Anamnesis

fecha: ______________
Antecedentes Personales
Nombre
Fecha de Nacimiento
Dirección
Edad
¿Con quién vive?
Teléfono de contacto

 Antecedentes Mórbidos: ____________________________________

_______________________________________________________
Antecedentes Familiares
Nombre del cuidador
Numero de hermanos
Escolaridad del cuidador
Historia de alteraciones del lenguaje
Actividad de los padres o cuidador

Antecedentes del Desarrollo General

Datos Prenatales
Duración del embarazo

Estado emocional
Realizó estimulación intrauterina

Ingirió tóxicos, drogas, alcohol,

medicamentos, etc

Datos peri-natales
Tipo de parto

Se detectó alguna anomalía

Necesito reanimación /incubación

Antecedentes del Desarrollo Psicomotor

Control cefálico
Se sentó
Gateó
Bipedestación
Marcha bipedestación
Control de esfínter (A-V)

Antecedentes del Desarrollo de la Comunicación

Contacto ocular
Sonrisa
Vocalizaciones
Respuesta a su nombre
Primeras silabas
Primera palabras
Primeras frases de dos palabras
Se entiende cuando habla en casa
Como se comunica

Antecedentes del Desarrollo Social

Respeta normas SI NO
Comparte juguetes SI NO
Cariñoso SI NO
 Se frustra con facilidad SI NO
Irritable Agresivo Peleador
Intereses

Observaciones:

Evaluador: __________________________ Firma:________________________