You are on page 1of 28

Diskusi Kasus

PIELONEFRITIS

Oleh:
Ajeng Apsari Utami G99162056

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU FARMASI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
BAB I
PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi terhadap organ-organ


saluran kemih yang sering dijumpai pada anak disemua kelompok usia,
termasuk masa neonates, usia remaja, dewasa, hingga usia lanjut. ISK
menyatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Infeksi ini
menyerang laki-laki maupun perempuan dari semua umur mulai usia anak-anak,
remaja, dewasa ataupun usia lanjut. Tetapi, perempuan lebih sering dilaporkan
terserang infeksi ini dibandingkan laki-laki dengan prevalensi sebesar 5-15%.
Namun pada masa neonatus ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%)
daripada bayi perempuan (0,7%). Dengan bertambahnya usia insiden ISK terbalik,
yaitu pada masa sekolah, ISK pada anak perempuan 3% sedangkan pada anak
laki-laki 1,1%. Insiden ISK pada usia remaja pada anak perempuan meningkat 3,3
sampai 5,8%. Bakteriuria asimptomatik pada wanita usia 18-40 tahun adalah 5-
6% dan angka itu meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.1,2
Pielonefritis adalah inflamasi atau infeksi akut pada pelvis renalis, tubula
dan jaringan interstisiel. Penyakit ini sering terjadi akibat infeksi oleh bakteri yang
telah menyebar dari kandung kemih ke ureter dan ginjal akibat refluks
vesikouretral. Penyebab lain pielonefritis mencakup obstruksi urine atau infeksi,
trauma, infeksi yang berasal dari darah, penyakit ginjal lainnya, kehamilan, atau
gangguan metabolik3.
Pada umumnya bakteri yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran
kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman itu adalah
Escherechia coli, Proteus, Klebsiella spp, dan kokus gram positif, yaitu
Streptokokus faecalis dan enterekokus. Penyebab pielonefritis yang paling sering
adalah Escherichia Coli. Tanda dan gejalanya adalah demam timbul mendadak,
menggigil, malaise, nyeri tekan daerah kostovertebral, leukositosis, dan
bakteriuria3,4.
Berdasarkan hasil penelitian glomerulonefritis dan pielonefritis lebih
sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki. Karena
bentuk uretranya yang lebih pendek dan letaknya berdekatan dengan anus. Studi
epidemiologi menunjukkan adanya bakteriuria yang bermakna pada 1% sampai
4% gadis pelajar. 5%-10% pada perempuan usia subur, dan sekitar 10%
perempuan yang usianya telah melebihi 60 tahun. Pada hampir 90% kasus, pasien
adalah perempuan. Perbandingannya penyakit ini pada perempuan dan laki-laki
adalah 2 : 13,5.
Karena pielonefritis memiliki epidemiologi yang cukup tinggi, maka dokter
harus bisa menegakkan diagnosis dari pielonefritis. Sehingga penulis tertarik
untuk membahas penatalaksanaan pielonefritis, terutama dari segi farmakoterapi.
Diharapkan dengan tata laksana yang baik, angka morbiditas dan mortalitas
pielonefritis dapat menurun.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya
koloni kuman di saluran kemih.6,7 Beberapa istilah yang sering digunakan dalam
klinis mengenai ISK1,8:
- ISK uncomplicated (sederhana), yaitu ISK pada pasien tanpa disertai
kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.
- ISK complicated (rumit), yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang
menderita kelainan anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit
sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh
antibiotika.
- First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK
yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang-
kurangnya 6 bulan bebas dari ISK.
- Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya
dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama.
Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau
bakteriuria persisten. Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran
kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari
dalam saluran kemih itu sendiri.6,7
Pielonefritis adalah infeksi parenkim ginjal dan biasanya merupakan
lanjutan dari sistitis akut (penyebaran asenden). Pada neonatus, pielonefritis akut
muncul dengan sepsis dengan gejala letargi, kejang, syok, suhu yang tidak stabil,
ikterik fisiologis yang persisten. Gejala non spesifik termasuk gagal tumbuh,
muntah, diare. Infeksi saluran kemih pada bayi usia dibawah 1 tahun
mengindikasikan pielonefritis akut.
B. Klasifikasi
Infeksi saluran kemih atas terbagi menjadi 2, yaitu :
a. Pielonefritis akut (PNA)
Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan
infeksi bakteri.
b. Pielonefritis kronis (PNK)
Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan
refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti
pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis
kronik yang spesifik9.

C. Etiologi
Pada umumnya bakteri yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran
kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman itu adalah
Escherechia coli, Proteus, Klebsiella spp, dan kokus gram positif, yaitu
Streptokokus faecalis dan enterekokus. Penyebab pielonefritis yang paling sering
adalah Escherichia Coli mencapai 80% kasus. Basuki dan Sylvie
Faktor predisposisi yang paling sering adalah, sebagai berikut :
• Neonatus laki-laki
• Pemasangan kateter urin
• Sepsis sistemik yang menyebar ke saluran kemih secara hematogen
• Kelainan anatomis (perlengketan labia)
• Refluk vesikoureter
• Obstruksi saluran kemih
• Neurogenic bladder
• Bakteri dengan P fimbriae9,10
D. Patofisiologi
Pielonefritis etiologinya multifaktorial dan secara jelas menunjukkan tidak
seimbangnya antara pejamu dan patogen. Kelainan anatomi yang abnormal
menyebabkan penyebaran dan efek pielonefritis. Penyebaran bakteri secara
hematogen pada saluran kemih mungkin dapat muncul meskipun sangat jarang.
Kebanyakan pielonefritis berasal dari kandung kencing kemudian asenden
sehingga menyebabkan pielonefritis. Infeksi asenden yang berasal dari kandung
kencing berdasarkan mekanisme :
1. Bakteri mungkin sangat virulen dan mempunyai vili yang memungkinkan
bakteri untuk menempelkan dirinya pada ureter dan bermigrasi ke atas,
2. Pasien mempunyai refluks ke pelvis renalis yang memungkinkan refluks
intra renal dan merusak parenkim ginjal.
3. Adanya kelainan seperti neurogenic bladder, katup uretra posterior, refluk
vesicouretra dan obstruksi ureteropelvik junction2,3.
Ketika bakteri masuk kedalam parenkim ginjal dengan tekanan yang sangat
tinggi, daerah fokal infeksi dan inflamasi semakin berkembang dan beberapa
tahap kompleks inflamasi bertingkat terbentuk. Bila proses ini tidak dicegah
dengan pengobatan, hal ini dapat menyebabkan kerusakan ginjal berat atau
jaringan parut. Lebih lanjut, bila infeksi berulang terus menerus tanpa terapi yang
adekuat, hasil jangka panjang adanya jaringan parut ginjal yang signifikan, yang
lebih ekstrim lagi menyebabkan refluk nephropahy, yang menyebabkan end stage
renal disease10.
Pada infeksi saluran kemih, bakteri telah mencapai kandung kencing dan
atau ginjal yang menyebabkan respon lokal pejamu. Diperkirakan infeksi bakteri
meningkatkan respon sitokin Interleukin-6 lainnya yang diperantarai mediator
pejamu.21 Berdasarkan penelitian di Denver tahun 2010, IL -6 urin meningkat
dalam 6 jam pertama setelah terjadinya proses infeksi dengan tingkat sensitifitas
88%,22 sedangkan dari hasil penelitian di swedia tahun 1997, menyatakan adanya
peningkatan IL-6 di urin pada 24 jam pertama proses infeksi dan tetap meningkat
setelah 6 jam dimulainya terapi serta IL-6 serum meningkat lebih lama pada
pasien bakterinemia10.
Pada teori ascending dikemukakan infeksi secara ascending (naik) dapat
terjadi melalui 4 tahapan, yaitu:
- Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina
- Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli
- Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih
- Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Gambar 2.1 Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih.(1)


kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kumen melaui uretra ke buli-
buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kumen melaui
ureter ke ginjal.7
Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu:
- Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina
- Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli
- Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih
- Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan
antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel
saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena
pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang
meningkat.8
a. Faktor host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam
saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
- Pertahanan lokal dari host
- Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan
humoral.
Tabel 2.1. Pertahanan lokal terhadap infeksi.8
No. Pertahanan Lokal Tubuh terhadap Infeksi
1. Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan
gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism)
2. Derajat keasaman (pH) urin
3. Osmolaritas urin yang cukup tinggi
4. Estrogen pada wanita usia produktif
5. Panjang uretra pada pria
6. Adanya zat anti bakterial pada kelenjar prostat atau PAF
(prostaticantibacterial factor) yang terdiri dari unsur Zn
uromukoid (proteintamm-Horsfall) yang menghambat
penempelan bakteri pada urotelium

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah


mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan
kuman-kuman yangada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan
mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada
urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme
wash out adalah jika :3,8
- Jumlah urin cukup
- Tidak ada hambatan didalam saluran kemih
Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal
menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya
infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin
dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya :
- Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan
kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran
kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada
divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.
- Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai
sebagai tempat persembunyian kuman.8
b. Faktor agent (mikroorganisme)
Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di
permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui
reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya
terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu :
- Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.
- Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis
akut. Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat
membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan
menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin
menjadi basa.8

E. Diagnosis
Gambaran klinis klasik dari pielonefritis adalah demam tinggi dengan
disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah.
Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli, yaitu berupa disuri,
frekuensi, atau urgensi3,8,10.
Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada pinggang dan perut, suara usus
melemah seperti pada ileus paralitik. Pada pemeriksaan darah menunjukkan
adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat
piuria, bakteruria, dan hematuria. Pada pielonefritis akut yang mengenai kedua
sisi ginjal terjadi penurunan faal ginjal dan pada kultur urin terdapat
bakteriuria8,13.
Pemeriksaan foto polos abdomen menunjukkan adanya kekaburan dari
bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran
kemih. Pada PIV terdapat bayangan ginjal membesar dan terdapat keterlambatan
pada fase nefrogram. Perlu dibuat diagnosis banding dengan inflamasi pada organ
di sekitar ginjal antara lain: pankreatitis, appendicitis, kolesistitis, diverticulitis,
pneumonitis, dan inflamasi pada organ pelvis3,8.
Gambar 2.2 Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis

F. Tatalaksana
Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah:
- Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai
- Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi.
Sedangkan, tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan
menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria,
mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan
pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang
minimal. Oleh karena itu pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK,
keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. Bermacam
cara pengobatan yang dilakukan untuk berbagai bentuk yang berbeda dari ISK,
antara lain :
- Pengobatan dosis tunggal
- Pengobatan jangka pendek (10-14 hari)
- Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)
- Pengobatan profilaksis dosis rendah
- Pengobatan supresif.1
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap
untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48
jam.2
Tabel 2.2. Indikasi rawat inap pasien pielonefritis akut.2
No Kondisi Pasien
1 Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi
terhadap antimikroba oral.
2 Pasien sakit berat atau debilitasi
3 Terapi antibiotik oral selama rawat jalan
mengalami kegagalan
4 Diperlukan investigasi lanjutan
5 Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi
Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, dan usia
6 lanjut

The Infection DiseaseSociety of America menganjurkan satu dari tiga


alternatif terapi antibiotika intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam
sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya :
- Flurokuinolon
- Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin
- Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida
Tabel 2.3. Obat parental pada ISK atas akut berkomplikasi.
Antimikroba Dosis Interval
Sefepim 1 gram 12 jam
Siprofloksasin 400 mg 12 jam
Levoflpksasin 500 mg 24 jam
Ofloksasin 400 mg 12 jam
Gentamisin (+ ampisilin) 3-5 mg/ kgBB 24 jam
1 mg/ kgBB 8 jam
Ampisilin (+ gentamisin) 1-2 gram 6 jam
Tikarsilin-klavulanat 3,2 gram 8 jam
Piperasilin-tazobaktam 3,375 gram 2-8 jam
Imipenem-silastatin 250-500 mg 6-8 jam
Gambar 2.3 Tatalaksana Pielonefritis11

G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu
saluran kemih, okstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisitem,
gangguan fungsi ginjal.7
H. Prognosis
Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan
penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang
diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit
dikoreksi, maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada pasien
PNK yang didiagnosis terlambat dan kedua gginjal telah mengisut, pengobatan
konservatif hanya semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal yang
masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama3,8.
BAB III
ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. MK
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jebres, Surakarta
Agama : Islam

