/ 6 - 8 h EV. 2 g c/ 8 h si meningitis. Puede administrarse en bolo de 5
minutos; preferentemente lento en 30 minutos. Vial de 250, 500 mg, 1 g.
Aztreonam: 2 g/ 6 - 8 h IM, EV. Vial de 500, 1 - 2 g EV, 1 g IM.
Carbapenémico Dosis FG>50 FG 50-10 FG<10

s y
monobactamas
Imipenem 250-500 mg c/ 6-8 h c/ 8-12 h c/ 12 h
Meropenem FG: 50-80 25-50 10-25 <10

0,5-1 g/ 8 h 0,5-1 g c/ 12 250-500 mg c/ 250-500 mg
h 12 h / día
Aztreonam 0,5-2 g nc 0,5-1 g c/ 8h 1 g/ día
Carbapenémicos y Dosis Dosis en diálisis IH **Embarazo/ Lactancia

monobactamas en hemodiálisis peritoneal
Imipenem 250-500 mg/12 h ídem nc sp/sí
!!
Meropenem 70 % - nc evitar
dnd!
Aztreonam 1 g c/24 h ídem ? sp/sí
500 mg !!
! Suplemento poshemodiálisis.
? Evitar dosis altas y no por tiempo prolongado. Reducir la dosis de 20 - 25 %.
sp: Seguro probablemente.
** Imipenem, categoría C, aztreonam, categoría B, meropenem, categoría B. Utilizarlos con
precaución.
nc: No cambiar.
VII.1. 5 Inhibidores de betalactamasas
Las betalactamasas son las enzimas responsables de la destrucción del enlace betalactámico, de
modo que al utilizar un inhibidor de betalactamasa se logra evitar la destrucción del
antimicrobiano betalactámico, porque éstos se unen a la enzima y la inactivan. De esta forma
logra ampliarse el espectro de los antimicrobianos frente a cepas resistentes.
Se pueden citar:
1. Ácido clavulánico 2. Sulbactam 3. Tazobactam
Se presentan combinados con diferentes betalactámicos:
- Amoxicilina - Ácido clavulánico

- Ticarcilina - Ácido clavulánico
- Ampicilina - Sulbactam
- Piperacilina - Tazobactam
Son muy activos frente a betalactamasas codificadas por plásmidos e inactivos frente a
betalactamasas cromosómicas tipo I inducidas en bacilos gramnegativos por tratamiento con
cefalosporinas de segunda y tercera generación.
Ácido clavulánico
- Se une de manera irreversible a la enzima.
- La combinación amoxicilina - ácido clavulánico es efectiva frente a cepas de estafilococos,

gonococo, E. coli y H. influenzae productoras de betalactamasas.
- La combinación ticarcilina - ácido clavulánico extiende su espectro a bacilos gramnegativos

aerobios, S. aureus y especies de Bacteroides. La combinación no aumenta el efecto frente a
cepas de Pseudomonas aeruginosa.
- Puede administrarse por vía oral o EV.
Sulbactam
- Estructura química similar al ácido clavulánico.
- La combinación ampicillín - sulbactam es activa frente a cocos grampositivos, incluyendo

cepas de S. aureus productoras de penicilinasa, gramnegativos aerobios, excluyendo las cepas de
Pseudomonas aeruginosa y anaerobios.
- Puede administrarse por vía oral, IM o EV.

Tazobactam
- La combinación piperacilina - tazobactam tiene espectro similar a la combinación ticarcilina -

ácido clavulánico.
- La combinación no aumenta el efecto frente a cepas de Pseudomonas aeruginosa y puede ser

inefectiva en algunas ocasiones debido a que la dosis recomendada de la combinación es menor
que el de piperacilina sola.
Citamos las dosis y presentación de los betalactámicos asociados a inhibidores de

betalactamasas, el ajuste de las dosis en la insuficiencia renal y las dosis en situaciones
especiales se describen en la tabla 9 y 10.
Augmentin: 250 mg - 750 mg de amoxicilina + 125 mg de clavulanato c/ 8 - 12 h VO, 1 - 2 g de

amoxicilina + 200 mg de ácido clavulánico c/ 4 - 6 h EV.
Timentin: 3 g de ticarcilina + 100 mg de clavulanato c/ 4 - 6 h EV.
Sultamicilina (éster de sulbactam + ampicillín): 350 - 750 mg c/ 8 - 12 h VO.
Unasyn: 1- 2 g de ampicillín + 0,5 - 1 g de sulbactam c/ 6 h IM, EV.
Piperacilina 3 g + 375 mg de tazobactam c/ 6 h EV.
Betalactámico - Dosis FG>50 FG 50-10 FG<10

inhibidor de
batalactamasa
Amoxicilina-ácido 250-500 mg c/ 8 h c/ 12 h c/ 24-36 h
clavulánico
Ticarcilina-ácido 2-3,1 g 3,1 g c/ 4 h 2 g c/ 4-8 h 2 g c/ 12 h
clavulánico
Ampicillín-sulbactam 0,25-0,5 g c/ 6 h VO nc nc VO nc VO
1-3 g c/ 4-6 h EV 1-2 g c/ 8 h EV 1-2 g c/ 12 h EV
Piperacilina- 3/ 0,375 g c/ 6 h 2/ 0,25 g c/ 6 h 2/ 0,25 g c/ 8 h
tazobactam
Betalactámico- Dosis Dosis en diálisis IH **Embarazo y

inhibidor de en hemodiálisis peritoneal lactancia
batalactamasa
Amoxicilina- ácido 0,50 g/ 0,125 a mitad de dosis usual nc sí
clavulánico diálisis, resto al final
Ticarcilina- ácido 3,1 g dosis de carga, 2 g c/ 3,1 g c/ 12 h ^^ sí
clavulánico 12 h
3,1 g!
Ampicillín- sulbactam 2 g posdiálisis dosis usual nc sí
Piperacilina- 2 g/ 0,25 g c/ 8 h + dosis - ^^^ sí
tazobactam adicional posdiálisis.
** Categoría : B
^^^ Disminuir en caso de insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal concomitante.
^^ Disminuir si insuficiencia renal avanzada.
nc: No cambiar.
VII.2 AMINOGLUCÓSIDOS
Amikacina
Netilmicina
Tobramicina
Gentamicina
Estreptomicina
Kanamicina.
Historia: y fuente: Los aminoglucósidos derivan de actinomycetos. El primero que se descubre

fue la estreptomicina, a partir del Streptomyces griseus en 1944. Como resultado de la
investigación de drogas más potentes para microorganismos resistentes surgen paulatinamente
los demás miembros del grupo. (1949; neomicina -a partir del Streptomyces fradiae- 1957;
kanamicina -a partir del Streptomyces kanamyceticus- 1963; gentamicina -a partir del
actinomyceto Micromonospora- en la década del 70; tobramicina -a partir del Streptomyces
tenebrarius-. La amikacina y netilmicina son derivados semisintéticos.
Amikacina
Química: Están constituidos por dos o más aminoazúcares enlazados por enlaces glucosídicos a
un núcleo de hexosa o aminociclitol (2 - desoxiestreptamina o estreptidina si se trata de
estreptomicina). Los miembros del grupo se diferencian por los aminoazúcares unidos al núcleo
de hexosa. (Gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, kanamicina: 2 aminoazúcares).
Espectro: Gramnegativos; Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella

pneumoniae, E coli, Enterobacter, Citrobacter, Providencia, Enterococcus, S. aureus y M .
tuberculoso.
Poca o ninguna actividad frente a anaerobios o bacterias facultativas bajo condiciones de
anaerobiosis.
Neumococos y Strep. pyogenes son resistentes.
Exhiben concentraciones inhibitorias mínimas (CIM90 µg/mL) diferentes frente a
microorganismos sensibles. Mientras menor sea la CIM90, más eficaz frente al microorganismo.
Teniendo en cuenta los menores valores consultados de CIM90 frente a los diferentes
microorganismos, podemos citar como más eficaces :
S. aureus: Netilmicina y tobramicina, gentamicina, kanamicina, amikacina.
Enterococcus faecalis: Netilmicina, gentamicina y tobramicina.
Klebsiella pneumoniae: Netilmicina, gentamicina, tobramicina y amikacina, kanamicina.
Citrobacter freundii: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina.
Enterobacter spp: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina, kanamicina.
E. coli: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina.
Serratia: Gentamicina, amikacina, tobramicina y netilmicina.

Pseudomonas aeruginosa y Providencia: Amikacina, tobramicina, gentamicina, netilmicina
Proteus mirabilis: Tobramicina, amikacina, gentamicina y netilmicina.
La amikacina es muy útil frente a micobacterias atípicas, e inefectiva frente a enterococcus y la

tobramicina tiene poca actividad frente a éste.
Aspectos farmacocinéticos
No se absorben por vía oral, se absorben rápidamente a partir de los sitios de inyección IM, se
obtienen picos séricos a los 30-90 minutos de la administración IM y los 30 minutos de la
administración EV. Poseen metabolismo hepático y excreción renal y biliar. El 97% se excreta
en las heces fecales si se administran por vía oral. Su distribución no es tan amplia como la de las
penicilinas, lo que obedece a su naturaleza altamente polar; la penetración en secreciones
respiratorias, fluido pleural, sinovial y ocular es baja. No alcanzan concentraciones terapéuticas
en el LCR, aún con meninges inflamadas. Sólo alcanzan altas concentraciones en oído interno y
corteza renal, y aumentan su penetración en cavidad peritoneal y pericárdica en caso de
inflamación. Se acumulan en plasma fetal y líquido amniótico.
Su semidesintegración es corta, es importante tener presente que la semidesintegración de los

aminoglucósidos en el fluido ótico es 5 a 6 veces mayor que en el plasma, por lo que las dosis
plasmáticas altas conllevan a una acumulación de la droga en el oído interno y a que aumente su
toxicidad. Las condiciones de anaerobiosis o pH ácido disminuyen la actividad bacteriana. No
deben administrarse en monoterapia en neumonías nosocomiales o adquiridas en la comunidad.
La amikacina y netilmicina son drogas del grupo resistentes a las enzimas inactivadoras de
aminoglucósidos, por lo que pueden ser útiles en procesos infecciosos por microorganismos
resistentes a gentamicina o tobramicina, y se consideran de espectro amplio dentro del grupo,
hecho que les da valor frente a infecciones nosocomiales.
Tienen efecto postantibiótico; (actividad bactericida residual presente después que las
concentraciones séricas caen por debajo de la CIM90; la duración de este efecto es concentración
dependiente).
EFECTOS ADVERSOS
Ototoxicidad
Irreversible, por destrucción progresiva de las células sensoriales cocleares y vestibulares.

Alteran las concentraciones de iones en el fluido laberíntico por interferencia con el transporte
activo esencial para mantener el balance iónico de la endolinfa, lo que provoca alteración de la
actividad eléctrica y conducción nerviosa.
Producen mayor toxicidad coclear: (Neomicina, kanamicina, tobramicina, amikacina):

sensación de oído ocupado, tinnitus, hipoacusia, sordera.
Producen mayor toxicidad vestibular: (Gentamicina, estreptomicina y tobramicina): dificultad

para el equilibrio, Romberg positivo, nistagmo, vértigo, náuseas, vómitos, seguida de
manifestaciones de laberintitis crónica, cuyo síntoma predominante es la ataxia.
Nefrotoxicidad
Reversible. Se acumulan y retienen en las células del TCP, inhiben enzimas; fosfolipasas,
esfingomielinasas, ATPasas y alteran la función de mitocondrias y ribosomas. Interactúan con
fosfolípidos aniónicos y alteran la generación de autacoides derivados de las membranas y
segundos mensajeros intracelulares, como prostaglandinas, fosfatidilinositol y diacilglicerol.
Se produce disminución de la eliminación de la droga, excreción de enzimas del borde en

cepillo, dificultad para concentrar la orina, proteinuria, cilindros hialinos y granulosos,
disminución del filtrado glomerular. La necrosis tubular aguda, hipopotasemia, hipocalcemia e
hipofosfatemia son raros.
Bloqueo neuromuscular (BNM)
Por disminución de la liberación presináptica de acetilcolina y disminución de la sensibilidad

postsináptica de los receptores al neurotransmisor. Más frecuente cuando se instilan por vía
intrapleural o intraperitoneal o asociado a anestésicos y bloqueantes neuromusculares.
Producen BNM en orden decreciente: Neomicina, kanamicina, amikacina, gentamicina y

tobramicina.
Otros: Reacciones de hipersensibilidad, superinfección, trastornos gastrointestinales, neuritis

periférica, escotomas, parestesias de la boca y la cara.
Citamos las dosis y presentación de los aminoglucósidos, el ajuste de las dosis en la

insuficiencia renal se describe en las tablas 11 y 12 y las dosis en situaciones especiales se
presenta en la tabla 13.
Amikacina: 15 mg x kg/ día (dosis única, c/8 h o c/12 h). Máximo de 1,5 g. IM, EV.
En infusión EV la dosis total diaria por 30 minutos.
IT: 0,1 mg x mL de LCR c/24 h.
Vial de 125 - 500 mg.
Netilmicina: 4 - 6,5 mg x kg/día. (dosis única, c/ 12 h o c/ 8 h). Máximo de 6,5 mg x kg. IM, EV.
En infusión de 2 mg x kg en 60 minutos se alcanzan niveles terapéuticos.
Vial de 15 - 50 - 100 - 150 - 200 - 300 mg.
Tobramicina: 3 - 5 mg/kg/día. (c/8 h). Máximo de 5 mg x kg. IM, EV
IT: 0, 03 mg x mL de LCR c/ 24 h.
Vial de 50 - 100 mg.
Gentamicina: Dosis de carga de 2 mg x kg . Después 3 - 5 mg/kg/día. (c/ 8 h). Máximo de 5 mg x
kg. IM, EV. Vial de 20 - 40 - 80 - 240 mg.
En infusión EV la dosis total diaria por 30 minutos.
IT : 0, 03 mg x mL de LCR c/ 24 h.
Estreptomicina: 1 g/ 12 h IM. Bbo de 1g.
Kanamicina: 15 mg x kg/ día. (c/ 12 h o c/ 6 h). Máximo de 1,5 g. IM.
4 - 6 g/día VO en Coma hepático. Vial de 50, 100 mg.
Aminoglucósidos Dosis FG>50 FG 50-10 FG<10
Amikacina 5-7,5 mg x kg c/ 12 h c/ 24-36 h c/ 36-48 h

Netilmicina 1,3-2,2 mg x kg c/ 8-12 h c/ 12-24 h c/ 24-48 h
Tobramicina 1-1,66 mg x kg c/ 8-12 h c/ 12-24 h c/ 24-48 h
Gentamicina 1,5 mg x kg c/ 8-12 h c/ 12-24 h c/ 24-48 h
Kanamicina 5-7,5 mg x kg c/ 24 h c/ 24-72 h c/ 72-96 h
Tabla 12 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal si se administran en una dosis diaria.
Aminoglucósidos Dosis c/ 24 horas ( mg x kg)

FG>80 FG 60- FG 40- FG 30-40
80 60
Gentamicina/ tobramicina 5,1 4 3,5 2,5
Amikacina/ kanamicina 15 12 7,5 4
Dosis c/ 48 horas ( mg x kg)
FG 20-30 FG 10-20 FG <10
Gentamicina/ tobramicina 4 3 2
Amikacina/ kanamicina 7,5 4 3
Aminoglucósidos Dosis Dosis en diálisis IH **Embarazo/

en hemodiálisis peritoneal *Lactancia
Amikacina 5-7,5 mg x kg D C 5-7,5 mg x kg D C nc evitar/sí
4-5 mg x kg ! #
Netilmicina 2 mg x kg D C ídem a tobramicina nc evitar/sí
1-2 mg x kg !
Tobramicina 1,5-2 mg x kg D C 1,5-2 mg x kg D C nc evitar/sí
1 mg x kg ! ##
Gentamicina 1,5-2 mg x kg D C 1,5-2 mg x kg D C nc evitar/sí
1 mg x kg ! ##
# Adicionar 18-25 mg/ L a la solución de diálisis peritoneal
# # Adicionar 6 mg/ L a la solución de diálisis peritoneal ó administrar una dosis EV o IM
adicional según los niveles séricos.
**
Amikacina y gentamicina: No existen reportes de malformación congénita ni ototoxicidad por
exposición intraútero. Riesgo potencial. Categoría C.
Tobramicina: Reportes de malformación congénita (ACV) postadministración en el primer
trimestre. No ototoxicidad por exposición intraútero. Riesgo potencial. Categoría D.

Estreptomicina: La incidencia de ototoxicidad congénita es baja, con dosis cuidadosa y tiempo
limitado, kanamicina: Ototoxicidad por exposición intraútero. Categoría D.
Netilmicina: Reportes de teratógeno y embriotóxico. Riesgo potencial de ototoxicidad y
nefrotoxicidad. Categoría: D.
* Probablemente el recién nacido no los absorbe, riesgo de ototoxicidad pequeño, riesgo de
diarreas y alteración de la flora intestinal.
nc: No cambiar
D C: Dosis de carga.
VII.3 QUINOLONAS Y FLUORQUINOLONAS
Química: Las 4- quinolonas contienen un grupo carboxilo en la posición 3 del anillo básico, un
sustituyente fluorinado en la posición 6 y muchos contienen un grupo piperazina en la posición
7.
Quinolonas
Ácido nalidíxico, ácido pipemídico, ácido piromídico, ácido oxolínico, cinoxacino.
Fluorquinolonas
Ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, enoxacino, esparfloxacino, lomefloxacino,
levofloxacino, trovafloxacino, fleroxacino, amifloxacino, grepafloxacino.
Moxifloxacino, clinafloxacino, gemifloxacino y sitafloxacino no han sido aprobadas por la
FDA.
Espectro:
La actividad de las fluorquinolonas frente a microorganismos gramnegativos es alta; frente a
microorganismos grampositivos es limitada y es muy baja frente a anaerobios.
Son activas frente a: E. coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Campylobacter, Neisserias, V.
cholerae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Yersinia enterocolítica, bacterias intracelulares:
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Brucella, Micobacterium TB, Micobacterias atípicas.
Haemophilus ducreyi, Enterococcus, neumococos, S. aureus, incluyendo cepas resistentes a
meticilina, S. Saprofiticus, Moraxella, Yersinia. Ciprofloxacino y ofloxacino son los más
eficaces frente a Gardnerella vaginalis.
Las nuevas fluorquinolonas: grepafloxacino, levofloxacino y trovafloxacino exhiben mayor

actividad que ciprofloxacino frente a microorganismos grampositivos, sobre todo,
Staphylococcus y Streptococcus. Son menos activas frente a microorganismos gramnegativos
con excepción de trovafloxacino, - tan eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa y
microorganismos gramnegativos como ciprofloxacino - y más activas frente a bacterias atípicas
como Chlamyidia, Mycoplasma y Legionella. (Experiencia clínica limitada). Esparfloxacino,
gatifloxacino y moxifloxacino poseen gran actividad frente a estreptococos, neumococos
incluyendo las cepas resistentes a penicilina y enterococos pero son menos activos que
ciprofloxacino frente a gramnegativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa. Levofloxacino,
gatifloxacino y moxifloxacino son activos frente a microorganismos anaerobios incluyendo
Bacteroides fragilis y anaerobios bucales. Trovafloxacino y alatrofloxacino (prodroga de
trovafloxacino) son fluorquinolonas de amplio espectro (grampositivos aerobios y anaerobios y
gramnegativos aerobios y anaerobios).
Las quinolonas tienen espectro reducido; se necesitan altas concentraciones frente a bacilos
gramnegativos, Pseudomona aeruginosa es resistente. Bactericidas frente a gramnegativos que
causan sepsis urinaria.
Farmacocinética
- Buena biodisponibilidad oral.
- Distribución amplia en tejidos corporales; altas concentraciones - mayores que en el plasma -

en orina, riñones, pulmones, tejido prostático, heces, bilis, macrófagos y neutrófilos. Menores
que en el plasma: LCR y fluido prostático.
- Tienen efecto postantibiótico, y su actividad bactericida es concentración dependiente. El

norfloxacino y ofloxacino presentan CIM90 de 2 a 4 veces mayores que el ciprofloxacino, por lo
tanto son menos activos para casi todos los microorganismos, sobre todo para Pseudomonas
aeruginosa, enterococos y neumococos. Enoxacino tiene eficacia similar al norfloxacino, pero
con menor actividad frente a bacilos gramnegativos.
- El ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino y esplarfloxacino son muy activos frente a cepas de

estafilococos aureus, incluyendo las cepas resistentes a meticilina.
- Las bacterias intracelulares son inhibidas por las concentraciones que se alcanzan de
fluorquinolonas en el plasma.
- Los microorganismos anaerobios son resistentes, excepto al esparfloxacino y trovafloxacino.
- Muy útiles en infecciones que interesan huesos, articulaciones y tejidos blandos.
- Semidesintegración variable; (Ciprofloxacino 3-5 h, pefloxacino 10-11 h, grepafloxacino,

trovafloxacino 12 h).
- Metabolismo hepático. Excreción renal: ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino,

lomefloxacino, cinoxacino. Pefloxacino se excreta por vía no renal. Grepafloxacino: excreción
biliar.
- No se recomiendan en menores de 18 años.
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatotoxicidad severa con insuficiencia hepática y
necesidad de transplante hepático se ha reportado con el uso de trovafloxacino por lo que debe
utilizarse solo cuando no existen alternativas, cefalea y mareos (más frecuente con enoxacino y
trovafloxacino), rash, reacciones de fotosensibilidad (fotoalérgicas o fototóxicas: más frecuentes
con esparfloxacino, lomefloxacino y clinafloxacino), leucopenia, eosinofilia, aumento de
creatinina y transaminasas en suero, cristaluria en pH neutro, prolongación del intervalo QT del
electrocardiograma (trovafloxacino, esparfloxacino, moxifloxacino, trovafloxacino y
grepafloxacino), alucinaciones, delirios, insomnio, nerviosismo, convulsiones,
fundamentalmente en pacientes que toman teofilina o AINE, artralgias, tenditinis, y rotura del
tendón de Aquiles.
Citamos las dosis y presentación de las fluorquinolonas y quinolonas más empleadas, el ajuste
de las dosis en la insuficiencia renal se describe en la tabla 14 y las dosis en situaciones
especiales se muestran en la tabla 15.
Fluorquinolonas:
- Ciprofloxacino: 500 - 1500 mg/ día (c/ 12 h)VO. 400- 800 mg EV/ día ( c/12 h). Dosis máxima
de 2 g. Vial 200 - 400 mg. En infusión. tabletas de 100, 250, 500, 750 mg.
- Norfloxacino: 800 mg/ día (c/12 h). VO, tabletas de 400 mg.
- Ofloxacino: 400 - 800 mg/ día (c/12 h). VO, EV, cápsulas de 200, 300, 400 mg, solución para
infusión EV 4 mg/ mL, 50 mL.
- Lomefloxacino: 400 mg/ día (c/ 24 h) VO, tabletas de 400 mg.
- Enoxacino: 400 - 800 mg/ día. VO (c/ 12h), tabletas de 200, 400 mg.
- Levofloxacino: 250- 500 mg 1 vez/ día. VO, EV, tab 250, 500 mg, solución para infusión EV
500 mg/ 20 mL.
- Trovafloxacino y alatrofloxacino: 200-400 mg 1 vez/ día. VO, EV. grageas 100 mg, 200 mg,
vial 40 mL y 60 mL (5mg/ mL de alatrofloxacino)
- Pefloxacino: 800 mg/ día (c/12 h), cápsulas de 400 mg.
- Grepafloxacino: 300 - 600 mg 1 vez/ día. VO.
- Esparfloxacino: 200 mg/ 1 vez día.VO, grageas 200 mg.
- Gatifloxacino: 400 mg/1 vez día. VO, EV, tab 200, 400 mg, vial de 200 mg/ 20 mL, 400 mg/ 40
mL, bolsa plástica flexible de 200 mg/ 100 mL, 400 mg/ 200 mL.
Quinolonas:
Ácido nalidíxico: 4 g/ día (c/ 6 h) VO, cápsulas de 500 mg, suspensión 25 mg/ mL.
Cinoxacino: 1g/ día (c/6-12h) VO, cápsulas de 500 mg.
Fluorquinolonas Dosis FG>50 FG 50-10 FG<10

Ciprofloxacino 250-750 c/ 12 h 250-500 mg 250-500 mg c/
mg c/ 12-18 h 24 h
Norfloxacino 400 mg c/ 12 h c/ 24 h evitar
Ofloxacino 200-400 c/ 12 h c/ 24 h mitad de la
mg dosis c/ 24 h
Lomefloxacino 400 mg c/ 24 h 200 mg c/24 200 mg c/ 24
h h
Enoxacino 200- 400 nc ½ dosis ½ dosis
mg
Quinolonas
Ácido nalidíxico 1g c/ 6 h c/ 6 h no administrar
Cinoxacino 250-500 c/ 8 h 250 mg c/ c/ 24 h o no
mg 12- 24 h administrar
Fluorquinolona Dosis Dosis en IH **Embarazo y

en diálisis *lactancia
hemodiálisis peritoneal
Ciprofloxacino 250 mg c/ ídem nc evitar
12 h
Norfloxacino <5% <5% nc evitar
Ofloxacino 100-200 mg ídem nc evitar
c/ 24 h !!
Enoxacino 200-400 mg - nc evitar
c/ 24 h
Quinolonas
Ácido nalidíxico - - nc evitar &
Cinoxacino - - nc evitar
** Ciprofloxacino, norfloxacino y enoxacino: Categoría C. Riesgo potencial de artropatía.
* Reiniciar la lactancia después de 18 horas de suspendido el tratamiento.
& Puede emplearse excepto si existe déficit de G6PD.
VII.4 GLUCOPÉPTIDOS
Vancomicina. Teicoplanín.
Vancomicina
Historia: Las propiedades antimicrobianas de la vancomicina se determinaron en 1956. Se

produce a partir del actinomyceto Streptomyces orientalis que se aisló en muestras de suelo de
Indonesia e India.
Química: Es un glucopéptido tricíclico, con un peso molecular de 1 500 dalton
Bactericida.
Su espectro antimicrobiano incluye las bacterias grampositivas aerobias y anaerobias; cepas de

S. aureus y epidermidis sensibles o resistentes a meticilina, productores o no de penicilinasa;
Streptococcus pyogenes, viridans y neumococos incluyendo neumococos resistentes a penicilina,
la mayoría de las cepas de enterococos. En este caso se hace necesaria la combinación con
aminoglucósidos para lograr efecto bactericida; Clostridium, incluyendo C. difficile y
Corynebacterium spp.
Características farmacocinéticas
- No se absorbe o se absorbe muy poco por el TGI; por lo tanto, sólo se administra por esta vía
en caso de sepsis gastrointestinales. Siempre se administra por vía EV, nunca IM.
- Penetra el LCR si las meninges están inflamadas (7-30%), bilis, líquido pleural, pericárdico,
sinovial y ascítico.
- Semidesintegración corta (6 h).
- Se elimina por filtración glomerular, por lo que las dosis se ajustan si existe insuficiencia renal
- Todas las cepas de bacilos gramnegativos y micobacterias son resistentes.

- Sinergismo vancomicina - aminoglucósidos
EFECTOS ADVERSOS
Ototoxicidad, nefrotoxicidad, fiebre, escalofríos, reacciones de hipersensibilidad: rash

maculopapular y anafilaxia, la infusión EV rápida: reacción eritematosa o urticariana,
taquicardia, hipotensión, flushing; el flushing extremo suele llamarse síndrome “red neck o red
man” (más frecuente en pacientes con SIDA)
Vancomicina
30 mg/ kg/ día c/ 6 - 12 horas. Disolver en 100 - 250 mL de solución salina 0,9 %. En infusión
por 1 h. Máx: 2 g.
15 mg/ kg /semana si IR.
125 - 250 mg c/ 6 h vía oral si colitis pseudomembranosa.
10 - 20 mg/ intratecal.
Vial 500 mg, 1 g, cápsulas de 250 mg.
Teicoplanín
Fuente: Es un glicopéptido producido por Actinoplanes teichomyetius
Química: Similar a la vancomicina.

Es una combinación de seis compuestos estrechamente relacionados. Un compuesto tiene un
terminal hidrógeno en un grupo oxígeno, los cinco compuestos restantes tienen una R que puede
ser ácido nonanoico o ácido decanoico.
Espectro: Espectro similar a la vancomicina. Activo solo frente a bacterias grampositivas.

Bactericida, excepto frente a Enterococcus.
Cepas de estafilococos sensibles y resistentes a meticilina, Listeria monocytogenes,

Corinebacterium, Clostridium spp, cocos grampositivos anaerobios, neumococos,
streptococcus viridans y no viridans.
- Menos efectivo que las penicilinas antiestafilocócicas.
- Efecto sinérgico con gentamicina 1 mg/ kg/ día frente a estafilococos, y para lograr efecto
bactericida frente a enterococos.
- Menos efectivo que vancomicina frente a estafilococos y más efectivo frente a estreptococos,
incluyendo Streptococcus pneumoniae y enterococos.
- No se absorbe por vía oral.
- A diferencia de la vancomicina puede administrarse por vía IM.
- Semidesintegración (T1/2) muy prolongado (100 h) en pacientes con función renal normal, por
lo que puede administrarse en regímenes de una vez al día.
- Eliminación renal principalmente; biliar, escasa.
- Ajustar en caso de insuficiencia renal.
- Pueden ser resistentes las cepas de estafilococos coagulasa positivos y coagulasa negativos.
EFECTOS ADVERSOS
Rash cutáneo, reacciones de hipersensibilidad, neutropenia, síndrome red-man (por liberación de

histamina), se evita perfundiendo el fármaco lentamente; es menos frecuente que con
vancomicina. Nefrotoxicidad, ototoxicidad raras, eosinofilia y plaquetopenia en dosis superiores
a 12 mg/ kg/ día.
Teicoplanín
6 - 30 mg/ kg/ día. IM, EV. Iniciar con 6 mg/ kg cada 12 h por 3 dosis.
Puede emplearse inicialmente a 15 mg/ kg/ día cada 12 horas por 3 dosis para alcanzar un nivel
terapéutico rápido en sepsis severas por estafilococos.
Vial de 500 mg, 1 g. Diluir en solución glucosada al 5% y administrar en 30 minutos, cápsulas

de 250 mg.
El ajuste de la dosis de los glucopéptidos en la insuficiencia renal y las dosis en situaciones

especiales se citan en las tablas 16 y 17 respectivamente.
Glucopéptidos Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Vancomicina 1g c/ 24-72 h c/ 3-7 días c/ 5-10 días
Teicoplanín 6-12 nc ½ dosis 1/3 dosis

mg x
kg/ día
Glucopéptidos Dosis Dosis en diálisis peritoneal IH **Embarazo/ Lactancia

en hemodiálisis
Vancomicina 1 g c/ 7-10 días # DS evitar/ sí
Teicoplanín <5% <5% nc evitar
# Adicionar 15-30 mg/ L a la solución de diálisis peritoneal después de la dosis de carga usual
EV.
DS: Según dosificación sérica.
nc: No cambiar
Vancomicina:
** Reportes de ototoxicidad. Categoría C.
* Puede ocasionar reacciones alérgicas, alteración de la flora intestinal.
Teicoplanín: Embarazo y lactancia: dnd
No se necesitan dosis suplementarias poshemodiálisis.
VII.5 LINCOSAMIDAS
Clindamicina
Lincomicina.
Clindamicina
Fuente: Derivado de la lincomicina producida a partir del Streptomyces lincolnensis.
Química: Derivado del aminoácido ácido trans (L-4-n-) propilgrínico unido a un derivado de
una octosa que contiene azufre.
Espectro: Bacterias anaerobias: Bacteroides fragilis, B. melaninogenicus, Fusobacterium,

Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium perfringens. Actinomyces israelii, Nocardia
asteroides.
Staphylococcus aureus sensibles a meticilina, neumococos, estreptococos pyogenes y viridans.

Pneumocisti carinii y Toxoplasma gondii.
Son resistentes todos los bacilos Gram negativos aerobios, Clostridium diferentes de Cl.
perfringens, Mycoplasma pneumoniae.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas, colitis pseudomembranosa: fiebre, diarreas, íctero, dolor abdominal, mucus y sangre en
las heces. Erupciones cutáneas, síndrome de Stevens-Johnson, reacciones anafilácticas,
trombocitopenia, granulocitopenia, tromboflebitis, inhibe la transmisión neuromuscular.
- Absorción oral casi completa.
- Presenta buena distribución en el organismo, incluyendo tejido óseo, no así en el LCR, aun con
meninges inflamadas.
- Se acumula en polimorfonucleares (PMN), macrófagos alveolares y abscesos.
- Semidesintegración corta (2,9 h).
- Excreción renal, biliar y fecal; la actividad antibacteriana persiste en las heces hasta 5 días
después de suspendido el tratamiento, y el crecimiento de microorganismos sensibles se suprime
hasta 2 semanas en el contenido colónico.

Clindamicina
150 - 300 mg c/ 6 h. En sepsis severas: 300 - 450 mg c/6 h. VO
600 - 1200 mg/día (c/ 12 o 6 h) IM o EV para infecciones severas por cocos grampositivos
aerobios y anaerobios excluyendo Bacteroides, Peptococcus, Clostridium spp diferentes de C.
perfringens.
1 200 - 2 700 mg/ día. EV en infecciones muy severas causadas principalmente por Bacteroides
fragilis, Peptococcus, Clostridium diferente de C. perfringens.
Pueden emplearse dosis máximas de 4 800 mg/día en situaciones que amenacen la vida. Vial de
300 - 600 mg. Nunca EV directo, diluir en 50-100 mL de solución glucosada al 5% y
administrar en 30 minutos, cápsulas de 150- 300 mg.
Tabla 18 Ajuste de la dosis de insuficiencia renal
Lincosamida Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Clindamicina 150-300 mg c/ 6 h VO nc
300-900 mg c/ 6-8 h
EV
Lincosamida Dosis en hemodiálisis Dosis en diálisis IH **Embarazo/ Lactancia

peritoneal
Clindamicina 600-900 c/8 h ídem ^^ sí/ sí
^^ Disminuir la dosis si insuficiencia hepática grave o IR concomitante.
** Categoría B.
nc: No cambiar.
VII.6 NITROIMIDAZOLES
Metronidazol, tinidazol, ornidazol, nimorazol.
Metronidazol
Historia : A partir de 1955 como resultado del descubrimiento del compuesto 2- nitroimidazol y
sus propiedades tricomonicidas se inició la síntesis e investigación de otros nitroimidazoles;
uno de los compuestos obtenidos fue el metronidazol. 1-( B-Hidroxietil)- 2- metil - 5-
nitroimidazol.
Química:
Espectro: Cocos anaerobios y bacilos anaerobios gramnegativos y grampositivos: Bacteroides,

Clostridium, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Helicobacter, tricomonicida y
antiprotozoario.
EFECTOS ADVERSOS
Cefalea, náuseas, sabor metálico, sequedad bucal, vómitos, diarreas y dolor abdominal lengua
saburral, estomatitis, glositis, pigmentación oscura de la orina por presencia de metabolitos

fotosensibles. SNC: mareos, vértigos, convulsiones, ataxia, encefalopatía, hipostesia y parestesia
de las extremidades, urticaria, prurito, disuria, cistitis, sensación de presión pélvica. Efecto tipo
disulfiram, neutropenia reversible.
- Absorción oral adecuada.
- Tiene buena penetración en tejidos y líquidos corporales; en saliva, secreciones vaginales,

líquido seminal, leche materna, LCR.
- Los potenciales de óxido-reducción bajos que se necesitan para su reducción intracelular no

están presentes en la mayoría de las bacterias aerobias, lo que puede explicar su pobre actividad
frente a este tipo de micoorganismos.
- Metabolismo hepático, presenta dos metabolitos activos.
- Semidesintegración corta (8 h) , excreción renal y biliar.

Iniciar con 15 mg x kg de peso y continuar a las 6 horas con dosis de 7,5 mg x kg c/6 h por 7 -
10 días EV en sepsis por anaerobios. Vial de 500 - 1,5 g.
30 mg x kg de peso / día ( 6 h). VO, cápsulas de 125, 250 - 500 mg.
Nitroimidazol Dosis FG> FG 50-10 FG<10

50
Metronidazol 0,25-0,75 g 2 v/ día nc
VO
0,5 g c/ 6 h EV
Nitroimidazol Dosis en Dosis en diálisis IH **Embarazo/ *Lactancia

Metronidazol 500 mg c/6 h !! ídem 50 % evitar primer trimestre/ sí
** Mutagénico en bacterias y carcinogénico en animales. No administrar en el primer trimestre.
En el segundo trimestre, sólo si el beneficio supera el riesgo. Riesgo de malformación congénita
y
aborto espontáneo. Categoría B.
* Suspender la lactancia durante el tratamiento, puede reanudarse después de 24 horas para
permitir la excreción de la droga.
!! No se necesita DAH pero si debe administrarse la dosis habitual tras la diálisis.
VII.7 ANFENICOLES
Cloramfenicol, tianfenicol
Cloramfenicol
Historia: Se produce a partir del Streptomyces venezuelae aislado por vez primera en 1947; su
amplio uso se limitó a casos graves específicos después de 1950, con la evidencia de que era
capaz de producir discrasias sanguíneas; no obstante, su empleo comenzó a aumentar a partir de
comprobarse que es útil frente a microorganismos anaerobios.
Química: Contiene una porción nitrobenceno y es un derivado del ácido dicloroacético.
Espectro: Amplio (grampositivos, gramnegativos y anaerobios). Haemophilus influenzae,

meningococo, gonococo, Salmonella typhi, Brucella, Bordetella pertussis, Clostridium,
Bacteroides fragilis, Strep. pyogenes, agalactie y neumococo. Sensibilidad variable presentan las
cepas de E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, V. cholerae. Chlamydia,
Mycoplasma.
EFECTOS ADVERSOS
Dependientes de la dosis
Con tratamientos prolongados, altas dosis y por vía parenteral.

Reversible en plazo de 2-3 semanas.
Por supresión de la eritropoyesis debido a inhibición de enzimas mitocondriales en la célula
eritropoyética: anemia, reticulocitopenia, stab en periferia, disminución de Hb , Hto, aumento de
Fe sérico, leucopenia, trombocitopenia
No dependientes de la dosis
Con tratamientos intermitentes, cortos y orales.

Puede aparecer hasta 6 meses después de suspendido el tratamiento.
Anemia aplástica mortal, leucopenia, trombocitopenia o pancitopenia.
Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas maculares o vesiculares, fiebre,

angioedema, reacción de Herxheimer.
TGI: náuseas, vómitos, sabor desagradable, diarreas.

Otros: visión borrosa, parestesias digitales , síndrome gris del recién nacido.
- Se absorbe por vía oral (cloramfenicol base o palmitato de cloramfenicol) y por vía parenteral
(succinato de cloramfenicol).
- Efecto importante de primer paso del palmitato de cloramfenicol que se hidroliza a

cloramfenicol base por la lipasa pancreática en duodeno. El éster succinato se hidroliza
probabñlemente por por esterasas en hígado, pulmón y riñones.
- Buena distribución en el organismo, incluyendo LCR con meninges inflamadas o no

inflamadas.
- Su semidesintegración (4 h) no aumenta si concomita daño renal.
- Metabolismo hepático. Ajustar las dosis en pacientes con daño hepático.
- Excreción renal, excreción biliar, leche materna y atraviesa la placenta.
Cloramfenicol
50 - 100 mg x kg/día. Máximo de 3 g/ día EV, VO. Vial de 1 g, cápsulas de 250 mg.
Anfenicoles Dosis FG FG 10- FG<10

>50 50
Cloramfenicol 0,25-0,75 g c/ nc
6 h VO
0,25-1 g c/ 6 h
EV
Anfenicoles Dosis en Dosis en diálisis IH **Embarazo y

hemodiálisis peritoneal *lactancia
Cloramfenicol 1 g c/ 6 h ídem < 2 g/ evitar
día
** Peligro de aplasia medular para la madre. No reportes de malformación congénita. (Categoría
C).
* Riesgo teórico de síndrome gris y depresión de médula ósea, modificación de la flora
intestinal.
VII.8 SULFAMIDADOS ABSORBIBLES Y COMBINACIONES
Historia: A partir del estudio de las azoanilinas sintéticas - Prontosil (1932)- (que contienen un
grupo sulfonamida) y la evidencia de su efectividad en el tratamiento de infecciones por
estreptococos inicialmente y su utilización posterior en infecciones puerperales y
meningocócicas (1938), se inició el camino de la quimioterapia. Debido a la aparición de
resistencia, declinó el uso de los sulfamidados hasta la década de 1970 en que se combina
sulfametoxazol más trimetoprim, y se logró un aumento en la utilización de este tipo de
antimicrobiano, nuevamente, por el efecto bactericida de la combinación.
Las sulfas pueden clasificarse en:
• Sulfas que se absorben muy poco por vía oral y son activas en la luz intestinal: Sulfasalazina,
talilsulfatiazol, sulfaguanidina.
• Sulfas absorbibles:
- Semidesintegración corta (5 - 6 h): Sulfixosazol.
- Semidesintegración intermedia (10 - 11 h): Sulfadiacina, sulfametoxazol.
- Semidesintegración larga (100 - 230 h): Sulfadoxina, sulfametoxina.
• Sulfas de acción tópica: sulfacetamida, mafenida, sulfadiazina de plata.
Existe una gran cantidad de sulfonamidas en el mercado, se describen alrededor de150 tipos, la
investigación se ha encaminado a lograr preparados de mayor actividad antibacteriana, espectro
y solubilidad mayor y acción más prolongada.
Espectro
Se ha reducido por el incremento gradual de resistencia bacteriana.
Son sensibles las cepas de: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, H influenzae, H
ducreyi, Nocardia, Actinomyces, Calymmatobacterium granulomatis, Chlamydia trachomatis,
Moraxella, Yersinia enterocolítica, toxoplasma y Pneumocistis carinii.
Farmacocinética
La absorción de las sulfas absorbibles por vía oral es de 70 % a 100 %, ocurre a nivel gástrico e
intestino delgado y se detectan en orina alrededor de los 30 minutos postadministración. La
absorción por la vagina, vía respiratoria o piel lesionada es variable pero puede ser suficiente
para producir sensibilización ó reacciones tóxicas en personas sensibles. Las concentraciones
séricas máximas se obtienen de 2 a 6 horas de administradas y su unión a proteínas plasmáticas
y semidesintegración es variable. Se distribuyen a todos los tejidos corporales sobre todo líquido
pleural, peritoneal, sinovial y ocular alcanzando concentraciones del 50 a 80 % de las existentes
en el plasma. Atraviesan la placenta y llegan al feto en concentraciones suficientes par ejercer
efectos terapéuticos y tóxicos. Se metabolizan en grado variable en hígado por acetilación del
grupo para-amino, los derivados acetilados tienen propiedades tóxicas. Se excretan por vía renal
de forma libre y acetilada. Las formas acetiladas no tienen actividad antibacteriana y son
responsables de la cristaluria. En menor proporción se eliminan por la leche materna, bilis y otras
secreciones.
EFECTOS ADVERSOS
Las reacciones adversas ocurren en un 10-15% de los pacientes que no tienen SIDA, el riesgo de
toxicidad se incrementa en un 50 % en los pacientes que padecen la enfermedad. Pueden
producir reacciones de hipersensibilidad como rash morbiliforme, urticariano, escarlatiniforme,
penfigoide, purpúrico o petequial, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, eritema nodoso,
eritema multiforme de tipo Stevens Johnson, estas lesiones generalmente aparecen después de
una semana de tratamiento. Pueden producir fiebre medicamentosa, síndrome similar a
enfermedad del suero y hepatotoxicidad que se manifiesta por un cuadro de cefalea, náuseas,
vómitos, íctero, hepatomegalia y fiebre que puede progresar fatalmente.
La cristaluria y el riesgo de daño renal es mayor con las sulfas más insolubles, la alcalinización
de la orina y el aumento de la ingestión de líquidos previene este efecto adverso.
Otros: Anemia hemolítica aguda por déficit de G6PD, agranulocitosis, anemia aplástica por
efecto mielotóxico directo, anorexia, náuseas, vómitos.
Cotrimoxazol: Trimetoprim - Sulfametoxazol (TMP - SMX)
Química:
SMX TMP
Espectro: S. aureus incluyendo cepas resistentes a meticilina, S. epidermidis, Strep. pyogenes,

