You are on page 1of 1

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PALANGKARAYA
PERJALANAN PENYAKIT Nama : Umur :
INSTRUKSI DOKTER
Ruangan : Keluhan Utama :
(Diisi Oleh Assisten Ahli)
Perjalanan Penyakit
Tanggal / Jam (Ditulis lap. Pend. Tindakan yang Tanda Tangan
diambil a.l Bila operasi) INSTRUKSI DOKTER (Nama Jelas)
Tgl :
TD : mmHg
N : x/m

RR : x/m
T : °C

BBL :

TBL :

LK/LD :

Hasil Lab
Tgl:

You might also like