INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

GINECOLOGÍA
Dr. José Adrián Tolentino López

Amenaza de parto pretérmino

PONCE MIRIEL NORMA

GRUPO 9CM44
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
La amenaza de parto pretérmino (APP) es una de las principales causas de mortalidad y
morbilidad infantil, a pesar de que se ha logrado disminuir su frecuencia, debido a las
mejoras existentes en prácticas de fertilidad y el aumento de estrategias que buscan la
prevención de esta patología. Ésta ocasiona secuelas a corto y largo plazo lo que la convierte
en un importante problema de salud pública. Debido a esto es trascendental reconocer a
todas aquellas mujeres que tengan riesgo de presentar una amenaza de parto pretérmino,
principalmente aquellas que ya tuvieron antecedente de un parto prematuro.
La amenaza de parto pretérmino, se considera con la presencia de uno o más de los
siguientes signos y síntomas: Contracciones uterinas clínicamente documentadas (1/10
min, 4/20 min ó 6/60 min), dilatación cervical igual o mayor de 2 cm y borramiento cervical
igual o mayor de 80%.

Epidemiología
La prematuridad constituye una de las principales causas de morbimortalidad neonatal y es
responsable de un gran porcentaje de secuelas infantiles. Constituye aproximadamente el
70% de la mortalidad perinatal y el 75% de la morbilidad. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) estimó que el 9,6% de todos los nacimientos en 2005 fueron prematuros.
Sin embargo, se debe recalcar que se ha producido un descenso de la tasa de nacimientos
prematuros; ya que se disminuyó a 12.7% en 2007, 12,3% en 2008 y 12,1% en 2009. Esta
disminución se explica por la mejora de las prácticas de fertilidad que reducen el riesgo de
gestaciones múltiples y el aumento en el uso de estrategias para prevenir el parto
prematuro recurrente. Un dato que se debe recordar es que los afroamericanos tienen
tasas de nacimientos prematuros casi dos veces mayores que otros grupos étnicos.

Factores de riesgo
Algunos de los factores de riesgo identificados para la amenaza de parto prematuro son:
- Antecedentes de pérdidas gestacionales en el segundo trimestre, aborto habitual,
anomalías uterinas, conización del cérvix, longitud cervical corta.
- En el anteparto: embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas,
polihidramnios, hemorragia anteparto, cirugía intraabdominal, infección del tracto
urinario, infección materna severa, trauma físico.
- Factores y condiciones maternas: infección bacteriana ascendente, enfermedades
maternas como hipertensión arterial, diabetes mellitus o gestacional, trombofilias,
entre otras, infecciones transplacentarias como sífilis, enfermedad periodontal,
edad materna ≤18 a ≥ 40 años.
- Factores epidemiológicos y ambientales, factores socioeconómicos (bajo nivel
socioeconómico) y psicosociales, etnia afroamericana (18,4%), tabaquismo, factores
nutricionales como bajo peso materno, índice de masa corporal menor de 19,8 y
periodo intergenésico corto.
Etiología
Se conoce que la amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. Sin
embargo, tradicionalmente sus posibles causas se han seleccionado en tres grandes grupos:

 Iatrogénico: por indicación médica se finaliza el embarazo antes del término.

Ejemplo: secundario a alguna patología materna, que impida lograr el avance de la
gestación.
 Secundario a Rotura Prematura de Membranas (RPM)
 Idiopático: sin causa aparente o conocida.
La amenaza de parto pretérmino debida a causas idiopáticas y por RPM se liga a cuatro
procesos: a) Activación del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal materno o fetal, b)
Inflamación decidual y amniocoriónica, c) Hemorragia decidual y d) Distensión uterina
patológica: embarazos múltiples y polihidramnios.

