-1-

LAMPIRAN ' A '

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI /
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar) :

No Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/
[ Kumpulan ( * ) ] :
Jawatan :

Gaji :
Pendapatan : Elaun-Elaun :

Jumlah :

Jenis / Model :
No. Pendaftaran :
Kenderaan :
Kuasa ( C.C ) :
Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E ( ** ) :

Alamat Pejabat :

Alamat Rumah :

Catatan Khas :

NO. AKAUN BANK :

KOD BANK :
NAMA BANK :

SENARAI SEMAK - DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN:

1. Penyata tuntutan yang telah di T.T oleh yang menuntut dan T.T pengesahan
dan cop jawatan Pengetua/Guru Besar.

2. Dokumen sokongan dicop jawatan dan disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

3. Resit-resit berkaitan telah disusun mengikut kumpulan/ jenisnya, serta

disusun berturutan tarikhnya dan ditampal pada kertas A4 juga dijumlahkan.

4. Jika TNT rawatan - sila sertakan salinan surat rujukan pertama dari hospital
tempatan ke Hospital luar dan salinan kad rawatan semasa yang telah disahkan.
 -2-

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Tuntutan
Tuntutan Teksi
Tarikh Tujuan, Tempat, Tempoh dan Tuntutan Perbatuan
(RM)
Bertolak Sampai (KM)

JUMLAH km
 -3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi km
500 km pertama 0 km x sen/km RM 0.00
501 km hingga 1000KM km x sen/km RM
1001 km hingga 1700KM km x sen/km RM
1701 km dan seterusnya km x sen/km RM

GAJI POKOK SUKATAN SELINDER

KELAS
(tidak termasuk elaun) KENDERAAN (S.S)
A Tidak kurang dari RM 2,625.45 sebulan 1400s.s dan ke atas.
B Tidak kurang dari RM 2,333.00 sebulan 1000s.s. dan ke atas.
C Tidak kurang dari RM 1,820.75 sebulan Di bawah 1000s.s.
D Kurang dari RM 1,820.75 sebulan. Tidak kurang 175s.s.
E Kurang dari RM 1,820.75 sebulan. Dibawah 175s.s.

Jarak KM Kelas (Kadar mengikut sen)

Sebulan A B C D E
500 km pertama 70 60 50 45 40
501 - 1,000 km 65 55 45 40 35
1,001 - 1,700 km 55 50 40 35 30
1,701 km dan seterusnya 50 45 35 30 25

Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit RM

Bas [ Resit RM

Kereta Api [ Resit RM

Feri [ Resit RM

Lain-lain RM

Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / hari RM

x Elaun Harian sebanyak RM / hari RM

Jumlah RM
 -4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM / hari RM

X BSH sebanyak RM / hari RM
X BSH sebanyak RM / hari RM
[ Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

x Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM
x Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM

Jumlah RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit RM

Tempat Letak Kereta [ Resit RM

Dobi [ Resit RM

Pos [ Resit RM

Pendaftaran Kursus [ Resit RM

Kerugian pertukaran matawang asing - @ 3%) RM

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja.)

Jumlah RM

JUMLAH BESAR TUNTUTAN RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
 -5-

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi, dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : ………………………………………..
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh : ………………………………………..
(Tandatangan)

………………………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:
( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan