Relatorio Investigacao REDUC 2016

Relatório de Investigação do Acidente Ocorrido
em 31/01/2016 na REDUC
Superintendência de Refino, Processamento de Gás Natural

e Produção de Biocombustíveis – SRP
24/11/2016
Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis
Superintendência de Refino, Processamento de Gás Natural e Produção de Biocombustíveis
Diretor Geral Substituto
Aurélio Cesar Nogueira Amaral
Diretores
José Gutman
Waldyr Martins Barroso
Superintendente de Refino, Processamento de Gás Natural e Produção de

Biocombustíveis
Alexandre Carlos Camacho Rodrigues
Equipe de Investigação de Acidente
Alex Garcia de Almeida
Bruno Alves de Oliveira
Flávio Barroso Neves
Magno Antonio Calil Resende Silveira
Marcello Gomes Weydt
Romeu Ricardo da Silva (Investigador Líder)
ii
AGRADECIMENTO
A equipe de investigação agradece a todos os servidores da ANP que

colaboraram para a realização desse trabalho, em especial às colegas da SRP Juliana
Moura, Ana Paula Meneghetti, Beatriz Bouças e Patrícia Poliana pela participação
sempre eficiente em etapas fundamentais.
DEDICATÓRIA
Esse trabalho é dedicado a todos os Técnicos de Operação de Unidades de

Transferência e Estocagem das refinarias do país, em especial aos que trabalham na
TE/ML da REDUC.
iii
CONTEÚDO
AGRADECIMENTO .................................................................................................................. III
DEDICATÓRIA ......................................................................................................................... III
CONTEÚDO .............................................................................................................................. IV
ACRÔNIMOS E ABREVIAÇÕES .............................................................................................. VI
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................... VIII
LISTA DE TABELAS ................................................................................................................. X
1 SUMÁRIO EXECUTIVO .................................................................................................... 1
2 EVENTO DE ACIDENTE .................................................................................................. 3
3 INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE ...................................................................................... 4
3.1 AÇÕES INICIAIS DA ANP – RESPOSTA AO ACIDENTE .................................................. 4

3.2 PROCESSO ADMINISTRATIVO DE INVESTIGAÇÃO ........................................................ 6
3.3 METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO ............................................................................. 7
3.4 ETAPAS DO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO ................................................................ 7
3.5 AQUISIÇÃO DE INFORMAÇÕES ................................................................................... 8
3.5.1 Documentos Relacionados ao Acidente .................................................... 8
3.5.2 Oitivas de Testemunhas ............................................................................ 9
3.6 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE NO TANQUE TQ-7510 ..................................................... 10
3.7 ACONTECIMENTOS APÓS O ACIDENTE ..................................................................... 13
3.8 LINHA DO TEMPO DO ACIDENTE .............................................................................. 15
4 ANÁLISE DE CAUSAS-RAIZ ......................................................................................... 18
4.1 CAUSA INTERMEDIÁRIA Nº1: AUSÊNCIA DE RESTRIÇÕES DE ACESSO AO TANQUE ...... 19

4.2 CAUSA INTERMEDIÁRIA Nº2: ROTA DE ACESSO INCORRETA ...................................... 22
4.3 CAUSA INTERMEDIÁRIA Nº3: NÃO ATENDIMENTO À RECOMENDAÇÃO DE INSPEÇÃO .... 25
4.4 CAUSA INTERMEDIÁRIA Nº4: ATRASO NA EXECUÇÃO DA INSPEÇÃO ........................... 28
4.5 CAUSA INTERMEDIÁRIA Nº5: INOBSERVÂNCIA DE CRITÉRIO NORMATIVO .................... 32
4.6 CAUSA INTERMEDIÁRIA Nº6: INEFICIÊNCIA DO INIBIDOR DE CORROSÃO...................... 37
4.7 CAUSA INTERMEDIÁRIA Nº7: AUSÊNCIA DE PINTURA INTERNA ................................... 45
iv
5 ELEMENTOS DE AUDITORIA DO SGSO ...................................................................... 45
5.1 PRÁTICA DE GESTÃO Nº 1 (CULTURA DE SEGURANÇA) E PRÁTICA DE GESTÃO Nº 2

(ENVOLVIMENTO DE PESSOAL) ................................................................................................ 46
5.1.1 Não Utilização de EPI .............................................................................. 46
5.1.2 Falha na Comunicação entre Equipes ..................................................... 47
5.1.3 Precariedade de Recurso ........................................................................ 47
5.2 PRÁTICA DE GESTÃO Nº 8 (GESTÃO DA INFORMAÇÃO E DA DOCUMENTAÇÃO) E PRÁTICA
DE GESTÃO Nº 9 (INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES) ..................................................................... 48
5.2.1 Comunicação do Acidente ....................................................................... 48
5.2.2 Alteração de Documentação do Acidente ................................................ 50
5.3 PRÁTICA DE GESTÃO Nº 14 (PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS) ................................ 51
5.4 PRÁTICA DE GESTÃO Nº 16 (PERMISSÃO DE TRABALHO) .......................................... 52
6 RECOMENDAÇÕES ....................................................................................................... 53
7 CONCLUSÕES ............................................................................................................... 61
8 REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 62
v
ACRÔNIMOS E ABREVIAÇÕES
ACET Asset Condition Evaluation Tool – Sistema de Gerenciamento de

Inspeção de Equipamentos
ADTCP Autorização para Desvio Temporário de Camada de Proteção
API American Petroleum Institute
APP Análise Preliminar de Perigos
ARO Análise de Risco Operacional
AVR Avaliação de Vida Remanescente
BV Boca de Visita
CCL Casa de Controle Local
CIPA Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
DDS Diálogo Diário de Segurança
EPI Equipamento de Proteção Individual
GG Gerente Geral
IE Inspeção de Equipamentos
IN Instrução Normativa
ME Medição de Espessura
ODES Óleo Desasfaltado (Bright Stock)
OS Ordem de Serviço
PBO Padrão Básico de Operação
PG Prática de Gestão
PH Profissional Habilitado
PT Permissão de Trabalho
RDI Relatório Detalhado de Acidentes
vi
RDO Relatório Diário de Obra
REDUC Refinaria Duque de Caxias
RTA Relatório de Tratamento de Anomalia
SAP Sistema Corporativo da Petrobras
SGSO Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
SMS Segurança, Meio Ambiente e Saúde
SPIE Serviço Próprio de Inspeção de Equipamentos
SRP Superintendência de Refino, Processamento de Gás Natural e Produção

de Biocombustíveis
TE/ML Transferência e Estocagem/ Movimentação de Lubrificantes
TI Técnico(s) de Inspeção
TO Técnico(s) de Operação
US Ensaio Não destrutivo por ultrassom
ZR Nota de Recomendação de Inspeção
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Local do Acidente: Tanque 7510 (volume:6600m 3; diâmetro:24,4m:

altura:14,4m) da Unidade 1750; mobilização de força de trabalho e equipamentos para
o esvaziamento do tanque............................................................................................... 6
Figura 2 – Vista superior da unidade 1750 mostrando a configuração dos tanques e o

local da queda do Técnico de Operação vitimado no acidente. O tanque 7505 estava em
manutenção, sem teto, impossibilitando a passagem para os demais tanques. Apenas
alguns tanques possuem escadas helicoidais de acesso. ............................................ 12
Figura 3 – Falha no teto do tanque 7510 que levou à queda do técnico de operação.
Regiões ao redor da falha evidenciando o processo de corrosão por pites [5] de forma
generalizada na chapa de aço....................................................................................... 12
Figura 4 – Árvore de Falhas do acidente. ..................................................................... 19
Figura 5 – Fluxo para equipamentos acompanhados pelo SPIE [30]. .......................... 21
Figura 6 – Causa intermediária nº1: Ausência de Restrição de Acesso. Causa-raiz:

11.2 da PG nº11 do SGSO (Análise de Risco). ............................................................. 22
Figura 7 – Causa intermediária nº2: Rota de Acesso Incorreta. Causas-raiz: 14.2.1 da

PG nº14 do SGSO (Procedimentos Operacionais) e 3.3.1 da PG nº03 (Qualificação e
Treinamento). ................................................................................................................ 25
Figura 8 - Resposta oficial da empresa durante o processo de investigação da ANP [39].

...................................................................................................................................... 25
Figura 9 – Causa intermediária nº3: Não Atendimento à Recomendação de Inspeção.

Causas-raiz: 12.2.2 da PG nº12 do SGSO (Integridade Mecânica); 12.4.2 da PG nº12 e
6.1 da PG nº06 (Monitoramento e Melhoria Contínua do Desempenho)....................... 28
Figura 10 – Causa intermediária nº4: Atraso na Execução de Inspeção. Causas-raiz:

8.2 da PG nº8 do SGSO (Gestão de Documentação); 12.2.3 da PG nº12 (Integridade
viii
Mecânica); 12.4.1 da PG nº12 (Integridade Mecânica) e 1.3.2 da PG nº01

(Responsabilidade Gerencial). ...................................................................................... 32
Figura 11 - Telas do ACET indicando os alertas de baixa espessura e a desabilitação

manual [43]. ................................................................................................................... 36
Figura 12 – Causa intermediária nº5: Inobservância de Critério Normativo. Causa-raiz:

12.2.1 da PG nº12 do SGSO (Integridade Mecânica). .................................................. 37
Figura 13 - Corrosão interna avançada aflorando à superfície externa do teto do TQ-

7510. Conjunto de dispersores de produto anticorrosivo instalados em 2009 com vistas
a conter a evolução da corrosão. .................................................................................. 38
Figura 14 - Falhas apontadas pela Petrobras no cumprimento do contrato de aplicação

do inibidor de corrosão no tanque TQ-7510 [16] ........................................................... 40
Figura 15 - Conclusão da Petrobras, após o fim do contrato, sobre o sistema de

prevenção de corrosão com aplicação do inibidor Zerust. ............................................ 42
Figura 16 - Causa intermediária nº7: Ineficiência do Inibidor de Corrosão. Causas-raiz:

15.2 da PG nº15 do SGSO (Gestão de Mudanças); 12.2.4 da PG nº12 (Integridade
Mecânica) do SGSO; 5.2.1.1 do SGSO (Gerenciamento de Empresas Contratadas) e
11.7.1.1 da PG nº11 do SGSO (Identificação e Análise de Riscos). ............................. 45
Figura 17 - Descrição do acidente informada à ANP no primeiro comunicado [1]. ....... 49
Figura 118 - Resposta oficial da empresa durante o processo de investigação da ANP

[39]. ............................................................................................................................... 52
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Principais etapas do processo de investigação. ............................................ 7
Tabela 2 – Sequência cronológica resumida de fatos relacionados ao acidente. ......... 15
Tabela 3 - Resultados da inspeção do teto do tanque TQ-7510 realizada em 2013 [19]

[49] [52].......................................................................................................................... 35
Tabela 4 – Recomendações para a indústria de refino de petróleo e processamento de

gás natural. .................................................................................................................... 54
Tabela 5 - Recomendações adicionais para Petrobras/REDUC. .................................. 58
x
1 SUMÁRIO EXECUTIVO
A unidade 1750 da REDUC pertence à área de Transferência e Estocagem de

Movimentação de Lubrificantes (TE/ML), ligada diretamente à Gerência Geral na
estrutura organizacional da refinaria. No dia 31/01/2016, aproximadamente às 21h, um
Técnico de Operação (TO) se direcionou aos tanques TQ-7506, 7507 e 7508 dessa
unidade para realização de serviço de medição manual de volume e temperatura para
realizar a aferição dos radares de medição automática, em cumprimento à instrução
normativa da Lei Sarbanes-Oxlei. Após algum tempo sem retornar à Casa de Controle
Local, os colegas de turno do TO tentaram contato pelo rádio e não obtiveram sucesso.
Em buscas pela área da unidade, o carro utilizado pelo TO foi encontrado em frente ao
TQ-7512 e sua camisa e seu crachá no topo da escada desse equipamento. Na
continuidade das buscas pelo funcionário desaparecido, por volta das 23h30min, um dos
TO relatou pelo rádio que havia uma falha no teto do tanque 7510 com marcas de óleo
na superfície da chapa que evidenciavam que seu colega havia caído no interior do
tanque. Imediatamente, iniciaram-se procedimentos de esvaziamento do óleo
desasfaltado (óleo Bright Stock) armazenado no tanque com a intenção de encontrar o
TO desaparecido. O corpo do funcionário da Petrobras/REDUC foi encontrado no interior
do tanque 7510 aproximadamente às 18h do dia 02/02/16.
A ANP constituiu imediatamente uma comissão de investigação para avaliar as

causas do acidente. Durante o processo de investigação, foram evidenciadas duas
causas imediatas: acesso ao teto do tanque e falha estrutural de material. Embora a
atividade de aferição de radar seja necessária e executada periodicamente pelos
técnicos de operação, a vítima fatal do acidente não deveria ter acessado ao TQ-7510,
pois a passagem por esse tanque não era rota de acesso aos tanques 7506, 7507 e
7508 que seriam objeto das tarefas que iria realizar. O TO só pisou no teto do 7510 por
estar desorientado em relação à rota correta de acesso aos tanques de serviço, agravada
pela realização do trabalho à noite. Esse fato aconteceu, porque ele não estava
familiarizado com a área de tanques da unidade 1750, não havia procedimento explícito
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para acesso de tanques sem escada e tão pouco a obrigatoriedade de supervisão de

técnicos mais experientes na unidade, o que comprovou deficiência em gestão de
procedimentos operacionais e treinamento de equipe. Além disso, a comissão de
investigação da ANP concluiu que o acesso ao teto do tanque TQ-7510 deveria ter sido
interditado pela Gerência de Inspeção de Equipamentos da REDUC em conjunto com a
equipe de SMS, já que havia evidências claras e objetivas do comprometimento da
integridade estrutural do teto desse tanque desde 2013.
A falha estrutural do teto ocorreu devido à existência de um processo avançado

de corrosão interna da chapa de aço. A penúltima inspeção de condições físicas do TQ-
7510 foi iniciada em abril de 2013, mas concluída apenas em fevereiro de 2014 com a
realização do ensaio fundamental de medição de espessura, que indicou valores de
espessura das chapas inferiores ao valor normativo de 2,5 mm, portanto reprovando a
integridade do teto do tanque e determinando a elaboração de uma recomendação de
inspeção de troca integral do teto desse equipamento. Pelo mesmo motivo, o engenheiro
responsável técnico pelo equipamento estipulou que a próxima inspeção deveria ser
realizada no prazo de dois anos (abril de 2015). A recomendação de troca do teto não
foi realizada, pois a interpretação do prazo para execução da manutenção na área de
tanques é a próxima parada de campanha do equipamento, no caso do TQ-7510,
prevista no relatório de 2013 apenas para 2019. Não houve qualquer análise de risco
que levasse em conta a possibilidade de queda de empregados no interior do tanque
após a emissão da recomendação de inspeção. Esse fato demonstra deficiência na
avaliação de riscos operacionais. A inspeção prevista para 2015 foi iniciada, porém não
estava conclusa por falta de realização da medição de espessura até a data do acidente,
comprovando recorrência de falha de gestão de prazos de inspeção.
Destaca-se que os tanques TQ-7509 e TQ-7510 tinham histórico de evolução