Diagnóstico y evaluación clínica

Cuando existe la sospecha de que un cuadro clínico orienta hacia una amenaza de parto
pretérmino se deben tener en cuenta diferentes parámetros:
1. Historia clínica: contracciones, presión pélvica, dolor lumbar, hemorragia genital,
aumento de flujo vaginal
2. Antecedentes personales y antecedentes obstétricos
3. Exploración general: pulso, tensión arterial y temperatura
4. Estimación de la edad gestacional, a partir de la fecha de la última regla o la fecha
probable de parto calculada en la ecografía de primer trimestre
5. Exploración genital con la finalidad de realizar: Especulospia para ver las condiciones
del cuello uterino, el estado de las membranas amnióticas y la presencia de
hemorragia genital
6. Recogida de cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B (EGB) y otros frotis y
cultivos si fueran necesarios
7. Ecografía abdominal para visualizar número de fetos, estática fetal, estimar peso
fetal y volumen de líquido amniótico y ver localización placentaria
8. Analítica básica: hemograma, coagulación, bioquímica y sedimento de orina. –
Valorar realizar urocultivo previo a tratamiento con antibióticos si se decide ingreso
de la paciente.
Para realizar el diagnóstico de la APP es preciso constatar la aparición de los siguientes
parámetros, entre las semanas 20ª y 37ª de gestación, e independientemente de la
integridad o no de las membranas:
- Valoración de la dinámica uterina mediante cardiotocografía externa o por
palpación abdominal para valorar
 1. Contraccciones uterinas: debe tenerse en cuenta la posibilidad de parto
pretérmino en todas las mujeres que presenten síntomas de hiperactividad
uterina, al menos cuatro contracciones en 20 minutos, antes de la semana 37ª,
las cuales se pueden manifestar como contracciones dolorosas o indoloras,
presión pélvica, dolor lumbar, sangrado vaginal, entre otras.
2. Bienestar fetal
3. Contracciones de Braxton-Hicks: existen en un gran número de embarazos que
finalizan a término la gestación. Es difícil diferenciarlas de las contracciones que
van a producir modificaciones cervicales, diferenciándose únicamente por su
persistencia.
- Marcadores en la secreción cervicovaginal
La más conocida y aceptada científicamente es la fibronectina fetal (FF), compuesto
que forma parte de la matriz extracelular de la barrera maternofeta. Su aparición en
la secreción cervicovaginal indica una disrupción de esta barrera, aun con la
presencia de membranas íntegras.
En gestantes sin factores de riesgo de parto prematuro, la detección de FF no ha
demostrado utilidad clínica, así como tampoco en mujeres asintomáticas. Sin
embargo, en gestantes con síntomas de APP sí es útil la detección de FF en la
secreción cervicovaginal como marcador predictivo de parto pretérmino, sobre todo
en los 7 días siguientes a la toma de la muestra. Por otro lado, parece que en
gestaciones menores de 28 semanas, la aparición de FF se asocia con más fuerza a
parto pretérmino que en edades gestacionales mayores.
Las infecciones del tracto genital se han relacionado con parto prematuro. El
incremento de lactoferrina en secreción vaginal se corresponde con infecciones
todavía asintomáticas del tracto genital superior y con aumento del riesgo de parto
pretérmino, pero con una sensibilidad muy baja. El aumento de nitritos, nitratos y
óxido nítrico en la vagina también se ha relacionado con un incremento del riesgo
de parto pretémino.
- Marcadores en el suero materno
La elevación de algunos compuestos en el suero materno se ha relacionado con el
parto pretérmino. El aumento de la hormona liberadora de corticotropina (CRH)
placentaria y la alfafetoproteína en plasma materno en el segundo trimestre de
gestación parecen predecir un alto riesgo de parto antes de la semana 37 de
gestación. Otros estudios han hallado un aumento de CRH en plasma en gestantes
con amenaza de parto prematuro entre las semanas 28 y 36 de gestación, que
dieron a luz en las siguientes 24-48 h. El incremento de la interleucina 6 y 8 pueden
ser factores predictivos de parto pretérmino. Las cifras de interleucina 6 se elevan
fundamentalmente en mujeres con rotura prematura de membranas, pero este
incremento también se asocia con el parto y membranas íntegras.
- Características del cérvix
 Se ha asociado con el parto prematuro la existencia de una dilatación cervical > 2 cm
y/o un borramiento > 80%. La exploración clínica del cérvix es subjetiva e inexacta,
por lo cual tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores. Por este
motivo se recomienda no utilizar el examen clínico del cérvix de manera rutinaria
para evaluar pacientes con riesgo de amenaza de parto prétermino.
La ecografía transvaginal se realizará entre la semana 20 y 34 de gestación, si es
posible como complemento del examen cervical, si la contractibilidad no es franca
o las modificaciones cervicales son dudosas. Una longitud cervical <25 mm se asocia
con un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8. El mayor valor predictivo positivo
se obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mejor valor predictivo
negativo con una longitud superior a 30 mm. Por lo tanto, una longitud cervical de
25 mm en presencia de contracciones con las características mencionadas
anteriormente es diagnóstico de APP. Si la longitud cervical es mayor, la
probabilidad de APP es muy baja independientemente de la frecuencia de
contracciones.La amniocentesis puede ser usada en mujeres con amenaza de parto
pretérmino para valorar la madurez pulmonar fetal e infección intraamniótica.

Tratamiento
La edad gestacional recomendada para la aplicación de corticoides para inducción de
madurez pulmonar fetal en pacientes con riesgo de parto pretérmino es de 24 a 34 semanas
de gestación. La dexametasona y betametasona son los esteroides de elección para inducir
madurez pulmonar fetal y han demostrado disminuir las complicaciones propias de la
prematurez a largo y a corto plazo. El esquema de inducción de madurez pulmonar fetal se
basa en la administración de 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM, con
12-24 h de intervalo.
Los agentes uteroinhibidores son la piedra angular para el manejo del parto pretérmino. El
objetivo principal de los uteroinhibidores es retrasar el nacimiento de dos a siete días, lo
cual permite administrar un esquema completo de maduración pulmonar con la finalidad
de disminuir la incidencia y severidad del síndrome de dificultad respiratoria en el recién
nacido, así como la oportunidad para trasladar a la paciente a un centro que cuente con
Unidad de Terapia Intensiva Neonatal. El objetivo secundario de estos agentes es disminuir
la mortalidad y morbilidad perinatal asociada con la prematurez. Aunque hay ciertas
indicaciones y contraindicaciones para inhibir un trabajo de parto pretérmino:

Indicaciones
 Diagnóstico de parto pretérmino
 Edad gestacional > 15 sem y < 34 sem
 Ausencia de contraindicación médica u
obstétrica para inhibición
 Ausencia de contraindicación específica de
agentes uteroinhibidores
Contraindicaciones
 Muerte fetal intrauterina
 Anomalía fetal incompatible con la vida
 Evidencia de compromiso fetal
 Restricción severa del crecimiento intrauterino
 Corioamnioitis
 Preeclampsia severa o eclampsia
 Hemorragia severa materna
 Insuficiencia placentaria
El antiinflamatorio no esteroideo más comúnmente utilizado es la indometacina, que es un
inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Se puede utilizar la indometacina como tocolítico
si la paciente presenta enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o
hipertensión, siempre y cuando se trate de un embarazo menor o igual a 32 SDG. Otro
tocolítico que se recomienda es el Atosiban (antagonista de los receptores de oxitocina)
administrado con un bolo inicial de 6.7 mg, seguido de 300 mcg por min por 3 h, luego 100
mcg por min a completar 48 h.
La ritodrina (agonista de receptores betaadrenérgicos) es el único uteroinhibidor aprobado
por la FDA para el manejo de pacientes con diagnóstico de parto pretérmino. Su acción es
mediada por el incremento inducido de la adenilato ciclasa en el ciclo de la adenosin
monofosfato, la cual inhibe a la cadena ligera de miosina-cinasa, disminuyendo así la
contractilidad uterina. La ritodrina y la terbutalina no están disponibles en nuestro país. En
México se utiliza la orciprenalina, la cual se aplica a una dosis terapéutica inicial de 5 g/min,
con incrementos cada 30 minutos de 5 g/min hasta un máximo de 25 g. Una vez que se
inhibe el trabajo de parto, se debe mantener la misma dosis por 60 minutos,
posteriormente ir disminuyendo 2.5 g/min cada 30 minutos, hasta llegar a la mínima dosis
efectiva. Se debe mantener esta dosis por 12 horas.
Una revisión de Cochrane concluyó que los bloqueadores de los canales de calcio
comparados con cualquier otro agente uteroinhibidor (principalmente los betamiméticos),
disminuyeron el número de mujeres con parto pretérmino, dentro de los siete días después
de iniciar el tratamiento. El nifedipino y la nicardipina son los antagonistas de calcio más
comúnmente utilizados y aún no están aprobados por la FDA ni por la Agencia de Drogas de
la Unión Europea.
El óxido nítrico (ON) activa la guanilatociclasa, aumenta el GMP cíclico, activa la
proteincinasa e inhibe el flujo de calcio desde el espacio extracelular. Los donantes de óxido
nítrico, como la nitroglicerina y nitropusiato sódico y la L-arginina causan una rápida y
reversible supresión de la contracción uterina. Se utilizan con mayor frecuencia para
relajación uterina en la presentación pélvica, inversión uterina, versión intraparto y
retención de placenta.
La progesterona debe ser usada para la prevención del parto pretérmino en pacientes con
antecedente de dicha entidad. Su función es mantener la quiescencia uterina mediante la
supresión de los efectos proinflamatorios de los estrógenos. Es preferible utilizarlo vía
vaginal, iniciando entre la 16-24 semana de gestación. Su uso ha demostrado disminución
en las tasas de parto pretérmino de 45% en pacientes con cuello corto.
El uso de antibióticos no se recomienda de rutina, ya que no prolongan la edad gestacional
ni mejoran el pronóstico en mujeres con riesgo de amenaza de parto pretérmino. Deben
utilizarse en infecciones que lo ameriten como profilaxis de estreptococo del grupo B
intraparto y coriamnionitis.
Prevención y recomendaciones
- Acciones a nivel primario: deben basarse en prevenir y reducir el riesgo en la
población, así como evitar el consumo de alcohol, drogas y tabaco. Asegurarse una
correcta salud bucodental, así como una pesquisa adecuada de infecciones del
tracto urinario y bacteriuria asintomática, ha demostrado la prolongación del
embarazo de hasta una semana en poblaciones que consumen alimentos ricos en
omega 3, en comparación de aquellas que no la consumen.
- Acciones a nivel secundario: se recomienda a las pacientes evitar jornadas laborales
muy extensas y con horario nocturno. Además se debe realizar US transvaginal en
aquellas mujeres con factores de riesgo y de esta forma diagnosticar quiénes se
verían beneficiadas del uso de progesterona.
- Acciones a nivel terciario: realizar el test de fibronectina en pacientes de alto de
riesgo de parto pretérmino o aquellas sintomáticas.

Algoritmo para gestante con clínica de APP

Bibliografía
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 Ortiz ME, Matute A, Ayala R. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto
pretérmino. An Med (Méx). Abr-Jun: 2010:55(2):85-91
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prematuro. Clin Invest Gin Obst. 2003:30(10):339-343
 Quirós G, Alfaro R, Bolívar M, Solano N. Amenaza de Parto Pretérmino. Rev CL Emed UCR.
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