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama: Nyeri daerah pinggang

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Seorang pasien datang ke IGD diantarkan oleh keluarga dengan
keluhan nyeri daerah pinggang. Nyeri di daerah pinggang kanan saja.
Nyeri dirasakan kira-kira 4 hari sebelum dibawa ke Rumah Sakit. Nyeri
terasa semakin hari semakin memberat sampai mengganggu aktivitas.
Terasa enakan saat istirahat. Belum diberikan obat apapun. Dirasakan juga
nyeri ketika berkemih. Keluhan nyeri ketika berkemih disertai dengan
peningkatan frekuensi berkemih, dan perasaan panas diakhir berkemih.
Pasien juga mengeluhkan demam dan nafsu makan pasien menurun.
Pasien juga mengeluh mual. Keluhan lain seperti pusing, batuk, pilek,
sesak nafas tidak dirasakan, BAB dalam batas normal.
Sebelum muncul keluhan nyeri daerah pinggang dan nyeri ketika
berkemih, pasien masih beraktivitas seperti biasa dan tidak merasakan
keluhan apapun. Pada pagi hari saat pasien beraktivitas, pasien merasa
nyeri daerah pinggang kanan, tetapi pasien tidak memeriksakan diri ke
dokter dan tidak meminum obat. Hari kedua, pasien merasa tidak enak
badan, demam, dan berkemih disertai nyeri dan semakin sering dengan
volume sedikit-sedikit. Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan
beristirahat di rumah. Hari ketiga, pasien merasa nyeri daerah pinggang
kanan memberat dan ada nyeri berkemih disertai panas ketika berkemih
semakin memberat, frekuensi berkemih semakin sering serta demam
sampai menggigil, pasien merasa mual juga. Pasien kemudian
memeriksakan diri ke IGD keesokan harinya.
Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya dan belum pernah mondok di Rumah Sakit. Riwayat alergi
obat disangkal dan riwayat asma disangkal. Pada keluarga pasien dan
tetangga sekitar rumah pasien tidak ada yang menderita sakit serupa
dengan pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat mondok karena penyakit serupa (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat DM (+)
- Riwayat hipertensi (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat DM (+)
- Riwayat hipertensi (-)

5. Riwayat Kebiasaan
- Kebiasaan olahraga : tidak teratur
- Kebiasaan merokok : (-)
- Kebiasaan alkohol : (-)
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang perempuan berusia 45 tahun dengan status
menikah. Pasien merupakan anak kedua dariempat bersaudara. Pasien
mempunyai seorang suami bernama Tn. W berusia 47 tahun dan 3 orang
anak yang tinggal satu rumah dengan pasien. Pasien bekerja sebagai
pedagang. Pasien memiliki jaminan kesehatan BPJS.

7. Anamnesis Sistemik
Kepala : pusing (-), nggliyer (-), nyeri kepala (-), perasaan
berputar-putar (-), rambut rontok (-).
Mata : pandangan kabur(-), mata kuning (-), pandangan
dobel (-),berkunang-kunang (-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),
berdenging (-)
Mulut : mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),
gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-
pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), mengi (-)
Kardiovaskular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-),
berdebar-debar (-)
Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), perut terasa perih (-),
kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun
(+), muntah darah (-), perubahan BAB (-)
Genitourinaria : BAK warna seperti teh (-), BAK warna merah (-),
nyeri saat BAK (+), rasa panas saat BAK (+),
sering kencing malam hari (-).
Muskuloskeletal : lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-),kesemutan
(-)
Extremitasatas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak(-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
Ekstremitas bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-),
kebiruan (-), keringat malam hari(-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit sedang.
Status gizi : BB = 55 kg
TB = 165 cm
BMI = 20,2
Kesan : status gizi kesan normoweight
Tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 76 x/menit, reguler, isi cukup
c. Respirasi : 18 x/menit
d. Suhu : 38,1ºC (per axiller)
Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),
venectasi (-), spider naevi (-), turgor menurun (-)
Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam
dengan sedikit uban, mudah rontok (-)
Mata : cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-
), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
oedem palpebra (-/-)
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : bibir kering(-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa
pucat(-), gusi berdarah (-), lidah kotor(-)
Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)
Leher : simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat
(5+2), KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-
), nyeri tekan (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi interkostal (-), spider
nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal, SIC
melebar (-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung
Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah : SIC IV LPSS
Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS
Kesan :batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : HR : 76 kali/menit, ireguler, BJ I-II
murni, intensitas normal, reguler, bising (-)
Paru : Depan
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)
Belakang
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultas : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)
Abdomen : Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik usus melemah
Perkusi : timpani, acites (-), pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri ketok costovertebral (-
/+), hepar dan lien tidak teraba
Extremitas Atas : pitting edem (-/-),akral dingin (-/-),luka (-/-),
clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)
Ekstremitas Bawah : pitting oedem (-/-), akraldingin (-/-), luka(-/-),
clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium
21-9-16 Hasil Rujukan Satuan
Hb 13,2 12-16 g/dl
HCT 40,1 38-47 
RBC 4,5 4,2-5,4 106/l
WBC 16,1 4,5-11 103/l
AT 348 150-440 103/l
GD B
GDS 105 <110 mg/dL
Ureum 45 10-50 mg/dL
Cr 1 0,6-1,1 mg/dL

2. Foto Rontgen Thoraks


Kesan: Cor an Pulmo dalam batas normal
3. Pemeriksaan Bakteriologis
Setelah pemeriksaan kultur urin didapatkan hasil (+) biakan kuman
Escherichia Coli.

E. RESUME
Pada anamnesa diketahui: Seorang pasien datang ke IGD dengan
keluhan nyeri daerah pinggang kanan. Nyeri dirasakan kira-kira 4 hari
sebelum dibawa ke Rumah Sakit. Nyeri terasa semakin hari semakin
memberat sampai mengganggu aktivitas. Terasa enakan saat istirahat.
Pasien mengeluh juga nyeri ketika berkemih yang disertai dengan
peningkatan frekuensi berkemih, dan perasaan panas diakhir berkemih.
Pasien juga mengeluhkan demam, mual, dan nafsu makan menurun. Pada
pagi hari saat pasien beraktivitas, pasien merasa nyeri daerah pinggang
kanan, tetapi pasien tidak memeriksakan diri ke dokter dan tidak
meminum obat. Hari kedua, pasien merasa tidak enak badan, demam, dan
berkemih disertai nyeri dan semakin sering dengan volume sedikit-sedikit.
Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan beristirahat di rumah.
Hari ketiga, pasien merasa nyeri daerah pinggang kanan memberat dan ada
nyeri berkemih disertai panas ketika berkemih semakin memberat,
frekuensi berkemih semakin sering serta demam sampai menggigil, pasien
merasa mual juga. Pasien kemudian memeriksakan diri ke IGD keesokan
harinya.
Pada anamnesa sistem dan pemeriksaan fisik diperoleh keterangan:
nyeri daerah pinggang kanan (+), suhu 38,10C, mual (+), nafsu makan
menurun (+), nyeri saat BAK (+), lemas (+), nyeri ketok
costovertebral kanan (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
peningkatan leukosit 16,1103/l. Pada pemeriksaan kultur urin
didapatkan hasil (+) biakan kuman Escherichia coli.

F. DIAGNOSIS BANDING
- Pielonefritis akut ren sinistra
- Apendisitis akut
- Cystitis
- Uretritis
- Ureteritis

G. DIAGNOSIS
Pielonefritis akut ren dextra

H. TUJUAN PENGOBATAN
1. Untuk mencegah kerusakan ginjal yang lebih parah.
2. Memperbaiki kondisi pasien.
3. Mencegah kekambuhan.
I. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
a. Rawat Inap
b. Edukasi untuk menjalani perawatan rumah sakit hingga kondisi
membaik.
c. Edukasi mengenai cara membersihkan alat kelamin dengan benar
untuk mencegah infeksi berulang maupun infeksi baru.
d. Konsumsi makanan yang bergizi dan minum minimal 8 gelas sehari.

2. Medikamentosa
a. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
b. Diet TKTP 1700kkal
c. Injeksi Ceftriaxone 1 x 1000mg selama 3 hari
d. Paracetamol tablet 3 x 500mg bila demam

Penulisan resep:
R/ Natrium Chlorida 0,9% inf fl No.III
Cum Infus set No. I
IV catheter no.20 No. I
three way No. I
∫ imm 20 tpm IV

R/ Ceftriaxone inj mg 1000 vial No. I


Cum dispossible syringe cc 3 No.III
Aquabidest cc 10 No. I
∫ imm IV mg 1000

R/ Paracetamol tab mg 500 No X


∫ prn (1-3) dd tab I aggr Febr

Pro : Ny. MK (45 th)


BAB IV
PEMBAHASAN

Sebagian besar Pielonefritis disebabkan oleh invasi bakteri Escherichia coli


secara ascending ke saluran kemih atas. Pathogenesis dipengaruhi oleh
patogenesitas bakteri (perlekatan mukosa dan vaktor virulensi), faktor tuan rumah
(host), dan bacterial entry.

Pilihan terapi untuk pasien pielonefritis adalah antibiotik yang sensitive


terhadap kuman pathogen penyebab. Penanganan yang dini dapat menghindari
komplikasi dan pasien dapat sembuh sempurna.