acelerada de corrosão nos tetos, resultando num prazo histórico médio de troca de 5 a
7 anos. Informações da empresa atestam que o óleo desasfaltado, por conter teores
significantes de enxofre, promove processos de corrosão por vapores de gás sulfídrico
na superfície interna do teto. A Petrobras/REDUC abriu uma gestão de mudança em
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2008 para utilização de uma tecnologia de aplicação de inibidor de corrosão nos tanques
7509 e 7510, após testes realizados em tanque de armazenamento de gasóleo e concluir
pela eficiência da técnica, pois houve redução das taxas de corrosão nesse
equipamento. Entretanto, ao longo do contrato de cinco anos com a empresa detentora
da patente da tecnologia, houve falhas de cumprimento de prestação de serviço por parte
da terceirizada. O produto inibidor não foi aplicado no tanque 7509 e esse apresentou
menor taxa de corrosão que o tanque 7510 em medições de espessura realizadas em
2013, o que demonstra a ineficiência da tecnologia nesse caso específico. Como optou-
se pela aplicação do inibidor de corrosão, a superfície interna do teto do tanque não foi
protegida com pintura anticorrosiva. Nenhuma atitude corretiva foi realizada pela
Petrobras para conter a evolução da corrosão no tanque, nem sequer o bloqueio de
acesso ao teto foi determinado, evidenciando falhas relacionadas à gestão de mudança.
O processo de investigação do acidente identificou 15 causas-raiz que

contribuíram para a ocorrência da fatalidade, todas relativas a falhas no sistema de
gestão da refinaria e correlacionadas com o descumprimento dos requisitos
estabelecidos no Regulamento Técnico N° 2 anexo à Resolução ANP N° 5 de
29/01/2014, que trata do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional de
Refinarias de Petróleo (SGSO). Também foram apontadas 9 falhas adicionais que,
embora não sejam causas-raiz do acidente, foram evidenciadas durante a investigação
e podem resultar em acidentes no futuro.
2 EVENTO DE ACIDENTE
Ocorrência de queda de Técnico de Operação (TO) no interior de um tanque de

armazenamento de óleo desasfaltado aquecido, vindo a falecer em consequência. Não
houve dano ambiental e nem patrimonial.
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3 INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
3.1 Ações Iniciais da ANP – Resposta ao Acidente
No dia 01/02/2016 às 10h30min, a ANP recebeu um Comunicado de Acidente

[1] da Refinaria Duque de Caxias descrevendo que um empregado próprio da área de
operação não tinha sido encontrado em sua área de trabalho, tendo deixado o EPI no
carro que utilizava e a camisa e o crachá da Petrobras fora da sua rota de vistoria. Ao
mesmo tempo, eram divulgadas informações através de jornais e pelo SINDIPETRO de
Duque de Caxias de que um técnico de operação da área de TE/ML havia caído dentro
de um tanque de armazenamento de óleo lubrificante.
Pela ausência de informações mais detalhadas na comunicação oficial, a equipe

de Segurança Operacional da SRP respondeu, por correio eletrônico, às 12h ao
comunicado de acidente solicitando mais esclarecimentos. Em seguida, foi realizado um
telefonema à Gerência de SMS da REDUC a fim de obter informações que pudessem
caracterizar mais precisamente a ocorrência do acidente. A gerência de SMS da REDUC
confirmou que o empregado desaparecido era da TE/ML, que haviam encontrado a
camisa e seu crachá em um tanque da unidade 1750, mas que ainda não sabiam o que
tinha ocorrido de fato e que continuavam as buscas pelo empregado, levantando
inclusive a hipótese de suicídio, pois haviam descoberto um “acesso” no teto do tanque
TQ-7510. Nessa conversa, foi solicitado que enviassem essas informações por correio
eletrônico o mais breve possível.
Até às 18h do dia 01/02 não tinham sido enviadas as informações solicitadas
pela ANP, tendo sido decidida uma fiscalização no local do acidente para o dia seguinte
na refinaria a fim de obter informações mais precisas sobre o que de fato havia ocorrido.
A equipe de Segurança Operacional chegou à Refinaria no dia 02/02/2016 por

volta das 13h, sendo recebida pela gerência de SMS e de Inspeção da REDUC, por um
consultor de SMS corporativo do Abastecimento e pelo gerente da área de TE. Foi
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descrito que o técnico de operação tinha desaparecido por volta das 21h30min do dia
31/01 na área de tanques da unidade 1750, que haviam encontrado o carro que o
empregado utilizava próximo ao tanque 7512 e que sua camisa e crachá haviam sido
encontrados no topo da escada desse equipamento. Segundo informações da equipe da
REDUC, o técnico de operação estaria em execução de tarefa de medição de
temperatura e volume para aferição dos radares dos tanques TQ 7506, 7507 e 7508.
Alguns técnicos de operação da TE/ML do turno procuraram pelo empregado
desaparecido em toda área de tanques da unidade 1750, tendo sido encontrada uma
falha no teto do tanque 7510 por volta das 23h30min, nesse momento, foram iniciados
procedimentos de esgotamento do tanque. Entretanto, a equipe da REDUC informou à
ANP que ainda não havia sido homologada a Comissão de Investigação de Acidente
prevista no padrão PG-1AT-00070 [2], porque não haviam encontrado o empregado, mas
a expectativa era de que o esgotamento do tanque terminasse até o fim do dia (meia
noite).
A equipe da ANP fez uma primeira vistoria no local do acidente na U-1750

(Figura 1), tendo sido presenciada a mobilização de pessoal e equipamentos para o
esgotamento do tanque 7510 no intuito de encontrar o empregado vitimado.
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Boca de Visita
Figura 1 - Local do Acidente: Tanque 7510 (volume:6600m3; diâmetro:24,4m: altura:14,4m)

da Unidade 1750; mobilização de força de trabalho e equipamentos para o esvaziamento do
tanque.
O corpo do empregado vitimado foi encontrado através da BV do TQ-7510

(Figura 1) no final da tarde de 02/02/2016, logo após a saída da equipe da ANP da
REDUC. Nesse mesmo dia, deu-se início ao processo de investigação do acidente com
a criação de equipe de investigação da ANP, em conformidade com o subitem 4.1.6 e
da IN ANP nº 1/2009 revisão 01 de 2015.
3.2 Processo Administrativo de Investigação
No dia 03/02/2016, foi instaurado pela ANP o processo administrativo nº

48610.001164/2016-78 com objetivo de apurar os fatores causais e causas-raiz do
acidente, em conformidade com o subitem 4.1.1 da IN ANP nº 1/2009 revisão 01. O
processo foi classificado como sigiloso de acordo com inciso III do art 6º da lei 12.527
(Lei de acesso à Informação).
Em 18 de fevereiro de 2016, a ANP decidiu, com base no art. 5º e seu inciso III
da Lei 9.847/1999, pela interdição cautelar dos tanques TQ-7510 e TQ-7509, que
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possuem características construtivas e de uso semelhantes, com o intuito de evitar novos

acidentes enquanto a integridade física não for garantida pela execução dos serviços de
reparos apropriados previstos em normas pertinentes. Tal medida foi registrada através
do Documento de Fiscalização (DF) nº 802 802 16 33 474035.
3.3 Metodologia de Investigação
As causas-raiz foram identificadas através da caracterização dos fatores causais

do acidente e da utilização da técnica de árvore de falhas. Toda documentação
relacionada ao acidente foi analisada pela equipe de investigação e as conclusões
resultantes são apresentadas neste relatório.
3.4 Etapas do Processo de Investigação
A Tabela 1 a seguir apresenta resumidamente as principais etapas executadas

durante o processo de investigação, entre as quais: reuniões para entrevistas, oitivas,
solicitação de documentos e vistorias de campo.
Tabela 1 - Principais etapas do processo de investigação.
Data Local Participantes Objetivos

Verificação inicial do
ANP e
02/02/2016 REDUC acidente. Solicitação de
Petrobras
documentos.
Primeiras entrevistas
com testemunhas:
Equipes de Operação da
ANP e
03/02/2016 REDUC TE/ML e Inspeção de
Petrobras
Equipamentos Estáticos.
Solicitação de
documentos.
Vistoria de campo.
ANP e Registro fotográfico do
04/02/2016 REDUC
Petrobras local da queda do
empregado no TQ-7510.
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ANP, Petrobras
Continuação de
e empresa
entrevistas com
Auxílio
11/02/2016 REDUC testemunhas: técnico de
Assessoria e
operação e diretor da
Serviços
subcontratada.
Técnicos LTDA.
Entrevista com a
Escritório ANP e empresa empresa subcontratada
12/02/2016
central da ANP Auxílio para serviço de inspeção
no tanque.
Verificação do sistema
Sede da ANP e
19/02/2016 ACET de gerenciamento
Petrobras Petrobras
de inspeção.
Escritório ANP e Oitivas de testemunhas
01/03/2016
central da ANP Petrobras da Inspeção da REDUC.
Oitivas de testemunhas
Escritório ANP e
02/03/2016 Técnicos de Operação
central da ANP Petrobras
da TE/ML.
Escritório ANP e empresa Oitivas de testemunhas
04/03/2016
central da ANP Auxílio. da empresa Auxílio.
Reunião sobre
ANP e
Escritório denúncias do acidente
07/03/2016 SINDIPETRO
central da ANP pelo SINDIPETRO
Caxias
Caxias.
Reunião sobre o inibidor
Escritório ANP e de Corrosão ZERUST
08/03/2016
central da ANP Petrobras aplicado no teto do TQ-
7510.
3.5 Aquisição de Informações
3.5.1 Documentos Relacionados ao Acidente
Desde a ação de resposta no dia 02/02/2016, foram solicitados à Petrobras

vários documentos relacionados ao acidente e às práticas do SGSO, entre os principais:
1) Relatórios de inspeção do equipamento TQ-7510 e respectivos relatórios de

medição de espessura;
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2) Notas de recomendações de inspeção e as respectivas matrizes associadas de

risco;
3) Projeto de reforma do tanque;
4) Documentos de Gestão de Mudança;
5) Procedimentos (padrões) corporativos e específicos de inspeção de equipamento

e de investigação de acidente;
6) Normas Petrobras de inspeção e de projeto de tanques;
7) Manual do programa ACET e registros de acesso ao sistema logo após o acidente;
8) Contrato de serviços de inspeção com empresa terceirizada;
9) Demais padrões da empresa referentes à Investigação de Acidentes, Gestão de

Mudança, etc.
Todos os documentos foram anexados aos autos do processo.
3.5.2 Oitivas de Testemunhas
Inicialmente, os investigadores da ANP acompanharam as entrevistas realizadas

na REDUC pela comissão de investigação da Petrobras, conforme parágrafo único do
art.°4 da Resolução ANP nº44/2009. Essas entrevistas foram registradas em atas e
foram anexadas aos autos do processo, em conformidade com o subitem 4.3.8 da IN
ANP nº 1/2009 revisão 01.
Posteriormente, foram realizados vários depoimentos Oitivas com a finalidade

de obter informações necessárias para a investigação do acidente. As convocações
foram realizadas através de Documento de Fiscalização com base legal no art. 39° da
lei 9874/1999 e em total observância das determinações do art. 26º da mesma lei.
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Ao todo, dez convocados prestaram esclarecimentos no escritório central da

ANP:
1) Três técnicos de operação da TE/ML, colegas de unidade da vítima;
2) O técnico de inspeção de equipamento que exercia a função de fiscal do contrato

da Petrobras com a empresa terceirizada de inspeção;
3) O engenheiro de inspeção (PH) responsável pelas inspeções do tanque do

acidente;
4) O gerente de inspeção de equipamentos da REDUC;
5) O técnico de inspeção encarregado da inspeção do tanque do acidente,

funcionário da empresa Auxílio;
6) O supervisor de inspeção da empresa Auxílio;
7) O inspetor de medição de espessura da empresa Auxílio; e
8) O diretor sócio da empresa Auxílio.
Ademais, foram também convocados a prestar esclarecimentos o gerente

substituto de inspeção da REDUC no momento do acidente e o gerente geral da refinaria.
Ambos não compareceram à ANP nas datas agendadas, não fornecendo justificativa no
prazo estabelecido no instrumento de convocação.
Os termos das Oitivas foram anexados aos autos do processo, em conformidade

com o subitem 4.3.8 da IN ANP nº 1/2009 revisão 01 de 2015.
3.6 Descrição do Acidente no Tanque TQ-7510
No dia 31/01/2016, por volta das 22h, os Técnicos de Operação da área de

TE/ML que trabalhavam no turno iniciaram contato por rádio com o colega que havia
saído do CCL para realizar tarefas de medição de volume com trena nos tanques TQ-
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7506, TQ-7507 e TQ-7508 da unidade 1750 (Parque Sul). Não tendo sucesso na
comunicação, um dos TO iniciou processo de busca para tentar encontrá-lo entre os
tanques dessa unidade [3] [4]. Cerca de 22h30min, o TO encontrou o carro utilizado pelo
técnico desaparecido em uma rua de acesso à unidade (Figura 2), próximo ao tanque
7512, avisando aos colegas pelo rádio. Após realizar buscas pelo teto dos tanques 7506,
7507 e 7508, não passando pelo tanque 7509 por receio, decidiu subir no TQ-7512,
encontrando a camisa e o crachá do TO desaparecido no teto deste tanque, próximo ao
topo da escada de acesso, comunicando ao supervisor de turno pelo rádio que estava
com receio de continuar adiante, pois não sabia o que poderia ter acontecido com o
colega desaparecido. A equipe de vigilância foi acionada para auxiliar nas buscas. Nesse
momento, outros TO também iniciaram tentativa de encontrá-lo no parque de tanques
da unidade 1750. As buscas, dificultadas pela iluminação precária [3] [4], continuaram
nos tanques e pelas bacias de contenção durante cerca de 1 hora. O turno foi trocado
às 23:00h, entrando novo supervisor. Por volta das 23:30h, um dos TO avisou pelo rádio
ao supervisor que iria subir no TQ-7512 e demais tanques interligados. Imediatamente,
após atravessar os tetos dos tanques 7512 e 7511, ao chegar à passarela de interligação
entre os tanques 7511 e 7510, avistou uma falha no teto do TQ-7510 com presença de
marca de óleo por cima (Figura 3), afirmando imediatamente ao supervisor de turno pelo
rádio [3] [4] que o colega teria caído no tanque, pois o óleo em cima da chapa do teto
tinha formato de mãos resultantes de possível tentativa do TO de se salvar. Outros
colegas de turno entraram em contato pelo rádio para saber mais informações. Outros
técnicos de operação também avistaram a falha no tanque. Em sequência, iniciaram-se
procedimentos de esgotamento do tanque 7510 através de gravitação para o tanque
7509 para tentar encontrar o TO vitimado. Todos os trabalhos seguintes objetivaram
aumentar a vazão de esgotamento do tanque. A equipe de enfermagem foi acionada
para monitorar as condições de saúde da equipe de turno da unidade 1750 [4].
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Figura 2 – Vista superior da unidade 1750 mostrando a configuração dos tanques e o local
da queda do Técnico de Operação vitimado no acidente. O tanque 7505 estava em
manutenção, sem teto, impossibilitando a passagem para os demais tanques. Apenas alguns
tanques possuem escadas helicoidais de acesso.
Corrosão avançada Marcas de óleo
Figura 3 – Falha no teto do tanque 7510 que levou à queda do técnico de operação. Regiões
ao redor da falha evidenciando o processo de corrosão por pites [5] de forma generalizada
na chapa de aço.
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3.7 Acontecimentos após o Acidente
No dia 01/02/2016, momentos após a descoberta da falha no teto do tanque

