BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Kuli bangunan
Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 12 April 2018
Tanggal Periksa : 18 April 2018
No. RM : 01294xxx
B. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kiri
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan kelemahan anggota
gerak sebelah kiri. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sragen dengan
ICH. CT Scan kepala (+). 1 hari SMRS pasien mengalami kelemahan
anggota gerak kiri mendadak saat duduk menonton TV. Kemudian tiba-tiba,
pasien terjatuh. Muntah (-), nyeri kepala (+), kejang (-), penurunan
kesadaran (-). Keluarga juga mengeluh pasien bicara pelo dan wajah tampak
merot. Kelemahan anggota gerak seperti kaku. BAB dan BAK dalam batas
normal.
Saat dilakukan pemeriksaan tanggal 23 April 2018, pasien sadar,
posisi berbaring, terpasang infus, NGT, dan kateter urin. Kekuatan motorik
anggota gerak kanan 5-5-5, kekuatan motorik anggota gerak kiri 0-0-0.
Pasien sudah tidak mengeluhkan nyeri kepala.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
 1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi :(+) sejak tahun 2017, tidak terkontrol
3. Riwayat diabetes melitus : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal
7. Riwayat sesak napas : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes melitus : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat sakit paru : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
1. Riwayat makan : Pasien makan tiga kali sehari dengan
sepiring nasi dan lauk pauk berupa
tahu, tempe, telur, ikan dan sayur
2. Riwayat merokok : (+) sebanyak 1 batang sehari
3. Riwayat mengonsumsi alkohol : disangkal
4. Riwayat olahraga : jarang
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani, tinggal bersama istri dan 2 anaknya. Pasien
berobat dengan fasilitas BPJS
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum kesan umum tampak sakit sedang, composmentis GCS
E4V5M6, gizi kesan normoweight
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 75x/menit, isi cukup, irama teratur
 Respirasi : 20x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu : 37.1°C per aksiler
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 22.05 kg/m2 kesan normoweight
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-)
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-
), strabismus (-/-), pterigium (-/-), erosi kornea (-/-)
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
G. Telinga
Normotia, deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), oral drooling (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-
), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-),
mencong ke kanan
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-)
J. Thorax
a. Retraksi (-), simetris
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 1 cm ke arah lateral linea
midclavicularis sinistra
 Perkusi : Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri bawah : SIC VI 1 cm ke arah lateral linea
midclavicularis sinistra
Kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)
c. Paru
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
K. Trunk
Inspeksi : simetris, shoulder tilt (-), deformitas (-), skoliosis (-)
edema (-), inflamasi (-), wasting muscle (-)
Palpasi : suhu normal, nyeri gerak (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal 12 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
M. Ekstremitas
Oedem Akral dingin

- - - -

- - - -

N. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1. Penampilan : laki-laki tampak sesuai umur, berpakaian rapi,
perawatan diri baik
2. Kesadaran : Kuantitatif : GCS E4V5M6 / composmentis
Kualitatif : tidak berubah
3. Perilaku dan aktivitas motorik : baik
4. Pembicaraan : baik, realistik
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Afek dan mood : eutimik
Gangguan Persepsi
 Halusinasi : tidak ada
 Ilusi : tidak ada
Proses Pikir
 Bentuk : realistik
 Isi : waham tidak ada
 Arus : koheren
Sensorium dan Kognitif
 Daya konsentrasi : baik
 Orientasi : baik
 Daya ingat : Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Daya Nilai : daya nilai realitas dan sosial baik
Insight : tilikan derajat 6
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya