Asma infantil

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Lo que se debe conocer para su adecuado diagnostico y manejo.

¿Cómo se define el asma en los niños?Los avances en la comprensión de la patogenia del

asma han permitido definir esta enfermedad como:

"Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual muchas células juegan un rol
importante.. En los individuos susceptibles, esta inflamación produce síntomas (tos, dificultad
para respirar, sibilancias episódicas y recurrentes) que, generalmente están asociados a la
obstrucción diseminada y variable del flujo aéreo que, frecuentemente, es reversible
espontáneamente o con el tratamiento y además produce un aumento de la reactividad de la
vía aérea a una amplia variedad de estímulos".

Frecuencia. En Chile se calcula su prevalencia entre un 5 a un 12% de la población infantil.

Existen diferencias que se deben en parte a distintos criterios de diagnóstico, siendo

frecuentemente subdiagnosticada en especial en preescolares y escolares debido a una
inadecuada interpretación de su sintomatología (tos crónica, tos con ejercicio, tos nocturna).

La mortalidad por asma ha ido también en aumento especialmente en los países desarrollados.
Datos latinoamericanos revelan tasas de mortalidad en el grupo, entre 5 a 34 años que fluctúan
entre 1,38 x 100.000 en Costa Rica y 0,2 x 100.000 en Chile.
(amplias diferencias)

¿Cuales son los factores de riesgo?

1.- Genéticos: cuando un padre es asmático, la posibilidad de tener un hijo asmático es de un

25% aproximadamente y sube a un 50% si ambos padres lo son.

2.- Alergia: la relación entre asma y atopía es muy estrecha. Más del 85% de los niños
asmáticos tienen un test cutáneo positivo o niveles plasmáticos de Inmunoglobulina tipo E
aumentados considerablemente; incluso, estudios han revelado que esta tendencia de niveles
aumentados de IgE está presente antes del primer año de vida.

3.- Sexo: en período prepuberal existe predominio del sexo masculino en proporción de 2:1; en
período de adolescencia esta proporción se iguala.

4.- Edad de comienzo: el asma puede comenzar a cualquier edad. En la infancia alrededor de
un 10% de los niños asmáticos comienzan sus síntomas antes del primer año de vida, un 80%
antes de los 4 años, un 96% antes de los 8 anos y sólo un pequeño porcentaje (4%) inicia su
asma después de esta edad.

5.- Factores ambientales: la exposición temprana a algunos alergenos inhalantes, la

aspiración pasiva de humo de cigarrillo, son factores claramente asociados al desarrollo de
asma. Ingesta precoz de leche de vaca entre otros.

¿Cuales son las manifestaciones clínicas?.

El asma en la infancia tiene variadas formas de presentación que deben ser consideradas para
evitar el subdiagnóstico y la postergación de un tratamiento adecuado.

1. Crisis de Obstrucción o broncoespasmo agudo: Es la forma mas frecuente de

presentación, se caracteriza por: episodios de dificultada para respirar, tos y sibilancias,
reversible ya sea en forma espontánea o con broncodilatadores, variable en frecuencia e
intensidad (forma más frecuente).
Cuando el desencadenante es un agente infeccioso (virus respiratorio u otro), la crisis
obstructiva está precedida por síntomas catarrales de vía respiratoria alta (romadizo, fiebre,
decaimiento).

Si el desencadenante es un alergeno, estos síntomas catarrales están ausentes; existe

estacionalidad con relación a pólenes, siendo frecuentes las crisis en primavera y verano; en
cambio, desencadenantes como polvo de habitación (dermatofagoides), caspas de animales y
plumas originan crisis durante todo el año.

2. Tos crónica como equivalente de asma: forma habitualmente subdiagnosticada y

caracterizada por tos continua, de predominio nocturno y que aumenta con el ejercicio. la risa y
el llanto. en ausencia de dificultad respiratoria y sibilancias.

3. Asma por ejercicio: crisis de obstrucción bronquial exclusivamente frente al ejercicio, de

presentación en edad escolar. Debe considerarse, sin embargo, que la mayoría de los
asmáticos moderados y severos, también presentan síntomas con el ejercicio.

4. Asma del lactante: alrededor de un tercio de los lactantes con sibilancias a repetición
continúan presentando síntomas obstructivos en edades posteriores, con claras evidencias
personales y familiares de alergia, por lo que actualmente son considerados asmáticos de inicio
precoz .

¿Qué exámenes de laboratorio se deberán hacer?

Existen dos formas de evaluar:

1.- Durante la crisis de obstrucción bronquial

a) Radiografía de tórax. Es útil en crisis severas para descartar complicaciones

b) Flujometría. Es muy útil. ya que permite definir objetivamente la severidad de la obstrucción

bronquial. Se utiliza el flujómetro de Wright. Existen curvas normales, que relaciona el valor
obtenido (FEM) con la talla.

Se puede objetivar la reversibilidad de la crisis obstructiva, comparando el valor basal y el

obtenido aplicando primero un broncodilatador, considerándose significativo un aumento de un
15%.

c) Usado a diario (mañana y noche) el flujometro , permite el cálculo de un valor muy

importante para determinar el riesgo de un nueva crisis "variabilidad diaria del FEM que se
correlaciona estrechamente con el grado de hiperreactividad bronquial, lo que permite detectar
precozmente el inicio de una crisis, aún antes de la aparición de síntoma." y controlar
objetivamente la terapia.
De esta forma el rango normal de variabilidad diaria es < 20%.
2.- Durante el período intercrítico, es decir, el niño sin síntomas.

