Professional Documents
Culture Documents
ANAMNESIS
No. De Expediente: _____________________________________________________
Fecha y día: _____________________________________________________
Responsable: _____________________________________________________
Nombre:
Edad: Sexo: F: M:
Domicilio:
DATOS DE LA MADRE
Nombre: Edad:
Ocupación: Religión:
Nombre: Edad:
Ocupación: Religión:
Nombre de la pareja
actual:
Relación:
Aceptación en la familia:
Referido por:
II.- MOTIVO DE CONSULTA
(Razón por la que acude al servicio, ANÓTESE TEXTUALMENTE Y ENTRE COMILLAS)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fecha de inicio:
Duración:
¿Cómo cree usted que sería el niño (a) si no tuviera este problema?
V.- HISTORIA PERSONAL
A) PERÍODO PERINATAL
Otro, explique:
Cantidades y frecuencia:
Observaciones:
B) PERÍODO PERINATAL
¿Cuánto midió?
Observaciones:
C) PERÍODO POSTNATAL
Observaciones:
D) DESARROLLO NEUROPSÍQUICO
a) DESARROLLO MOTOR
¿A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras?
3. Se sentó 4. Gateó
Observaciones:
b) CONTROL DE ESFÍNTERES
Si el niño (a) es mayor de edad y aún no controla el esfínter, indague las razones
Diurnas
Nocturnas
Mixtas
Observaciones:
c) LENGUAJE
¿A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales?
Vocalizó Habló:
Siguió instrucciones:
Observaciones:
d) SUEÑO
Observaciones:
e) ALIMENTACIÓN
¿El fin de semana come en los horarios de Casa del Niño No. 1?
¿Consume golosinas u otros alimentos no apropiados?
Observaciones:
f) SALUD
Indique las enfermedades y vacunas que el niño ha tenido y la edad en que las tuvo.
1 Sarampión 1 Sarampión
2 Poliomielitis 2 Poliomielitis
3 Difteria 3 Difteria
4 Tosferina 4 Tosferina
5 Tétanos 5 Tétanos
6 Rubeola 6 Rubeola
7 Paperas 7 Paperas
8 BCG 8 BCG
9 Tifoidea 9 Tifoidea
10 Varicela 10 Varicela
¿Cómo se dan las relaciones entre los miembros del grupo familiar?
¿Quién?
¿Cuándo?
¿Motivo?
¿Cuál ha sido la relación del grupo familiar, especialmente con el niño (a)?
¿Se ha integrado recientemente algún familiar a la vida del niño, cómo ha influido en
este?
Observaciones:
Observaciones:
¿A qué edad y en qué año ingresó por 1era vez a Casa del Niño No. 1
¿Cómo ha sido la relación del niño (a) con las niñeras o maestras?
¿Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus compañeros de sección?:
Observaciones:
PRIMARIA
¿Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus compañeros (as) de clase?
Observaciones Generales:
Nombre del examinador ______________________ Firma _____________________