Strep. Viridans, neumococo, E. coli, especies de Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella,
Serratia, Haemophilus, N meningitidis, N gonorrhoeae, especies de Enterobacter, Nocardia
asteroides, Yersinia enterocolítica, Pasteurella haemolytica, Serratia, Providencia, especies de
Pseudomonas diferentes de Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, H. ducreyi, Listeria
monocitogenes, Micobacterias atípicas: M. marinum, M Kansaii, M scrofulaceum.
EFECTOS ADVERSOS
La combinación es poco tóxica.
En pacientes con déficit de folato: Megaloblastosis, leucopenia, trombocitopenia.
TGI: náuseas, vómitos, glositis, estomatitis. Hepatotóxico: íctero, hepatitis colestásica alérgica.
Piel: 75% de los efectos adversos: erupción morbiliforme, escarlatiniforme, urticariana,
petequial, penfigoide, etc, eritema nudoso, (dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson,
epidérmica tóxica, son raras y más frecuentes en ancianos). SNC: cefalea, depresión,
alucinaciones.
Otros: Anemia hemolítica aguda por disminución de la actividad de G6PD, agranulocitosis,

granulocitopenia, anemia aplástica por efecto mielotóxico directo, trastornos de coagulación,
sulfahemoglobinemia, aumento de la creatinina sérica porque compite con su secreción, cefalea,
depresión y alucinaciones.
- El trimetoprim se absorbe y alcanza su pico sérico más rápido. La combinación presenta una
distribución amplia que incluye LCR, bilis, esputo. Semidesintegración intermedia (10 h).
- La combinación es en la proporción 5 de sulfametoxazol/1 de trimetoprim (el trimetoprim es

20-100 veces más potente). El sinergismo máximo se logra en la proporción 1 trimetoprim/20
sulfametoxazol y cuando los microorganismos son sensibles a ambas drogas.
- Existe riesgo de cristaluria alto porque el sulfametoxazol se presenta acetilado en orina;

altamente insoluble.
- Excreción renal, biliar.

Cotrimoxazol
8 - 20 mg x kg/día TMP y 40 - 100 mg x kg/ día SMX. EV (c/ 6 - 8 h), (ámpula: 80 mg TMP y
400 mg de SMX. Dosis máxima: 1 200 mg TMP/ 6000 mg SMX.
2 comprimidos (160 TMP/800 SMX)/ día ó 4 comprimidos/ día (80 TMP/400 SMX) VO. ( c/ 12
h).
Sulfisoxazol: Dosis inicial: 2-4 g. Dosis de mantenimiento: 4-8 g en 24 h dividido en 4 a 6 dosis

x 5-10 días. VO. Tabletas 500 mg, suspensión infantil (500 mg/ 5 mL), jarabe (500 mg/ 5 mL).
Sulfasalazina: 3-4 g/ día. Tabletas de 500 mg.
Sulfadiacina: 2-4 g inicialmente seguido de 2-4 g diarios divididos de 3 a 6 dosis. Tabletas 500
mg
Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Cotrimoxazol 4-5 mg x kg TMP c/ 12 h c/ 18 h !
! Puede aumentar los niveles séricos de creatinina porque compite con su secreción.
Dosis en hemodiálisis Dosis en diálisis peritoneal IH **Embarazo y

*lactancia
Cotrimoxazol 10 mg x kg/ día !! ídem ^^ evitar
** El trimetoprim en el primer trimestre es posiblemente teratogénico, (categoría C), el
sulfametoxazol en el tercer trimestre del embarazo ocupa los sitios de unión de la bilirrubina en
el plasma y aumenta el riesgo de kernícterus por aumento de la bilirrubina libre en suero. Riesgo
de malformación congénita. Categoría B/ D (si se administra al término).
* Peligro de anemia hemolítica, especialmente en lactantes con déficit de G6PD. Riesgo de
kernícterus en niños ictéricos.
^^ Disminuir las dosis, o evitar en caso de insuficiencia hepática grave.
después de la diálisis. En el tratamiento de la sepsis urinaria: 80 mg TMP/ 400 SMX.
Otras asociaciones de sulfamidados más diaminopirimidinas:
Cotrifamol: Sulfamoxol + trimetoprim.

Cotrimazina: Sulfadiazina + trimetoprim.

Cotetroxacina: Sulfadiazina + tetroxoprim.
VII.9 RIFAMICINAS
Rifabutina y rifampicina
Rifampicina
Química: Derivado semisintético de la rifamicina B, compuesto macrocíclico complejo que se

produce por el Streptomyces mediterranei.
Espectro: Estafilococos aureus incluyendo cepas resistentes a meticilina,
estafilococos coagulasa positivos y coagulasa negativos, neumococos resistentes a penicilina,

más efectivo frente a bacilos extracelulares de crecimiento rápido y crecimiento lento que los
intracelulares, microorganismos gramnegativos: E coli, Pseudomonas, Proteus indol positivo e
indol negativo, Klebsiella, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae.
- Se absorbe por vía oral, se distribuye en todo el organismo y alcanza concentraciones

efectivas en varios órganos y líquidos corporales , de aquí que tiña de naranja - rojizo las
secreciones corporales. Semidesintegración corta.
- Excreción biliar y circulación enterohepática, con metabolito activo; desacetilrifampicina.

Excreción renal menor de 30% y fecal (60%).
- Efecto sinérgico asociada a betalactámicos y vancomicina, en endocarditis u osteomielitis por

estafilococos aureus, o asociado a cotrimoxazol en sepsis por estafilococos aureus resistentes a
meticilina.
EFECTOS ADVERSOS
Color naranja - rojizo de orina, heces, saliva, esputo, sudor, lágrimas, LCR, erupciones cutáneas,
fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas, íctero.
Otros: SNC: somnolencia, fatiga, cefalea, confusión, dificultad para la concentración, debilidad
muscular, reacciones de hipersensibilidad (fiebre, prurito, urticaria, eosinofilia, trombocitopenia,
hemólisis, hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal, fallo renal agudo) leucopenia, anemia
hemolítica, eosinofilia, síndrome gripal.

Rifampicina
10 mg x Kg/día, máximo de 600 mg si pesa más de 50 Kg, ó 450 mg si pesa menos de 50 Kg
oral o EV en una sola dosis. Vial de 600 mg, cápsulas de 120, 300, 600 mg, sobres de 20 mg/mL.
No necesita ajustar las dosis en insuficiencia renal.
Rifamicina Dosis en hemodiálisis Dosis en diálisis IH **Embarazo/

peritoneal *Lactancia
Rifampicina 600 mg/ día ídem ^^ sí/ sí
^^ Disminuir la dosis en presencia de insuficiencia hepática severa o íctero obstructivo.
** Solo si el beneficio esperado justifica el riesgo, malformaciones congénitas y enfermedad
hemolítica del recién nacido. Categoría C.
VII.10 TETRACICLINAS
Historia: Surgen como resultado de una investigación sistémica de muestras de tierra

recolectadas de varias partes del mundo en busca de microorganismos productores de
antibióticos. En 1948 surge la clortetraciclina a partir del Streptomyces aureofaciens; de una
cepa mutante de este surgió la demeclociclina. La oxitetraciclina deriva del Streptomyces
rimosus y la tetraciclina, doxiciclina y minoxiclina son semisintéticas.
Química: Son derivados de la naftacenocarboxamida policíclica. El núcleo de la molécula está

formado por 4 anillos carboxílicos; cada miembro difiere, según la naturaleza, de los
sustituyentes del sistema anular.
Tetraciclina Doxiciclina
Primera generación:
Semidesintegración corta (6 - 12 h): Tetraciclina

Clortetraciclina
Oxitetraciclina
Semidesintegración intermedia (16 h): Demeclociclina
Semidesintegración larga (16 - 18 h) : Doxiciclina, minoxiclina
Espectro: S. aureus, gonococo, neumococo, H influenzae, H. ducreyi, V. cholerae, Brucella,

Yersinia enterocolítica, Yersinia pestis, Pasteurella multocida, Actinomyces, Francisella
tularensis, Borrelias, Treponema pallidum, Mycoplasmas, Chlamydias, Ricketsias, Ureaplasma,
Listeria monocitogenes, Leptospira, H. pylori. La mayoría de los bacilos gramnegativos
muestran resistencia. Anaerobios (doxiciclina); se prefieren otros antimicrobianos:
cloramfenicol, metronidazol, clindamicina, betalactámicos. Se prefieren otras drogas para
grampositivos.
Es importante diferenciar las generaciones de tetraciclinas:
Primera generación:
- Absorción oral incompleta, que favorece la presencia de cantidades altas de la droga en el

intestino con alteración de la flora intestinal; disminución de coliformes y sobrecrecimiento de
Cándidas spp, Enterococcus, Proteus.
- Menos liposolubles, menos unidas a proteínas plasmáticas, menor distribución,

semidesintegración más corta. Excreción renal y heces fecales.
- Se contraindican en el paciente con insuficiencia renal. La disminución de la función hepática u

obstrucción biliar disminuyen su excreción y aumentan su tiempo de desintegración.
- Absorción oral casi completa ( 95% - 100%).
- Semidesintegración larga.
- La minoxiclina es cinco veces más liposoluble que la doxiciclina, y ésta lo es a su vez cinco
veces más que la tetraciclina.
- La minoxiclina se retiene en tejido adiposo, su efecto perdura después de la suspensión del

tratamiento, y al ser tan liposoluble, se elimina por lágrimas y saliva. Se excreta en un 10% por
el riñón y es la que más se metaboliza.
- La doxiciclina se excreta en su casi totalidad por heces fecales en forma de quelatos o

conjugados inactivos, y por esta razón altera menos la flora intestinal. No alcanza
concentraciones adecuadas para tratar sepsis urinarias.
- Ambas pueden utilizarse en el paciente con daño renal.
Características farmacocinéticas generales
- Todas se concentran en hígado, sufren circulación enterohepática, excreción biliar y renal.
- Penetran de manera excelente la mayoría de los fluidos y tejidos, excepto LCR. Altas
concentraciones en cordón umbilical, líquido amniótico y leche materna.
- Se depositan en las células reticuloendoteliales de hígado, bazo, médula ósea, hueso, dentina y
núcleos de dientes que no han brotado y en las partes óseas fetales.
EFECTOS ADVERSOS
TGI: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas irritativas o por sobreinfección

(sobrecrecimiento de CL. difficile). Fototoxicidad, onicólisis, pigmentación de uñas; más
frecuente con demeclociclina y doxiciclina. Nefrotoxicidad; aumento de la urea, fosfatos,
acidosis en pacientes con insuficiencia renal. (Balance nitrogenado negativo por acción
catabólica; menos frecuente con doxiciclina). Diabetes insípida por demeclociclina que se
aprovecha en el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de ADH. Hepatotoxicidad:
íctero, azotemia, acidosis, shock; más susceptibles las embarazadas; (menos hepatotóxicas:
oxitetraciclina, tetraciclina), depresión del crecimiento óseo en niños.
Síndrome de Fanconi por uso de tetraciclinas vencidas, por efecto tóxico sobre las células del
TCP. Coloración marrón de dientes por formación de complejos tetraciclina - ortofosfato
cálcico. Toxicidad vestibular por minoxiclina: mareos, náuseas, vómitos, ataxia. Colitis
pseudomembranosa por sobrecrecimiento de Cl. difficile. Reacciones de hipersensibilidad (rash
morbiliforme, urticaria, dermatitis exfoliativa, ardor ocular, queilosis, glositis atrófica o
hipertrófica, vaginitis, prurito vulvar o anal). Otros: Leucocitosis, linfocitos atípicos, granulación
tóxica de granulocitos, púrpura trombocitopénica. Afectación de la coagulación sanguínea por
efecto quelante con el calcio, disminución de la actividad de la trombina y disminución de la
regeneración de tromboplastina.
Citamos las dosis y presentación de las tetraciclinas, el ajuste de las dosis en la insuficiencia
renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 27 y 28 respectivamente.
Tetraciclina, oxitetraciclina: 1 - 2 g/ día VO (c/ 6 h), 0,75 g/ día EV (c/ 6 - 12h), cápsulas de 250
y 500 mg.
Demeclociclina: 600 mg/ día (10 mg x kg/día) VO (c/ 12 o c/ 6 h) , cápsulas de 300 mg.
Clortetraciclina: 1 - 2 g/ día VO. EV (c/ 6 - 12 h), cápsulas de 250 mg, jarabe de 5 mg/ mL.
Doxiciclina: 100 mg/ c/12 h 1er día, seguir con 100 mg c/24 h ó c/ 12 h si sepsis severa VO.
Infusión de 200 mg el 1er día seguida de 100 - 200 mg/día (c/ 12 - 24 h). EV. Máximo de 500
mg - 1g. Nunca más de 2 g. Vial de 100 mg, cápsulas de 50, 100, 225 mg, suspensión de 10 mg/
mL.
Minoxiclina: Dosis inicial de 200 mg seguida de 100 mg c/ 12 h. VO.
200 mg de inicio seguido de 100 c/ 12 h EV. Cada 100 mg diluir en 500 - 1000 mL en solución
compatible y administrar lentamente por 6 h para disminuir las toxicidades. Vial de 1 g IM, EV,
cápsulas de 100 mg.
Rolitetraciclina: 275 mg c/ 12 - 24 h. EV.
Tetraciclinas Dosis FG >50 FG 10- FG<10

50
Doxiciclina 100 mg c/ 24 h
Minoxiclina 100 mg c/ 12 h
Tetraciclinas Dosis en hemodiálisis Dosis en diálisis IH **Embarazo/

Tetraciclina 500 mg posdiálisis Usar doxiciclina evitar evitar/sí
Oxitetraciclina 50 % <5% evitar evitar/sí
Clortetraciclina 50 % <5% evitar evitar/ sí
Demeclociclina - - evitar evitar/sí
Doxiciclina 100 mg c/ 24 h ídem nc evitar/sí
Minoxiclina 100 mg c/ 12 h ídem nc evitar/sí
** Mayor riesgo de coloración rojiza de dientes temporales anteriores desde mitad del embarazo
( 22 semanas hasta 6 meses de nacido) y dientes anteriores permanentes desde meses - 5 años.
Hipoplasia ósea, malformaciones congénitas. Categoría D. Hígado graso agudo y
hepatotoxicidad en la madre.
* En la lactancia puede ser que se evite la absorción por el niño por quelación con el calcio de la
leche. Riesgo pequeño de cambio de coloración de los dientes del neonato, hipoplasia del
esmalte, inhibición del crecimiento lineal óseo, reacciones de fotosensibilidad y candidiasis oral
y vaginal, modificación de la flora intestinal. Se acepta que es compatible con la lactancia debido
a los niveles bajos que se detectan en la leche materna.
VII.11 MACRÓLIDOS
Historia y fuente: La eritromicina, droga prototipo del grupo, se obtuvo a partir de los productos
metabólicos de una cepa de Streptomyces erythreus, obtenida de tierra del archipiélago de
Filipinas en 1952. La claritromicina y azitromicina son derivados semisintéticos de la
eritromicina.
Química: Contienen un anillo de lactona de muchos miembros, al que se le unen uno o más
desoxiazúcares. La claritromicina tiene un grupo hidroxil metilado en la posición 6 y a la
azitromicina se le adiciona un sustituyente metil en el átomo de nitrógeno del anillo.
Eritromicina
Clasificación: Según el número de carbonos en el anillo de lactona:
12 átomos de carbono: Metimicina
14 átomos de carbono:
Naturales: Eritromicina, oleandomicina
Semisintéticos: Claritromicina, fluritromicina, diritromicina, daversina.
15 átomos de carbono: Azitromicina.
16 átomos de carbono:
Naturales: Espiramicina, josamicina, midecamicina, leucomicina
Semisintéticos: Miocamycina.
17 átomos de carbono: Laokacidina.
Espectro:
Eritromicina: Streptococcus pyogenes, pneumoniae, viridans, Clostridium perfringens, C.
diphtheriae, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Borrelia spp, Campylobacter jejuni,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis, Micobacterias
atípicas, Neisseria meningitidis y gonorrhoeae, H influenzae.
Claritromicina y azitromicina: Estafilococos, estreptococos, gonococo, H. influenzae,

Chlamydia spp, Borrelia burgdorferi, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, L.
pneumophila, Mycobacterium avium-intracelular, Protozoarios (Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium, Plasmodium spp)
Las cepas de Staphylococcus aureus son comúnmente resistentes, tanto a eritromicina como a
claritromicina y azitromicina.
Farmacocinética
Para favorecer la absorción de la eritromicina se preparan diferentes ésteres - estearato, estolato,

etilsuccinato por vía oral - - propionato, gluceptato y lactobionato por vía EV. La eritromicina
base y el estearato de eritromicina pueden ser inactivados por la acidez gástrica. El estolato es
menos suceptible al ácido gástrico pero es más tóxico. Los preparados de eritromicina se deben
administrar alejados de las comidas y con alcalinizantes. Con los preparados endovenosos se
obtienen niveles séricos superiores a los alcanzados con las formulaciones orales.
- Los microorganismos grampositivos captan más la eritromicina que los gramnegativos, y la
forma no ionizada penetra más fácil en la bacteria, lo que explica el aumento de su actividad en
pH alcalino.
- La unión a proteínas plasmáticas es alta.
- Atraviesa la barrera placentaria. Las concentraciones de la droga en el plasma fetal llegan a ser
alrededor del 5% al 20% de las concentraciones de la circulación materna.La concentración en la
leche materna es alta (50% de las concentraciones séricas).
- Difunde bien en los líquidos intracelulares y se logra actividad antibacteriana en todos los
sitios, excepto en cerebro y LCR.
- Semidesintegración de 1,6h.
- Metabolismo hepático, excreción biliar en forma activa, excreción renal activa muy escasa.
-La claritromicina sufre un intenso metabolismo de primer paso, por lo que su biodisponibilidad
se reduce después de su rápida absorción oral. La coadministración con alimentos delay su
absorción. Tanto la claritromicina como su metabolito activo 14-hidroxiclaritromicina se
distribuyen ampliamente y alcanzan altas concentraciones intracelulares.
- La unión a proteínas plasmáticas es de 40-70%.
- El tiempo de vida media es de 3h a 7h para la claritromicinay de 5 a 9 h para su metabolito 14
hidroclaritromicina.
- Se elimina por mecanismos renales y no renales.
-La absorción oral de la azitromicina es rápida, su biodisponibilidad se reduce marcadamente

cuando se administran con alimentos.
-Después de administrar azitromicina se obtienen concentraciones séricas muy bajas debido a
su rápida distribución tisular e intracelular ( 10 - 100 veces superior a la concentración sérica),
lo que permite tratar sepsis intracelulares pero puede afectar negativamente el curso de
infecciones, como neumonías neumocócicas por la septicemia por los bajos niveles séricos. La
azitromicina es transferida desde sitios locales de almacenamiento a los PMN cuando pasan a
través de los tejidos, y al llegar a sitios de infección se liberan en respuesta a la presencia de
bacterias. Se acumula en fibroblastos de la piel para actuar en sepsis locales o transferirse a
fagocitos para transporte distante.
- La unión a proteínas plasmáticas es de 51%.
- Su tiempo de vida media es de 68 horas.
-Metabolismo hepático. Excreción biliar. Pobre eliminación renal.
Ventajas de la claritromicina y azitromicina frente a la eritromicina:

- Mejor estabilidad en medio ácido.
- Semidesintegración más prolongada. Dosis única o c/ 12 h.
- Mayor penetración en tejidos, fluidos y tejidos celulares incluyendo fagocitos.
- Menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales.