Habitualmente el examen físico y de laboratorio son normales entre las crisis.

Cuando la historia clínica no es convincente de obstrucción bronquial, el diagnóstico de asma

se puede objetivar con los test de provocación bronquial.

a) Test de ejercicio. El 70% de los niños asmáticos presentan una caída mayor de 15% del
valor FEM basal con la carrera libre durante 6 minutos .
b) Test de metacolina. Permite objetivar cuantitativamente el grado de hiperreactividad
bronquial y evaluar su evolución en el tiempo con tratamiento antiinflamatorio.
c) Evaluación de la alergia.

* Test cutáneos a aeroalergenos: de gran utilidad en la demostración de la atopía, son positivos

en el 80% de los niños asmáticos a partir de los 4 años de edad, ya que requieren de una
madurez inmunológica para hacerse positivo. . Demuestran sensibilidad inmediata (Tipo I),
mediada por IgE a través del método del PRICK test.

Habitualmente se utilizan los siguientes alergenos: hongos ambientales, pólenes de pastos,

malezas y árboles, mezclas de caspas de perro, gato y caballo, mezclas de plumas de gallina,
ganso y pato, polvo de habitación y dermatofagoides.

Debe correlacionarse los resultados de este examen con la historia clínica para establecer
claramente la relación causa efecto que estos alergenos pueden tener como gatillantes de
crisis agudas.

* IgE plasmática: están elevadas en el niño alérgico, se pueden pedir a cualquier edad,
específicamente en alimentos. No siempre son indispensables en el estudio del niño asmático,
por cuanto la historia y el test cutáneo definen la atopía en la mayoría de ellos. En los lactantes
con obstrucciones bronquiales recurrentes puede ser de utilidad demostrar una IgE total
elevada lo que apoyaría el diagnostico de asma en este grupo etario en que no se puede
efectuar un estudio de función pulmonar de rutina.

* Eosinófilos en sangre: Pueden encontrase valores superiores a 500 células por mm3 en
asmáticos, siendo poco específicos por el alto índice de parasitosis infantil

*Eosinófilos nasales y en expectoración. Puede ser positivos ( mayor del 10%) en crisis
agudas, perdiendo su utilidad en períodos intercritico.

¿Cómo se hace el Diagnostico?.

Es fundamentalmente clínico y debe basarse en los siguientes antecedentes:

* Ataques recurrentes de tos, disnea y sibilancias.

* Historia familiar de asma y/o atopía
* Estacionalidad de los síntomas.
* Síntomas nocturnos.
* Síntomas con el ejercicio.
* Relación de los síntomas con gatillantes conocidos.

El diagnóstico se confirma objetivando:

* Obstrucción bronquial. Presencia de sibilancias y/o función pulmonar alterada.

* Reversibilidad. Desaparición de las sibilancias y/o aumento mayor del 15% en la Flujometría,
después de la administración de broncodilatador y, en los casos más severos después del uso
de corticoides.

*Espirometría: Demuestra disminución del volumen espiratorio forzado del primer segundo
VEF1. Es poco práctico respecto de la Flujometría.

Y si no está obstruido, ¿cómo se hace?

En situaciones clínicas en las que no se evidencia obstrucción bronquial (período intercrítico y
tos crónica) se confirma el diagnóstico a través de las pruebas de provocación bronquial (test
de ejercicio, test de metacolina), ya descritos.

¿Cuál es el tratamiento recomendado?

Los objetivos fundamentales para el manejo del asma son:

1. Alcanzar y mantener un control de los síntomas.
2. Prevenir las exacerbaciones.
3. Mantener función pulmonar normal.
4. Mantener actividad física normal.
5. Evitar efectos adversos de los medicamentos.
6. Prevenir la mortalidad por asma, y evitar el daño a futuro.

Para el logro de estos objetivos debe establecerse un programa racional. ordenado y

sistemático del control del asma que incluya:

a) Educación de padres y pacientes. Constituye hoy en día el eje central en el adecuado

manejo del asma. Debe iniciarse en la primera consulta y reforzarse permanentemente en los
controles periódicos.

Su objetivo es establecer un plan de automanejo y debe incluir:

* Conocimiento de la naturaleza del asma y su tratamiento.

* Entrenamiento en el uso adecuado de inhaladores y flujómetro de Wright.
* Comprensión de la diferencia entre broncodilatadores (aliviadores de la crisis) y
antiinflamatorios (controladores de las crisis).
* Instrucción para reconocer inicio de crisis aguda y medicamentos a utilizar en casa.
* Aumentar adhesión al tratamiento.
* Disminuir la ansiedad del paciente y la familia.

b) Evaluación y monitorización de la severidad con flujómetro. Debe realizarse en el niño mayor

de 5 años, en todos los controles médicos.

Idealmente en las formas persistentes de asma debería efectuarse la Flujometría en casa, dos
veces al día para obtener un registro de la variabilidad diaria con el objeto de descubrir
exacerbaciones y ajustar tratamiento.

c) Eliminar o controlar gatillantes. Importante cuando se ha logrado establecer causalidad

(caspas, plumas, ácaro del polvo de habitación). Algunas medidas sugeridas para el control del
ácaro del polvo de habitación incluyen: lavado de ropa de cama y cortinas semanal, con agua
caliente, remoción de alfombras de dormitorio.

d) Establecer plan de medicación para el manejo crónico del asma.

Dr. Pedro Barreda

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