ELEMENTOS DE FARMACOLOGÍA (Bioq.

Seminario 2: Parámetros bioquímicos como indicadores de toxicidad por

fármacos

Bibliografía: Cápitulo 9 del Florez (Influencia de los factores patológicos sobre la respuesta a los fármacos y
efectos iatrogénicos).
Drug-Induced Nephrotoxicity. Naughton, C. Am Fam Physician. 2008;78(6):743-750.

1.- La función renal es evaluada de rutina por los laboratorios bioquímicos., mediante la evaluación de los
siguientes parámetros:
- Nitrógeno ureico plasmático
- Creatinina sérica
- Clearence de creatinina
- Creatinina en orina
- Volumen urinario (24 hs.)
- Glucosuria
- Proteínas en orina
Estos parámetros son esenciales para el diagnostico de la insuficiencia renal aguda (IRA) y crónica. Dado que
las reacciones tóxicas a nivel renal inducen a una sintomatología de IRA. Es por ello que pueden ser
utilizados como método de detección temprana de respuesta nefrotócicas.
a) Investigue que indica cada uno de estos parámetros.
b) ¿Cuáles aparecen en cualquier examen de rutina de un paciente?
c) Averigüe como debe ser la modificación de la creatinina sérica para sospechar de un daño renal agudo
inducido por fármacos.

2.- Analice el siguiente caso clínico:

Hombre de 66 años y 70 kg. de peso, de raza blanca, diagnosticado de infección por VIH desde hace 12 años
y de hipertensión arterial bien controlada con enalapril 10 mg/día. No recibe tratamiento para el VIH.
a) ¿Cómo se diagnostico el paciente? ¿A que puede deberse que el paciente aún no haya iniciado el
tratamiento anti-retroviral? ¿Cuando se recomienda iniciarlo?

Posteriormente, en un examen de hematológico obtuvo un recuento de CD4 de 450 cels/mm3 y carga viral
indetectable por lo que el equipo de salud decide iniciar tratamiento con emtricitabina (FTC), efavirenz
(EFV) y tenofovir (TDF). Presentaba un nivel estable de creatinina sérica de 1.5 mg/dl.
b) ¿Qué tipo de esquema se eligió como de primera línea? Está de acuerdo a las guías actuales.

Si bien el tratamiento es efectivo, luego de 3 meses del mismo el paciente presenta una toxicidad a nivel de la
piel, con enrojecimiento y picazón no controlable con antihistamínicos, por lo que el equipo médico decide
revisar el esquema terapéutico.
c) ¿qué fármaco genera este efecto adverso? ¿Cómo se elige el nuevo esquema?

Se decidió reemplazar el al tratamiento por FTC + TDF + ritonavir (RTV). En ese momento el paciente
presentaba niveles normales de CD4, carga viral indetectable y creatinina sérica de 2 mg/dl.
Ocho meses después de la introducción del tratamiento antirretroviral, ingresa al hospital por cuadro de
náuseas y vómitos. El paciente se encontraba normotenso, afebril, sin signos de deshidratación y con
volumen de diuresis conservado. En estudio analítico se detecta:
Hemoglobina (Hb): 8,7 g/dl (VN: 13.7-17.0)
Creatinina sérica: 7,7 mg/dl (VN: 0.6—1.2)
Uremia 260 mg/dl (VN: 15-50)
Ácido úrico 6,1 mg/dl (VN: 2.5-6.5)
Glucosa 109 mg/dl (VN: 70-110)
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Potasio 2,6 meq/l (VN: 3,5 – 5,3)

Perfil hepático, lipídico, inmunoglobulinas y complementos normales. Autoanticuerpos y serología para virus
de las hepatitis B y C (VHC y VHB) negativos. En orina se objetiva proteinuria de 980 mg/24 h (VN<150),
glucosuria y sedimento normal. En el estudio ecográfico, los riñones eran de aspecto normal. La biopsia renal
mostró daño tubular severo con necrosis y vacuolización de células tubulares, así como cambios
regenerativos con agrandamiento nuclear.
d) En base a los análisis solicitados al paciente ¿Cuál es el efecto adverso que sospechan los médicos?
¿Cuál/es de los fármacos indicados podrían estar implicados en cuadro del paciente? ¿Se podía haber
evitado? ¿por qué se miró el perfil lipídico?
e) Con la sospecha de deterioro agudo de función renal asociado a TDF, se suspendió el tratamiento con este
fármaco. ¿Con que fármaco podría reemplazarse?
f) Discuta si en este punto se puede afirmar que el TDF fue el que generó la necrosis tubular.

Además, el paciente recibió aportes de potasio y bicarbonato con normalización de las alteraciones iónicas y
del equilibrio ácido-base. Días después, la función renal comienza una lenta mejoría; a los 14 días de
evolución, la creatinina era de 3,8 mg/dl y a los 7 meses de 1,8 mg/dl, la proteinuria disminuyó a 600 mg/24 h
y la glucosuria había desaparecido.
g) Investigue las vías de eliminación de los fármacos que tenía prescripto el paciente. ¿Cómo cree que se
modificaron las concentraciones plasmáticas mientras duró el cuadro agudo? ¿ qué riesgos corrió el paciente?
h) Usando la ecuación del Cockrolt-Gault (o su App en las tablet), calcule el Clearence de creatinina del
paciente en los distintos puntos del tratamiento. Investigue cómo se debería haber ajustado la dosis de los
fármacos indicados (utilice el consenso 2014).

3.- La anfotericina B es un antimicótico de amplio espectro que constituye una de las mejores herramientas
terapéuticas para el tratamiento de las micosis sistémicas. Sin embargo, en contraste con su eficacia, presenta
una altísima toxicidad que limita su uso.
a) Investigue sobre el mecanismo de acción de la anfotericina B. ¿Por qué cree que presenta tanta toxicidad?
¿Cómo se administra?

Sobre finales de los 90, se postuló que la seguridad de la anfotericina B podría mejorarse administrando la
misma en una suspensión de liposomas. Para ello se realizó en 1999 un ensayo clínico doble-ciego y
multicéntrico (N Engl J Med. 1999 Mar 11;340(10):764-71.) donde se comparó la eficacia y la toxicidad del
tratamiento empírico de infecciones micóticas sistémicas con anfotericina B convencional o liposomal. Se
incluyeron 687 pacientes neutropénicos con fiebre persistente y con diagnóstico de micosis sistémica o con
una falla del tratamiento antibiótico.
Los datos de la eficacia del tratamiento se presentan en la tabla 2
Se evaluaron todos los efectos adversos presentados por los pacientes, observándose una mejora sustancial
con la presentación liposomal. Además se prestó principal interés en la toxicidad renal y hepática del
antimicótico. Los datos de estás toxicidades específicas se presentan en la tabla 5.
b) ¿Qué conclusiones se obtiene del estudio? ¿Cuál fue más eficaz? ¿ y cual más seguro?
c) Calcule el riesgo relativo de sufrir una insuficiencia renal aguda entre los tratamientos propuestos. ¿Qué
significa este valor? Cree que se justifica que el Servicio de Farmacia del Hospital gaste un mayor
presupuesto en la Anfotericina liposomal (es entre 5 y 8 veces más costosa).
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