HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

Inicia la relación FILIACION Enfermedad actual Antecedentes PSICOBIOGRAFÍA

terapéutica
1. Recoger toda la 1. Nombre del paciente. Motivo de consulta y Antecedentes personales: - Embarazo, parto, infancia
información necesaria 2. Sexo queja principal (pregunta - Descripción longitudinal, temprana
(diversas fuentes) 3. Raza abierta inicial). especialmente importante - Rendimiento escolar,
o Descripción de 4. Estado civil para el diagnóstico inicio de la socialización
síntomas y 5. Edad, fecha y lugar de Historia de la enfermedad - Tratamientos previos: - Pubertad y adolescencia:
antecedentes nacimiento actual: o respuesta, relaciones de amistad y
o Episodio actual 6. Domicilio. - Síntomas o Abandonos. pareja, aspectos
o Pasados episodios y 7. Ocupación u oficio - Evolución cronológica. o experiencia con ellos académicos, uso de
tratamientos 8. Religión. - Desencadenantes. - Sustancias sustancias.
o Antecedentes 9. Informante y relación Incumplimiento - Trabajo: aspectos
familiares con el Paciente. terapéutico y sus Antecedentes familiares: personales y laborales
o Historia personal 10. Personas con quienes razones. - Agrupación familiar de - Relaciones
2. Examen del status vive habitualmente, - Uso de sustancias. muchos trastornos, que sin interpersonales.
mental (familiares o no y embargo no debe sobre
cambios recientes) interpretarse.
11. Fecha de - La respuesta al tratamiento
hospitalización. puede ser compartida.
12. Entidad que ordena la - Factores precipitantes y
13. hospitalización protectores

¿Qué evaluamos en el examen mental?: Evaluamos signos y síntomas en relación con las distintas áreas de
funcionamiento:

1. Area (dimensión o esfera) psicomotora.

2. Área (dimensión o esfera) cognoscitiva.
3. Área (dimensión o esfera) Afectiva.
4. Área (dimensión o esfera) fisiológica.

Apariencia y Porte: ¿Cómo es físicamente?, ¿edad que aparenta?,

1.-AREA (DIMENSIÓN O ESFERA)
PSICOMOTORA: Se evalúa la actividad
psicomotora, todas las acciones y conductas
de los pacientes, como actúa y se expresa en
su medio ambiente; comportamiento social,
nivel de impulsividad, vinculación con las
personas, calidad de las relaciones
interpersonales.
¿Vestimenta?, ¿Ordenada o desordenada?, ¿Arreglos cosméticos?,
A) Descripción Física:
¿Cuidado de si mismo?, ¿aseo?, ¿Parece estar enfermo, se aprecia esto
externamente?.
Seductor. • Tímido. • Agresivo. • Burlón. • Desconfiado. • Arrogante. •
B) Comportamiento
Colaborador. • Indiferencia
Vistos a partir de su expresión facial (alerta, preocupado, inexpresivo,
C) Estado emocional: triste, irritable, temor); la mirada (directa, evasiva, fija, cambiante,
sombría); su habla (tono, fuerte, apagada, cuchicheante, monótona).
Su postura y marcha: Es erguida, encorvada, tiesa, torpe, etc.
D) Motricidad. Gestos poco usuales: temblores, tics, pellizcamientos, cogerse la ropa,
frotarse.
¿Cómo es? Nivel de energía, vigor persistencia, lentitud, inacción, rapidez
E) Actividad motora:
inquietud, agitado, movimientos torpes, tartamudez.

2.- ÁREA (DIMENSIÓN O ESFERA) COGNOSCITIVA

A) ATENCIÓN:

- Es una función mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estímulos, tanto internos como
externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integración mental.
- La exploración de la atención se realizara desde el inicio.
- Se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta.

A.1 ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN

Distraibilidad e inestabilidad de la Hiperprosexia Indiferencia anormal. Perplejidad anormal

atención
La capacidad de concentración no
se mantiene lo suficiente: síndrome
deficitario de la atención, síndrome
maníaco en adultos, etc.
Concentración tenaz y constante
de la atención: depresión, en los
obsesivos y en los
hipocondríacos.
Es la falta de interés (prestar
atención) a los acontecimientos del
medio ambiente que normalmente
interesarían a cualquier persona:
síndromes orgánicos cerebrales,
esquizofrenia.
Deriva de los contenidos extraños
y sobreagregados que impiden la
determinación del problema actual
y que pueden producir extrañeza o
ansiedad ante esta incapacidad:
depresión melancólica y en la
esquizofrenia en sus comienzos.
 B) ORIENTACIÓN: Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento determinado,
y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades.

ALTERACIONES DE LA ORIENTACIÓN:
Desorientación autopsíquica. Desorientación alopsíquica. Desorientación en el cálculo del tiempo.
Se refiere a la persona (no saber quién se Se refiere al tiempo (fecha) o lugar Se presenta la lentificación o aceleración
es) y que puede estar relacionada con un (ubicación). del tiempo transcurrido, como sucede en
trastorno de conciencia, memoria o los síndromes depresivos o maníacos
interpretación delusiva. respectivamente.

C.- LENGUAJE: Es la expresión de ideas o pensamientos a través de la palabra o de sonidos articulados o

inarticulados (lenguaje oral), de signos gráficos convencionales (escritura), o mediante ademanes y gestos
(mímica) que permiten la relación y el entendimiento entre las personas.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE:

a) Disartria. Dificultad para la e) Verborrea. i) Neologismo.
articulación f) Mutismo. j) Ensalada de palabras.
b) Anartria. Es el grado mayor de la g) Musitación. k) Ecolalia.
anterior. h) Soliloquio. m) Coprolalia.
d) Afasia.

D) CONCIENCIA: Es el conocimiento simultáneo, en la unidad del tiempo, de sí mismo (sujeto) y del

mundo circundante (objeto) y, por lo tanto, es el reflejo de la realidad.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA:
Estrechamiento anormal. Entorpecimiento. Anublamiento.
Reducción del campo de la conciencia por La característica fundamental es la Además del entorpecimiento en grado
selección sistemática de los contenidos mengua o pérdida de la lucidez y de la variable, se agrega productividad anormal
actuales y pasados (toma unos y deja de vigilancia de otras funciones parciales
lado otros). (pseudopercepciones, ideas delusivas,
trastornos del afecto y de la cognición,
entre otras).

E) INTELIGENCIA: Capacidad para resolver situaciones nuevas por

medio de respuestas adaptativas, implica la utilización de una serie de
funciones psicológicas con primacía del pensamiento.

Retardo o deficiencia mental: se origina durante el período temprano del desarrollo

CI es la relación entre la edad mental (EM) obtenida en la prueba aplicada, y la edad
cronológica (EC) en años de edad cumplidos por el examinado por cien para obtener
el porcentaje de donde se obtiene la fórmula de CI = EM/EC X 100.
Se considera el CI:
o Retardo mental leve: entre 50-69.
o Moderado: entre 35-49.
o Severo o grave: entre 20-34.
o Profundo: menor de 20.
o Demencia: Es el deterioro de las funciones mentales previamente
normales, que se manifiesta principalmente en el menoscabo de la
inteligencia

F) PERCEPCION: Organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo a través de los
órganos de los sentidos. Constituye un proceso que requiere la integridad anatómica y funcional del SNC y
de los órganos sensoriales especializados.

ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN:

POR INTENSIDAD EN EL ESPACIO

Hiperestesia: Hipoestesia Dismegalopsias
Esta aumentada sin causa orgánica, Puede estar disminuida, también sin Sus variedades como las micropsias, macropsias
las experiencias perceptivas son causa orgánica, y por lo cual la y metamorfopsias; los objetos se perciben más
mas vívidas, cromáticas, sensibles o percepción son menos vivaces o pequeños, más grandes o con modificaciones
audibles (la manía, bajo la acción nítidas; en la esfera visual que todo simultáneas de la forma y el tamaño en el mismo
de psicodislépticos, en el trastorno aparezca pálido y gris. objeto, respectivamente; se producen cuando hay
de ansiedad generalizada). lesión cerebral, delirium tremens o bajo el efecto
de sustancias psicodislépticas.
 PSEUDOPERCEPCIONES: Son alteraciones que consisten en percibir objetos que no existen en la realidad o, si
existen, adquieren apariencia distinta o extraña. A las primeras se les denomina alucinaciones, que pueden presentarse
en cada órgano de los sentidos, siendo las más frecuentes las auditivas. Los contenidos alucinatorios auditivos son muy
variables en contenido: persecutorios, denigrantes, acusatorios, mandatorios, comentadores; raramente halagüeños.

- ALUCINACIONES AUDITIVAS
- ALUCIONACIONES VISUALES
- ALUCIONACIONES TACTILES (hápticas): Refieren a sensaciones cutáneas indiferenciables de las corporales
en que los pacientes informan que los tocan, los sujetan, los soplan, los queman, les pinchan, les hacen cosquillas,
los sierran, los estrangulan, experimentando
- ALUCINACIONES CENESTÉSICAS:
o A partir de las táctiles que se refieren a la sensación de estar petrificado, desecado, reducido de tamaño,
vacío, hueco, de creerse por dentro de oro o de piedra.
o El cuerpo recibe corrientes eléctricas, rayos o fluidos diversos.
o Con frecuencia afectan a los órganos genitales y hay extracción del semen, masturbación y vivencias
de coito

LAS ILUSIONES:

- Consisten en la errónea percepción por deformación del estímulo y que puede ser fácilmente corregible por el
sujeto, pero que en el paciente, especialmente en el psicótico puede no suceder así.
- Las ilusiones se presentan: miedo, angustia o fatiga (oír ruidos como voces o sombras como personas o animales
amenazantes).
o La paraidolia, afín al fenómeno ilusorio, consiste en la percepción de figuras estáticas o móviles en
campos pobremente estructurados como sucede en las nubes, en viejas paredes, en alfombras o en
manchas en los muros.

PENSAMIENTO: Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situación.
Así, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de
pensar. El pensamiento se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico (Honorio Delgado).

CONTENIDO CURSO PROCESO

Reflejan las ideas del paciente, sus creencias
y su interpretación de estímulos.
Ideas delirantes, sobrevaloradas, obsesivas,
fóbicas.
Pueden objetivarse en el lenguaje escrito y Tienen que ver con la formaen que se
hablado. formulan las ideas y el lenguaje.
Pérdida asocia., Descarrilamiento, Fuga de ideas, bloqueo del pensamiento,
incoherencia, tangencialidad, deterioro de atención, pobr. Del contenido,
circunstancialidad, neologismos, ecolalia, poca capacidad abstractiva, perseveración,
verbigeración, ensalada de palabras, asociación idiosincrática, sobreinclusión.
mutismo

Trastornos del Contenido: Las alteraciones residen en el QUÉ de lo que se piensa; como por ejemplo el tipo de
valores, creencias o juicios… ¿En qué piensa nuestro paciente?

El Pensamiento delusional o delirante. Se relaciona, con la alteración del juicio, es IDEAS DELIRANTES:
decir, con la creencia o el saber erróneo e inmodificable pese a los argumentos - Convicción extraordinaria
- No influenciables por la
lógicos en contra. Si se presenta sin antecedentes o precipitantes reconocibles, se
experiencia y evidencias
denomina delusión o delirio y cuando deriva de una experiencia mórbida, perceptiva
empíricas
o afectiva frecuentemente, idea delusiva, delusión secundaria o delirio secundario. - Imposibilidad de contenido
Delirios de referencia.

- La conducta de los demás se refiere a uno mismo.

- Hay significados ocultos relacionados con el sujeto en
cualquier suceso cotidiano.
- Las acciones están específicamente dirigidas hacia él y
tienen un doble significado.
- Cuando se sistematiza puede adquirir la forma de un
delirio de persecución.
 TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:

Pensamiento Fóbico.
Es aquel que está constituido por ideas que aparejan temores
Ideas Sobrevaloradas Ideas Obsesivas irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes cuya presencia
real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta
el pánico.
Son creencias socialmente aceptadas en cuanto Agorafobia Fobia Social
a su contenido (por ejemplo, creer en un dios) Es el temor de estar o sentirse La característica fundamental es
pero anómalas por la importancia e intensidad solo en lugares públicos y donde un miedo persistente e irracional
con la que se mantienen, sobrepasando los podría tener dificultades para a las situaciones en que el sujeto
límites de la razón. Se caracterizan además por escapar o ser auxiliado en caso puede verse expuesto a
“Pensamiento, imágenes e
conllevar un gran valor afectivo por parte del de súbita incapacidad. Ello observación o evaluación por
impulsos recurrentes,
que las cree; además de que este intenta motiva una conducta evitativa. parte de los demás, con un deseo
persistentes y/o absurdos, de
convencer a los demás. Llega a ser tan apremiante de evitar tales
naturaleza egodistónica, no
dominante que el resto de ideas pasan a un situaciones
vividas como voluntarias sino
segundo plano.
como ideas que invaden la
Una idea sobrevalorada; lo sería en el caso de
conciencia.”
que una mujer dejase solo a su bebe en casa, por
ir a la iglesia a rezar como hacía todos los
Los contenidos más comunes
domingos, porque:
de estas ideas son: Agresión,
“en la biblia el buen cristiano, debe rezar para
sexo, religión, orden, duda y
ser compensado el día que vaya al cielo”
superstición.
Como se ve en este caso, solo se puede
diagnosticar una Idea Sobrevalorada, cuando
esta acarrea posibles daños en el desarrollo de la
persona, o como en este hipotético ejemplo, el
de otra persona.

CURSO O PROGRESIÓN.

La disgregación del pensamiento: Consiste en la asociación laxa, distante o ilógica de pensamientos entre sí que
tornan incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente elabore frases que, siendo adecuadas
por separado, no están relacionadas consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusión
veraz.

Aceleración del pensamiento y fuga de ideas (pensamiento ideofugal):

- Aquí la asociación y la facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteración anterior, y se transforma
en fuga de ideas cuando pierde la dirección hacia la meta inicial que lo originó, o se cambia con frecuencia
hacia otras, no permiten la completividad del razonamiento.
- Esta alteración asociada a la verborrea y el ánimo eufórico es muy característica de los episodios maníacos.

Pensamiento inhibido o lentificado. Es manifestado por el paciente como una dificultad en su fluidez, frecuente
en las llamadas depresiones inhibidas, en los compromisos de conciencia, en los síndromes psicorgánicos y en
algunos esquizofrénicos preocupados y afligidos.

Pensamiento prolijo o circunstancial. mengua de la capacidad de síntesis, no distingue lo esencial de lo accesorio,

cargado de minuciosidades y detalles que intervienen en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el
relato, aunque no se pierde el sentido principal, Llega finalmente a conclusiones precisas y concordantes con la
realidad.
 Bloqueo del pensamiento. La fluidez se detiene bruscamente por la falta, en ese momento, de asociaciones
consecuentes que le permitan continuar el discurso que, pasado un breve lapso, puede ser reanudado con el mismo
u otro tema.

Neologismos. Consisten en la formación de nuevas palabras las cuales adquieren un significado especial
(esquizofrénicos, en personalidades histriónicas, deficientes mentales por mal uso de las palabras.

Ejemplo: "Tengotritia que me hace oír. Con el fleje que me hace autoimaginar en vivo una persona, un
punto o algo"

La Estereotipia.

- Es la repetición continua de los mismos gestos, los mismos tics o las mismas palabras.

La Verbigeración.

- Es una estereotipia verbal, pero con carga afectiva displacentera.

- Puede o no tener sentido. Por ejemplo, en los melancólicos: "¡Ay, mi Dios! ¡Qué desgracia!" También se
observa en las descargas afectivas de los esquizofrénicos.
- Se trata de la manifestación repetitiva e involuntaria de pautas verbales en el discurso.

3.- ÁREA (DIMENSIÓN O ESFERA) AFECTIVA.

AFECTIVIDAD: comprende los sentimientos, las emociones y el ánimo (humor).

- Sentimientos se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no intensos. Ejemplos: orgullo, celos, amor,
vergüenza.
- Las emociones son también estados afectivos que aparecen de manera brusca, más o menos violenta, pero de
pasajera duración. El miedo, la cólera y la angustia son considerados como típicos ejemplos de emociones.
- El estado de ánimo es la manifestación afectiva prevalente y subjetiva que domina y colorea la experiencia total
de un individuo en un momento dado.

ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD

Angustia o ansiedad. Es una respuesta emocional Ambitimia o ambivalencia afectiva. Es la

lógica del organismo ante lo nuevo y lo no estructurado, adjudicación de sentimientos o emociones opuestos,
muchas veces necesaria (mientras no desorganice la aparentemente irreconciliables, sobre un mismo sujeto,
conducta) Se traduce por tensión, aprensión, temor, objeto o situación en un mismo momento.
excitabilidad neuromuscular y sensitiva sensorial.

Tristeza: Sentimiento desagradable, penoso y aflictivo Paratimia, discordancia o incongruencia

con pobreza de los gestos, movimientos y de un tono ideoafectivas. Es la falta de relación entre lo expresado
monótono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. El verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa y
grado máximo es melancolía y los intermedios cualitativamente. Este síntoma es privativo de la
distimias. esquizofrenia.

Depresión. Se siente desanimado, pesimista, Labilidad emocional. Es la presencia de rápidos y a

desesperanzado y desesperado. Además pérdida del
interés por los objetos del entorno, cansancio o fatiga,
sentimiento de culpa, ideas de suicidio y muerte.
Manía o síndrome maníaco. El júbilo o euforia es el
grado máximo de alegría, la presión para verbalizar que
pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de ideas).
veces contradictorios cambios emocionales (falta de
resolución).
Anhedonia. Consiste en la mengua o incapacidad de
goce sin pérdida de las funciones cognoscitivas. Se
presenta en la esquizofrenia.

Apatía. Es la incapacidad, más o menos prolongada, Alexitimia. Es la dificultad o incapacidad de describir

para experimentar sentimientos con conservación de las con palabras los estados afectivos.
funciones cognoscitivas. No hay capacidad de goce o
de sufrimiento.

Frialdad afectiva. Afín a la apatía y confundiéndose

con ella, es la falta de afecto por las necesidades e
intereses de las otras personas, pero no de las propias y
que se manifiesta en la ausencia de resonancia o
empatía afectiva (indiferencia si los demás están tristes
o alegres, satisfechos o descontentos). (personalidades
psicopáticas
4.- ÁREA (DIMENSIÓN O ESFERA) FISIOLÓGICA.

SUEÑO:

- Hiposomnias. está el insomnio, que no es solamente la agripnia (falta total del sueño) sino que también se
considera entre ellas la mengua de la duración, la dificultad para conciliarlo, el sueño entrecortado o el despertar
temprano. La depresión presenta despertar precoz.
- Hipersomnias. Es el aumento del tiempo diario de sueño
- Parasomnias. Son trastornos cualitativos, como el somniloquio o hablar dormido que se presenta en la etapa
del sueño ligero; El sonambulismo, es decir, la presencia de una actividad bien coordinada y compleja, pero no
extraordinaria, que ejecuta el sujeto sin despertar

HAMBRE Y APETITO

- La hiporexia. de común en las depresiones enfermedades orgánico cerebrales.

- La anorexia mental o nerviosa. Es una entidad patológica caracterizada porque el sujeto rehúsa comer.
- Bulimia. Es el aumento desordenado e insaciable del hambre que se observa en el síndrome de agitación y en
la deficiencia mental, a veces en la demencia, la esquizofrenia,
- La pica. Inclinación a comer sustancias inasimilables como tierra, cenizas, madera, papel, jabón, parafina,
sustancias en descomposición.