- Pocas interacciones farmacocinéticas.
- Mejor biodisponibilidad.
- Toxicidad mínima.
- Mayor actividad frente a : Haemophilus, Legionella y N. gonorrhoeae.
- Actividad muy buena frente a: Chlamydia spp, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium avium-intracelular, Protozoarios (Toxoplasma gondii Cryptosporidium,
Plasmodium spp).
- Claritromicina: Mayor actividad frente a Streptococcus y Staphylococcus.
- Azitromicina: Menos activa que eritromicina frente a estreptococos y enterococos, pero más
activa que eritromicina y claritromicina frente a H. influenzae, Campylobacter spp.
EFECTOS ADVERSOS
Eritromincina: Alérgicos: fiebre, eosinofilia, erupciones cutáneas. Hepatitis colestásica por

estolato (náuseas, vómitos, dolor abdominal similar a colestasis, fiebre, íctero, leucocitosis,
eosinofilia, aumento de transaminasas; y en la biopsia, infiltración periportal por neutrófilos,
eosinófilos y linfocitos). TGI: náuseas, vómitos, diarreas. Compromiso auditivo transitorio con
dosis de gluceptato o lactobionato superiores a 4 g/ día, estenosis hipertrófica del píloro (raro,
por estolato, en lactantes).
Claritromicina: Cefalea, estomatitis, glositis, aumento de enzimas hepáticas.

Azitomicina: Neutropenia, anafilaxia y angioedema (raros).
Citamos las dosis y presentación de los macrólidos, el ajuste de las dosis en la insuficiencia
renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 29 y 30 respectivamente.

Eritromicina: 30 - 50 mg x kg/ día VO o EV en 1 hora o más (c/6 - 12h). (Generalmente 1 - 2 g
VO y 2 - 4 g EV). Máximo 4 g, (vial de 1 g EV), tab 250 mg.
Claritromicina: 250 - 500 mg c/ 12 h VO. Máximo 1 g. Cápsulas 250, 500 mg, sobres 250 mg y
suspensión de 25 - 50 mg.
Azitromicina: 0,5 g/ día VO. Cápsulas de 250, 500 mg, sobres de 100, 200, 250, 500, 1 g,
suspensión de 40 mg/mL.
Macrólidos Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Eritromicina 0,25 - 1 g c/ 6 h c/ 6 h c/ 8 h
Claritromicina 250 - 500 mg c/ 12 h C/ 12 h c/ 24 h
Azitromicina 250-500 mg c/ 24 h c/ 24 h c/ 24 h
Macrólidos Dosis en hemodiálisis Dosis en diálisis IH **Embarazo/

Eritromicina 500 mg c/ 6 h ídem evitar sí/ evitar
250 mg !!
Claritromicina - - nc evitar/ sí
Azitromicina 500 mg c/ 24 h !! ídem evitar sí/ sí
** Se ha reportado hepatotoxicidad por estolato de eritromicina en el embarazo. Eritromicina y
azitromicina: Categoría B. Claritromicina: Categoría C, efectos teratogénicos. Utilizar con
precaución.
* Riesgo de íctero por estolato de eritromicina durante el primer mes de vida y diarreas; por lo
tanto, debe evitarse.
VII.12 FUSIDANOS
Ácido fusídico
Fuente: Deriva del hongo Fusidium coccineum.
Espectro: Bactericida para estafilococos, incluyendo cepas productoras de penicilinasa. S.

epidermidis, incluyendo Clostridium difficile, Bordetella.
- Se distribuye bien, alcanza altas concentraciones en tejidos relativamente avasculares: huesos

inflamados crónicamente, inflamación de tejido conectivo.
- No puede administrarse por vía IM y SC por daño tisular. No debe mezclarse con aminoácidos
porque precipita, ni con sangre total por riesgo de hemólisis.
- Presenta excreción biliar mayormente, renal escasa; sus metabolitos son menos activos.
- Se ha combinado con penicilina G, cloxacilina, meticilina, ampicilina, cefalosporinas;

cefaloridina, eritromicina, rifampicina y clindamicina para contrarrestar la resistencia.
EFECTOS ADVERSOS
TGI: Náuseas, vómitos, dolor epigástrico, diarreas, hepatotóxico: íctero, aumento de bilirrubina
conjugada, fosfatasa alcalina y transaminasas. (reversible), rash cutáneo, prurito. Anemia
hemolítica, granulocitopenia, mareos, visión borrosa y cefalea. (raros)
500 mg c/8 h. VO. 1 vial (500 mg de fusidato sódico) 3 o 4 veces al día. Disolver inicialmente
en 50 mL de la solución buffer fosfato/ citrato que se provee, seguidamente disolver en 250 - 500
mL de cloruro de sodio en infusión EV lenta por no menos de 2 - 4 h. Utilizar la preparación

dentro de las 24 horas.
En insuficiencia renal: No se necesita ajustar la dosis.
Fusidano Dosis en hemodiálisis Dosis en diálisis IH Embarazo/ Lactancia

peritoneal
Ácido fusídico <5% <5% +++ evitar/+++
+++ No utilizar o disminuir la dosis.
Se ubica en la categoría C de embarazo. Produce kernícterus por desplazamiento de la
bilirrubina de la albúmina, en la lactancia su efecto está sin establecer.
VII.13 ANTIMICÓTICOS
Las infecciones por hongos o micosis pueden dividirse en superficiales cuando afectan la piel,
uñas, pelo o membranas mucosas, y sistémicas cuando afectan tejidos y órganos profundos.
Muchos de los hongos que causan micosis viven como comensales en el hombre o están
presentes en su entorno; sin embargo, en los últimos años se ha observado un aumento en las
infecciones por hongos conocidos y la aparición de micosis por hongos que se pensaba que eran
inocuos. Estas últimas caen en la categoría de infecciones oportunistas, y se deben al uso y
abuso de los antibióticos de amplio espectro que eliminan o disminuyen las poblaciones
bacterianas no patógenas que compiten con los hongos e impiden su multiplicación. También
favorecen la aparición de estas infecciones la utilización de drogas inmunosupresoras, la
neutropenia de cualquier origen y el SIDA.
En la UCI también se observa un aumento en la incidencia de las micosis sistémicas, sobre todo
en los enfermos que reciben nutrición parenteral y en los que reciben antibioticoterapia
prolongada. Los hongos patógenos son células inmóviles que poseen una pared celular de
quitina y polisacáridos, dentro de la cual hay una membrana celular que contiene ergosterol.
Clasificación química
Antimicóticos sistémicos
Polienos: Anfotericín B
Análogos de nucleósidos: Flucytosina
Triazoles: Fluconazol, terconazol, itraconazol
Imidazoles: Ketoconazol, miconazol
Alilaminas: Terbinafina
Griseofulvina
Antimicóticos tópicos
Polienos: Anfotericín B, nistatina
Triazoles: Terconazol
Imidazoles: Ketoconazol, miconazol, clotrimazol, econazol, oxiconazol, sulconazol, tioconazol,
butoconazol
Alilaminas: Terbinafina, naftifina

Otros: Ciclopirox Olamina, haloprogin, tolnaftato
Antimicóticos sistémicos
Anfotericín B
Historia y Fuente: Se descubre en 1956 a partir de una cepa de Streptomyces nodosus
Química: Es un antibiótico macrólido polieno; un haptaeno que contiene 7 dobles enlaces en

posición trans y la 3- amino - 3, 6 - dideoxymanosa conectada al anillo principal mediante
enlaces glucosídicos.
Espectro: Fungicida o fungistático en dependencia de la concentración obtenida en los líquidos

corporales. Esta indicado en infecciones micóticas progresivas y potencialmente mortales,
causadas por especies de Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides y Paracoccidioides, así como agentes causales de la mucormycosis y
feohifomicosis (Curvularia, Bipolaris, Exserohilium, Alternaria).
Insoluble en agua; se absorbe pobremente del tracto gastrointestinal. Alcanza concentraciones

razonablemente altas en los exudados inflamatorios, pero no cruza la barrera hematoencefálica.
Es degradado en los tejidos y excretado lentamente en forma activa a través del riñón, además de
una eliminación biliar importante.
Sólo puede ser disuelto en dextrosa al 5%. Los corticosteroides, el ACTH, los digitálicos, los
antiarrítmicos y los relajantes musculares pueden provocar la aparición de hipokaliemia cuando
se asocian al anfotericín B. Aumenta el efecto antifúngico de la flucytosina, pero a la vez
incrementa su toxicidad al favorecer la captación celular, alterar la eliminación o ambas.
EFECTOS ADVERSOS
La toxicidad renal es el efecto secundario más común y más serio; ocurre en más del 80% de los
pacientes que reciben la droga y, generalmente, revierte al suspender el tratamiento. El potencial
nefrotóxico aumenta al combinarla con diuréticos, ciclosporina, antiinflamatorios no esteroideos,
aminoglucósidos, foscarnet, pentamidina o cis-platino.
Fiebre, escalofríos, hipotensión, taquicardia, náuseas y vómitos relacionados con la infusión (por
liberación de interleukina 1 y factor de necrosis tumoral alfa de monocitos y macrófagos). Esta
reacción es más grave en las primeras dosis y posteriormente disminuye en forma gradual. La
fiebre y los escalofríos pueden controlarse con meperidina, ASA o paracetamol, y los síntomas
digestivos con antieméticos.
Tromboflebitis (la droga es irritante para el endotelio venoso).
-- Hipokaliemia e hipomagnesemia.
-- Alteraciones hematológicas con anemia normocítica normocrómica (por disminución de la

producción de eritropoyetina), agranulocitosis, trastornos de la coagulación y eosinofilia.
-- Cardiovasculares. Ocasionalmente los pacientes pueden desarrollar paro cardiaco o arritmias

cardiacas graves durante la infusión. Se puede encontrar hipertensión, hipotensión o shock.
-- Toxicidad del sistema nervioso con cefalea, zumbido de oídos, pérdida de la audición, vértigo,
visión borrosa y convulsiones.
-- Raramente se han descrito reacciones anafilácticas, insuficiencia hepática aguda, edema

pulmonar no cardiogénico y neumonitis por hipersensibilidad.
Existen combinaciones de anfotericín B que reducen los efectos tóxicos sin afectar el espectro
de actividad antimicótica:
ANFOTERICIN B LIPOSOMICO: La droga se integra en liposomas constituidos por

fosfatidilcolina de soja hidrogenada. Con su utilización se reduce la toxicidad aguda y la
nefrotoxicidad a menos de 10 %.
ANFOTERICIN B EN COMPLEJO LIPÍDICO: La droga se integra en estructuras lipídicas

no liposómicas, constituidas por fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol. Tiene menor nefrotoxicidad
que el anfotericín B, pero produce fiebre y escalofríos relacionados con la infusión, así como
hipokaliemia.
ANFOTERICIN B EN DISPERSION COLOIDAL: Es un complejo estable de anfotericín B

con sulfato de colesterol. Tiene afectos adversos similares al anfotericín B.
Flucytosina
Química: Es una pirimidina fluorinada relacionada con el fluorouracilo y la floxuridina.

Espectro: Infecciones micóticas graves por cepas sensibles de Candidas, Cryptococcus y agentes
de la cromoblastomicosis (Fonsecaea, Phialophora).
Se absorbe rápida y casi completamente del tubo digestivo. Se distribuye ampliamente a través
de los líquidos corporales incluyendo el LCR. Tiene un metabolismo muy escaso. Alrededor del
85% de la droga se excreta sin cambios por filtración glomerular, y el 10% por las heces
también en forma activa.
Generalmente no se utiliza sola, ya que desarrolla resistencia rápidamente. La administración
conjunta con anfotericín B o azoles tiene efectos aditivos o sinérgicos frente a Cryptococcus y
Candida.
EFECTOS ADVERSOS
Se deben al metabolito 5-fluorouracilo.
-- Mielosupresión con anemia, leucopenia y trombocitopenia.
-- Intolerancia digestiva dada por náuseas, vómitos, diarreas, timpanismo y dolor abdominal.
-- Erupciones cutáneas, estomatitis, alopecia y eosinofilia.
-- Toxicidad del sistema nervioso (rara) asociada con mareos, somnolencia, alucinaciones,
confusión, cefalea y neuropatía periférica.
Los imidazoles y triazoles están constituidos por un anillo azol de 5 miembros ligados por una
unión carbono - nitrógeno a otros anillos aromáticos.
Fluconazol
Química: Bistriazole fluorinado
Espectro: Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces

dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Dermatofitos (Trichophyton,
Microsporum, Epidermophyton) y Curvularia.
Tiene buena absorción del tubo digestivo que no se modifica por los alimentos. Penetra bien en
los líquidos corporales y alcanza en el LCR concentraciones del 80 % de las plasmáticas.
El 80 % de la droga se excreta por filtración glomerular como compuesto activo.
Potencia el efecto anticoagulante de los coumarínicos. Prolonga la vida media de las

sulfonilureas. Provoca aumento de los niveles plasmáticos de ciclosporina, tacrolimo, fenitoína,
barbitúricos, amitriptilina, rifabutina, teofilina, zidovudina, antihistamínicos, terbinafina,
astemizol y cisaprida. La rifampicina reduce los niveles plasmáticos del fluconazol.
EFECTOS ADVERSOS
Generalmente es bien tolerado.
-- Manifestaciones gastrointestinales con náuseas, anorexia, vómitos, diarreas, dolor abdominal y

flatulencia.
-- Elevación de las transaminasas séricas, (es menos hepatotóxico que el ketoconazol).
-- Prurito con erupción cutánea o sin él.
Itraconazol
Espectro de actividad: Análogo al del fluconazol, pero, además, es efectivo frente a

Aspergillus, Sporothrix schenckii, agentes de la mucormycosis (Fonsecaea, Cladosporium), y de
la Feohifomicosis (Exophiala, Exserohilium, Bipolaris, Alternaria, Curvularia y Wangiella).
Altamente efectivo por vía oral. En los tejidos alcanza concentraciones superiores a las
plasmáticas. Atraviesa de forma irregular la barrera hematoencefálica, alcanzando
concentraciones variables y poco significativas en el LCR. Se metaboliza en el hígado dando
metabolitos inactivos. Se elimina por filtración glomerular y por las heces.
Los antiácidos (alcalinos, anti - H2, anticolinérgicos, omeprazol), la didanosina, la rifampicina, la

rifabutina, la fenitoína, la carbamacepina y la isoniacida, disminuyen los niveles plasmáticos de
itraconazol. Incrementa los efectos anticoagulantes de los coumarínicos. Puede disminuir la
eficacia de los anticonceptivos hormonales. Eleva los niveles plasmáticos de ciclosporina,
tacrolimo, fenitoína, barbitúricos, hipoglicemiantes orales, digoxina, anticálcicos
dihidropiridínicos, quinidina, triazolam, antihistamínicos, terbinafina, astemizol y cisaprida.
Ketoconazol
Espectro: Candidas, Coccidioides, Paracoccidioides, Histoplasma, Blastomyces y agentes

de la cromomicosis.
Soluble en agua y se absorbe bien del tracto gastrointestinal. Es mejor absorbido en condiciones
de pH bajo. Se distribuye ampliamente en los tejidos y líquidos corporales, pero no alcanza
concentraciones terapéuticas en el LCR, a menos que se administren dosis elevadas. Se
metaboliza en el hígado con formación de metabolitos inactivos. Se elimina por las heces en
forma activa, por la bilis como metabolitos, y en menor proporción por el riñón.
Tiene interacciones similares al itraconazol.
EFECTOS ADVERSOS
Intolerancia digestiva caracterizada por anorexia, náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal,
(es la reacción adversa más común, pero raramente necesita de la suspensión del medicamento).
-- Sistema nervioso: Cefalea, mareos y nerviosismo.
-- Hepatotoxicidad: Aumento de las transaminasas y raramente necrosis hepática aguda.
-- Ginecomastia, disminución de la líbido, oligospermia, infertilidad, trastornos menstruales.
--Reacción tipo disulfiram con el consumo de etanol.
--Raramente se han comunicado casos de síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis tóxica

epidérmica y anafilaxia aguda.
--En pacientes neutropénicos que utilizan profilaxis con ketoconazol, se puede producir
colonización y fungemia por Candida krusei.
Miconazol
Tiene un espectro de acción análogo al fluconazol, pero además es activo contra Penicillium
marneffei, acanthamoeba y naegleria fowleri.
Se absorbe pobremente por vía oral. Alcanza concentraciones terapéuticas en huesos,

articulaciones y tejido pulmonar, pero no en el LCR. Tiene un metabolismo hepático importante,
y produce metabolitos inactivos. Se elimina por vía renal y biliar en forma de metabolitos.
Las interacciones medicamentosas son similares a las del itraconazol.
EFECTOS ADVERSOS
-- Los gastrointestinales son los más comunes, se produce náuseas, vómitos y diarreas.
-- Prurito con erupción cutánea o sin ella.
-- Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
-- Hiponatremia.
--Flebitis (tiene acción irritante en el endotelio venoso).
-- La inyección endovenosa rápida sin diluir puede provocar arritmias graves.
Terbinafina
Es activa “in vitro” contra dermatofitos, algunas especies de Candida (C. parapsilosis),
Aspergillus (resistente in vivo), Cryptococcus neoformans, agentes de la cromoblastomicosis
(Fonsecaea, Phialophora), Micetoma (Madurella), Feohifomicosis (Curvularia) e
Hialohifomicosis (Scopulariopsis).
Se absorbe en el tubo digestivo, sufre metabolismo hepático, y el 80 % de la droga se elimina por

vía renal.
La cimetidina aumenta los niveles plasmáticos de la terbinafina y la rifampicina, y el fenobarbital

los disminuyen. Eleva los niveles séricos de la ciclosporina.
EFECTOS ADVERSOS
-- Trastornos gastrointestinales con ageusia, náuseas, dispepsia y epigastralgia.
-- Aparición o exacerbación de psoriasis.
Se citan las dosis de los compuestos frecuentemente utilizados. El ajuste de la dosis de los
antimicóticos y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 32 y 33
respectivamente.
La selección del antimicótico según el tipo de micosis podemos

ejemplificarla de la siguiente forma:
¾ Anfotericin B: Aspergilosis invasiva con o sin inmunodepresión.

Blastomicosis rápidamente progresiva o SNC
Coccidioidomicosis rápidamente progresiva y meníngea
Criptococcosis en pacientes sin SIDa o estadíos iniciales
Histoplasmosis rápidamente progresiva o SNC
Mucormicosis
Esporotricosis extracutánea
¾ Itraconazol Aspergilosis invasiva con inmunodepresión.

Blastomicosis (no SNC)
Coccidioidomicosis
Histoplasmosis pulmonar crónica, diseminada sin toma de
SNC.
Esporotricosis cutánea
¾ Ketoconazol Blastomicosis (no SNC)

Coccidioidomicosis
¾ Fluconazol Coccidioidomicosis meníngea

Criptococcosis en pacientes con SIDA
Anfotericín B
Endovenoso: Dosis de inicio 1 mg en 250 mL de dextrosa al 5% en 2 a 4 horas o 0,25 mg/ kg a
administrar en 6 horas. Aumentar gradualmente según la tolerancia en 5 a 10 mg por día hasta
una dosis de 1 a 1,5 mg/ kg/ día; sin exceder de 1,5 mg/ kg/ día.
Debe diluirse en 500 mL de dextrosa al 5 % en una concentración de 0,1 mg/ mL, que se puede
incrementar hasta 0,25 mg/mL. Vial de 50 mg.
Intratecal: 0,5 mg diluido en 10 a 20 mL de LCR 2 o 3 veces por semana.
Anfotericín B liposómico: 1 a 5 mg/ kg/ día en infusión endovenosa en 30 a 60 min. Se
reconstituye en agua estéril y después se diluye en suero glucosado hasta obtener una
concentración de 0,5 mg/mL. Vial de 50 mg.
Anfotericín B Complejo Lipídico: 2,5 a 5 mg/ kg/ día en infusión endovenosa, disuelto en 500
mL de suero glucosado y administrado a un ritmo de 2,5 mg/ kg/ hora. Vial de 5 mg/ mL
Anfotericín B en Dispersión Coloidal: 1 a 5 mg/ kg/ día en infusión endovenosa a un ritmo
menor de 0,5 mg/ kg/ hora. Vial de 50 mg/ mL.
Flucytosina: 50 a 150 mg/kg/día por vía oral o endovenosa en 4 subdosis, comprimidos de 100
mg, vial de 10 g.
Fluconazol: 500 a 800 mg/ día por vía oral o endovenosa. Vial de 100 - 200 mg, cápsulas de 50,
100, 150, 200 mg.
Itraconazol: 100 a 400 mg/día por vía oral, cápsulas de 100 mg.
Ketoconazol: 200 a 400 mg/día por vía oral en 1 o 2 subdosis, comprimidos de 200 mg.
Miconazol: 200 a 3600 mg/día en 3 subdosis en infusión endovenosa. Diluir en 200 ml de

solución salina al 0,9 % o dextrosa al 5 % y perfundir en 30 a 60 minutos.
20 a 30 mg cada 3 a 7 días. Intratecal.
Terbinafina: 250 mg/día por vía oral en 1 o 2 subdosis, comprimidos de 250 mg.
Antimicótico Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Anfotericín B nc
Flucytosina 12,5-37,5 mg/ c/ 6 h c/ 12-24 h c/ 2 días
kg
Fluconazol 100-400 mg c/ 24 h 25-50 % dosis/ día no usar
Itraconazol 100-200 mg/ día
Ketoconazol 200-400 mg c/ 12 - 24 h
Miconazol 0,4-1,2 g c/ 8 nc
h
Terbinafina nc 50 % dosis/ día no usar
Antimicótico Dosis Dosis en diálisis IH **Embarazo/

en hemodiálisis peritoneal *Lactancia
Anfotericín B 0,4-1,5 mg x kg/ día ídem nc sí / no
Flucytosina 37,5 mg/ kg posdiálisis 0,5-1g/ día nc evitar/ dnd
Fluconazol 200 mg c/ 24 h !! ídem nc no/ ps
Itraconazol 200 mg c/ 12 h !! ídem nc no/ dnd
Ketoconazol 200 mg c/ 12-24 h ídem nc no/ dnd
Miconazol 100 % (Variable) 100 % dnd evitar/ dnd
Anfotericín B liposómico, anfotericín B complejo lipídico, anfotericín B dispersión coloidal: dnd
en el embarazo, el resto de los parámetros similares al anfotericín B- desoxicolato. En la
lactancia: dnd.
** Anfotericín B: Categoría B
** Flucytosina, fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol: Categoría C.
Flucytosina: Embriotóxico y teratogénico en animales, su efecto en el embarazo está sin
establecer.
Fluconazol: Teratogénico en animales y humanos. Ketoconazol: Teratogénico en animales. No
reportes de efectos adversos fetales. Miconazol: Defectos congénitos probables. Itraconazol:
Embriotóxico y teratogénico.
dnd: Dato no disponible.
ps: Probablemente seguro.
VII.14 ANTIVIRALES
Los virus son los agentes infecciosos más pequeños que se conocen. Están formados por
ácidos nucleicos (RNA o DNA) rodeados por una cubierta o cápside. La cubierta, junto con el
ácido nucleico central se conoce como nucleocápside; algunos virus tienen una envoltura
lipoproteica que contiene glicoproteínas virales y fosfolípidos del huésped, adquiridos cuando el
nucleocápside atraviesa la membrana nuclear o la plasmática de la célula hospedero; otros
contienen enzimas que inician su replicación en la célula hospedero. La partícula infectante
completa es llamada virion. Los virus pueden ser DNA o RNA, en dependencia del ácido
nucleico central que posean.
Los virus no tienen maquinaria metabólica propia, por lo que son parásitos intracelulares. Una
vez dentro de la célula utilizan los procesos metabólicos de esta, en la envoltura o en el cápside
existen polipéptidos que le sirven al virus para su unión con las células. Los receptores para los
virus en la célula hospedero son constituyentes normales de la membrana. El complejo virus -
receptor entra a la célula por endocitosis mediada por el receptor, durante la cual se pierde la
cubierta del virus. Una vez en el interior de la célula, el ácido nucleico del virus toma el control
de la maquinaria celular para la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, y lo cambia para la
fabricación de nuevas partículas virales.
En los virus DNA hay entrada del DNA viral en el núcleo de la célula hospedero, con
transcripción del DNA viral en el RNA mensajero (RNAm) por la RNA polimerasa de la célula y
fabricación de proteínas virales específicas, algunas de las cuales son enzimas que favorecen la
síntesis de más DNA viral y algunas proteínas de la cubierta y envoltura. En los virus RNA, el
virus sintetiza su RNAm o el propio RNA viral sirve como RNAm. El RNAm es trasladado a la
RNA polimerasa que dirige la síntesis de más RNA viral. En estos virus, el núcleo de la célula
huésped no esta implicado en la replicación viral. En los retrovirus RNA, el virion contiene una
transcriptasa inversa (DNA polimerasa dependiente de RNA) que copia un DNA a partir del
RNA viral. Esta copia de DNA se integra en el genoma de la célula hospedero y es llamada
“PROVIRUS”. El provirus DNA se transcribe en un nuevo RNA y RNAm viral y es trasladado
a las proteínas virales. Estos virus son liberados por brotes, y se replican sin destruir la célula
hospedero.
Como los virus comparten muchos de los procesos metabólicos de la célula hospedero, es
difícil encontrar drogas selectivas para los mismos. Sin embargo, hay algunas enzimas
específicas de los virus que pudieran ser blanco para las drogas. La mayoría de los antivirales
disponibles son efectivos solamente durante la etapa de replicación del virus.
Clasificación
1. Aminas tricíclicas ( adamantanos )

- Amantadina
- Rimantadina
2. Antiherpes virus
Análogos de nucleósidos y nucleótidos:
- Acyclovir
- Ganciclovir
- Valacyclovir
- Penciclovir
- Famciclovir
- Vidarabina
- Cidofovir
- Sorivudina
- Iodoxuridina
- Trifluridina
Análogos de los pirofosfatos

- Foscarnet ( ácido fosfonofórmico)
3. Antirretrovirales
Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos:
- Zidovudina
- Didanosina
- Zalcitabina
- Estavudina
- Lamivudina
Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos:

- Delavirdina
- Nevirapina
Inhibidores de la proteinasa del VIH

- Saquinavir
- Indinavir
- Nelfinavir
- Ritonavir
4. Amplio espectro
Análogos de nucleósidos y nucleótidos:
- Ribavirina
5. Inmunomoduladores
- Gammaglobulina
- Inosina
- Interferones
Antiherpes virus análogos de nucleósidos y nucleótidos:
Acyclovir
Química: Análogo sintético de la guanosina, que no contiene la fracción de azúcar cíclico que
poseen los nucleósidos naturales.
Espectro: Virus de herpes simple (el tipo 1 es más susceptible que el tipo 2), Varicela - zoster y
EPSTEIN-BARR. Profilaxis de citomegalovirus en pacientes con transplante de médula ósea
seropositivos de CMV. No es efectivo o muy poco activo contra el citomegalovirus establecido.
- No es muy soluble, pero puede administrarse por vía oral. Por vía EV se alcanzan
concentraciones plasmáticas de 10 a 20 veces mayores. Posee un volumen de distribución
amplio, y en el LCR se logran concentraciones del 50 % de las plasmáticas. La vida media es de
2,5 horas en sujetos normales, se prolonga a 4 horas en los recién nacidos, y hasta 18 a 20 horas
en los sujetos anúricos. Se excreta por el riñón, por filtración glomerular y secreción tubular.
Compite con otros fármacos en la secreción tubular. El probenecid prolonga su vida media.
- Potencia la acción del metotrexate y la meperidina.
EFECTOS ADVERSOS
- SNC: Cefalea y cuadro encefalopático dado por letargo, embotamiento, temblores, confusión,
alucinaciones, delirio, agitación, convulsiones y coma. Las posibilidades de que se produzca esta
complicación son mayores con el uso de altas dosis y la administración simultánea de
metotrexate e interferón. Náuseas, vómitos y diarreas después del uso oral. Disfunción renal con
elevación de la creatinina sérica y hematuria que depende de la formación de cristales en los
túbulos renales. La toxicidad renal aumenta en caso de infusión rápida de la droga,
concentraciones plasmáticas elevadas, inyección EV directa, deshidratación, enfermedad renal
previa o uso con otros fármacos nefrotóxicos.
- Otros: Hipotensión, diaforesis, anormalidades de la función hepática, depresión de la médula

ósea, exantema con prurito y flebitis.
Ganciclovir
Química: Análogo de la guanosina, que guarda relación estructural con el acyclovir.
Espectro: Herpes virus. Más activo “in vitro” contra el citomegalovirus que el acyclovir (100
veces). Tiene alguna actividad contra otros virus DNA, como los adenovirus.
- No se absorbe bien por vía oral. La vida media plasmática después de infusión endovenosa es
de 3 a 4 horas, y aumenta en caso de insuficiencia renal. Penetra en el LCR, y alcanza
concentraciones del 38 % de los niveles en sangre; también alcanza concentraciones elevadas en
pulmón e hígado. Se excreta por vía renal, por filtración glomerular.
Su administración junto con didanosina aumenta la absorción de esta última droga, pero tiene
efectos antagónicos “in vitro” con la didanosina y la zidovudina. Es sinérgico con el foscarnet
frente al citomegalovirus. El probenecid reduce su excreción renal.
EFECTOS ADVERSOS
Depresión de la médula ósea con neutropenia y trombocitopenia. SNC: Cefalea, cambio de

conducta, psicosis, convulsiones y coma. Alteraciones digestivas con atrofia y necrosis de la
mucosa gastrointestinal, anorexia, náuseas, vómitos y elevación de las enzimas hepáticas.
Nefropatía obstructiva. Erupción cutánea, eosinofilia y fiebre. Inhibición de la espermatogénesis.
Flebitis.
Valacyclovir: Es un valiester del acyclovir que se hidroliza en minutos, y se libera acyclovir.

Tiene una biodisponibilidad 3 veces superior al acyclovir con espectro de actividad, mecanismo
de acción y efectos adversos similares.
Penciclovir: Es un análogo de la guanosina con espectro de actividad, mecanismo de acción y

efectos adversos similares al acyclovir. Tiene una vida media plasmática de alrededor de dos
horas, eliminación renal (más del 60% como fármaco activo).
Famciclovir: Es un derivado diacetilado del pencyclovir, que se desacetila y se oxida a su paso

por la mucosa intestinal y el hígado, convirtiéndose en pencyclovir.
Vidarabina: (arabinósido de adenina)
Química: Es un análogo del nucleósido de purina desoxiadenosina.
Espectro: Herpes virus humanos, incluyendo el herpes simple (tipos 1 y 2), el virus varicela
zoster y el virus de Epstein-Barr.
- Relativamente insoluble en agua, y su administración endovenosa se debe asociar con grandes

volúmenes de líquidos en infusión lenta. Se distribuye ampliamente en el organismo, y alcanza
en el LCR una concentración del 30 al 50 % de la plasmática. Se metaboliza rápidamente por la
acción de la adenosin - desaminasa que lo convierte en arabinósido de hipoxantina, que es menos
activo que la droga original. Posee una vida media plasmática de 3 a 4 horas. Su eliminación es a
través del riñón, principalmente como metabolito desaminado. Puede aumentar la concentración
sérica de teofilina.
EFECTOS ADVERSOS
- Toxicidad del sistema nervioso con alucinaciones, psicosis, ataxia, temblor, trastornos
sensitivos, vértigos (ocurren con dosis elevadas y son reversibles). TGI: anorexia, náuseas,
vómitos y diarreas. Anemia megaloblástica, leucopenia y trombocitopenia (con altas dosis).
Elevación de las transaminasas y la bilirrubina sérica. Prurito y exantema. Queratitis, fotofobia y
oclusión del conducto lagrimal. Tromboflebitis y dolor en el sitio de inyección. Hipopotasemia y
secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Los efectos indeseables se intensifican en presencia de concentraciones y dosis elevadas, en la

insuficiencia hepática o renal, y con el empleo concomitante de otras drogas, como interferón o
alopurinol. A causa de las desventajas en relación con su eficacia y los efectos adversos que
producen, ha sido sustituida por otros agentes antivirales.
Cidofovir
Nucléotido análogo de la citosina que presenta un grupo fosfato en forma de fosfonato, por lo
que no necesita de enzimas virales para su fosforilación inicial dentro de la célula.
Espectro: Citomegalovirus (10 veces superior al ganciclovir), virus del herpes simple y varicela
zoster, incluyendo cepas resistentes al acyclovir.
Tiene una vida media plasmática de 3 a 4 horas, pero la vida intracelular del compuesto
fosforilado es de 17 a 65 horas. No es metabolizado y se elimina por vía renal en más del 90%.
El probenecid reduce la secreción renal.
EFECTOS ADVERSOS
Insuficiencia renal reversible en dependencia de la dosis.
Sorivudina
Química: Análogo de nucleósido pirimidínico.
Espectro: Varicela Zoster (Se requieren “in vitro” concentraciones 1000 veces menores que de
acyclovir), Herpes simple tipo 1, E. Barr.
Es bien absorbida después de su administración oral.
Antiherpes virus análogos de los pirofosfatos:
Foscarnet
Análogo fosfato inorgánico simple que inhibe la replicación de un grupo de virus DNA que
incluyen citomegalovirus, virus de la hepatitis B, virus de la influenza A y VIH.
En el tubo digestivo se absorbe menos del 10%, por lo que es utilizado por vía endovenosa.
Posee una vida media de 3 a 6 horas. El 10 al 30% de la droga es metabolizado y se deposita y
acumula en el tejido óseo. Penetra bien en el SNC y también en los macrófagos, e inhibe la
replicación del VIH dentro de los mismos. Se elimina a través del riñón por filtración glomerular
y secreción tubular.
La asociación con ganciclovir es sinérgica o aditiva frente a los citomegalovirus. Es sinérgico

con ribavirina, interferón alfa y zidovudina contra el VIH. La pentamidina potencia la aparición
de hipocalcemia.
EFECTOS ADVERSOS
Insuficiencia renal (se evita con una hidratación adecuada). Náuseas y vómitos. Anemia.
Hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipokaliemia. Cefalea, neuropatía periférica,
temblor, alucinaciones, convulsiones. Úlceras orales y genitales.
Antirretrovirales inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos:
Zidovudina ( azidotimidina, AZT )

Análogo de la timidina en la que se ha sustituido un grupo hidroxilo en la posición 3’ de la

molécula de azúcar por un grupo azido.
Activa contra el VIH-1 y otros retrovirus; también es activo contra el virus de Epstein - Barr.
Se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. Entra a las células por difusión pasiva, lo que lo
diferencia de los otros nucleótidos que requieren captación activa. Presenta una vida media
plasmática de alrededor de una hora. Pasa al LCR y alcanza concentraciones similares a las
plasmáticas. Es metabolizado rápidamente en el hígado, dando glucurónidos que no tienen
actividad antiviral. La droga activa y el glucurónido se excretan por filtración glomerular, y el
glucurónido se elimina también por secreción tubular.
El dipiridamol, el acyclovir, la zalcitabina, la didanosina, el foscarnet y el interferón alfa

potencian su actividad antiviral. El ganciclovir, la ribavirina y probablemente la estavudina, la
antagonizan. Las comidas grasas y la claritromicina reducen la absorción a partir del tubo
digestivo. El probenecid, la cimetidina, la metadona, el ácido valproico y el cloramfenicol,
enlentecen el metabolismo hepático o la excreción renal.
EFECTOS ADVERSOS
Supresión de la médula ósea con granulocitopenia y trombocitopenia. SNC: Cefalea, agitación,

inquietud, insomnio, confusión, convulsiones, encefalopatía de Wernicke y un síndrome
semejante a la polimiositis. Toxicidad hematológica con anemia y neutropenia grave. (el riesgo
aumenta por la combinación con otros fármacos que inhiben la glucuroniltransferasa). Exantema
y prurito.
Didanosina (ddl)
Análogo de la inosina. Activa contra el VIH .
Se absorbe por el tracto gastrointestinal, pero se degrada rápidamente en medio ácido, por lo que
debe protegerse de la hidrólisis ácida del estómago. Posee una vida media de 1,5 horas. Sufre
metabolismo hepático en el 50% y se elimina por excreción renal, tanto por filtración glomerular
como por secreción tubular.
El ganciclovir aumenta la absorción de la didanosina, pero antagoniza su efecto antiviral “in

vitro”. Potencia la actividad de la zalcitabina. Tiene acción sinérgica con la zidovudina frente al
VIH.
EFECTOS ADVERSOS
Es tóxica para las células no infectadas.
Neuropatía periférica (reversible al retirar el fármaco). Pancreatitis. Diarreas, náuseas, vómitos,

dolor abdominal. Hiperuricemia. Erupciones cutáneas.
Zalcitabina ( ddc )
Análogo del nucleósido natural 2’deoxicitidina, en el que se ha sustituido el grupo 3’ hidroxilo

por hidrógeno. Es activo contra el VIH.
Se absorbe en el tracto gastrointestinal con rapidez, aunque la administración con alimentos

reduce la velocidad de absorción. Tiene una vida media de alrededor de dos horas. Atraviesa la
barrera hematoencefálica, y alcanza concentraciones en LCR de 9 a 37 %. No se metaboliza, y
es excretada por vía renal.
Actúa de forma aditiva o sinérgica con la zidovudina y el interferón alfa. No se debe utilizar en
combinación con fármacos capaces de provocar neuropatía periférica (cloramfenicol, ribavirina,
sales de oro, vincristina, cis-platino, disulfiram, glutetimida, hidralazina o nitrofurantoína). La
asociación con pentamidina puede causar pancreatitis. El uso junto con fármacos nefrotóxicos,
como el anfotericín B puede tener efectos tóxicos renales aditivos.
EFECTOS ADVERSOS
Pérdida de peso, astenia, fiebre, dolor torácico. Alteraciones gastrointestinales con anorexia,
disfagia, estomatitis aftosa, diarreas, dolor abdominal, sequedad bucal, úlceras esofágicas,
vómitos, constipación, dispepsia, glositis, úlceras rectales y rectorragia. Lesión hepatocelular.
Artralgias, dolor escapular. SNC: neuropatía periférica, temblor, hipertonía, confusión, pérdida
de concentración, amnesia, insomnio y depresión. Dermatitis, exantema maculopapular, alopecia,
urticaria. Insuficiencia renal aguda.
Estavudina ( d4t )
Análogo de la timidina con espectro antiviral y mecanismo de acción análogo a la zidovudina.

No tiene resistencia cruzada con zidovudina u otros antirretrovirales análogos de los
nucleósidos.
Se absorbe por el tubo digestivo. Posee una vida media plasmática de una hora. Sufre
metabolismo hepático y se elimina por vía renal, el 45 % como fármaco activo.
Tiene actividad sinérgica con didanosina y zalcitabina, y es antagónica la asociación con
zidovudina.
EFECTOS ADVERSOS
Neuropatía periférica grave. Elevación de las transaminasas séricas.
Lamivudina ( 3tc )
Es un análogo de la citidina que impide la replicación del VIH 1 y 2, y además tiene actividad
contra el virus de la hepatitis B.
Se absorbe a partir del tubo digestivo. La vida media plasmática es de 3 a 4 horas. Se elimina por
vía renal, y se recupera en la orina el 50 % de la droga sin modificaciones.
La combinación con ciprofloxacina o pentamidina reduce la potencia antiviral. La asociación con

zidovudina es sinérgica.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas. Erupción cutánea.
Antirretrovirales inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos:
Delavirdina
Es un derivado de la piperacina. Inhibe el VIH-1, pero no es activa contra el VIH-2.
Tiene buena absorción a partir del tubo digestivo, que no se altera con las comidas. Posee una
vida media de 5 a 8 horas. Es metabolizado en el hígado a través del sistema del citocromo P450.
Se elimina por vía renal en forma de metabolitos, y en menos del 5% como droga no
modificada.
La administración conjunta con ketoconazol aumenta en 80% el nivel plasmático de delavirdina.

Los inductores del sistema del citocromo P450 como fenitoína, fenobarbital, carbamacepina,
rifabutina y rifampicina, reducen los niveles de la droga. La delavirdina inhibe el metabolismo de
fármacos que utilizan el sistema del citocromo P450, como indinavir, saquinavir, astemizol,
alprazolam, midazolam, triazolam, cisaprida, quinidina, warfarina y otros.
EFECTOS ADVERSOS
Exantema generalizado, maculopapular, eritematoso y pruriginoso. (se presenta entre el 20 y 40

% de los pacientes en las primeras semanas de tratamiento, y no es necesario la supresión de la
droga).
Ocasionalmente: Intolerancia digestiva y elevación de las transaminasas.
Nevirapina
Es un derivado de las dipirido-diacepinas, que inhibe el VIH-1, pero no es activa frente al VIH-2.
Se absorbe a partir del tubo digestivo. Posee una vida media de 11 a 24 horas. Se metaboliza en
el hígado por el sistema del citocromo P-450. Se elimina por el riñón en forma de metabolitos, y
en menos del 3% inmodificado. Es autoinductor de su propio metabolismo; acelera el
metabolismo de otros medicamentos que como el indinavir, saquinavir, la rifabutina o los
anticonceptivos orales, utilizan la misma vía para su catabolismo.
EFECTOS ADVERSOS
Exantema generalizado, fiebre, aftas bucales, elevación de las transaminasas.
Antirretrovirales inhibidores de la proteinasa del VIH:
Saquinavir
Es un compuesto péptido - mimético que inhibe la proteinasa del VIH-1 y VIH-2.
Se absorbe por el tubo digestivo, y ésta no se afecta por las comidas. Tiene metabolismo hepático
relacionado con el sistema del citocromo P-450. Se elimina por el riñón.
Compite con otros fármacos que se metabolizan en el sistema del citocromo P450. La
concentración sérica aumenta si se administra junto con ketoconazol, indinavir y ritonavir, y
disminuye cuando se asocia con rifampicina, fenitoína, carbamacepina, barbitúricos y rifabutina.
Tiene acción sinérgica con zidovudina, zalcitabina, lamivudina y ritonavir.
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas y diarreas.
Indinavir
Es un compuesto péptido-mimético con igual espectro antiviral que el saquinavir.
Se absorbe por el tubo digestivo. Posee una vida media plasmática de 1,5 a 2 horas. Se
metaboliza en el hígado relacionado con el sistema del citocromo P450. Menos del 10% se
elimina por el riñón.
Compite con otros fármacos metabolizados por el sistema del citocromo P450, como rifabutina,
terfenadina, astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam y otros. Cuando se asocia con
rifampicina u otros fármacos inductores del citocromo P450 disminuye la concentración sérica de
indinavir.
EFECTOS ADVERSOS
Dolor lumbar debido a nefrolitiasis por precipitación del fármaco (se previene con una
hidratación adecuada). Aumento transitorio de la bilirrubina sérica.
Nelfinavir
Es un compuesto péptido-mimético que inhibe los tipos 1 y 2 del VIH.
Se absorbe por el tubo digestivo, y aumenta la absorción con los alimentos. Se metaboliza en el
hígado en el sistema del citocromo P450. Por vía renal se elimina menos del 20 % de la droga; el
resto se excreta por las heces como metabolitos o inmodificado.
Aumenta los niveles de indinavir, saquinavir y ritonavir. No se debe asociar con terfenadina,
astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam, derivados de la ergotamina, amiodarona o quinidina.
Disminuye los niveles plasmáticos de rifabutina, rifampicina y anticonceptivos orales.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas, diabetes e hiperglicemia, tendencia a las hemorragias en hemofílicos, elevación de las

transaminasas séricas.
Ritonavir
Es un compuesto péptido - mimético con espectro antiviral similar al saquinavir.
Se absorbe bien a partir del tubo digestivo. Tiene una vida media de 3,5 horas. Se metaboliza en
el hígado relacionado con el sistema del citocromo P450. Por vía renal se elimina menos del 10%
de la droga.
Es capaz de regular su propio metabolismo, pues es un inhibidor del sistema del citocromo P450.
Su concentración aumenta al asociarlo con ketoconazol, itraconazol o cimetidina, y disminuye
con la administración de fenobarbital, fenitoína, rifampicina y otros inductores del citocromo
P450.
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas, vómitos, diarreas y molestias abdominales. Parestesias.
Antirretrovirales de amplio espectro análogos de nucleósidos y nucleótidos:
Ribavirina
Es un nucleósido sintético con estructura similar a la guanosina. Inhibe la replicación de un

amplio rango de virus DNA y RNA, incluyendo mixovirus, paramixovirus, arenavirus,
bumyavirus, retrovirus, herpes virus, adenovirus y poxvirus.
Se absorbe bien en el tubo digestivo. Con la administración endovenosa pueden alcanzarse

concentraciones elevadas en el plasma. Cuando se utiliza en aerosol aparece en pequeñas
cantidades en sangre, pero las concentraciones en las secreciones respiratorias son 100 veces
superiores. En el LCR alcanza niveles del 66 al 95 % de los plasmáticos. Tiene una vida media
plasmática de dos horas. Se metaboliza en el hígado y se elimina en la orina, como ribavirina o
sus metabolitos; también se excreta en pequeñas cantidades por las heces y pulmones.
Los digitálicos potencian su acción antiviral. La administración junto con zidovudina puede
resultar antagónica. Tiene acción sinérgica frente al VIH cuando se asocia con didanosina,
interferón alfa y foscarnet.
EFECTOS ADVERSOS
Su uso en aerosol causa poca toxicidad, aunque se han descrito erupciones faciales y
conjuntivitis. No se debe utilizar en respiradores mecánicos, pues pueden precipitar en las
válvulas y afectar su funcionamiento. Depresión de la médula ósea. Anemia normocítica
reversible (cuando se utilizan dosis elevadas). Alteraciones neurológicas con cefalea, insomnio y
letargo (en tratamientos prolongados).
Inmunomoduladores:
Gammaglobulina
Contiene anticuerpos contra la envoltura del virus que impiden su unión a la célula.
Inosina
Estimula la actividad de los macrófagos, de los linfocitos B y T y potencializa la acción de

algunas linfoquinas.
Interferones
Los interferones son proteínas celulares que contienen de 143 a 157 aminoácidos. Existen varios
subtipos: alfa, beta, omega y gamma. Los subtipos alfa, beta y omega denominados interferones
tipo I tienen similitud estructural parcial y comparten el mismo receptor celular. El interferón
gamma (interferón tipo II) difiere en estructura y receptor. Para ambos tipos de interferones los
receptores se hallan en la mayoría de las superficies celulares con excepción de las células
embrionarias.
Las células virales infectadas, células tumorales, productos bacterianos, IL-1, IL-2, factor de
necrosis tumoral, y envolturas proteicas virales inducen la producción de interferón alfa por
macrófagos, células B y linfocitos. El interferón beta se produce en fibroblastos, células
epiteliales y macrófagos por inducción de ácidos nucleicos virales o extraños, factor de necrosis
tumoral, IL-1, IL-2. La estimulación mitogénica o antigénica, IL-2, IL-12, staphylococcus,
enterotoxina B, cyclosporina, dexametasona, vitamina D3 inducen la producción de interferón
gamma por linfocitos T y células natural Killer.
Los interferones se unen a receptores específicos celulares, regulan la expresión de un grupo de

genes responsables de interferones cuyo resultado es la síntesis de proteínas específicas
intracelulares que median sus efectos antivirales, antiproliferativos e inmunológicos.
Los interferones tipo I ( alfa y beta) inducen la síntesis de:
Protein kinasas que inhiben la traslación del RNAm viral.

Proteína Mx que inhibe la síntesis de RNAm viral e interfiere con el transporte intracelular de
proteínas.
2’ 5’ oligo-A sintetasa (OAS) que degrada el RNA viral y tiene acción antiproliferativa.
Fosfodiesterasas que impiden la elongación de la cadena peptídica.
Glycosiltransferasas que bloquean la glycosilación de proteínas y su maduración.
El interferón gamma induce la síntesis de:
Indoleamina 2,3-dyoxigenasa (IDO) que tiene acción antiproliferativa.

Oxido nítrico sintetasa que inhibe la replicación viral.
Tiene efectos inmunomoduladores:
Induce la expresión de antígeno mayor de histocompatibilidad que estimulan los efectos líticos
de linfocitos T citotóxicos.
Regula la expresión del factor de necrosis tumoral (FNT)
Potencia la actividad citolítica del FNT.
Aumenta la expresión del receptor de FNT.
Aumenta la producción de FNT alfa.
Aumenta la expresión de IL-8 por monocitos
Fibrinolisis
Quemotaxis
Activación del plasminógeno
Regulación del complemento
Síntesis de inmunoglobulinas
Activación de macrófagos
Espectro: El interferón alfa tiene actividad de amplio espectro, más eficaz frente a los virus
DNA; también tiene cierta eficacia en la prevención o tratamiento de infecciones por virus
respiratorios (rinovirus, coronavirus, influenza y parainfluenza), papilomavirus, virus herpéticos,
virus B y C de la hepatitis, VIH-1, CMV en pacientes transplantados.
El interferón alfa se absorbe por vía IM, SC o nasal, con efectos máximos de 4-8 horas que
perduran hasta 4 días. El interferón gamma tiene absorción más variable y los niveles de
interferón beta son bajos después de la administración IM o SC Tienen semidesintegración corta.
Metabolismo hepático y renal. Eliminación renal.
Debido a que inhiben la síntesis de enzimas del citocromo P450 disminuyen la eliminación de
teofilina y warfarina y aumentan el efecto terapéutico de ciclofosfamida, cisplastino y 5-
fluorouracilo. El interferón alfa potencia la toxicidad de la vidarabina y la zidovudina; es
sinérgico con zidovudina, foscarnet, ribavirina y zalcitabina frente al VIH.
EFECTOS ADVERSOS
Síntomas tipo influenza: fiebre, escalofríos, cefalea, letargia, artralgias, mialgias

fundamentalmente con dosis de interferón alfa superiores a 2 millones de unidades/ día, que
pueden persistir hasta 8 horas posadministración.
Depresión de médula ósea (con dosis superiores a 10 millones de unidades de interferón alfa),
náuseas, vómitos, fatiga, alopecía, anorexia, hipotensión, taquicardia, arritmias, rash, neuropatía
periférica. Problemas psiquiátricos, confusión y aumento de pruebas de función hepática raros.
Manifestaciones de enfermedades autoimnmunes como tirotoxicosis, tiroiditis, anemia

perniciosa, vasculitis, LES, psoriasis, artritis reumatoide, alteraciones electroencefalográficas y
convulsiones. Insuficiencia renal.
Dosis
Leucemia de células peludas:

INF 2b: 2 millones de UI x m2 SC 3 veces/ semana. SC, IM
INF 2a: 3 millones de UI x m2 SC/ día por 16 - 24 semanas, seguido de 3 millones UI/ m2 SC 3
veces/ semana
Tratamiento por 6 - 12 meses
Hepatitis crónica B:
INF 2b: 5 millones de UI/ día. SC, IM ó 10 millones de UI 3 veces/ semana por 16 semanas
Tratamiento por 4 - 6 meses
Hepatitis crónica C:
INF 2b: 1 millón de UI 3 veces/ semana por 24 semanas. SC
Condiloma:
INF N: 250 000 - 500 000 UI intralesional 2 veces/ semana por 8 semanas
INF 2b: 1 millón de UI intralesional 3 veces/ semana por 3 semanas
Sarcoma de Kaposi:
INF 2 a: 36 millones de UI/ día. SC, IM por 10 - 12 semanas. Seguir con 36 millones de UI 3
veces/ semana
INF 2b: 30 millones UI/ m2 SC 3 veces/ semana
(La regresión comienza en 4 - 8 semanas y puede requerir hasta 6 meses)
Esclerosis Múltiple:
INF 1b: 8 millones de UI 3 veces/ semana
Citamos las dosis y presentación de las drogas antivirales, el ajuste de las dosis en la
insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 34 y 35
respectivamente.
Antiherpes virus
Acyclovir. Vial 250 mg EV, comprimidos de 200 y 800 mg.

Tratamiento de la infección inicial y recurrente por virus del herpes simple (tipos 1 y 2) en
pacientes con graves alteraciones inmunológicas y episodio inicial grave de herpes genital: 5
mg/ kg cada 8 horas en infusión endovenosa a durar 1 hora, durante 7 días.
Tratamiento para el primer ataque de herpes genital. 200 mg cada 4 horas por vía oral durante 10
días.
Tratamiento intermitente del herpes genital : 200 mg cada 4 horas por vía oral durante 5 días
(iniciar ante el primer signo de recurrencia).
Tratamiento de supresión prolongado del herpes genital recurrente: 200 mg cada 8 horas por vía
oral hasta completar 6 meses.
Tratamiento de la encefalitis por herpes simple: 10 a 12,5 mg/ kg cada 8 horas en infusión
endovenosa a durar 1 hora.
Profilaxis del herpes en caso de transplante de médula ósea o quimioterapia por inducción
contra cáncer hemático en pacientes seropositivos: 200 mg cada 6 horas por vía oral o 25 mg/ m
2
sc en infusión endovenosa a durar 1 hora.
Tratamiento de la varicela zoster:
En individuos inmunocompetentes: 5 a 10 mg/ kg cada 8 horas en infusión.
En sujetos inmunosuprimidos: 10 a 12,5 mg/ kg endovenosa a durar 1
hora.
Ganciclovir: Vial 500 mg.
Inducción: 5 mg/ kg cada 12 horas en venoclisis a durar 1 hora durante 14 días.
Mantenimiento: 5 mg/ kg/día en venoclisis durante 7 días.
Famciclovir: 250 - 500 mg c/ 8 h. VO. comprimidos de 250 mg.
Valacyclovir: 0,5 g c/ 12 h (H. simple) - 1 g c/ 8 h (H. zoster), VO, 5 - 10 mg/ kg/ 8 h infusión
EV, cápsulas de 500 mg.
Vidarabina. 10 - 15 mg/ kg/ día. Administrado en 8 - 12 horas disuelto en 1000 mL de solución
glucosada. Vial de 200 mg, 1g. EV.
Cidofovir: 5 mg/kg/día en infusión endovenosa durante 7 días.
Sorivudina: 40 mg/ día VO. (Experiencia limitada con preparados orales y EV).
Foscarnet: 120 - 240 mg/ kg/ día EV en 3 dosis. Mantenimiento (profilaxis de recidivas): 60- 100
mg/ Kg en dosis única. Vial de 6 g.
Antirretrovirales
Didanosina: 3,2 - 9,6 mg/ kg/ día. Máximo: 12- 20,4 mg/ kg/ día. Ampollas de 250 mg, 1g
liofilizado EV, cápsulas de 25 - 50 - 100 - 150 mg, sobres de 45 - 375 mg de polvo más 5,2 g de
tampón citrato - fosfato, VO.
Zidovudina: 500 - 1500 mg/ 24 h VO, EV, fraccionado en 2-6 dosis, cápsulas de 100 - 250 mg -
300 mg, vial de 200 mg.
Zalcitabina: 0,75 mg c/ 8 h VO.
Estavudina: 40 mg c/ 12 h VO si peso > ó = a 60 kg. 30 mg c/ 12 h si peso< 60 kg VO, cápsulas
de 15 - 20 - 30 - 40 mg.
Lamivudina: 150 mg c/ 12 h VO, comprimidos de 150 mg.

Delavirdina: 400 mg 3 veces/ día. VO, cápsulas de 100 mg.
Nevirapina: 200 mg/ día VO 2 semanas, seguir con 400 mg/ día en 1 o 2 dosis, tab 200 mg.
Indinavir: 800 mg/ 8h (con estómago vacío) VO, comprimidos de 200 - 400 mg.
Saquinavir: 600 mg/ 8 h con alimentos ó 600 mg 2 veces/día asociado a ritonavir VO, cápsulas
de 200 mg.
Nelfinavir: 500 - 1000 mg 3 veces/ día VO, cápsulas de 250 mg.
Ritonavir: 600 mg 2 veces/ día con alimentos ó 400 mg 2 veces/día asociado a saquinavir. VO,
cápsulas de 100 mg, suspensión de 80 mg/ mL.
Amplio espectro
Ribavirina 1,5 mg/ kg/ h en aerosol de 2 h a 20 h (7 días). Vial de 6 g para aerosol para diluir en
300 mL de agua estéril. 600 - 1 200 mg c/ 12 h VO. Comprimido de 200 mg.
Antiviral Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Acyclovir 5-12 mg/ kg c/ 8 h c/12-24 h 2,5-6 mg/kg c/ 24-
48 h
Ganciclovir Inducción 5 mg/kg c/12 h 1,25- 2,5 mg/kg c/ 24 h 1,25 mg 3 v/
EV semana
Manteni- 2,5-5 mg/ kg 0,6-1,25 mg/kg c/24 h 0,625 mg/ kg 3v/
miento EV c/24h semana
Cidofovir Inducción 5 mg/ kg 1 0,5-2 mg/ kg 1 vez/ 0,5 mg/ kg 1vez/
v/semana semana semana
Manteni- 5 mg/ kg c/2 S 0,5-2 mg/kg c/ 2 S 0,5 mg c/ 2 S

miento
Penciclovir FG>60 nc FG: 60-40 250 FG 40-20 FG< 20 dnd
mg c/ 12 h 250 mg/ día
Famciclovir 500 mg c/ 8 h 250-500 mg c/ 12-48 h 250 mg c/ 48 h
Vidarabina nc nc 7,5 mg/kg/ día
Foscarnet Inducción 28 mg/kg /8 h 15 mg/kg/8 h 6 mg/kg/8 h
Manteni- 90-120 mg c/12- evitar evitar
miento 24 h
Didanosina 125-200 mg c/ 12 h c/ 24 h c/ 48 h
Zidovudina 200 mg c/ 8 h c/ 8 h c/ 12-24 h
Zalcitabina 0,75 mg c/8 h c/ 12 h c/ 24 h
Estavudina 40 mg *** c/12 h 20 mg c/ 12-24 h 15 dnd
mg c/ 12-24 h
Lamivudina 150 mg c/ 24 h c/ 24h 25-50 mg
Ribavirina 200 mg c/ 8h c/ 8h c/ 12-24 h
*** Si pesa más o 60 Kg. Si pesa menos de 60 kg la dosis disminuye a 30 mg.
Sorivudina, inhibidores de TI no nucleósidos (delavirdina): datos no disponibles (dnd).
Indinavir, saquinavir, ritonavir, nelfinavir, nevirapina : No se necesitan ajustar las dosis en
insuficiencia renal.
Con precaución si FG< 10.
Antiviral Dosis Dosis en IH **Embarazo/

en hemodiálisis diálisis Lactancia
peritoneal
Acyclovir 0,2-0,8 g c/ 24 h VO, 0,4 g! ídem nc evitar/ evitar
2,5-5 mg x kg c/ 24 h, 2,5 mg
x kg ! EV
Ganciclovir 1,25 mg x kg !! - dnd evitar/ no
Cidofovir dnd dnd dnd evitar/ evitar
Penciclovir - - dnd evitar/ evitar
Vidarabina 20-50 % - dnd evitar/ no
Foscarnet 60 mg x kg 3 v/ sem !! - dnd evitar/ evitar
Didanosina 100-200 mg/ día - Disminuir evitar/ evitar
Zidovudina 100 mg c/ 12 h - dnd evitar/ evitar
Lamivudina 50 % dnd dnd dnd
Ribavirina 200 mg c/ 12 h !! ídem nc no/ no
** Acyclovir (teratogénico, informes de polidactilia, espina bífida, ACV), zidovudina (riesgo de
depresión de médula ósea fetal y retardo del crecimiento), ganciclovir (teratógeno, embriotóxico,
retardo en el crecimiento, órganos aplásticos), foscarnet (alteraciones del esqueleto), vidarabina (
teratógena, toxicidad materna, anormalidades fetales), zalcitabina (teratógena), estavudina:
(toxicidad en animales), lamivudina (embrioototóxica en animales, no teratogénica), estavudina
(embritóxica en animales, no teratógena), interferón (no teratógeno, aumento de abortos),
nevirapina, indinavir. Todos se incluyen en la categoría C.
** Ribavirina: Categoría X. Malformaciones congénitas.
** Didanosina, famciclovir: Categoría B.
** Nelfinavir, ritonavir, saquinavir: No teratógenos en animales. Categoría B. Estudios
insuficientes.
** Cidofovir, pencyclovir: dnd.
Lactancia: Sorivudina, inhibidores de TI no nucleósidos (delavirdina, nevirapina) e inhibidores
de proteasa (indinavir, saquinavir, nelfinavir, ritonavir), ITI análogos de nucleósidos (estavudina,
zalcitabina): dnd.
dnd: Datos no disponibles.
! Suplemento poshemodiálisis.
VII. 15 DERIVADOS DE LAS ESTREPTOGRAMINAS
(Quinupristina + Dalfopristina).
Fuente: Las pristinamicinas pertenecen al grupo terapéutico de las estreptograminas; estas se

han utilizado en la práctica médica para el tratamiento de infecciones por estafilococos aureus
resistentes a meticilina, infecciones por enterococos y otros grampositivos; su espectro se
extiende a la mayoría de las cepas de microorganismos grampositivos areobios y anaerobios
incluyendo las cepas resistentes a macrólidos, betalactámicos y glucopéptidos.
De las estreptograminas pristinamicina IA y pristinamicina II B derivan la quinupristina y la

dalfopristina. Quinupristina deriva de la pristinamicina IA. Es una macrolactona peptido.