Pada pasien rawat inap, antibiotik yang digunakan biasanya parenteral


karena langsung masuk ke dalam pembuluh darah melalui jalur vena. Hal ini
memudahkan petugas medis dalam pemberian obat, karena terjadwal dengan baik
dan tidak tergantung pada kepatuhan pasien dalam mengonsumsi obat oral.

Antibiotik yang digunakan adalah ceftriaxone, yaitu golongan sefalosporin


broad-spectrum yang banyak tersedia di rumah sakit dengan sediaan parenteral.
Dosis yang digunakan adalah 1000 mg dengan interval 12 jam. Berikut adalah
daftar antibiotik parenteral yang dapat digunakan untuk terapi ISK.
Tabel 3.1. Obat parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi
Antimikroba Dosis Interval

Seftriakson 1 gram 12 jam


Siprofloksasin 400 gram 12 jam
Levofloksasin
500 gram 24 jam
Ofloksasin
Gentamisin (+ ampisilin) 400 gram 12 jam

3-5 mg/kgBB 24 jam


Ampisilin (+ gentamisin)
1 mg/kgBB 8 jam
Tikarsilin-klavulanat
Piperasilin-tazobaktam 1-2 gram 6 jam

Imipenem-silastatin 3,2 gram 8 jam


3,375 gram 2-8 jam

250-500 mg 6-8 jam

A. CEFTRIAXONE
1. KOMPOSISI
Tiap vial Ceftriaxone mengandung ceftriaxone sodium setara dengan
ceftriaxone 1 gram.
2. FARMAKOLOGI (CARA KERJA OBAT)
Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin. Ceftriaxone mempunyai
spektrum luas dan waktu paruh eliminasi 8 jam. Ceftriaxone efektif terhadap
mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Ceftriaxone juga sangat stabil
terhadap enzim beta laktamase yang dihasilkan oleh bakteri.
3. INDIKASI
Indikasi Ceftriaxone adalah infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh
bakteri gram positif maupun gram negatif yang resisten atau kebal terhadap
antibiotika lain :
 Infeksi saluran pernapasan
 Infeksi saluran kemih
 Infeksi gonore
 Sepsis
 Meningitis
 Infeksi tulang dan jaringan lunak
 Infeksi kulit
4. KONTRAINDIKASI
Hipersensitif terhadap Ceftriaxone atau sefalosporin lainnya.
5. CARA PENGGUNAAN
Injeksi intravena dan intramuskuler.
6. EFEK SAMPING
 Gangguan pencernaan : diare, mual, muntah, stomatitis, glositis.
 Reaksi kulit : dermatitis, pruritus, urtikaria, edema, eritema multiforma,
dan reaksi anafilaktik.
 Hematologi : eosinofil, anemia hemolitik, trombositosis, leukopenia,
granulositopenia.
 Gangguan sistem syaraf pusat : sakit kepala.
 Efek samping lokal : iritasi akibat dari peradangan dan nyeri pada tempat
yang diinjeksi.
 Gangguan fungsi ginjal : untuk sementara terjadi peningkatan BUN.
 Gangguan fungsi hati : untuk sementara terjadi peningkatan SGOT atau
SGPT.
7. PERINGATAN DAN PERHATIAN
 Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat, kadar
plasma obat perlu dipantau.
 Sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil (khususnya trimester I).
 Tidak boleh diberikan pada neonatus (terutama prematur) yang
mempunyai resiko pembentukan ensephalopati bilirubin.
 Pada penggunaan jangka waktu lama, profil darah harus dicek secara
teratur.

B. PARACETAMOL
1. FARMAKOLOGI (CARA KERJA OBAT)
 Paracetamol atau acetaminophen adalah obat yang mempunyai efek
mengurangi nyeri (analgesik) dan menurunkan demam (antipiretik).
Parasetamol mengurangi nyeri dengan cara menghambat impuls/rangsang
nyeri di perifer. Parasetamol menurunkan demam dengan cara
menghambat pusat pengatur panas tubuh di hipotalamus.
 Paracetamol (parasetamol) sering digunakan untuk mengobati berbagai
penyakit seperti sakit kepala, nyeri otot, radang sendi, sakit gigi, flu dan
demam. Parasetamol mempunyai efek mengurangi nyeri pada radang sendi
(arthritis) tapi tidak mempunyai efek mengobati penyebab peradangan dan
pembengkakan sendi.
2. INDIKASI
 Mengurangi nyeri pada kondisi : sakit kepala, nyeri otot, sakit gigi, nyeri
pasca operasi minor, nyeri trauma ringan.
 Menurunkan demam yang disebabkan oleh berbagai penyakit. Pada
kondisi demam, paracetamol hanya bersifat simtomatik yaitu meredakan
keluhan demam (menurunkan suhu tubuh) dan tidak mengobati penyebab
demam itu sendiri.
3. KONTRAINDIKASI
 Parasetamol jangan diberikan kepada penderita hipersensitif/alergi
terhadap Paracetamol.
 Penderita gangguan fungsi hati berat.
4. PERINGATAN DAN PERHATIAN
 Bila setelah 2 hari demam tidak menurun atau setelah 5 hari nyeri tidak
menghilang, segera hubungi Unit Pelayanan Kesehatan.
 Gunakan Parasetamol berdasarkan dosis yang dianjurkan oleh dokter.
Penggunaan paracetamol melebihi dosis yang dianjurkan dapat
menyebabkan efek samping yang serius dan overdosis.
 Hati-hati penggunaan parasetamol pada penderita penyakit hati/liver,
penyakit ginjal dan alkoholisme. Penggunaan parasetamol pada penderita
yang mengkonsumsi alkohol dapat meningkatkan risiko kerusakan fungsi
hati.
 Hati-hati penggunaan parasetamol pada penderita G6PD deficiency.
 Hati-hati penggunaan parasetamol pada wanita hamil dan ibu menyusui.
Parasetamol bisa diberikan bila manfaatnya lebih besar dari pada risiko
janin atau bayi. Parasetamol dapat dikeluarkan melalui ASI namun efek
pada bayi belum diketahui pasti.

5. EFEK SAMPING
 Mual, nyeri perut, dan kehilangan nafsu makan.
 Penggunaan jangka panjang dan dosis besar dapat menyebabkan kerusakan
hati.
 Reaksi hipersensitivitas/alergi seperti ruam, kemerahan kulit, bengkak di
wajah (mata, bibir), sesak napas, dan syok.
DAFTAR PUSTAKA

1. Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II. Edisi V. Jakarta: Jakarta: Pusat Penerbit IPD FK UI;
2009.

2. Sukandar E. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbit IPD FK UI; 2006.

3. Purnomo BB. Infeksi Urogenitalia. Dalam: Dasar-Dasar Urologi. Edisi III.


Malang: CV. Sagung Seto; 2011.

4. Gardjito W, Puruhito, Iwan A et al. Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki.
Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit EGC; 2010.

5. Widayati A, Wirawan IPE, Kurharwanti AMW. Kesesuaian Pemilihan


Antibiotika Dengan Hasil Kultur Dan Uji Sensitivitas Serta Efektivitasnya
Berdasarkan Parameter Angka Lekosit Urin Pada Pasien Infeksi Saluran
Kemih Rawat Inap Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta (Juli – Desember
2004). Yokyakarta: Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma;2005.

6. Rani HAA, Soegondo S, Nasir AU et al. Standar Pelayanan Medik Ilmu


Penyakit Dalam. Edisi 2004. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI;2009.

7. Rani HAA, Soegondo S, Nasir AU et al. Panduan Pelayanan Medik -


Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Edisi 2004. Jakarta:
Pusat Penerbitan IPD FKUI;2006.

8. Liza. Buku Saku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi I. Jakarta: FKUI;2006.

9. Sukandar E (2006). Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan
Ginjal. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. pp:29-72
10. Pattman R, Snow M, Handy P et al. Oxford Handbook of Genitourinary
Medicine, HIV, and AIDS. 1st Edition. Newcastle: Oxford University
Press;2005.

11. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 20th edition. USA: The McGraw-Hill Companies;2012.

12. Hecht F, Shiel WC. Urinary Tract Infection. Disitasi


dari:http://www.emedicinehealth.com/urinary_tract_infections/article_em.htm
%23Urinary%2520Tract%2520Infections%2520Overview.htm. Pada tanggal
24 Agustus 2008. Perbaharuan terakhir [Januari 2016]

13. Siregar P. Manfaat Klinis Urinalisis dalam Nefrologi. Disampaikan pada


:Pertemuan Ilmiah Nasional VII PB. PABDI. Medan; 2009.