7510, a gerência da REDUC acionou o gerente substituto de inspeção, porque o gerente
titular se encontrava de férias [3]. Pela manhã (início do turno), o gerente substituto de
inspeção entrou em contato com o técnico de inspeção de equipamentos, responsável
pela área de inspeção em tanques e fiscal do contrato de inspeção [6] realizado entre a
Petrobras e empresa subcontratada [3], convocando-o para uma reunião a respeito de
um problema ocorrido na refinaria. Nessa reunião, o TI da Petrobras ficou sabendo que
um TO possivelmente havia caído em um tanque e que o relatório da inspeção de
condições físicas desse equipamento (realizada em maio de 2015) estava assinado
eletronicamente apenas por um TI da empresa subcontratada no sistema ACET,
não havendo cópia impressa do documento. Foi informado também que esse relatório
continha citação à realização de ensaio de medição de espessura no tanque, mas
que não havia registro dos valores no sistema ACET e nem relatório impresso.
Desta forma, o último relatório de inspeção externa do equipamento (iniciado em
28 de maio de 2015) não havia sido concluído até a data do acidente [7]. Esse
relatório citava uma Recomendação de Inspeção (nota ZR) de 2014 (referente à
penúltima inspeção do TQ-7510) que determinava a substituição do teto do tanque
[8], manutenção não contemplada até o acidente.
O gerente de inspeção substituto pediu ao TI que entrasse em contato com a

empresa subcontratada para saber sobre o relatório de medição de espessura por
ultrassom do tanque TQ-7510. O TI da Petrobras solicitou [3] ao supervisor técnico de
inspeção da empresa subcontratada o relatório de medição de espessura por US citado
no relatório de condições físicas [9]. Imediatamente, por rádio, o supervisor solicitou o
relatório ao TI da empresa subcontratada [3], que lhe entregou um papel com valores de
espessura que supostamente seriam referentes ao TQ-7510. Em sequência, o
supervisor da subcontratada entrou no sistema ACET e complementou o relatório com
os valores de ME fornecidos pelo TI. Na manhã do mesmo dia 01/02/2016, o gerente
substituto da IE convocou também o engenheiro de inspeção (PH) responsável pelo
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relatório de inspeção do tanque do acidente para conversar a respeito do fato ocorrido,

que ficou sabendo neste momento que o relatório de inspeção externa do tanque 7510
estava incompleto, pois faltava o relatório de ME [3]. O gerente de inspeção em exercício
também informou, por volta das 8:00h do dia 01/02/2016, ao gerente titular de inspeção
sobre o desaparecimento do TO e provável queda no teto do tanque. Após chegar à
REDUC por volta das 10:30h do dia 01/02/2016, o gerente titular da IE teve acesso ao
relatório de medição de espessura da empresa subcontratada [9] na sala do GG da
refinaria [3]. Na tarde desse mesmo dia, o gerente titular de inspeção convocou o
engenheiro de inspeção (PH), oficialmente responsável pela finalização do relatório [3]
[10], para uma reunião, solicitando-o a concluir o relatório de inspeção de condições
físicas de 2015 do TQ-7510. Na manhã do dia 01/02/2016, estiveram na REDUC o
gerente executivo de refino e representante de SMES corporativo. A comissão de
investigação da Petrobras foi nomeada e o acidente foi classificado como classe 4 [2]
[11]. Ademais, o setor de assistência social da REDUC foi acionado para dar assistência
à família do vitimado. Estes fatos comprovam que já havia ocorrido um acidente
grave claramente reconhecido por toda equipe da Petrobras.
Na manhã do dia 02/02/2016, após inclusão dos supostos valores do ensaio de

medição de espessura do tanque 7510 no sistema ACET [12] pelo supervisor da
empresa subcontratada, o engenheiro P.H da Petrobras assinou eletronicamente o
relatório de condições físicas, mesmo tendo demonstrado contrariedade à
solicitação do gerente titular de inspeção da REDUC por achar que estava
descaracterizando o cenário do acidente [3]. Nenhum desses fatos foram
comunicados à equipe da ANP presente na refinaria na tarde deste dia. Por volta
das 18:00h, após o término do esvaziamento do tanque, o corpo do técnico de operação
foi encontrado e encaminhado ao Instituto Médico Legal.
No dia 03/02/2016, durante a entrevista realizada pela comissão de investigação

da Petrobras na REDUC, o gerente titular de inspeção da refinaria relatou que não tinha
sido encontrada a PT referente à realização do serviço de medição de espessura do
tanque 7510 de 2015, desconfiando que o serviço não tivesse sido realizado pela
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empresa subcontratada da Petrobras. O ensaio de medição de espessura das chapas

do tanque, que completava o relatório de condições físicas do equipamento [7],
não tinha sido realizado de fato, conforme comprovado nas informações prestadas
à ANP [3], na vasta documentação analisada [7] [13] e admitido no próprio
Relatório Detalhado de Acidente enviado pela Petrobras à ANP [11].
3.8 Linha do Tempo do Acidente
A Tabela 2 a seguir descreve a sequência cronológica dos fatos que antecederam

e sucederam o acidente ocorrido no dia 31 de janeiro de 2016.
Tabela 2 – Sequência cronológica resumida de fatos relacionados ao acidente.
Itens Data/Hora Eventos importantes relacionados ao acidente

1 1977 Término da construção do TQ-7510 e início operacional [11].
2 1994 Primeira troca do teto do TQ-7510 [11].
Parada para manutenção do tanque e segunda troca do teto.
Criação do documento de Gestão de Mudança para
instalação do produto anticorrosivo ZERUST em 08/07/2008
2007 a
3 [14] no TQ-7509 e TQ-7510. Criação do documento
jan./2009
Solicitação de Estudo de Projeto (SEP) em 08/08/2008 [15].
Início do contrato com a empresa Zerust [16] [17] em
15/12/2008. O TQ-7510 deixou de ser aferido com trena [11].
Realização da inspeção de Condições Físicas e Abertura do
4 26/04/2013
Relatório no ACET [18].
Abertura do Relatório de ME em junho de 2013 [19]. Sem
5 10/06/2013.
realização do serviço de ME.
Fim do contrato de aplicação do produto ZERUST no TQ-
7510 [16]. A taxa de corrosão foi medida pela Petrobras no
6 13/12/2013
TQ-7510 e estava maior que a prevista em contrato
(0,143mm>0,12mm/ano) [20] [21].
Aprovação da realização da ME executada pela empresa
7 13/02/2014 Auxílio [22]. O relatório indicava seis valores de ME abaixo
da espessura crítica 2,5 mm no teto do TQ-7510 [18] [19].
Consolidação do relatório de Condições Físicas CF_793/13
pela Petrobras. As inspeções externas e ME são
8 03/2014 antecipadas para abril de 2015 [18]. Confecção da nota ZR
de recomendação de inspeção determinando a troca do teto
do TQ-7510 no prazo limite de 360 dias [8].
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Abertura do Relatório de Condição Física do TQ-7510 no

9 28/05/2015
sistema ACET [7].
Empresa terceirizada Auxílio comunica por correio eletrônico
10 05/06/2015 a necessidade de realização de ME no TQ-7510, entre
outros [23].
A empresa Auxílio novamente comunica por correio
eletrônico a necessidade de realização de ME no TQ-7510,
11 23/07/2015
entre outros, e solicita abertura de OS [23].

12 30/07/2015 eletrônico a necessidade de realização de ME no TQ-7510,
eletrônico a necessidade de realização de ME no TQ-7510,
13 06/08/2015

14 15/10/2015. eletrônico a necessidade de realização de ME no TQ-7510,
Por volta das 21:00 h, o TO vitimado sai da CCL e se
direciona a campo na unidade 1750 para realizar tarefas de
aferição dos tanques TQ-7506, TQ-7507 e TQ-7508.
15 31/01/2016
Atravessando os tanques 7512 e 7511, ao chegar ao 7510,
sofre queda no interior do tanque devido à corrosão
avançada na chapa do teto [3] [4].
Por volta das 22:00h, ao tentarem contato por rádio com o
16 31/01/2016 TO vitimado e não obterem sucesso, iniciam-se as buscas
pela TO nos tanques da unidade 1750 [3] [4].
Por volta das 22:30h, um dos TO encontra o carro utilizado
pela vítima em sua unidade em frente ao TQ-7512. Minutos
17 31/01/2016
depois, sobe as escadas desse tanque e encontra a camisa
e o crachá da vítima [3] [4].
Às 23:00h, ocorre troca de turno e as buscas continuam [3]
18 31/01/2016
[4].
Por volta das 23:30h, um dos técnicos de operação refez o
real trajeto realizado pela vítima e, ao chegar à passarela de
interligação entre os tanques 7511 e 7510, avista a falha no
19 31/01/2016
teto do 7510 que ocasionou a queda do TO, comunicando de
forma enfática pelo rádio que seu colega tinha caído no
interior do tanque do acidente [3] [4].
Imediatamente, iniciaram-se os processos de esgotamento
do TQ-7510 (óleo Bright Stock) por gravitação e
20 01/02/2016
posteriormente utilização de bomba de campo para o TQ-
7509 [3] [4].
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Nas primeiras horas do dia, o gerente substituto de inspeção

foi acionado pela gerência da REDUC para comparecer à
refinaria [3]. No início de turno, o gerente de inspeção em
exercício informou ao TI da Petrobras, responsável pelo
contrato com a terceirizada, que um TO havia caído em um
tanque e que o relatório de inspeção de condições físicas
21 01/02/2016 não estava completo no sistema ACET e que não existia
relatório impresso, solicitando que entrasse em contato com
a empresa e perguntasse sobre o relatório de ME [3]. Ainda
pela manhã, o gerente de inspeção em exercício convocou o
P.H responsável pelo TQ-7510 para uma conversa,
comunicando o ocorrido e sobre o relatório de ME faltante no
relatório de condições físicas do tanque.
Posteriormente à conversa com o gerente substituto de
22 01/02/2016 inspeção, o TI da REDUC solicitou o relatório de ME ao
supervisor de inspeção da empresa Auxílio [3].
Em sequência, o supervisor de inspeção da empresa
subcontratada pediu informações por rádio sobre o relatório
de ME ao TI da empresa Auxílio. O TI da empresa Auxílio
23 01/02/2016 entregou um rascunho com supostos valores de ME ao
supervisor de inspeção, que imediatamente os inseriu no
sistema ACET e assinou eletronicamente os relatórios de ME
e de inspeção de Condição Física do TQ-7510 [3] [13].
Pela manhã, o inspetor de ME também foi procurado pelo
supervisor da empresa Auxílio para saber sobre os valores
de ME da inspeção de 2015 do TQ-7510. O inspetor de ME
24 01/02/2016 enviou por correio eletrônico os valores de ME referentes ao
relatório de 2014 do equipamento. Posteriormente, assinou o
relatório impresso de ME de 2015 a pedido de seu
supervisor [3].
Por volta das 10:30h, convocado mais cedo pela gestão da
refinaria em função do acidente, o gerente titular de inspeção
25 01/02/2016
da REDUC que estava de férias chega à refinaria e toma
ciência do relatório de ME na sala da Gerência Geral [3].
Por volta das 16:00h, o gerente titular de inspeção convocou
o PH da REDUC responsável pelo relatório do TQ-7510 para
26 01/02/2016 uma reunião, solicitando-o a finalizar o relatório de condição
física do equipamento no sistema ACET. O PH demonstra
receio de finalizar o relatório após o acidente [3].
Pela manhã, o relatório de inspeção de condição física do
27 02/02/2016 TQ-7510 é finalizado pela Petrobras com as assinaturas (no
ACET e na cópia impressa) do PH [3].
Cerca de 18:00h, após o esgotamento necessário do tanque,
28 02/02/2016
o corpo do técnico de operação da TE foi encontrado [3] [11]
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A Petrobras, após verificar que não havia PT e nem OS para

execução do serviço de ME do tanque em 2015, conclui que
o ensaio de medição de espessura não havia sido realizado
29 03/02/2016
pela empresa Auxílio, sendo, portanto, fictícios os valores
utilizados para finalizar o relatório de inspeção do TQ-7510
[3] [11].
4 ANÁLISE DE CAUSAS-RAIZ
Para identificar as causas do acidente, recorreu-se à metodologia de fatores

causais estruturados em árvore de falhas. As causas-raiz foram identificadas com o uso
do mapa de causas-raiz associadas aos requisitos no SGSO, conforme prática
recomendada no Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents [25].
Na literatura de investigação de acidentes, encontram-se inúmeras definições

para fator causal, sem que haja uma definição mais correta que outra. Neste trabalho,
considera-se um fator causal como qualquer ocorrência negativa ou condição
indesejada que, caso fosse eliminada, evitaria a ocorrência do acidente, ou reduziria sua
severidade, sendo um evento ou uma condição que não se deseja que se repita. Para
um acidente típico, existem vários fatores causais, que normalmente são identificados
nos primeiros estágios de análise. Causa imediata ou direta é o evento absolutamente
necessário para que o acidente ocorra [26]. Causa intermediária é a razão pela qual
um fator causal ocorreu, mas não em nível de profundidade suficiente para ser uma
causa-raiz. Causas-raiz são deficiências no sistema de gerenciamento que permitem
que fatores causais ocorram ou existam. Para cada fator causal, normalmente existem
de uma a quatro causas-raiz associadas [27].
Primeiramente, apresenta-se a Árvore de Falha do evento de acidente (Figura

4) até o nível de causas intermediárias. Nas próximas seções, a partir das sete causas
intermediárias (ou fatores causais intermediários) identificadas, são apresentadas as
causas-raiz com base nos requisitos elencados nas Práticas de Gestão do SGSO.
Página 18 de 65
Figura 4 – Árvore de Falhas do acidente.
4.1 Causa Intermediária nº1: Ausência de Restrições de Acesso ao Tanque
A nota ZR de Recomendação de Inspeção [8], finalizada em março de 2014,

conforme já mencionado, determinava a substituição integral do teto do tanque em
função do ensaio de ME ter encontrado valores de espessura inferiores ao valor crítico
de 2,5 mm, de acordo com o critério de aceitação estabelecido no subitem 9.4.1 da
norma Petrobras N-2318 [28]. Na elaboração da nota ZR, de responsabilidade de
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emissão do engenheiro de inspeção (PH), deve ser criada uma matriz de risco de acordo
com o anexo A do padrão PE-4AD-00113-P [29]. A análise de risco da nota ZR [8]
estimou a consequência de falha do tanque como Pouco Grave (D) e a probabilidade
de falha como Provável (2), classificando o risco como C (médio), que determina um
prazo máximo de 360 dias para execução do serviço de manutenção prevista. Essa
matriz de risco não considera os riscos das atividades executadas por técnicos de
operação da TE/ML nos tanques, servindo meramente para estipular o grau de prioridade
na execução da manutenção prevista na nota ZR. Não houve qualquer evidência de
análise de risco de acesso ao teto do tanque na matriz de risco gerada pela nota
ZR, e consequente recomendação de interdição de acesso.
O subitem 6.2 (Figura 5) do padrão PG-AT-00406-B [30] determina que, após a

emissão da nota ZR, se a integridade do equipamento estiver comprometida, deve-se
estabelecer uma medida de contingência, realizando uma ARO ou ADTCP, que será
executada juntamente com a operação pelo engenheiro responsável pelo plano de
inspeção (PH). No padrão PE-2AT-00169-E [31], há um formulário anexo, intitulado
Análise de Criticidade, que é utilizado para avaliar a necessidade de realização de ARO.
Nesse anexo, há item de verificação da necessidade de medidas especiais para mitigar
riscos de lesão pessoal. Na interpretação de que esses riscos não são exclusivos dos
profissionais que executam atividades de inspeção ou manutenção nos tanques,
estendendo-se a todos aqueles que tenham incumbência de executar atividades que
necessitem de acesso ao teto dos tanques, esses documentos não foram
efetivamente considerados após a reprovação da integridade do teto do tanque
para elaboração de uma Análise de Risco Operacional que pudesse prever a queda
de pessoal no interior do tanque e, consequentemente, determinar uma interdição
física de acesso ao teto, o que provavelmente teria evitado a morte do TO.
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Figura 5 – Fluxo para equipamentos acompanhados pelo SPIE [30].
A ausência de qualquer aviso de restrição de acesso e interdição física no

tanque, antes da ocorrência do acidente, foi evidenciada também nas oitivas realizadas
no escritório central da ANP com o técnico e o engenheiro de inspeção (PH) da REDUC,
além do próprio gerente de inspeção de equipamentos [3]. O engenheiro de inspeção
afirmou em sua oitiva que: “No caso específico do TQ- 7510, ele não tinha conhecimento
da rotina da operação e não sabia que a equipe de operação acessava o teto do tanque
diretamente” (sic) [3]. Por fim, destaca-se que os TO são instruídos a não acessarem o
teto de tanques impedidos/isolados pela área de inspeção, SMS ou constantes na
instrução operacional, conforme PBO da área de transferência e estocagem [32] [33].
Por tais evidências, a empresa descumpriu o requisito 11.2 do SGSO (Figura 6),
que determina que o agente regulado é responsável pela identificação dos riscos de
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toda a instalação com o propósito de recomendar ações para controlar e reduzir

acidentes que comprometam a segurança operacional.
Figura 6 – Causa intermediária nº1: Ausência de Restrição de Acesso. Causa-raiz: 11.2 da

PG nº11 do SGSO (Análise de Risco).
4.2 Causa Intermediária nº2: Rota de Acesso Incorreta
Após o ingresso das suas ações para negociação na bolsa de valores de Nova
Iorque, a Petrobras teve que atender as exigências da Lei Sarbanes-Oxley (SOX), que
estabelece regras de controle do ativo da empresa de forma a evitar erros de balanço
patrimonial e/ou fraudes nos relatórios demonstrativos [34]. Foi evidenciado nas oitivas
realizadas na ANP com os TO da área de TE/ML [3], assim como nas gravações de rádio
da noite do acidente (31/01/2016) [4], que o TO vitimado se direcionou à área da unidade
1750 (Parque Sul) da REDUC no intuito de realizar medição de nível e temperatura de
óleo desasfaltado nos tanques TQ-7506, 7507 e 7508. Posteriormente ao esgotamento
completo do TQ-7510, foram encontrados uma trena e dois termômetros, equipamentos
utilizados na execução dessas medições [34], corroborando com relato dos TO nas
oitivas, informação também constante no Relatório Detalhado de Investigação da
Petrobras enviado à ANP [11]. Esses valores de nível e temperatura obtidos de forma
manual são utilizados para cálculo de volume nos tanques e posterior comparação com
valores obtidos com medição automática (radar), procedimento executado em
cumprimento da supracitada lei. Para executar tal trabalho, a designação dos tanques a
serem medidos pelos TO é realizada em processo de acordo informal entre eles. A única
documentação que registra essa divisão é a planilha com os valores medidos. O TO
vitimado pertencia ao Grupo C de turno e, no dia do acidente, ficou encarregando das
medições nos tanques 7506, 7507 e 7508, conforme foi relatado pelos TO presentes nas
oitivas da ANP [3] e comprovado na planilha de controle de aferição dos instrumentos
Página 22 de 65
automáticos [35]. A periodicidade para aferição de tanques de óleo desasfaltado é de

três meses [35].
Para acessar ao teto dos tanques na unidade 1750 sem escada helicoidal, existe
interligação por passarela entre tanques com e sem escada. Desta forma, os tetos dos
tanques são utilizados como passagem, projetados para suportar uma sobrecarga de
100 kgf/cm2 além do peso próprio das chapas de aço, conforme norma de projeto API-
650 [36] da norma Petrobras N-270 [37].
Quando os colegas de turno da vítima encontraram sua camisa e seu crachá no

topo da escada do TQ-7512, a primeira pergunta que surgiu foi: Por que ele acessou o
7512 se esse tanque não é caminho de passagem para acesso aos tanques 7506, 7507
e 7508? Foi relatado pelos TO que o técnico vitimado não conhecia a área da unidade
1750 [3], sendo originário de outra unidade (1560) e que provavelmente nunca tinha
acessado o tanque 7510. Ao analisar a Figura 3, pode-se constatar que, de fato, não
havia como acessar os tanques 7506, 7507 e 7508 passando pelo TQ-7510, pois o
tanque 7505, em parada para manutenção, encontrava-se sem teto. Ademais, a
melhor rota de acesso aos tanques para execução das medições certamente não
era através do acesso ao tanque 7512 (Figura 2) e posteriormente passagem pelos
tanques 7511, 7510, etc., caminho comprovadamente executado pelo TO até sofrer a
queda no interior do tanque 7510 [3] [4]. Desta maneira, concluiu-se que a
desorientação em relação à rota correta de acesso aos tanques 7506, 7507 e 7508
levou a vítima a pisar desnecessariamente no TQ-7510, transformando-se num dos
fatores causais do acidente.
Um dos TO da TE/ML afirmou em sua oitiva que: Errou várias vezes o tanque
destino do serviço a ser realizado; que isso não é raro entre os técnicos de operação;
que todo operador se engana com o tanque (sic) [3]. Há de se destacar que o serviço
estava sendo executado à noite com iluminação precária,
quando uma desorientação do trabalhador fica ainda mais provável, potencializando
riscos de acidentes. Desta forma, durante o processo de investigação pela ANP, o que
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ficou evidenciado nas oitivas, testemunhado pela ANP também nas entrevistas
realizadas pela comissão de investigação da Petrobras com os técnicos e supervisores
de turno [38], é que não havia qualquer procedimento documentado de acesso aos
tanques, nem sequer uma configuração dos tanques da 1750 disponível na CCL
com indicação daqueles que possuem escada. O padrão referente à medição
manual em tanques de lubrificantes [34] aborda apenas a execução do trabalho,
não se reportando a nenhuma verificação prévia de melhor acesso aos tetos dos
tanques. O PBO de Transferência e Estocagem também não aborda nenhuma
verificação prévia de rotas de acesso à área de tanques que não tenham escada
de acesso de forma a mitigar riscos de acidentes [32].
Pelas evidências apresentadas, a empresa descumpriu o requisito 14.2.1. do

SGSO (Figura 7), que estipula que o agente regulado deve elaborar, documentar e
implementar procedimentos operacionais para todas as operações que são realizadas
na instalação, com instruções claras e específicas para execução das atividades
com segurança, levando em consideração as especificidades operacionais e a
complexidade das atividades.
Adiciona-se ao já exposto, o fato de que não havia qualquer documento

estipulando treinamento prévio dos TO no acesso de unidades que não fossem as
de seu conhecimento, ou mesmo que determinasse a necessidade de realização
do serviço com acompanhamento de TO experiente na área e nos equipamentos
da unidade de forma a reduzir o risco de acidentes. Por tal motivo, a empresa
descumpriu o que está explícito no requisito 3.3.1 do SGSO (Figura 7): O agente
autorizado deve estabelecer os requisitos de treinamento para que seus
empregados estejam aptos a realizar as tarefas relativas ao cargo ocupado e/ou
atividade exercida.
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Figura 7 – Causa intermediária nº2: Rota de Acesso Incorreta. Causas-raiz: 14.2.1 da PG

nº14 do SGSO (Procedimentos Operacionais) e 3.3.1 da PG nº03 (Qualificação e
Treinamento).
4.3 Causa Intermediária nº3: Não Atendimento à Recomendação de Inspeção
A nota ZR de Recomendação de Inspeção [8] resultante da execução da ME no

TQ-7510, realizada apenas em 2014 [22], determinou a substituição integral das chapas
do teto. A matriz de risco associada a essa nota ZR classificou o risco como médio (C),
que no documento padrão da empresa determina o tempo de até 360 dias para execução
do serviço de manutenção [29]. Entretanto, a Petrobras forneceu a seguinte resposta à
ANP no processo de investigação, conforme Figura 8.
O prazo determinado para próxima inspeção interna do TQ-7510 no relatório de

inspeção de condições físicas de 2013 era 22/05/2019 [18]. As oitivas dos profissionais
de inspeção da REDUC (técnico, engenheiro e gerente) [3] ratificaram a resposta
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enviada oficialmente à ANP de que normalmente a manutenção é executada na próxima

parada do tanque. Desta forma, havia uma grande incompatibilidade entre os prazos
da parada operacional do equipamento para a próxima inspeção interna e,
consequentemente, a realização da substituição do teto, e o prazo estipulado na
matriz da nota ZR. O fato é que entre o fechamento da nota ZR (06/03/2014) e a
ocorrência do acidente (31/01/2016) se passaram 696 dias e nenhuma ação efetiva
para manutenção do teto do TQ-7510 havia sido realizada. Ressalta-se também que
não houve reclassificação do risco pela equipe da REDUC (inspeção e operação)
aumentando o prazo previsto.
O engenheiro de inspeção (PH) relatou na ANP que para efetivação da

manutenção de tanques existem restrições para cumprimento da nota ZR em razão da
impossibilidade de parar o equipamento [3]. Na prática, foi evidenciado que o prazo
máximo estimado para substituição do teto do tanque pela nota ZR foi ignorado
pela equipe de manutenção, pois a interpretação foi de que o atendimento à nota
ZR só deveria ser realizado na parada de campanha do TQ-7510. Os procedimentos
devem estar adequados, sem duplicidade que gere confusões de interpretação,
devidamente padronizados entre as equipes de inspeção e manutenção nos
prazos estipulados para execução dos reparos necessários à garantia da
integridade dos equipamentos, e serem efetivamente implementados na prática,
caso contrário são tão “efetivos” quanto os inexistentes. Desta maneira, os padrões
de Gestão de notas ZR [29] e Gestão de Manutenção de Tanques [40] não foram
executados de forma efetiva. Por tais razões, o não atendimento à nota ZR de inspeção
se configurou como um dos fatores causais do acidente, relacionando-se, entre outras,
à causa-raiz explícita no SGSO no requisito 12.2.2 (Figura 9), que determina que o
agente regulado deve estabelecer e implementar procedimentos de inspeção e
manutenção para condução segura das atividades.
Ademais, é importante destacar que a empresa estabeleceu um índice de

Atendimento às Recomendações de Inspeção (IARI) [29], porém o engenheiro de
inspeção (PH) responsável pelo TQ-7510 afirmou em sua oitiva que o IARI não abrange
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os tanques de armazenamento [3]. Um técnico de inspeção da REDUC relatou na oitiva

à ANP que: “existe um passivo grande de recomendações para tanques, sendo que não
foi dado baixa para alguns; que não existe confiabilidade na carteira de notas ZR de
tanques por conta da falta de atualização das atividades de manutenção já realizadas ou
não; que, após o acidente, o levantamento dos tanques, realizado por meio do SAP,
identificou na área 25 tanques com necessidade de reparo, o que ocasionou o bloqueio
de acesso ao teto dos mesmos”(sic). Essas informações são congruentes com as
contidas no relatório de investigação da CIPA [41], que relatam que a Petrobras realizou
um estudo que concluiu pela retirada das notas ZR dos tanques de armazenamento da
identidade do indicador IARI, baseando-se nas particularidades de inspeção e
manutenção desses equipamentos em relação aos demais equipamentos API (em
tanques, as manutenções são realizadas apenas nas interrupções de campanha).
Não houve a criação imediata de um índice específico de controle de

atendimento às recomendações de inspeção para tanques. O acúmulo de
recomendações de inspeção sem atendimento estava colocando em risco não
apenas o TQ-7510, como os demais tanques da REDUC.
Desta forma, houve também descumprimento ao requisito 12.4.2 do SGSO

(Figura 9) que descreve que o agente autorizado deve estabelecer um controle para
acompanhamento das implementações das recomendações dos relatórios de
inspeção. Simultaneamente, a empresa descumpriu o requisito 6.1 do SGSO que
determina a elaboração e o monitoramento contínuo de indicadores de
desempenho e metas que avaliem a eficácia do sistema de gerenciamento da
segurança operacional (que inclui a PG nº12), promovendo a melhoria continua das
condições de segurança das instalações.
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Figura 9 – Causa intermediária nº3: Não Atendimento à Recomendação de Inspeção.

Causas-raiz: 12.2.2 da PG nº12 do SGSO (Integridade Mecânica); 12.4.2 da PG nº12 e 6.1
da PG nº06 (Monitoramento e Melhoria Contínua do Desempenho).
4.4 Causa Intermediária nº4: Atraso na Execução da Inspeção
O padrão corporativo Petrobras do abastecimento PG-2AT-00371 [42] tem por

objetivo "estabelecer diretrizes para a elaboração, revisão e execução dos planos de
inspeção dos equipamentos estáticos do Abastecimento-Refino, em consonância com
os requisitos legais, padrões e normas aplicáveis da Petrobras, normas e práticas
recomendadas nacionais e estrangeiras" (sic). Neste documento, a definição de plano
de inspeção é "documento gerado no ACET, que descreve as técnicas e métodos a
serem utilizados para realizar a inspeção, além de conter a programação de inspeção.
Aprovado pelo Engenheiro de Inspeção, o plano tem como base as características de
projeto do equipamento ou tubulação, assim como o histórico operacional e dos relatórios
de inspeção, e deve permitir a realização da inspeção e análise de vida remanescente,
conforme padrões aplicáveis"(sic). A programação de inspeção, conforme definida
nesse padrão, é a "Tabela gerada no ACET, que define os intervalos de inspeção para
cada equipamento ou tubulação controlada pela Inspeção de Equipamentos, assim como
as datas de suas próximas inspeções, assegurando a conformidade às exigências
regulamentares e específicas da UO" (sic).
Em síntese, o plano e a programação de inspeção são os dois documentos que

definem a linha mestra da atuação da Gerência de Inspeção em uma refinaria. O
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programa de gerenciamento de inspeção ACET é alimentado com os dados de

engenharia e ensaios resultantes das inspeções [12] [42]. A partir dessa análise técnica,
o engenheiro responsável pelo equipamento define os próximos prazos de inspeção,
com base na avaliação da vida útil residual estimada e em outras análises de risco, com
o objetivo de garantir a operação segura do sistema durante o período de campanha. A
consolidação destes dados para todos os equipamentos define o planejamento das
atividades de inspeção.
No caso do tanque TQ-7510 da REDUC, após a reforma que ocorreu durante a

parada do equipamento entre os anos de 2008 e 2009, foi definido pelo PH no relatório
de condições físicas que a próxima inspeção interna seria realizada em 2013 [18], com
base na norma Petrobras N-2318 [28] e na vida útil projetada de 20 anos para o
equipamento. Entretanto, a realização efetiva dos ensaios não destrutivos e da avaliação
final do PH ocorreram diversos meses após o fim do prazo definido no plano de inspeção,
já em 2014, conforme demonstram o RDO [22].
Apesar do atraso de 8 meses na execução, as datas de início e término da

inspeção, além da data de conclusão do relatório final, são indicadas nos documentos
retroativamente para a data de cadastro inicial dos documentos no ACET, em 2013 [10]
[12] [42]. Não existe qualquer indício no documento final sobre a data efetiva de
conclusão da inspeção, o que mascara o fato de que a avaliação técnica foi
realizada com grande atraso em relação ao programado no plano de inspeção [18].
Este fato torna inviável a constatação das falhas de gestão por meio de auditoria
dos relatórios de inspeção e impossibilita evidenciar o problema por meio de
indicadores, o que configura ausência de controle e integridade das informações
relativas à segurança operacional da refinaria, em desacordo com o requisito 8.2
do SGSO (Figura 10). É possível que o acidente fatal pudesse ter sido evitado caso a
prática de gestão da integridade das informações tivesse sido implementada no sistema
ACET, evitando assim ocultar uma falha latente de gestão.
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Em 2013, o PH programou no planejamento para o tanque TQ-7510 que a

próxima inspeção externa (condições físicas) deveria ser finalizada no prazo máximo de
2 anos, nesse caso, abril de 2015, devido à baixa espessura das chapas do teto do
tanque constatada no relatório de 2013[18], terminado com atraso com a execução da
ME em 2014 e emissão da nota ZR [8].
O início do procedimento de inspeção do tanque em 2015 ocorreu em maio

desse ano com o cadastramento do relatório de condições físicas no sistema ACET,
conforme evidenciado no relatório de auditoria do sistema [43]. Em seguida, o supervisor
de inspeção da empresa contratada solicitou por correio eletrônico à REDUC a
autorização para realizar o ensaio de ME no TQ-7510. A sequência de mensagens
eletrônicas [23] solicitando a ordem de compra autorizando a realização do serviço teve
início em junho de 2015 e se estende até o fim do ano. Neste ínterim, a ordem de serviço
foi emitida pela REDUC [44], porém não foi transmitida à empresa terceirizada de
inspeção por motivos desconhecidos, conforme relato do técnico de ME da empresa
Auxílio à ANP [3]. Os relatórios de ME e de condições físicas só foram finalmente
inseridos no sistema ACET após a ocorrência do acidente e, como ficou demonstrado e
atestado pela própria Petrobras [11], continha valores fictícios.
Da mesma forma que o lapso de tempo existente para conclusão da inspeção

de 2013 pela falta da realização da ME, a inspeção externa de maio de 2015 não foi
finalizada até a data do acidente, em janeiro de 2016. Se o ensaio de ME de 2015 no
teto do tanque tivesse sido realizado no prazo definido, finalizando a inspeção externa,
o processo de corrosão acentuada com perda total de espessura em diversos pontos do
teto do tanque sob a pintura poderia ter sido detectado a tempo de evitar a morte do TO.
O atraso sistemático dos prazos definidos no plano de inspeção foi também

relatado em oitivas prestadas à ANP tanto pelos técnicos da empresa terceirizada,
quanto pelos profissionais da Gerência de Inspeção da REDUC [3]. Foram citados
diversos motivos para a existência desse passivo de relatórios sem análise pelos
profissionais habilitados da Petrobras, entre eles o excesso de carga de trabalho, o baixo
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número de profissionais alocados para a atividade, a evasão desses profissionais sem a

devida reposição e os atrasos nas liberações de ordem de serviço e documentos
correlatos para a execução das inspeções [3].
Uma das atividades fundamentais da Gerência de Inspeção da refinaria é o

cumprimento do plano de inspeção e sua programação até as datas definidas por
critérios de engenharia e normativos. Na REDUC, ficou constatada a deficiência no
controle sobre o atendimento desses prazos pela gerência. Em sua oitiva [3], o Gerente
de Inspeção afirmou que: “existe uma demanda de relatórios de inspeção e não sabe
informar com precisão o intervalo entre a emissão e a assinatura destes relatórios (sic)".
Sobre o caso do tanque TQ-7510, ele ainda documentou que: "não era de seu
conhecimento o intervalo de 8 meses entre uma inspeção visual e a ME"; "não era de
seu conhecimento que o fechamento do relatório de 2013 também tinha atrasado pelo
tempo de 8 meses e que, na sua opinião não é razoável o intervalo de 8 meses entre a
inspeção visual e a ME (sic) " [3].
Diante das evidências, verifica-se que não há indicadores ou informações

gerenciais implementados que permitam identificar o andamento da execução do
plano de inspeção, fato que, além de atestar a ineficácia da atividade de inspeção
na refinaria por ausência de elementos de gestão adequados, configuram-se
descumprimentos aos requisitos 12.2.3 (implementar a periodicidade para
realização das inspeções, testes e manutenção) e 12.4.1 (monitorar e avaliar os
resultados das inspeções e testes) do SGSO (Figura 10).
Adicionalmente, não foi evidenciado também, no caso da Gerência de

Inspeção de Equipamentos, o cumprimento do requisito 1.3.2 (participação efetiva
dos gerentes nas atividades relacionadas com a segurança operacional), visto que
o gestor de IE afirmou desconhecer vários aspectos de desempenho mínimos de
sua gerência (Figura 10).
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Figura 10 – Causa intermediária nº4: Atraso na Execução de Inspeção. Causas-raiz: 8.2

da PG nº8 do SGSO (Gestão de Documentação); 12.2.3 da PG nº12 (Integridade Mecânica);
12.4.1 da PG nº12 (Integridade Mecânica) e 1.3.2 da PG nº01 (Responsabilidade Gerencial).
4.5 Causa Intermediária nº5: Inobservância de Critério Normativo
Os tanques TQ-7508, TQ-7509, TQ-7510 e TQ-7511 foram projetados pela

empresa inglesa Badger Limited na década de 70 [45], utilizando a API-650 [36] como
código de projeto adotado. De acordo com a norma, o teto e a estrutura que o sustenta
devem ser projetados para suportar o peso próprio, cargas devidas a fenômenos naturais
(ventos, chuva, granizo ou atividade sísmica), carga devido à pressurização ou formação
de vácuo resultante da movimentação do fluido armazenado, além da carga viva de
projeto, isto é, o peso distribuído de pessoas caminhando sobre o equipamento
(aproximadamente 100 kgf/m²), conforme definido na sua edição mais atual [36]. O
projeto e as folhas de dados originais dos tanques citam que as chapas utilizadas na
fabricação do teto atendem ao mínimo exigido pela norma, com sobrecarga sobre o teto
de 60 kgf/m² [46]. O material utilizado na época foi o aço ASTM A-570 Gr. C, com
espessura de 3/16" (4.8 mm). A norma Petrobras N-270 [47] segue critérios similares
aos definidos na API-650 quanto aos materiais utilizados na construção de tanques,
espessura mínima e carga viva sobre o teto.
A inspeção destes equipamentos é padronizada pela norma API 653 [48]. A

seção 4 da norma trata dos critérios de tomada de decisão, após a realização de
inspeções, para determinar se o equipamento continua adequado ao serviço no seu
estado atual. O resultado da análise, de responsabilidade do profissional habilitado (PH),
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pode indicar a necessidade de mudanças nas características de operação ou indicar

reparos, alterações construtivas, descomissionamento, realocação e até mesmo a
reconstrução do tanque. O item 4.1.3 enumera alguns fatores que devem ser
considerados nessa avaliação, entre eles a corrosão interna devido à característica do
produto armazenado e a resistência mecânica remanescente do teto em função de
diversas cargas, como a carga viva (o peso das pessoas sobre o tanque), peso próprio,
resistência aos ventos, entre outras. Especificamente, o item 4.2.1.2 da norma impõe
que as placas que compõe o teto de tanques, quando corroídas, devem ser substituídas
ou reparadas se possuírem espessura inferior a 0,09" (aproximadamente 2,3 mm) ou se
houver furos em qualquer ponto do teto. Quanto ao prazo para a realização de inspeções
externas, a norma define no item 6.3.2.1 o prazo máximo de 5 anos ou de ¼ da vida útil
residual do tanque, sendo o menor indicador o preponderante. A vida útil deve ser
avaliada como a diferença entre a espessura atual e a espessura mínima normativa (em
milímetros) dividida pela taxa de corrosão histórica (milímetros por ano).
A Petrobras utiliza em suas atividades de inspeção de tanques atmosféricos a

norma N-2318 [28]. Em seu item 9.4.1 - Critérios de aceitação da inspeção -, a espessura
mínima para as chapas do teto após corrosão é de 2,5 mm, critério mais conservador
que o da norma API. Pela norma Petrobras, a avaliação da necessidade de substituição
das chapas é a definida na API 653 [48]. O critério estipulado na norma para a frequência
de inspeções externas é idêntico ao da API 653, isto é, a cada 5 anos ou ¼ da vida útil
residual até a espessura crítica.
Em harmonia com os critérios técnicos normativos citados acima, o sistema de

acompanhamento de inspeção de equipamentos estáticos da Petrobras – ACET [12] -
possui programado em suas rotinas o cálculo de taxa de corrosão e de vida útil residual
de tanques. O sistema possui alarmes em pontos pré-definidos, sendo o crítico para tetos
de tanques ajustado para a espessura de 2,5 mm, conforme o critério definido na N-2318
[28]. Todos os cálculos de vida útil no sistema avaliam o tempo estimado, sob as
condições de corrosão inferidas por meio de ensaios não destrutivos de ME, para que o
fim dessa vida útil ocorra quando o teto atingir a espessura mínima de segurança,
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denominada de MAWT (Minimum Alowable Working Thickness, ou espessura mínima

de trabalho permitida). O programa marca pontos próximos a essas condições com cores
e alertas para informar o engenheiro de forma clara. A vida útil residual calculada pelo
programa torna-se negativa caso a espessura medida seja inferior à mínima. Esses
cálculos e alertas constam no relatório de inspeção final aprovado pelo PH, exceto pelos
que o profissional marca como nulos, devido a erros espúrios ou outro motivo que for
julgado pertinente [12].
O relatório de inspeção de condição física de 2009 descreve a última grande

intervenção no tanque TQ-7510 antes do acidente [49]. Na ocasião, ocorreu a parada do
equipamento, com inspeção interna e externa. O relatório informa que houve a
substituição completa das chapas de aço do teto do equipamento devido à corrosão
severa. Não foi realizada a pintura interna do teto devido à instalação e aplicação do
sistema inibidor de corrosão Zerust, gestão de mudança que será detalhada no subitem
4.6.
Em 26/04/2013 foi emitido o primeiro relatório de inspeção externa após a

substituição do teto do tanque [18]. O relatório de ME anexo [19] indicou que havia baixa
espessura em diversos pontos, conforme indicado na Tabela 3. Os pontos marcados
indicam uma espessura menor que a mínima permitida na norma N-2318 [28], dentro da
incerteza documentada no procedimento de medição [50]. Desta forma, o equipamento
formalmente não possuía mais vida útil residual. O relatório de medição de espessura
omitia os dados de taxa de corrosão e vida útil residual calculados pelo sistema, visto
que um funcionário com permissão de PH ou administrador do sistema ACET pode
selecionar a desconsideração destas informações antes da impressão do documento
[51] (Figura 11).
Ressalta-se que os relatórios CF_00793 [18] e ME_00167/13 [19] foram datados

retroativamente, isto é, as inspeções e a assinatura do profissional ocorreram apenas no
ano seguinte (2014), fora do prazo máximo de inspeção determinado pelo PH, conforme
apontam as evidências coletadas durante a investigação[8] [22] [51].
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Tabela 3 - Resultados da inspeção do teto do tanque TQ-7510 realizada em 2013 [19] [49] [52].
Espessura Espessura Espessura Taxa de Vida útil Vida até
Ponto de
nominal mínima medida corrosão residual a falha
medição
(mm) (mm) (mm) (mm/ano) (anos) (anos)
1 2,0 0,71 -0,7 2,8
2 3,4 0,36 2,5 9,5
3 3,3 0,38 2,1 8,6
4 3,2 0,41 1,7 7,8
5 3,2 0,41 1,7 7,8
6 3,0 0,46 1,1 6,5
7 2,1 0,69 -0,6 3,0
8 2,4 0,61 -0,2 3,9
9 4,8 2,5 2,4 0,61 -0,2 3,9
10 2,6 0,56 0,2 4,6
11 2,6 0,56 0,2 4,6
12 2,6 0,56 0,2 4,6
13 1,9 0,74 -0,8 2,6
14 2,5 0,59 0,0 4,3
15 2,3 0,64 -0,3 3,6
16 3,0 0,46 1,1 6,5
17 2,5 0,59 0,0 4,3
Diante desses resultados, o PH avaliou que era necessário substituir o teto do

tanque. Foi aberta uma nota ZR [8]. No entanto, no comentário geral do relatório: "Os
resultados de ME denotam baixa espessura generalizada no teto. Como medida
preventiva a próxima inspeção externa está sendo limitada em dois anos, quando uma
nova ME será realizada, para verificação das condições do teto nesta ocasião
futura."(sic); e na conclusão: "Os trabalhos descritos neste relatório foram realizados com
o melhor do nosso conhecimento de engenharia. Desta forma, respeitadas as condições
operacionais, este equipamento poderá operar até a data da próxima inspeção periódica
definida neste relatório"(sic). O PH deixa claro que, em sua avaliação, o equipamento
está apto para o uso pleno por, pelo menos, até a data da nova inspeção externa [49].
Ao ser questionada sobre a metodologia de avaliação da vida útil residual, a

REDUC forneceu à ANP uma planilha ad hoc [52] controlada fora do sistema ACET,
assinada pelo PH, onde a avaliação da vida útil residual, ao contrário da norma API-
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653 [48], da N-2318 [28] e do indicado nos procedimentos corporativos [10], estima
a vida residual do equipamento até a falha, ou seja, até a espessura de valor nulo,
e não até a espessura mínima de segurança, como indicado nas normas citadas e
programado no sistema ACET [28] [43] [48]. Estes dados estão reproduzidos na última
coluna da Tabela 3. Mesmo assim, o menor valor de vida útil residual obtida foi de 2,6
anos, o que indica um prazo de inspeção muito inferior ao definido (menor que 8 meses,
conforme critério da N-2318 [28]).
(a) Indicações visuais de alerta de baixa (b) Campos desabilitados para exibição no
espessura normativa. relatório.
Figura 11 - Telas do ACET indicando os alertas de baixa espessura e a desabilitação
manual [43].
Desta forma, conclui-se que a REDUC deixou de cumprir a prática 12.2.1 do

SGSO (Figura 11), visto que não foi evidenciada a utilização das normas, padrões e boas
práticas de engenharia na avaliação do relatório de medição de espessura. O sistema
que consolida estas avaliações e indica possíveis não conformidades à
engenharia de inspeção foi desconsiderado sem justificativas técnicas adequadas
para tal. Se os procedimentos existentes e as normas neles referenciadas tivessem
sido implementados adequadamente, a probabilidade da ocorrência da fatalidade
certamente seria mitigada.
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Figura 12 – Causa intermediária nº5: Inobservância de Critério Normativo. Causa-raiz:

12.2.1 da PG nº12 do SGSO (Integridade Mecânica).
4.6 Causa Intermediária nº6: Ineficiência do Inibidor de Corrosão
Os tanques 7509 e 7510 da unidade 1750 armazenam óleo desasfaltado (ODES)

oriundo da Unidade de Desasfaltação a Propano (U-1790). O óleo desasfaltado contém
concentração significante de enxofre que gera vapores corrosivos que podem acelerar
processos de corrosão interna no teto dos tanques. O principal mecanismo de dano em
tanques é corrosão na face interna do teto, no último anel do costado e na face externa
do fundo do equipamento [21] [28]. Como soluções preventivas, existem formas de se
evitar ou reduzir a evolução da corrosão em equipamentos, entre as quais podem ser
destacadas: utilização de pintura industrial anticorrosiva [53], emprego de revestimentos
metálicos ou não metálicos, uso da técnica de proteção catódica, utilização de ligas
metálicas mais resistentes à corrosão e aplicação de inibidores específicos de corrosão.
A solução adequada depende principalmente do mecanismo de corrosão existente e dos
custos necessários. Em relação ao TQ-7510, as fotografias da Figura 13, registradas
pela ANP após o acidente, evidenciam que a corrosão no tanque estava avançada em
várias chapas do teto, não somente na região de queda do TO.
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Dispositivos Zerust
Dispositivos Zerust
Corrosão
Corrosão
(a) (b)
Figura 13 - Corrosão interna avançada aflorando à superfície externa do teto do TQ-7510.
Conjunto de dispersores de produto anticorrosivo instalados em 2009 com vistas a conter a
evolução da corrosão.
A verdade é que não somente o tanque 7510, mas também o 7509 apresentava
histórico de problemas de corrosão que estava levando a Petrobras/REDUC a trocar os
tetos desses equipamentos a cada 5/7 anos, o que gerava altos custos de manutenção
[14] [15] [21]. Por esta razão, em 2008 a REDUC abriu uma nota de Gestão de Mudanças
com a intenção de instalar um sistema de proteção anticorrosiva no teto desses dois
tanques. Desta maneira, se o sistema fosse eficiente, segundo item 7 do documento de
Gestão de Mudança [14] e item 1 do SEP [15], haveria redução dos custos de
manutenção pela redução das trocas de tetos. A mudança foi classificada como
Permanente [14].
O produto anticorrosivo desse sistema de proteção aplicado no tanque 7510

consiste de uma combinação específica de inibidores de corrosão dos grupos das
imidazolinas, fosfatos e hidrocarbonetos de petróleo, sendo dispersos no interior do
tanque através da instalação de dispersores [21]. Os vapores provenientes do produto
(denominado de RCAST-R1 [16]) formam uma camada fílmica protetora que é renovada
continuamente em toda superfície interna do teto. O projeto para utilização dessa nova
tecnologia iniciou em 2002 [21], sendo dividido em fase de laboratório (2002 a 2004) e
fase de campo (2004 a 2006). Para realização dos testes iniciais, foi utilizado um tanque
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de gasóleo (TQ-124) para aplicação do inibidor de corrosão e outro tanque similar (TQ-
121) como referência (sem inibidor). Analisando as taxas de corrosão no período de maio
de 2005 a abril de 2006 nos dois tanques, a empresa relatou que o tanque sem inibidor
apresentou uma taxa de 0,70mm/ano e o tanque com aplicação do inibidor uma taxa de
0,12 mm (uma redução de taxa de corrosão acima de 80%). A Petrobras/REDUC
concluiu que o período de troca de tetos de tanques com essa prevenção anticorrosiva
passaria a ser entre 20 e 25 anos. Na concepção da Petrobras/REDUC, os resultados
desse projeto eram suficientes para concluir pela eficiência dessa tecnologia.
Desta forma, em 2008 a Petrobras firmou contrato com a empresa Zerust

Prevenção de Corrosão S.A com o objetivo de fornecimento de serviços de proteção
contra corrosão dos tanques 7509 e 7510 utilizando o inibidor volátil de corrosão RCAST-
R1. O período total previsto no contrato era de 15/12/2008 a 13/12/2013 [16] [17]. O
escopo principal dos serviços previa a instalação dos dispersores/dispositivos nos
tanques 7509 e 7510, o material necessário para as aplicações ao longo do período total
de contrato, a inspeção dos dispersores e o monitoramento periódico da eficiência do
produto através da realização de medições de espessura (a taxa de corrosão média
máxima admitida contratualmente era 0,12mm/ano) [17] [21].
A Petrobras entregou a ANP um documento intitulado Relatório do Contrato

Zerust [16], datado de 25/02/2016 (após o acidente), que descreve falhas no
cumprimento contratual pela empresa Zerust Prevenção de Corrosão S.A por: ausência
de manutenção e inspeção dos dispositivos (dispersores do produto) (Figura 14);
ausência de relatórios de indicadores de desempenho; falta de verificação da taxa de
corrosão média e falta de substituição de carga de produto anticorrosivo nos dispositivos.
Por tais motivos, a Petrobras relata que notificou a Zerust S.A de multa contratual
em 18/06/2013. Porém, as não conformidades supracitadas pela Petrobras em
relação ao contrato celebrado com a Zerust S.A ocorreram entre 2011 e 2012,
conforme texto sobre os RDO do contrato mostrado na Figura 14 a seguir [16]. A
Petrobras relata que a subcontratada confirmou que esteve ausente por quase o ano
inteiro de 2012 e que nas datas dos RDO entregues não houve qualquer registro de
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presença de empregados da terceirizada nas instalações da REDUC para execução dos

serviços documentados. Portanto, houve um grande lapso temporal entre as não
conformidades contratuais de aplicação do produto inibidor de corrosão nos
tanques e a notificação da Zerust S.A. A empresa respondeu a notificação da
Petrobras afirmando que havia inibidor de corrosão o suficiente no dispositivo (dispersor)
para proteger o TQ-7510 até o início de 2014 [16].
Figura 14 - Falhas apontadas pela Petrobras no cumprimento do contrato de aplicação do

inibidor de corrosão no tanque TQ-7510 [16]
Na reunião realizada na ANP em 08/03/2016 [20], a Petrobras relatou as

seguintes taxas média de corrosão no período de contrato: 2010 (0,08mm/ano), 2011
(0,105mm/ano), 2012 (sem verificação por ausência da contratada) e 2013
(0,143mm/ano). Como evidenciado, em 2013 a taxa de corrosão estava acima da
admitida em contrato, mas a empresa contratada alegou que iria substituir os frascos de
inibidor nos dispositivos e a taxa de corrosão iria diminuir e se estabilizar ao longo do
tempo, segundo informações fornecidas pela Petrobras à ANP [16] [21]. Entretanto, o
contrato não foi interrompido pela Petrobras e nenhuma ação foi feita no sentido
de impedir a evolução da corrosão do teto do tanque. O contrato encerrou em
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dezembro de 2013 e, segundo a Petrobras, não foi apresentada medição da taxa de

corrosão do teto do tanque.
Ademais, a Petrobras relatou que o tanque 7509 apresentou uma taxa média de
corrosão entre 2009 e 2013 de 0,55mm/ano, enquanto o tanque 7510 uma taxa média
de 0,72mm/ano. Destaca-se que não houve aplicação de inibidor de corrosão no 7509,
embora os dispositivos tivessem sido instalados também nesse tanque e houvesse
previsão de aplicação pelo documento de GM [14] [15]. Questionada pela ANP a respeito
do porquê da instalação dos dispositivos no TQ-7509 sem haver aplicação do inibidor,
não foi apresentada justificativa.
A conclusão da Petrobras foi de que o sistema de prevenção de corrosão

(inibidor Zerust) não era eficiente para aplicação nos dois tanques, conforme texto do
RTA [54] e texto extraído da apresentação da Petrobras [21] apresentados na Figura 15.
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(a) Relatório de Tratamento de Anomalia (RTA) [54].
(b) Apresentação da Petrobras durante processo de investigação da ANP [21].
Figura 15 - Conclusão da Petrobras, após o fim do contrato, sobre o sistema de prevenção

de corrosão com aplicação do inibidor Zerust.
O documento SEP [15] apresenta uma APP em uma matriz de perigos

identificados por uma equipe multidisciplinar da REDUC (SMS, manutenção e operação)
pela instalação dos dispositivos com inibidor de corrosão. Houve identificação de perigos
relacionados à atividade de aferição de radar e medições nos tanques TQ-7510 e TQ-
7509, porém apenas foram identificados os perigos de queda/tropeço do tanque pela
presença dos dispositivos e a exposição ocupacional de trabalhadores a gases e vapores
tóxicos provenientes do inibidor de corrosão. Não houve identificação do perigo de
queda no interior do tanque, caso o produto inibidor não fosse eficaz na contenção
dos avanços da corrosão [15]. Nem mesmo com os sinais de que a taxa de corrosão
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estava crescendo ano a ano [21] e com as falhas de cumprimento de contrato pela
empresa Zerust S.A [16] [17] levaram a Petrobras/REDUC a identificar que haveria
risco de queda no tanque se corrosão estivesse chegando a níveis críticos na
chapa do teto do TQ-7510 devido à falhas de prevenção. Uma revisão constante
dos riscos ao longo do tempo teria determinado o bloqueio de acesso ao teto,
evitando assim a morte do TO. Esses fatos evidenciam descumprimento dos
subitens 6.1.4 e 6.1.10 do padrão de GM da Petrobras [55].
Resumindo, houve precipitação na avaliação da eficiência do inibidor de

corrosão (Zerust), que foi testado para homologação em um tanque de gasóleo e
colocado em prática operacional em tanque de óleo desasfaltado. Houve falha
reconhecida na manutenção do sistema de prevenção de corrosão, conforme
documentos supracitados [21] [20]. Contudo, paradoxalmente, o item 25 do documento
de GM (encerrado em 20/04/2015) registra que a mudança implementada teve a eficácia
desejada, porém sem apresentar evidências objetivas [14]. Em reunião com a ANP, a
Petrobras/REDUC não soube explicar os motivos da ineficiência (corrosão maior no TQ-
7510 em relação ao TQ-7509) e nem se o inibidor poderia ter ativado processo de
corrosão ao invés de passivar [20]. Houve má gestão de mudanças também, porque a
Petrobras/REDUC falhou no monitoramento contínuo do cumprimento contratual
pela empresa Zerust S.A para verificação da eficácia do produto inibidor de
corrosão, tanto que a taxa de corrosão média apresentou acréscimo ao longo do
tempo até 2013, quando ultrapassou o limite estabelecido em contrato
(0,12mm/ano). O próprio padrão da Petrobras PE-2AT-00027 no item 6 inclui a
verificação constante da eficácia da mudança no fluxograma de implementação.
Nenhuma ação imediata foi realizada para evitar que a corrosão chegasse à
condição crítica de espessura do teto do tanque. Não houve revisão dos riscos
gerados pela mudança em função da ineficiência do produto inibidor de corrosão.
Todos esses fatos elencados ratificam que a Ineficiência do Inibidor de Corrosão

foi um dos fatores causais do acidente, pois se a corrosão não tivesse evoluído tão
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rapidamente, o acidente não teria acontecido. Associando-se a esse fator causal, houve
o descumprimento dos seguintes requisitos do SGSO (causas-raiz) (Figura 16):
1) [15.2] - O Agente Autorizado deve avaliar e gerenciar as mudanças nas

operações, processos, sistemas, procedimentos, padrões, instalações,
equipamentos ou força de trabalho de forma que os riscos advindos destas
alterações permaneçam em níveis aceitáveis;
2) [12.2.4] – Estabelecer e implementar procedimentos que garantam a

verificação da especificação dos equipamentos, tubulações ou qualquer outro
elemento que venham a ser instalados na planta em função de montagens ou
manutenções corretivas ou preventivas;
3) [5.2.1.1] – Devem existir avaliações de desempenho periódicas das

empresas contratadas, obedecendo aos critérios estabelecidos. Os resultados
destas avaliações devem ser considerados e registrados, gerando ações
corretivas e preventivas quando for constatado desempenho insuficiente;
4) [11.7.1.1] – A identificação e análise de riscos devem ser revisadas

periodicamente. O agente autorizado deve definir prazo para revisão das
análises de risco.
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Figura 16 - Causa intermediária nº7: Ineficiência do Inibidor de Corrosão. Causas-raiz:

15.2 da PG nº15 do SGSO (Gestão de Mudanças); 12.2.4 da PG nº12 (Integridade
Mecânica) do SGSO; 5.2.1.1 do SGSO (Gerenciamento de Empresas Contratadas) e
11.7.1.1 da PG nº11 do SGSO (Identificação e Análise de Riscos).
4.7 Causa Intermediária nº7: Ausência de Pintura Interna
O método convencionalmente utilizado pela Petrobras/REDUC para proteção de

tanques de teto fixo contra corrosão é a aplicação de pintura anticorrosiva na superfície
interna das chapas de aço [21] [56]. Porém, a empresa informou a ANP que a pintura
não resolve satisfatoriamente o problema [21]. Com a opção pela implementação da
tecnologia contra corrosão da empresa Zerust SA, a Petrobras/REDUC descartou o
emprego de pintura interna no teto do TQ-7510. Destarte, a ineficiência do sistema
inibidor (Zerust) e a ausência de pintura interna deixaram o tanque sem qualquer
prevenção contra o avanço da corrosão. Por tais razões, a ausência de pintura interna
se configura também como um dos fatores causais do acidente, relacionando-se às
mesmas causas-raiz do item 4.6 (Figura 16).
5 ELEMENTOS DE AUDITORIA DO SGSO
Durante o processo de investigação, ao analisar toda documentação relacionada

ao acidente, algumas não conformidades com requisitos do SGSO que não configuraram
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causas-raiz também foram identificadas e serão evidenciadas a seguir por Prática de