(Estreptogramina A). Dalfopristina deriva de la pristinamicina IIB. Es una macrolactona
poliinsaturada (Estreptogramina B).
A diferencia de las pristinamicinas, los derivados quinupristina y dalfopristina pueden

administrarse por vía endovenosa ya que son solubles en agua. Poseen actividad antibacteriana
limitada que aumenta notablemente cuando se emplean de manera sinérgica y se combinan en la
proporción 30 : 70 (Q- D).
Espectro:
Similar a la pristinamicina
Bacterias grampositivas resistentes a múltiples drogas: E. faecium sensibles y resistentes a
vancomicina y teicoplanin, estafilococos aureus resistentes a meticilina, estafilococos coagulasa
negativos, S. pneumoniae incluyendo las cepas resistentes a penicilina, S viridans, S pyogenes,
leukonostoc spp, Lactobacillus spp, Bacteroides spp, Prevotella, Listeria monocytogenes,
Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
También se detecta actividad in vitro frente a gonococo, meningococo, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis.
Farmacocinética
En animales de experimentación (ratas y monos):
Poseen amplia distribución tisular y alta unión a proteínas plasmáticas. Rápida eliminación. No
atraviesan la barrera hematoencefálica ni la barrera placentaria en grado significativo. Presentan
excreción biliar primaria. Son convertidas en metabolitos activos a nivel hepático Se excretan
por vía renal en un 15-19 %. Son captados por los macrófagos y activos intracelularmente. El
tiempo de vida media es de 1hora (quinupristina) y de 0,75 horas (dalfopristina).
Se recomienda monitorizar los niveles de ciclosporina en pacientes tratados con Quinupristina-
Dalfolfopristina. Son inhibidores del CYP 3A4 por lo que debe utilizarse con precaución en
pacientes tratados con fármacos que son sustratos de las enzimas, sobre todo los que prolongan el
QT como la cisaprida.
EFECTOS ADVERSOS
En ensayos clínicos las toxicidades más frecuentes fueron: dolor, inflamación y flebitis en el sitio
de inyección, náuseas, vómitos, diarreas, artralgias, mialgias, rash.
Otros: Aumento de la creatinina sérica, trombocitopenia, anemia, eosinofilia, aumento de la
bilirrubina conjugada.
7,5 mg x Kg en solución de Dextrosa 5% en 1 hora c/8 - 12 h por 7 - 10 días preferentemente por

catéter venoso central en pacientes con infecciones severas por microorganismos grampositivos
resistentes a múltiples drogas que amenazan la vida cuando no existe otra terapia alternativa
sobre todo infecciones por estafilococos aureus y enterococos faecium. (150 mg
quinupristina/350 mg dalfopristina) en ampolletas de 10 mL.
VII.16 OXAZOLIDINONAS
Historia: Linezolida y eperezolida pertenecen a una clase de antimicrobianos completamente

nueva que ha sido aprobada en el mes de abril del 2000 por la FDA por su utilidad en el
tratamiento de infecciones por bacterias grampositivas aerobias: Las oxazolidinonas. Desde 1978
se relizan investigaciones sobre estos compuestos; (Patente perteneciente a “E.I. DuPont de
Nemours and Company”). Inicialmente se detectó su actividad frente a patógenos de plantas,
mediante manipulaciones de la molécula se obtuvieron dos agentes con actividad frente a
patógenos humanos (estafilococos y estreptococos) comparable a la actividad de vancomicina y
betalactámicos ; a estos dos agentes se les denominó (DuP 105 y DuP 721). Posteriores
modificaciones de estos dos agentes permitieron obtener dos compuestos que se encuentran bajo
investigación clínica y a los que se les ha denominado eperezolida (PNU-100592) y linezolida
(PNU-100766) respectivamente.
Estructura química: C16 H20 F N3 O4.
Espectro:
Bacterias grampositivas incluyendo estafilocococos aureus resistentes a meticilina, estafilococos
coagulasa negativos, enterococos resistentes a vancomicina, cepas de neumococos resistentes a
vancomicina, cepas de Micobacterium tuberculoso resistentes.
Eperozolida es mas activa frente a estafilococos y enterococos que linezolida.
Farmacocinética
Los estudios en humanos se refieren a linezolida
Se absorbe rápidamente después de ser ingerida, con un pico sérico a las 1 o 2 horas. Su
biodisponibilidad oral es de 100%. Se distribuye rápidamente a tejidos bien perfundidos. La
unión a proteínas plasmáticas es baja (31 %). Se metaboliza en hígado con formación de 2
metabolitos: ácido aminoetoxiacético (metabolito A) e hidroxietilglicina (metabolito B). La
semidesintegración es de 5,5 horas. En estado estacionario se elimina el 30% de la dosis sin
cambios por la orina, y como metabolitos un 50%; (40% como metabolito B y 10% como
metabolito A), el 10% de la dosis se elimina en las heces fecales aproximadamente (6% como
metabolito B y 3% como metabolito A). Se utiliza por vía oral y endovenosa.
-La farmacocinética de la droga no se altera en el paciente anciano por lo que no es necesario
ajustar las dosis.
- No se necesita ajustar las dosis en el paciente con insuficiencia renal, sin embargo debe
valorarse su administración debido al riesgo potencial de acumulación de sus 2 metabolitos. La
signifiocación clínica de la acumulación de sus 2 metabolitos no ha sido determinada.
- Se eliminan por diálisis la droga y sus 2 metabolitos. La farmacocinética de la droga en el
paciente con diálisis peritoneal no ha sido establecida.
- En caso necesario se recomienda administrar la droga después de la hemodiálisis.
- Según los datos disponibles no se necesita ajustar las dosis en el paciente con insuficiencia
hepática leve o moderada. La farmacocinética de la droga en el paciente con insuficiencia
hepática severa no ha sido evaluada.
Interacciones y precauciones:
- La linezolida es un inhibidor no selectivo y reversible de la monooxidasa por lo tanto los
pacientes que reciben la droga deben eliminar de la dieta alimentos que contengan tiramina y
antes de administrar el medicamento se debe considerar si el paciente toma preparados que
contienen pseudoefedrina, fenilpropanolamina o agentes serotoninérgicos, o si es hipertenso.
Los pacientes fenilcetonúricos no pueden utilizar la fórmula de suspensión oral. (los preparados
de suspensión oral de 100 mg/ 5 mL contienen 20 mg de fenilalanina cada 5 mL).
- Se debe administrar por vía endovenosa sin mezclar con otra droga. Es incompatible con
anfotericín B, clorpromacina, diazepam, pentamidina, lactobionato de eritromicina, fenitoína
sódica, cotrimoxazol.
EFECTOS ADVERSOS
Ensayos clínicos en fase II han demostrado que linezolida es relativamente segura, se han
reportado trastornos gastrointestinales, decoloración de la lengua, foliculitis, prurito,
hipertensión, moniliasis, trombocitopenia. Los más frecuentes: cefalea, diarreas, náuseas y
vómitos. Si se presentan diarreas debe considerarse la posibilidad de colitis pseudomembranosa,
en este caso debe se debe suspender la droga y tratar la entidad.
Linezolida:
600 mg EV En infusión de 30 a 120 minutos o 600 mg VO cada 12 h en infecciones por
Enterococcus faecium resistentes a vancomicina incluyendo las bacteremias concurrentes por 14
a 28 díaas.
600 mg EV o 600 mg VO cada 12 h en neumonías nosocomiales, infecciones complicadas de
piel y estructuras de la piel y neumonías adquiridas en la comunidad por 10 a 14 días.
400 mg VO cada 12 h en infecciones no complicadas de piel y estructuras de la piel por 10 a 14
días. Si el microorganismo es un S. aureus resistente a meticilina la dosis debe ser 600 mg cada
12 h.
Linezolida: Bolsa plástica flexible para infusión de: 100 mL (200 mg de linezolida) de 200 mL
(400 mg de linezolida) y de 300 mL (600 mg de linezolida), tabletas de 400 mg y 600mg,
suspensión oral de150 mL que provee 100mg/ 5 mL.
Si se utiliza la misma vena para administrar otros medicamentos al terminar la infusión de

linezolida se debe administrar un pequeño volumen de solución compatible con linezolida. (Es
compatible con dextrosa al 5%, SSF 0,9% o Ringer lactato).

Oxazolidinonas Dosis en Dosis en diálisis IH ** Embarazo/ * Lactancia
Linezolida dnd dnd nc! Evitar/ Evitar
! Se desconoce la farmacocinética de la droga en la insuficiencia hepática severa.
En embarazo: Categoría C. Utilizar solo si el beneficio para la madre justifica el riesgo ya que no
existen estudios bien controlados.
En estudios en animales de experimentación se observaron efectos no teratogénicos: muerte del
embrión postimplantación, aumento de la fusión del cartílago costal, disminución del peso fetal.
Lactancia: Se excreta por la leche de ratas lactantes. No se conoce si se excreta por la leche
materna.
VII.17 Otros
Glycylcyclinas
Derivados de las tetraciclinas, con actividad frente a microorganismos resistentes a tertaciclinas,
y cepas de estafilococos, neumococos y enterococos resistentes a vancomicina.

Experiencia limitada.
VIII. Elección de antimicrobianos según microorganismos específicos
En este acápite se citan los microorganismos más frecuentes detectados mediante examen
microbiológico en las unidades de cuidados intensivos de nuestra provincia. Las opciones
terapéuticas que se señalan constituyen sólo una orientación para el facultativo. Es
imprescindible tener en cuenta los resultados microbiológicos en cada caso.
Cocos grampositivos
Staph. aureus sensibles a meticilina:
1- Nafcilina, oxacilina.
2- Cefalosporina de primera generación, vancomicina, eritromicina, clindamicina.
3- Cotrimoxazol o ciprofloxacino + rifampicina, amoxicilina o ampicilina + inhibidor de
penicilinasa, imipenem.
Staph. aureus resistentes a meticilina:
1- Vancomicina, teicoplanin.
2- Ciprofloxacino + rifampicina.
3- Cotrimoxazol + rifampicina, ácido fusídico, cloramfenicol, minoxiclina, fosfocina +
rifampicina.
Strep. pyogenes grupo A:
1- Penicilina, amoxicilina.
2- Cefalosporina de primera generación, vancomicina.
3- Clindamicina, eritromicina.
Neumococos sensibles a penicilina:
1- Penicilina, amoxicilina.
2- Cefalosporina de primera generación, cotrimoxazol. Ceftriaxona o cefotaxima si sepsis severa.
3- Macrólido, clindamicina, cloramfenicol. (este último si sepsis severa)
Neumococos resistentes a penicilina:
1- Ceftriaxona, cefotaxima, vancomicina. Asociar cefotaxima + vancomicina o una de ellas +

rifampicina si sepsis severa.
2- Clindamicina. Cloramfenicol si sepsis severa.
3- Cloramfenicol, cotrimoxazol.
Strep. faecalis:
1- Ampicilina o penicilina G + gentamicina o amikacina.

2- Vancomicina + gentamicina o amikacina.
3- Ciprofloxacino.
Cocos gramnegativos
Meningococo:
1- Penicilina G.
2- Ceftriaxona o cefotaxima.
3- Cloramfenicol.
Moraxella catarrhalis:
1- Amoxicilina o ampicilina + inhibidor de penicilinasa, cotrimoxazol.

2- Cefalosporina de segunda o tercera generación.
3- Ciprofloxacino, tetraciclina o eritromicina.
Bacilos grampositivos
Listeria monocytogenes:
Meningitis
1- Ampicilina o penicilina G + gentamicina.
2- Cotrimoxazol.
3- Eritromicina, cloramfenicol (bacteriemia).
Clostridium perfringens y otras especies:

1- Penicilina G.
2- Cefoxitin, cefotetan, ceftizoxima, clindamicina.
3- Imipenem, cloramfenicol, doxyciclina.
Bacilos gramnegativos
E. coli :
1- Ampicilina + aminoglucósido, cefalosporina de segunda o tercera generación +
aminoglucósido.
2- Aminoglucósido, penicilina + inhibidor de penicilinasa asociada o no a aminoglucósido,
aztreonam ó carbapenémico + aminoglucósido.
3- Cotrimoxazol, fluorquinolona.
Enterobacter:
1- Imipenem, meropenem, aminoglucósidos.

2- Azlocillín, mezlocillín, ticarcilina, piperacilina, cefalosporina de tercera generación o
cefepima + aminoglucósido.
3- Cotrimoxazol, fluorquinolona, aztreonam + aminoglucósido.
Citrobacter:
1- Imipenem, meropenem.
2- Fluorquinolonas.
3- Aminoglucósidos.
Proteus mirabilis:
1- Ampicilina o amoxicilina.
2- Cefalosporina, aminoglucósido.
3- Ciprofloxacino.
Proteus diferentes de P. mirabilis:
1- Aminoglucósido, cefalosporina de tercera generación.

2- Amoxicilina, ticarcilina, piperacilina, ampicilina + inhibidor de penicilinasa.
3- Imipenem, aztreonam.
Pseudomonas aeruginosa:
1- Azlocillín, mezlocillín, ticarcilina, piperacilina + aminoglucósido.

2- Ceftazidima o cefoperazona + aminoglucósido, ciprofloxacino + aminoglucósido,
ciprofloxacino + azlocillín, mezlocillín, ticarcilina, piperacilina.
3- Aztreonam + aminoglucósido, imipenem + aminoglucósido.
Providencia:
1- Amikacina, ciprofloxacino, cefalosporina de tercera generación + aminoglucósidos

2- Cotrimoxazol.
3- Penicilina antipseudomónica o imipenem + amikacina.
Klebsiella pneumoniae:
1- Cefalosporina + aminoglucósido.
2- Mezlocilina o piperacilina + aminoglucósido, aztreonam + aminoglucósido.
3- Amoxicilina, ticarcilina, piperacilina, ampicilina - inhibidor de penicilinasa, imipenem +
aminoglucósido, ciprofloxacino.
Serratia:
1- Imipenem, cefoxitin, cefotetan o cefalosporina de tercera generación, penicilina de amplio

espectro + aminoglucósido.
2- Aztreonam.
3- Ticarcilina o piperacilina + inhibidor de penicilinasa, ciprofloxacino.
Acinetobacter:
1- Imipenem + aminoglucósido.
2- Cefalosporina de tercera generación, aminoglucósido
3- Cotrimoxazol, mezlocilina, ticarcilina o piperacilina + aminoglucósido, doxiciclina,
minoxiclina
Haemophilus influenzae:
1- Ceftriaxona o cefotaxima, cloramfenicol.

2- Cotrimoxazol, amoxicilina o ampicilina + inhibidor de penicilinasa, fluorquinolona,
carbapenémico.
Espiroquetas
Leptospira:
1- Penicilina G, doxiciclina.
IX. Tratamiento combinado de antimicrobianos
Para tratar una infección debe tenerse en cuenta que siempre que sea posible ha de escogerse el
antimicrobiano menos tóxico, eficaz para el microorganismo causal y que posea el espectro más
reducido. Generalmente en el paciente grave es necesario utilizar la terapia combinada con fines
específicos, sin olvidar que esta práctica puede aumentar la tasa de superinfecciones, propiciar la
aparición de cepas resistentes y de interacciones medicamentosas que conllevan a un aumento
de reacciones adversas o a la pérdida de actividad por antagonismos entre antimicrobianos, sin
olvidar el aumento del costo de la terapia.
La terapia combinada puede emplearse:
Para el tratamiento empírico de la infección polimicrobiana (aerobios + anaerobios). Deben

escogerse antimicrobianos diferentes con espectros diferentes que nos permitan ampliar la
actividad frente a todos los microorganismos que puedan estar implicados, como sucede en los
abscesos abdominales, hepáticos, cerebrales, sepsis del tracto genital etc, teniendo en cuenta
siempre que es preferible utilizar la mínima cantidad de agentes efectivos, y que las
combinaciones no son necesarias si la sepsis es producida por microorganismos sensibles a un
antimicrobiano.
_ Metronidazol, tinidazol u ornidazol + vancomicina, teicoplanin , ampicilina o cloxacilina +

aminoglucósido o aztreonam.
_ Metronidazol, tinidazol u ornidazol + cefalosporina de tercera o cuarta generación o

ciprofloxacino con/sin aminoglucósido.
_ Clindamicina + aminoglucósido o aztreonam.

_ Cefoxitin, cefmetazol, cefminox, carbapenémico, penicilina - inhibidor de penicilinasa con/sin

aminoglucósido.
Para el tratamiento de las sepsis graves por agentes desconocidos. Las bases de la selección, en
este caso, se fundamentan en escoger los antimicrobianos que sean útiles frente a los
microorganismos probablemente implicados, de mayor actividad y menos tóxicos.
Para lograr efecto sinérgico y/o disminuir la aparición de resistencias. Aumentar el efecto
terapéutico de cada antimicrobiano, por sí solo, al favorecer un efecto bactericida más rápido y
completo que permite disminuir los días de tratamiento o disminuir las dosis de uno o ambos
antimicrobianos, aunque el efecto terapéutico sea similar.
Abscesos, bacteriemia, neumonías, endocarditis, osteomielitis, etc por Staph. aureus resistentes a
meticilina:
- Ciprofloxacino + rifampicina o cotrimoxazol + rifampicina.
Abscesos cerebrales por Nocardia asteroides:

- Sulfametoxazol + trimetoprim.
Endocarditis por Strep. viridans y enterococos:

- Penicilina G + aminoglucósido (gentamicina).
Endocarditis por Staph. aureus:

- Penicilina antiestafilocócica (nafcilina) + gentamicina o tobramicina.
Pneumonías, artritis, sinusitis por neumococo sensible a penicilina en pacientes alérgicos a

penicilina:
Meningitis, endocarditis por neumococos resistentes a penicilina:

- Vancomicina + rifampicina, vancomicina + cefotaxima ó cefotaxima +
rifampicina.
Endocarditis o bacteriemia por enterococos:

- Penicilina G + gentamicina.
Meningitis por Listeria monocytogenes:

- Ampicilina o penicilina G + gentamicina.
Sepsis urinarias recurrentes por E. coli, Klebsiella, fiebre tifoidea, shiguellosis:

Bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa:

- Mezlocilina; piperacilina; ticarcilina + aminoglucósido ó ciprofloxacino.
- Ceftazidima; imipenem o aztreonam + aminoglucósidos.
Sepsis nosocomiales por Serratia:

- Penicilina de amplio espectro + aminoglucósido.
Meningitis por Haemophilus influenzae:

- Penicilina + cloramfenicol.
Abscesos intraabdominales, pélvicos o peritonitis:

- Clindamicina + aminoglucósido.
Para prevenir la inactivación enzimática del agente antimicrobiano, haciendo sensibles, a los
microorganismos productores de enzimas destructoras.
_ Betalactámicos + Inhibidores de betalactamasas.
Sinusitis o neumonía por Haemophilus influenzae:

- Amoxicilina - ácido clavulánico.
Sepsis nosocomiales por Serratia:

- Ticarcilina - Ácido clavulánico o piperacilina - tazobactam.
Neumonías por Klebsiellas, sepsis urinarias por Proteus, E. coli:

- Amoxicilina - ácido clavulánico, ticarcilina - ácido clavulánico.
- Ampicilina - sulbactam o piperacilina - tazobactam.
Neumonías por Moraxella catarrhalis:

- Amoxicilina - ácido clavulánico, ampicilina - sulbactam.
Para disminuir las reacciones adversas del agente más efectivo.

- Anfotericín B + flucytosina en meningitis por Cryptococcus neoformans.
(Disminuyen los efectos adversos y el tiempo de tratamiento).
X. Antimicrobianos y LCR
El efecto que se logre con la administración de un antimicrobiano es dependiente de la dosis, de

la susceptibilidad del microorganismo y de las concentraciones que se alcancen en el LCR; la
concentración que se alcance deberá ser mayor de 10 veces la concentración bactericida mínima
“in vitro” frente al microorganismo específico. En el LCR infectado disminuye la actividad del
antimicrobiano ya sea por disminución del pH, aumento de la concentración de proteínas que
reduce la concentración de droga libre activa o aumento de la temperatura. Generalmente,
cuando el antimicrobiano alcanza el 50% de la concentración sérica, difunde bien aún con
meninges normales y es eficaz. Difunden mejor los fármacos liposolules, los que se unen en
menor grado a proteínas plasmáticas (< 90 %), de tamaño pequeño y bajo grado de ionización a
pH fisiológico y se alcanzan mayores concentraciones cuando las meninges están inflamadas. El
objetivo primario debe ser alcanzar un efecto bactericida rápido.
Alcanzan niveles terapéuticos en el LCR: (Con meninges inflamadas)
Penicilinas: Penicilina G, nafcilina, ampicilina. Ticarcilina, piperacilina: (concentraciones

limítrofes para enterobacterias, no útiles para Pseudomonas aeruginosa)
Cefalosporinas: Cefuroxima y cefalosporinas de tercera generación

Carbapenémicos: Imipenen - cilastatina, meropenen
Anfenicoles: Cloramfenicol: (bactericida para Haemophilus, no enterobacterias)
Fluorquinolonas: Ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino: (concentraciones no útiles para
estreptococos; con gramnegativos no se tiene suficiente experiencia)
Nitroimidazoles: Metronidazol
Sulfamidados y combinaciones: Cotrimoxazol: (no son bactericidas para enterobacterias)
Antimicóticos: Fluconazol, flucytosina
Rifamicinas: Rifampicina
Antivirales: Acyclovir, foscarnet*, ganciclovir*, zalcitabina*, zidovudina*
Isoniacida
Para administrar por vía intratecal: Aminoglucósidos, vancomicina, eritromicina, anfotericín

B.
Se alcanzan las mayores concentraciones, (alrededor de 50% o más), con respecto a las del
plasma y, por tanto, difunden aún con meninges normales: Cloramfenicol, tianfenicol,
flucytosina, fluconazol, ganciclovir, metronidazol, ofloxacino, ornidazol, pefloxacino, rifabutina,
sulfametoxasol, tinidazol, zidovudina.
No alcanzan concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo: Amoxicilina,

cefalosporinas de primera y segunda generación, eritromicina, claritromicina, azitromicina,
roxitromicina, clindamicina, aminoglucósidos, tetraciclinas, vancomicina, anfotericín B,
ketoconazol, itraconazol, miconazol, ácido fusídico, teicoplanín.
* Las concentraciones efectivas en el LCR no están definidas.
XI. Antimicrobianos y excreción biliar. (Sin obstrucción)
Se excretan por vía biliar:

Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenémicos
Monobactamas
Aminoglucósidos
Tetraciclinas
Cloramfenicol
Sulfas y combinaciones
Fluorquinolonas
Macrólidos
Nitroimidazoles
Rifamicinas
Glucopéptidos
Antimicóticos
Alcanzan concentraciones en la bilis

- Mayores que en el plasma:

Azitromicina, rifampicina, nafcilina, doxiciclina, eritromicina, mezlocillín, piperacilina,
cefoperazona, ceftriaxona, cefmetazol, tetraciclinas, norfloxacino, ciprofloxacino, enoxacino,
ofloxacino, pefloxacino, claritromicina, cefadroxil, cloxacilina, anfotericín B, clindamicina,
estreptomicina, cefoxitin , ampicilina, cotrimoxazol, cefpodoxima.
- Menores que en el plasma:
Metronidazol, cefamandol, kanamicina, meropenem, cotrimoxazol, gentamicina, vancomicina,

oxacilina, cefalotina, cefazolina, penicilina, aztreonam,* cefotaxima, ceftibuteno, cefuroxima,
amikacina, ceftazidima, ceftizoxima, cloramfenicol, tobramicina, cefalexina, cefonicida,
dicloxacilina, imipenem, ketoconazol.
* Las concentraciones en la bilis pueden ser mayores que en el plasma
XII Antimicrobianos tópicos y antisépticos de uso frecuente
Antimicrobianos tópicos
Neomicina
Espectro: Bacterias gramnegativas, E coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella y Proteus

vulgaris. Bacterias grampositivas: Staph. aureus, E. faecalis. Uso oral, oftálmico, tópico,
irrigación vesical (40 mg/1000 mL SSF 0,9%/24 h). En abrasiones, laceraciones, quemaduras,
úlceras varicosas y tróficas, impétigo u otra sepsis cutánea, abscesos isquiorrectales y fístulas
anales, heridas suprapúbicas.
Bacitracina
Espectro: Cocos y bacilos grampositivos, cocos gramnegativos: Neisserias, H influenzae,

Treponema pallidum, Actinomyces, Fusobacterium. Uso oftálmico y tópico. Eczemas infectados,
úlceras de piel, corneales, conjuntivitis supurativa.
Polimixin B y colistina (polimixin E)
Espectro: Bacterias gramnegativas incluyendo enterobacterias, E coli, Klebsiella, Salmonella,

Shiguella, Pseudomonas aeruginosa. Uso oftálmico, ótico y tópico. Emplear en sepsis de piel,
membranas mucosas, úlceras corneales y otitis externa por Pseudomonas. Aerosol de la
preparación parenteral para neumonías por Pseudomonas como coadyuvante.
Mupirocín
Se obtiene por fermentación de Pseudomonas fluorescens.

Espectro: S. aureus incluyendo cepas meticilino resistentes, estreptococos y algunas bacterias
gramnegativas. Uso tópico y nasal. Impétigo y para eliminar el estado de portador de
estafilococo, incluyendo cepas resistentes a penicilinasa.
Ácido fusídico: Sepsis de piel por S. aureus: abscesos, furunculosis, sepsis heridas, impétigo,
foliculitis, otitis externa.
Tetraciclinas: Sepsis piógenas superficiales.
Metronidazol: Lesiones severas de piel; úlceras diabéticas, varicosas y abscesos, pápulas y
pústulas inflamatorias y eritema asociado a acné rosásea.
Otros: Clindamicina, gentamicina, cloramfenicol, antivirales tópicos: Iodoxuridina, trifluridina,

antimicóticos tópicos.
Antisépticos
Espectro:
Bacterias grampositivas:
Violeta de genciana.
Cloruro de benzalconio.
Mercromina.
Clorhexidina.
Agua oxigenada.
Permanganato de potasio.
* Cloramina T.
* Alcohol etílico, isopropílico.
* Yodopovidona.
* Alcohol yodado.
Bacterias grampositivas y gramnegativas:

Clorhexidina.
Agua oxigenada.
Nitrato de plata.
Sulfadiacina argéntica.
Virus
Iodopovidona.
Cloramina T.
Alcoholes (menos efectivos).
Hongos
Iodopovidona.
Cloramina T.
Agua oxigenada.
Alcoholes, mercromina y violeta de genciana (menos efectivos)
* Se consideran antisépticos de amplio espectro.

XIII. Interacciones entre antimicrobianos y otros fármacos.
En este acápite se describen interacciones entre antimicrobianos y, a su vez, entre

antimicrobianos y otras drogas que potencialmente pueden aumentar la incidencia de efectos
adversos, reducir, o aumentar el efecto terapéutico. Son múltiples los factores que determinan
que una asociación entre drogas determine la aparición de un interacción medicamentosa de
significación clínica; estado de la función renal, hepática, diferencias genéticas en el
metabolismo de los pacientes, dosis, tiempo de exposición a los fármaco, etc, por lo que en la
práctica no ocurren todas las interacciones que se describen con gran frecuencia. De todas
formas, estimamos de valor describir aquellas interacciones que potencialmente puedan ocurrir
para evitar el empleo concomitante de los fármacos, si es posible o utilizar combinaciones
ventajosas en un momento determinado.
Antimicrobiano
Penicilinas
Asociado a alopurinol exantemas.
La ampicilina disminuye la eficacia de anticonceptivos por interrumpir con su circulación
enterohepática.
Aumentan la concentración sérica de metotrexate por interferir con su secreción tubular.
El probenecid, el ácido salicílico y la indometacina bloquean la secreción tubular de penicilinas y
aumentan sus niveles séricos.
Penicilina G: Antagonismo en fase farmacéutica con aminoglucósidos, vancomicina, anfotericín
B , eritromicina, heparina sódica, bicarbonato de sodio, clorpromacina.
Las penicilinas que se administran por vía parenteral se inactivan a pH menor que 6 y superior a
8, por lo que no deben administrarse con soluciones ácidas o alcalinas.
La meticilina pierde actividad al disolverse en cloro sodio, dextrosa, lactato, bicarbonato.
Se afecta la estabilidad de ampicilina sódica cuando se administra junto a sulfato de atropina,
cloramfenicol, tetraciclina, tiopental sódico y vitaminas del complejo B.
La carbenicilina sódica no se recomienda administrar con anfotericín B, cloramfenicol,
aminoglucósidos, vitaminas del complejo B y C.
Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad asociado a aminoglucósidos y diuréticos de asa.
Los salicilatos aumentan el efecto de las penicilinas porque las desplazan de su unión a proteínas
plasmáticas.
Sinergismo con aminoglucósidos, cloramfenicol, fosfocina.
Cefalosporinas
Efecto disulfiram por ingestión de alcohol en caso de cefamandol, cefoperazona, cefotetan,

cefmetazol por la presencia de la cadena lateral 3 - metiltiotetrazol.
Aumenta el riesgo de ototoxicidad al combinarlos con diuréticos de asa.
Aumento de nefrotoxicidad por administración de furosemida, ácido etacrínico, cefaloridina,
cefalotina.
Incompatibles en fase farmacéutica con aminoglucósidos, soluciones de pH entre 4 y 7, no
mezclar con glutamato de calcio, aminofilina, tiopental sódico, fenitoína, metilprednisolona,
tetraciclinas, penicilina G sódica o potásica, fenobarbital.
Imipenem
No con otro betalactámico porque induce la síntesis de betalactamasas

Sinergismo con aminoglucósidos
Meropenem
Sinergismo con aminoglucósidos y glicopéptidos.
Aztreonam
Incompatible en la misma solución con metronidazol o vancomicina.

Sinergismo con aminoglucósidos, con betalactámicos no se puede prever aunque es raro.
Aminoglucósidos
Potenciación del bloqueo neuromuscular (d - tubocurarina, pancuronium) y por agentes

despolarizantes.
Potenciación de la nefrotoxicidad de ciclosporina y aumento de nefrotoxicidad por
coadministración de drogas nefrotóxicas.
Antagonismo en fase farmacéutica con penicilinas, cefalosporinas, cloramfenicol, eritromicina,
anfotericín B y heparina.
Aumenta el peligro de ototoxicidad y nefrotoxicidad por administración conjunta con
furosemida, ácido etacrínico o manitol.
Interferencia de la absorción de glucosa, sodio y vitamina B-12 por administración oral de
neomicina.
Fluorquinolonas
Antiácidos, sales de hierro, zinc, aluminio y sucralfato, reducen marcadamente la absorción.

Excreción urinaria disminuida por probenecid.
Potencian el efecto anticoagulante de la warfarina
Aumentan los niveles séricos de teofilina.
Los AINE potencian los efectos estimulantes sobre el SNC.
Sinergismo con betalactámicos.
Vancomicina
Se inactiva con heparina en fase farmacéutica.

Precipita con cloramfenicol y netilmicina en la misma solución.
No administrar junto a esteroides, aminofilina y penicilina G potásica.
Sinergismo con aminoglucósidos.
Teicoplanin
Incompatible en la misma solución con aminoglucósidos y ciprofloxacino.

Alergia cruzada con vancomicina.
Efecto sinérgico con aminoglucósidos frente a estafilococos.
Glucopéptidos
Anfotericín B, aminoglucósidos, ciclosporina, furosemida y ácido etacrínico aumentan la

nefrotoxicidad.
Clindamicina
Potencia el efecto de los bloqueadores musculares.
Metronidazol
Aumentan los niveles séricos de fenitoína y warfarina.

Incompatible en la misma solución con ampicilina, cefalotina, cefamandol.
Los barbitúricos aumentan el metabolismo del metronidazol y reducen su concentración sérica.
La cimetidina disminuye su metabolismo hepático.
Cloramfenicol
Disminuye a niveles subterapéuticos al combinarlo con fenitoína.

Aumenta el efecto hipoglicemiante de la tolbutamida.
Incompatible en soluciones de pH menores a 5,5 y mayores que 7. Incompatible en fase
farmacéutica con ampicilina, tetraciclinas, cefalotina, eritromicina, vancomicina,
difenilhidantoína, teofilina, pentobarbital, prometacina, clorpromacina y rifampicina
La cimetidina y el paracetamol aumentan su toxicidad.
Interfiere en la síntesis de vitamina K.
Prolonga el efecto de anticoagulantes orales, fenitoína, sulfonilureas, por inhibición del sistema
enzimático P450.
Aumenta su metabolismo por fenobarbital y rifampicina.
Los diuréticos aumentan su excreción urinaria.
Sulfonamidas y cotrimoxazol
Desplazan anticoagulantes orales y sulfonilureas de su unión a proteínas plasmáticas, por lo que

potencian el efecto anticoagulante de la warfarina, y se produce hipoglicemia por aumento de la
actividad de sulfonilureas.
Aumentan los niveles séricos de fenitoína.
Cristaluria y pérdida del efecto antimicrobiano, por uso concomitante de mandelato de
metenamina y acidificantes urinarios.
Sulfisoxazol: Incompatible para uso parenteral con ampicilina, aminofilina, cloramfenicol,
heparina, tetraciclinas, cefalotina, eritromicina, fenobarbital, vancomicina.
Cotrimoxazol más tiacidas provoca aumento de trombopenia.
Los salicilatos desplazan al cotrimoxazol de su unión a proteínas plasmáticas.
Sinergismo sulfametoxasol + trimetoprim.
Sinergismo cotrimoxazol + rifampicina.
Rifampicina
Disminuyen las concentraciones de metadona y exacerban síntomas de retiro por opioides.

Aumenta el metabolismo y disminuye los niveles séricos de fluconazol.
Disminuye la eficacia de corticoides.
Hace más difícil el control de la diabetes (inductor enzimático - metabolismo extenso de
sulfonilureas)
Disminuye los niveles séricos por aumento del metabolismo de ciclosporina, isoniacida,
propanolol, coumarínicos, cimetidina, estrógenos, benzodiacepinas, fenitoína, teofilina,
verapamilo, quinidina, claritromicina, corticoide, cloramfenicol, ketoconazol, digoxina.
Disminución de niveles séricos por fenobarbital y ketoconazol.
Sinergismo “in vivo” con betalactámicos, vancomicina, ácido fusídico, aminoglucósidos,
macrólidos, tetraciclinas, cotrimoxazol, anfotericín B.
Por ser un poderoso inductor de enzimas microsomales hepáticas disminuye la vida media de
prednisona, digitoxina, quinidina, ketoconazol, propanolol, metoprolol, clofibrato, sulfonilureas.
Reduce la excreción biliar de medios de contraste utilizados para visualizar la vesícula biliar.
Tetraciclinas
Riesgo de insuficiencia renal si se administra metoxiflurano.

Antiácidos que contienen aluminio, sodio, calcio y magnesio disminuyen sus concentraciones
séricas marcadamente.
Subcitrato de bismuto y sucralfato disminuyen la absorción.
Se inactivan a pH mayor que 6. Incompatibles en fase farmacéutica con ampicilina sódica,
teofilina, cloruro y gluconato de calcio, cefalotina, sulfadiacina y oxacilina sódica, succinato
sódico de cloramfenicol e hidrocortisona, fenobarbital y bicarbonato de sodio.
Disminuye su efecto y el de los preparados de hierro por formación de compuestos no
absorbibles.
Formación de compuestos no absorbibles con leche y derivados, por lo que disminuye su efecto.
Disminución del efecto de la doxiciclina por administración conjunta de barbitúricos,
carbamacepina, y fenitoína.
Empeoran la función renal si se coadministran con diuréticos.
Disminuyen la eficacia de anticonceptivos orales.
Aumentan el efecto de los anticoagulantes orales, litio, digoxina y metotrexate y la toxicidad de
fenformina y teofilina.
Los barbitúricos, hidantoínas, rifampicina, carbamacepina y etanol, disminuyen el tiempo de
vida media de la doxiciclina por inducción enzimática.
La doxiciclina puede aumentar los niveles séricos de ciclosporina y el efecto anticoagulante de
los coumarínicos, probablemente por desplazamiento de las proteínas plasmáticas.
Macrólidos
Aumentan los niveles séricos de terfenadina y astemizol provocando toxicidad ACV grave.
Claritromicina y eritromicina aumentan los niveles séricos de carbamacepina y teofilina.
La eritromicina potencia los efectos de astemizol, carbamacepina, corticosteroides, ciclosporina,
digoxina, alcaloides del cornezuelo del centeno, terfenadina, teofilina, triazolam, valproato y
warfarina, por interferir con el metabolismo mediado por citocromo P450. (Potencialmente la
claritromicina pueden comportarse de manera similar. La azitromicina no interfiere con la

actividad metabólica del citocromo P450).
Con dihidroergotamina puede producirse isquemia periférica.
El lactobionato se inactiva a pH menor que 4. No diluir en agua o glucosa al 5% ni en soluciones
electrolíticas.
Los preparados EV son incompatibles en fase farmacéutica con ácido ascórbico, cefalotina,
fenitoína, heparina, tetraciclina, cloramfenicol, aminofilina, pentobarbital y tiopental sódico.
Antagonismo con cloramfenicol y lincosamidas.
La eritromicina aumenta los niveles séricos de teofilina y bromocriptina.
La eritromicina aumenta la biodisponibilidad de digoxina porque destruye la flora intestinal que
habitualmente la inactiva.
Acido fusídico
Precaución con antimicrobianos que se excretan por la misma vía: clindamicina, rifampicina.
Incompatible por vía EV con soluciones ácidas, kanamicina, gentamicina, cefaloridina,
carbenicilina.
No disolver en glucosa; precipita.
No administrar con infusión de aminoácidos o sangre total.
Sinergismo con rifampicina, clindamicina, eritromicina, meticilina, cloxacilina.
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manual for Pediatric House Officer. 12a ed. England: Mosby; 1991: 262- 268.
PROPUESTA DE CONTRAPORTADA
Temas de antimicrobianos está dirigido a los estudiantes y profesionales de la salud de las más
disímiles especialidades. Aborda aspectos farmacológicos actualizados de los diferentes grupos
de antimicrobianos: clasificaciones, espectro, mecanismos de acción, farmacocinética, efectos
adversos, interacciones, preparados, vías de administración y dosis que incluyen las referidas a la
insuficiencia renal, hemodiálisis y diálisis peritoneal. Se explican las causas de administración o
no en la insuficiencia hepática, el embarazo y la lactancia y se exponen temas de obligada
consulta para la práctica médica: variables que influyen o determinan la respuesta a la
terapéutica, resistencia antimicrobiana, elección de antimicrobianos según microorganismos,
tratamiento combinado de antimicrobianos en situaciones específicas, antimicrobianos y líquido
cefalorraquídeo, antimicrobianos y excreción biliar, antimicrobianos tópicos y antisépticos.

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Temas de antimicrobianos 1

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS. VILLA CLARA

Dra. Arlette Linares Borges.

A mi Cuba, que tanto quiero.

Un estudiante le dice a su profesor:

Cuando se estudia el tema siempre se concluye claramente que es preciso continuar

Dr (Ms C). Gerardo Alvarez Alvarez

Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna

XIII Interacciones entre antimicrobianos y otros medicamentos.............

El comienzo de la era moderna de la antibioticoterapia se produce a inicios del siglo XX con la

Las observaciones iniciales de Alexander Fleming en 1928 iniciaron numerosas investigaciones

II. Criterios de selección de antimicrobianos

Para elegir el tratamiento antimicrobiano es preciso tener en cuenta:

a) Factores dependientes del microorganismo causal.

a) FACTORES DEPENDIENTES DEL MICROORGANISMO CAUSAL

Antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, siempre se debe tratar de identificar el

La concentración bactericida mínima (CBM) es la menor concentración de la droga que esteriliza el

los agentes en el interior del organismo.

c) FACTORES DEPENDIENTES DEL HUÉSPED

Embarazo y lactancia: La mayoría de los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria y su

Se ha descrito que el trimetoprim y la rifampicina tienen efecto teratogénico en roedores, y que el

Alteración de la función renal:

eliminación renal, realizar ajuste de la dosis según el filtrado glomerular.

Alteración de la función hepática:

El uso de fármacos con metabolismo hepático (eritromicina, cloramfenicol, clindamicina,

Mecanismos de defensa del huésped:

Trastornos del sistema nervioso central:

La penetración de la mayoría de los antimicrobianos es relativamente buena en pleuras, pericardio,

El pus se une a los aminoglucósidos, las polimixinas y la vancomicina, reduciendo su actividad

Las infecciones intracelulares por microorganismos como: Salmonella, Brucella, Toxoplasma,

III. Resistencia antimicrobiana

Resistencia de origen genético:

Su aparición depende de mutaciones en el DNA existente ó de la adquisición de un nuevo DNA, y

Resistencia cromosómica: Resulta de una mutación espontánea en un locus que controla la

Resistencia extracromosómica: Depende de la presencia de plásmidos en muchas especies de

Algunas porciones de DNA pueden ser transferidas de un plásmido a otro, y también de un

Transformación: Implica la incorporación en el genoma de las bacterias, con alteración del

Conjugación: Es el paso de material genético (DNA), cromosómico o extracromosómico, de una

Resistencia de origen no genético:

Depende de microorganismos que son metabólicamente inactivos y no se multiplican. Sus

1- Modificación de la permeabilidad del microorganismo al antibiótico: Es la forma más

antimicrobianos son ácidos orgánicos, y su permeabilidad depende del pH, la osmolalidad y la

2- Eliminación del antibiótico después de su penetración al microorganismo: Se conoce

3- Producción de enzimas que modifican o inactivan el antibiótico: Es el mecanismo más común

Betalactamasas: Son producidas por bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y

Acetiltransferasas: Producen inactivación del cloramfenicol por procesos de acetilación. Se

Enzimas modificadoras de los aminoglucósidos: Su producción es mediada por genes

b) Adenilasas o nucleotidasas: Causa adenilación de los grupos hidroxilo y el trifosfato de

c) Acetilasas: Producen acetilación de grupos amino (NH2) con el acetil proveniente de la

4- Alteración en el sitio blanco de acción del antimicrobiano:

a) Concentración aumentada de una sustancia competitiva: Las concentraciones incrementadas

c) Síntesis de un blanco alternativo: Se observa en algunas bacterias resistentes a las sulfonamidas

Es necesario tener en cuenta una serie de conceptos en el momento de valorar la resistencia

IV. Clasificación química

Desde el punto de vista químico se pueden citar un sinnúmero de agentes antimicrobianos

V. Clasificación de antimicrobianos según el sitio de acción

V. 1 Antimicrobianos que actúan en la pared celular

V. 1 Los antimicrobianos que actúan en la pared celular inhibiendo su síntesis o alterando su

La biosíntesis del peptidoglicano involucra alrededor de 30 enzimas bacterianas y puede

Primera etapa: Ocurre en el citoplasma. Se inicia con la síntesis de los precursores N-

Segunda etapa: En la cara interna de la membrana se unen el UDP-acetilmuramilpentapéptido

La vancomicina impide la separación de la estructura básica del transportador, y la bacitracina

Tercera etapa: Ocurre la reacción de transpeptidación. Mediante la enzima transpeptidasa se