Gestão (PG).
5.1 Prática de Gestão nº 1 (Cultura de Segurança) e Prática de Gestão nº 2

(Envolvimento de Pessoal)
5.1.1 Não Utilização de EPI
O cenário evidenciado no local do acidente mostrou que o acidentado não

utilizava corretamente o EPI de serviço, uma vez que foram encontrados a sua camisa
RF (Resistente ao Fogo) no topo da escada do tanque 7512 e o capacete no interior do
veículo que utilizou para ir a campo executar a tarefa de aferição de radar, conforme
abordado no item 3.6. Relatos dos seus colegas de trabalho (TO) evidenciaram que era
uma prática recorrente do acidentado não utilizar o EPI em dias de temperatura elevada
[3], como no dia do acidente, que por esse motivo poderia ter retirado o blusão e
esperado para executar o serviço à noite.
Apesar de obviamente não poder ser considerado fator causal do acidente (o

uso do EPI não teria evitado o acidente e nem o falecimento do TO), constatou-se que
há deficiência nos processos de treinamento e conscientização de funcionários quanto
ao uso correto do EPI. Além disso, ficou evidenciada também a falta de conscientização
dos técnicos por parte de seus supervisores, de forma a exigir o correto uso dos
equipamentos de proteção individual durante todas as atividades desenvolvidas nas
unidades produtivas da REDUC. Portanto, houve descumprimento do requisito 1.3.3.1
da PG nº1 (Cultura de Segurança), que visa garantir que a força de trabalho esteja ciente
de todas as suas atribuições e responsabilidade, e do requisito 2.2.3 da PG nº2
(Envolvimento Pessoal), que trata da conscientização quanto aos perigos existentes nas
instalações relacionados aos trabalhos executados.
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5.1.2 Falha na Comunicação entre Equipes
Foi evidenciado também durante as investigações da ANP que existia falha no

processo de comunicação entre as equipes de inspeção e operação da área de TE/ML.
O engenheiro de inspeção da REDUC (PH) afirmou em sua oitiva que: “no caso
específico do TQ 7510, não tinha conhecimento da rotina da operação e não sabia que
a equipe de operação acessava o teto do tanque diretamente, que o conhecimento da
rotina operacional poderia subsidiar a interdição pelo PH”(sic) [3]. O técnico de inspeção
da REDUC relatou na oitiva que, no caso específico de interdição do TQ-7510, acredita
que houve falha na comunicação entre as equipes de inspeção e operação.
Ademais, em relação à presença de vapores tóxicos (piridina) provenientes do

produto Zerust, identificada na GM [14], os TO da TE/ML informaram em suas oitivas
que não sabiam se havia ainda aplicação do produto no TQ-7510, que havia insegurança
de acessar o tanque por provável existência de gás tóxico. O fato é que a informação
sobre a aplicação ou não do produto no teto do tanque não era transparente para a
equipe operacional da unidade 1750, o que poderia causar dano à saúde por exposição
à substância tóxica presente no inibidor de corrosão, devido ao não uso de máscara
respiratória, conforme recomendado no próprio documento de GM da REDUC [14].
Os fatos acima elencados evidenciam que a empresa descumpriu o requisito

1.4.2.1 da PG nº1, que determina que o sistema de comunicação para força de trabalho
deve possibilitar a comunicação de situações inseguras nas instalações.
5.1.3 Precariedade de Recurso
Foi relatado por dois TO ouvidos nas oitivas da ANP que a iluminação na área
de tanques da TE/ML não era ideal e que, para realizarem serviços noturnos, estavam
utilizando lanternas próprias sem certificação para áreas classificadas. Os TO
informaram que as lanternas da REDUC à prova de explosão estavam defeituosas e fora
de uso [3]. As gravações de rádio dos TO também comprovam a preocupação com a
iluminação deficiente no local do acidente nas buscas pela vítima [4].
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Desta forma, comprova-se descumprimento do requisito 1.5 do SGSO, que

determina que o agente autorizado deve prover todos os recursos necessários para
implementação da segurança operacional.
5.2 Prática de Gestão nº 8 (Gestão da Informação e da Documentação) e Prática

de Gestão nº 9 (Investigação de Acidentes)
5.2.1 Comunicação do Acidente
Como foi descrito no subitem 3.1 deste relatório, a ANP recebeu o Comunicado
do Acidente em atendimento à Resolução nº44/2009 por volta das 10:30h do dia
01/02/2016. A descrição do acidente assinada pela gerência de SMS da refinaria é
apresentada na Figura 17 a seguir. Na ausência de informações importantes no texto da
descrição, como a unidade da ocorrência e de trabalho do funcionário, informação
logicamente de conhecimento da Petrobras/REDUC no momento da comunicação, a
ANP acusou recebimento do comunicado e solicitou mais esclarecimentos via correio
eletrônico. Não obtendo resposta imediata, por volta das 14:00h do dia 01/02/2016, foi
realizado contato também telefônico pela equipe de segurança operacional da ANP/SRP
com a área de SMS da REDUC, que respondeu apenas que o funcionário era da área
de transferência e estocagem de lubrificantes, que estava desaparecido e que não
poderia, naquele momento, fornecer mais esclarecimentos. Porém, foi levantada a
hipótese de suicídio do TO nesse contato com a ANP, pois tinham encontrado um buraco
no teto do tanque 7510.
A divulgação da hipótese de suicídio na REDUC foi confirmada nas oitivas dos

TO [3], o que afirmaram ter-lhes causado grande indignação, pois conheciam o TO
vitimado no acidente e que não havia qualquer motivo para tal suspeita. Em reunião
realizada na ANP com representantes do SINDIPETRO-Caxias [57], também foi relatado
que houve divulgação da suspeita de suicídio do empregado inclusive para outras
refinarias através de um DDS.
Página 48 de 65
Diante de todos os fatores causais expostos nesse relatório, principalmente da

evidência da falha encontrada no teto do tanque 7510 pelos TO da unidade 1750 (Figura
3) logo após a queda da vítima, que foi amplamente divulgada pelo rádio dos operadores
[4], supervisores e demais funcionários da Petrobras/REDUC trabalhando no turno no
dia do acidente, assim como pela equipe de inspeção da REDUC que imediatamente
procurou por informações sobre a integridade mecânica do teto tanque nos últimos
relatórios de condições físicas, não havia qualquer razão para a divulgação de hipótese
de suicídio do Técnico de Operação da TE/ML.
Figura 17 - Descrição do acidente informada à ANP no primeiro comunicado [1].
A queda do TO no interior do tanque por falha estrutural do teto já tinha se

evidenciado em provas materiais como hipótese causal mais provável instantes após o
acidente (antes do envio do comunicado de acidente à ANP). Entretanto, a
Petrobras/REDUC se julgou sem condições de prestar qualquer informação à ANP no
documento de Comunicado de Acidente [1]. Ademais, a empresa só enviou outro
comunicado à ANP com mais informações no dia 03/02/2016 às 16:50h.
Pelos motivos expostos, a Petrobras/REDUC não descreveu o acidente com as

informações que já possuía logo após a ocorrência no primeiro comunicado enviado à
ANP no dia 01/02/2016. O item VII do anexo I da Resolução ANP nº44/2009 demanda
uma Breve Descrição do Acidente, o que não significa possibilidade de exclusão de
informação da localidade de ocorrência se esta já se mostrou evidente. O item VIII solicita
informações sobre causa(s) provável(eis), devendo ser preenchido não somente quando
o processo de investigação do acidente estiver concluído, mas sempre que já houver
evidências objetivas de fatores causais relacionados à ocorrência no ato de
Página 49 de 65
comunicação, o que comprovadamente aconteceu no acidente motivo deste processo

de investigação.
Destarte, a empresa não cumpriu de forma transparente e eficiente o requisito

9.2 da PG nº 9 do SGSO.
5.2.2 Alteração de Documentação do Acidente
Ao se realizar um breve resumo do que foi detalhadamente abordado no item

3.7 (com a citação de várias provas documentais), o relatório de inspeção de Condições
Físicas CF_00590/15 [7], iniciado em maio de 2015, não havia sido concluído até a data
do acidente. Após a ocorrência, a equipe de inspeção da REDUC iniciou procedimento
de conclusão desse relatório com supostos dados de ME fornecidos pela empresa
contratada Auxílio. Posteriormente, a Petrobras/REDUC descobriu que, na verdade, os
dados eram fictícios e que o ensaio de ME não havia sido executado pela empresa
terceirizada. A pergunta que surge é: Por que concluir o relatório de inspeção do TQ-
7510, documento de suma importância e correlacionado a fatores causais do acidente,
após a ocorrência? No comunicado de acidente enviado à ANP [1], no contato realizado
por telefone pela ANP com o SMS da REDUC e nem mesmo na vistoria realizada pela
ANP no dia 02/02/2016 [38], nenhuma informação a respeito da não conclusão do
relatório de inspeção do equipamento foi fornecida à equipe de investigação da ANP.
Nas entrevistas realizadas pela Comissão de Investigação da Petrobras no dia
03/02/2016 com a presença da ANP [38], foi informado apenas pelo gerente de inspeção
da REDUC que a empresa estava verificando junto à contratada (Auxílio) o que tinha
ocorrido, pois não havia encontrado a PT referente à execução do serviço de ME.
Levantou-se a hipótese de que o serviço não tivesse sido executado de fato, o que foi
comprovado posteriormente, em conclusão da própria Petrobras [11], não somente do
processo de investigação instaurado pela ANP. Nesse dia, não foi informado pela
gerência de inspeção da REDUC que havia uma demanda desde o dia 01/02/2016 para
conclusão desse relatório com a assinatura do PH.
Página 50 de 65
Ressalta-se que o relatório de inspeção é fundamental no atestado da

integridade mecânica do equipamento e na estimativa de sua vida remanescente. Uma
vez que a falha foi encontrada no teto do tanque instantes após o acidente (Figura 03),
não havia razão para estimativa de vida residual do equipamento inserindo supostos
valores de ME no relatório que estava incompleto. Nem mesmo o suposto início de um
processo de investigação do acidente justificaria tal atitude. Portanto, um documento
tão relacionado a fatores causais do evento de acidente não deveria ter sido
concluído após a ocorrência, por qualquer motivo, sem a devida ciência e
autorização dos órgãos reguladores, entre os quais, da ANP.
Desta forma, ficou comprovado materialmente que a empresa descumpriu a

alínea b do requisito 9.3.2 da PG nº 9, que ressalta a necessidade de que os
procedimentos de investigação preservem as evidências físicas, entre as quais se
incluem os documentos relacionados ao acidente. Ademais, por tais razões, também
houve infração ao requisito 8.2 da PG nº 8, que aborda que é responsabilidade do agente
autorizado o controle da integridade das informações e de toda documentação
necessária ao atendimento do SGSO.
5.3 Prática de Gestão nº 14 (Procedimentos Operacionais)
Durante a investigação, foi solicitada à Petrobras uma cópia do

manual/procedimento do programa ACET [12], sistema utilizado para registrar dados
sobre integridade mecânica dos equipamentos e estruturas das Unidades Operacionais.
Ficou evidenciado que o manual é escrito em língua estrangeira (Inglês), o que contraria
o requisito 14.2.2 do Regulamento Técnico nº 02/2014, no qual está estabelecido que
toda documentação deve estar disponível em língua portuguesa. Tal requisito visa evitar
possíveis interpretações equivocadas do leitor que não tenha completo domínio da
língua estrangeira.
Página 51 de 65
5.4 Prática de Gestão nº 16 (Permissão de Trabalho)
A equipe de investigação da ANP solicitou à Petrobras uma cópia da PT para

execução dos serviços de inspeção de condições físicas do TQ-7510 referente aos
relatórios CF_00793/13 e CF_00590/15, a Figura 18 a seguir contém a resposta
encaminhada pela empresa.
Ademais, durante as Oitivas realizadas, os profissionais de inspeção confirmaram

a resposta enviada via Ofício à ANP de que na REDUC os serviços de inspeção visual
de tanques não requeriam elaboração de PT [3]. Entretanto, o requisito 6.1 do padrão
corporativo de Permissão de Trabalho [58] é bem claro no sentido de que os serviços de
inspeção de equipamento necessitam de elaboração de PT. A própria definição de
Permissão para Trabalho desse documento descreve: “Autorização em documento
próprio, para a execução de qualquer trabalho de manutenção, como por exemplo,
montagem, desmontagem, construção, limpezas, reparos, inspeções e intervenção em
áreas, equipamentos ou sistemas, que envolvam riscos à integridade do pessoal,
às instalações, ao meio ambiente, à comunidade ou à continuidade operacional” (sic).
Por tais evidências, constata-se que houve descumprimento do requisito
supracitado do padrão da empresa e, consecutivamente, do requisito 16.2.2.1 do SGSO,
que elenca que o agente autorizado deve definir os tipos de trabalhos que possuam
riscos para segurança operacional e que necessitam de PT, implementando
efetivamente na prática as medidas necessárias à execução segura das atividades.
Página 52 de 65
6 RECOMENDAÇÕES
Durante o trabalho de investigação desenvolvido pela equipe de investigação da

ANP, foram evidenciadas quinze causas-raiz do acidente associadas a
descumprimentos de requisitos do Regulamento Técnico nº2/2014 (SGSO). Com o
intuito principal de evitar a recorrência de acidentes similares, na Tabela 4 a seguir são
elencadas dezessete recomendações correlacionadas às causas-raiz que estabelecem
requisitos de cumprimento obrigatório pela indústria de refino de petróleo e
processamento de gás natural do país. Ressalta-se que a implementação dessas
recomendações é mandatória pelas refinarias.
Adicionalmente, embora não tenham contribuído para a ocorrência e nem para

a gravidade do acidente, foram identificadas nove não conformidades com requisitos do
SGSO. A Tabela 5 contém recomendações adicionais relacionadas a essas não
conformidades que devem ser implementadas pela Petrobras/REDUC, realizando-se
análise de abrangência para as demais refinarias da empresa.
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Tabela 4 – Recomendações para a indústria de refino de petróleo e processamento de gás natural.

Causa
Fator Causal Causas-Raiz / SGSO Recomendações
intermediária
R01: Complementar a análise de
risco, com a identificação clara e
inequívoca dos riscos de toda a
instalação.
CI01: Ausência de R02: Realizar a ampla divulgação

Falha na Análise de Risco /
Restrições de dos riscos identificados, incluindo a
[11.2]
Acesso ao Tanque. comunicação formal às áreas
envolvidas e ao SMS.
R03: Efetuar a devida sinalização e

interdição de áreas de risco,
FC01: Acesso ao quando aplicável.
teto.
R04: Estabelecer requisitos de
Falta de requisitos
treinamento necessários para os
específicos de treinamento /
empregados realizarem as
[3.3.1]
atividades relativas ao cargo.
CI02: Rota de
R05: Estabelecer procedimento
Acesso Incorreta.
para a atividade de aferição de
Falta de procedimento
radar considerando as
considerando as
particularidades e os respectivos
especificidades operacionais
riscos inerentes de cada área da
/ [14.2.1]
UO.
Página 54 de 65
R06: Garantir que os indicadores

Falha no monitoramento das
de desempenho do SGSO sejam
implementações de
abrangentes e estejam adequados
recomendações dos
às especificidades operacionais da
relatórios de inspeção / [6.1]
UO.
R07: Revisar os procedimentos de

Falta de revisão/atualização inspeção e manutenção,
de procedimentos harmonizando diretrizes e prazos,
CI03: Não manutenção / [12.2.2] de forma a evitar dúvidas
FC02: Teto não foi Atendimento à interpretativas.
trocado. Recomendação de
Inspeção. R08: Estabelecer e efetivamente
controlar as implementações de
recomendações dos relatórios de
Falha na implementação das inspeção com a finalidade de
recomendações de inspeção atingir as metas previamente
/ [12.4.2] estipuladas. Providenciar medidas
corretivas imediatas quando as
metas não estiverem sendo
atingidas.
Página 55 de 65
R09: Garantir a participação efetiva

de todas as gerências das
Falha na participação efetiva
instalações nas atividades diretas
de gerente da instalação nas
ou indiretamente relacionadas com
atividades relacionadas com
a segurança operacional das
a segurança operacional /
unidades operacionais.
[1.3.2]
R10: Garantir o controle,
Falha no controle da
integridade e rastreabilidade das
integridade da
informações relativas à segurança
documentação referente ao
operacional, atribuindo a cada
SGSO / [8.2]
documento a data efetiva da
revisão e o responsável pela
CI04: Atraso na
alteração.
FC03: Falha no Execução de
Monitoramento. Inspeção.
Não estabelecimento de
R11: Estabelecer uma sistemática
prazos para realização das
para o monitoramento da execução
atividades de inspeção /
do plano de inspeção.
[12.2.3]
R12: Garantir a adequada

avaliação técnica dos
Falha no monitoramento e
dados/documentos referentes a
avaliação dos resultados das
atividades de inspeção, baseada
inspeções / [12.4.1]
em normas, padrões e boas
práticas de engenharia.
Página 56 de 65
Não utilização/atendimentos
CI05: Inobservância R13: Documentar a motivação para
de normas, padrões e boas
de Critério a utilização de técnicas de
práticas de engenharia /
Normativo. engenharia fora de padrão
[12.2.1]
normativo.
CI06: Ineficiência R14: Garantir que a prática de
Falha no gerenciamento de
do Inibidor de gerenciamento de mudanças seja
FC04: Falha de mudanças / [15.2]
Corrosão. efetivamente aplicada nas
prevenção.
instalações e equipamentos, de
Página 57 de 65
Falha na gestão de forma a mitigar os riscos advindos

equipamentos de dessas alterações.
manutenção preventiva /
[12.2.4] R15: Determinar especificações
técnicas adequadas para os
Falha na gestão do equipamentos, materiais e insumos
desempenho de empresas utilizados na UO, garantindo que
contratadas / [5.2.1.1] as características fornecidas
atendam aquelas especificadas.
Falta de revisão periódica de
CI07: Ausência de
análises de risco/ [11.7.1.1] R16: Avaliar periodicamente o
Pintura Externa.
desempenho das empresas
contratadas para manter a
qualidade dos serviços prestados.
Providenciar medidas corretivas
imediatas quando requisitos de
desempenho não estiverem a
contento contratual.
R17: Revisar continuamente as

análises de riscos quando
ocorrerem alterações nas
instalações e equipamentos.
Tabela 5 - Recomendações adicionais para Petrobras/REDUC.

Não Conformidade
FATO Recomendações
/ SGSO
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Falha na
conscientização R01: Garantir efetivamente que a força de trabalho esteja
dos funcionários ciente de todas as suas atribuições e responsabilidades com
quanto a suas a segurança operacional.
responsabilidades/
[1.3.3.1]
Não Utilização de EPI
Falha na
conscientização R02: Promover a conscientização dos funcionários quanto
dos funcionários aos perigos existentes nas instalações relacionados aos
quanto aos riscos trabalhos executados.
do trabalho /
[2.2.3]
Falha na
R03: Aprimorar o sistema de comunicação para força de
Comunicação
Comunicação entre Equipes trabalho, de forma a garantir a efetiva comunicação de
entre a força de
situações inseguras nas instalações.
trabalho / [1.4.2.1]
R04: Fornecer todos os recursos necessários para que a

Precariedade de Recurso Disponibilidade de
força de trabalho exerça suas atividades operacionais com o
Recursos [1.5]
máximo de segurança.
Falha na R05: Garantir que a comunicação e o relatório de Acidentes,
comunicação, para encaminhados à ANP, estejam de acordo com a Resolução
Comunicação do Acidente
a ANP, do acidente ANP nº 44/2009, primando sempre pela informação
/ [9.2] transparente e objetiva.
Falha no controle
da integridade das
Alteração de Documentação Vide R10 na Tabela 04.
informações da
de Acidente
documentação /
[8.2]
Página 59 de 65
Falha na R06: Garantir a preservação das evidências objetivas de

preservação da acidentes, não somente da instalação/unidade de
documentação / ocorrência, mas também de documentos que poderão ser
[9.3.2] utilizados no processo de investigação.
Manual de sistema
Procedimentos em língua R07: Garantir que todos os procedimentos e manuais
Operacionais estrangeira / operacionais encontrem-se redigidos em língua portuguesa.
[14.2.2]
Ausência de
Elaboração de
Permissões de Trabalho R08: Executar integralmente os padrões de permissão para
Permissão de
trabalho.
Trabalho /
[16.2.2.1]
Página 60 de 65
7 CONCLUSÕES
A maioria dos acidentes graves que acontecem em plantas de processo advém

da conjunção de diversos fatores causais que ocorrem por problemas de gestão de
segurança operacional. Frequentemente são identificadas falhas em práticas de gestão
de riscos, mudanças, procedimentos operacionais, treinamento de pessoal e integridade
mecânica de equipamentos.
O acidente ocorrido na unidade 1750 da REDUC revelou que erros sistemáticos

de monitoramento da integridade mecânica de equipamentos quando conjugados,
principalmente, a falhas de revisão permanente de riscos operacionais, potencializam
eventos de acidentes graves que poderiam ser evitados caso requisitos fundamentais do
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO) estivessem sendo
efetivamente praticados.
Todas as refinarias existentes no Brasil estão sujeitas ao Regulamento Técnico

ANP nº2 de 2014 (SGSO) o qual elenca dezesseis práticas de gestão que visam eliminar
ou mitigar os riscos operacionais que possam gerar acidentes como o que, infelizmente,
vitimou um técnico de operação da área de transferência e estocagem da Refinaria
Duque de Caxias.
O processo de investigação independente da ANP objetivou, principalmente,

revelar as causas-raiz do acidente ocasionadas por descumprimento do SGSO, com o
intuito de recomendar soluções gerenciais que sejam implementadas imediatamente por
todas as refinarias, reduzindo a probabilidade de recorrência de acidentes similares. As
evidências de descumprimento à Resolução ANP nº 05, de 29 de janeiro de 2014, tornam
o agente regulado passível à aplicação das sanções previstas na legislação vigente, uma
vez que não lhe é facultado à observância aos dispositivos estabelecidos na citada
Resolução e no respectivo Regulamento Técnico do Sistema de Gerenciamento da
Segurança Operacional.
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8 REFERÊNCIAS
[1] Comunicação Inicial de Incidente enviado à ANP pela Petrobras/REDUC.
[2] Padrão Petrobras - PG-1AT-00070-P (Emitido em 13/01/2016) –

Apropriação, Identificação e Tratamento de Anomalias de SMS.
[3] Informações registradas nas Oitivas da ANP (Técnicos de Operação da

TE/ML; técnico, engenheiro e gerente de inspeção da REDUC e técnicos,
supervisor de inspeção e diretor da empresa Auxílio).
[4] Gravação de rádio dos TO e supervisores no turno do acidente.
[5] ASTM 0 G46-76 - Standard Practice for Examination and Evaluation of

Pitting Corrosion.
[6] Contrato Petrobras REDUC/ Auxílio Assessoria e Serviços Técnicos LTDA

Nº 1050.0075902.12.2.
[7] Petrobras (REDUC) - Relatório de Inspeção – Condição Física – Tanque

de Armazenamento - CF_00590/15.
[8] Petrobras (REDUC) – Nota ZR - Recomendação de Inspeção nº6846033.
[9] Auxílio - Relatório de Ultrassom da Empresa Subcontratada – Medição de

Espessura – CRF_0023/15.
[10] Padrão Petrobras (REDUC) - PE-4AD-00136-M (Emitido em 27/02/2015) –

Inspeção de Tanques de Armazenamento.
[11] Petrobras – Relatório Detalhado de Incidentes enviado à ANP em

24/02/2016 - Comissão Constituída através do DIP REDUC 00020/2016.
[12] Petrobras - ACET Versão 5.0 – User Guide revisão 02 – Oceanerring (em
inglês).
[13] Petrobras - Relatório de END – Medição de Espessura por Ultrassom –

Tanques de Armazenamento – ME – 00184/16.
[14] Petrobras - Gestão de Mudança – REDUC/TE/ML – L2008/0003.
[15] Petrobras - Solicitação de Estudo de Projeto - N° 1750 – 01/09.
[16] Petrobras – Resumo Relatório de Contrato ZERUST – 4600289670 de

25/02/2016.
Página 62 de 65
[17] Petrobras – Contrato Petrobras/REDUC – ZERUST Prevenção e Corrosão

S.A - N° 1050.0047985.08.2
[18] Petrobras (REDUC) - Relatório de Inspeção – Condição Física – Tanque

de Armazenamento - CF_00793/13.
[19] Relatório de END – Medição de Espessura por Ultrassom – Tanques de

Armazenamento – ME – 00167/13.
[20] ANP RER 007/16/SRP-ANP – Registro de reunião realizada na ANP no dia

08/03/2016 com presença de equipe da Petrobras especialista no produto
ZERUST.
[21] Apresentação técnica realizada pela Petrobras na ANP em 08/03/2016.
[22] Petrobras - RDO - Nº 047/14 - Nº SAP 4600370881 – Entrega dos

Relatórios de Medição de Espessura do TQ-7510.
[23] Correio eletrônico enviado pela empresa Auxílio à Petrobras.
[24] ANP RER 001/16/SRP-ANP – Registro de reunião realizada na REDUC no

dia 02/02/2016 com presença da equipe de investigação da ANP.
[25] Guideline for Investigating Chemical Process Incidentes. CCPS (Center for
Chemical Process Safety) (em inglês).
[26] Manual de Prevenção e Investigação de Perdas: Metodologia APICE.

Alberto de Oliveira Junior e Marcia Carvalho de Oliveira. 2012.
[27] Root Cause Analysis Handbook – A Guide to Efficient and Effective Incident
Investigation - 3ª Edição – ABS Consulting (em inglês).
[28] Norma Petrobras N-2318 Ver. G (10/2015) – Inspeção em Serviço de

Tanque de Armazenamento Atmosférico.
[29] Padrão Petrobras - PE-4AD-00113-P (Emitido em 06/08/2015) – Gestão

das Notas ZR.
[30] Padrão Petrobras – PG-2AT-00406-B (Emitido em 30/12/2015) – Diretrizes

para Atendimento às Práticas de Gerenciamento de Elementos Críticos e
de Integridade Mecânica do Sistema de Gestão de Segurança Operacional.
[31] Padrão Petrobras – PE-2AT-00169-E (Emitido em 12/01/20156) – Análise

de Risco Operacional.
[32] Petrobras – PBO – (Padrão Básico de Operação) – Transferência e

Estocagem (Emitido em 16/04/2015) – PBO-25:Tanques e Diques.
Página 63 de 65
[33] Padrão Petrobras – PG-2AT-00348 – Diretrizes para Utilização do PBO

(Aprovado em 26/05/2015).
[34] Padrão Petrobras – PE-5AD-03644-C – Executar Medição Manual em

Tanques de Lubrificantes, Parafinas e Extratos Aromáticos (aprovado em
21/11/2014).
[35] Petrobras – Planilha de Controle de Aferição dos Instrumentos Automáticos

dos Tanques da TE/ML.
[36] API 650:2012 – Welded Steel Tanks for Oil Storage.
[37] Norma Petrobras - N-270 – Projeto de Tanque de Armazenamento

Atmosférico Rev. F (05/2014).
[38] ANP RER 002/2016/SRP – Registro de reunião realizada na REDUC no

dia 03/02/2016 com presença da equipe de investigação da ANP,
Comissão de Investigação da PETROBRAS e testemunhas do acidente.
[39] Resposta da PETROBRAS/REDUC ao Ofício nº 112 / 2016 / SRP-ANP
[40] Padrão Petrobras – PG-2AT-00386-B – Gestão de Manutenção de

Tanques e Esferas de Refino (09/12/2015).
[41] CIPA – REDUC/RJ – Relatório de Análise e Investigação de Acidente –

abril de 2016.
[42] Padrão Petrobras – PG – 2AT-00371 (01/2016) – Plano de Inspeção de

Equipamentos Estáticos e Tubulações do Refino.
[43] ANP RER 0042016/SRP – Registro de reunião realizada na Petrobras no

dia 19/02/2016 com presença da equipe de investigação da ANP, gerência
corporativa de inspeção e especialista no sistema ACET da Petrobras.
[44] Petrobras – Ordem de Serviço nº 2013382026 (27/07/2015).
[45] Projeto Badger DWG N° BL-18325A (N° Petrobras BA-1750-2-46-05A) de

22/09/74.
[46] Folha de dados de tanque cilíndricos verticais N° FD-857.1-442.520-PE1-

13 de 14/08/74.
[47] Norma Petrobras N-270 - Projeto de Tanque de Armazenamento

Atmosférico Rev. F (2014).
[48] API 653:2003 - Tank inspection, Repair, Alteration and Reconstruction.
Página 64 de 65
[49] (REDUC) - Relatório de Inspeção – Condição Física – Tanque de

Armazenamento - CF_02263/2009.
[50] Empresa Auxílio – Procedimento de Ultrassom – ME – PI-AX-123- Rev.2

(06/05/2013).
[51] ANP- Registro de Reunião – RER 007/2016/SRP-ANP – 08/03/2016.
[52] Planilha Ad Hoc entregue à ANP em 02/02/2016 pela Petrobras – Anexo

ao CF_00590/15 – Documento assinado pelo PH.
[53] Pintura Industrial na Proteção Anticorrosiva. Laerce de Paula Nunes,

Alfredo Carlos O. Lobo. Editora Interciência. 3ª Edição.
[54] Petrobras (REDUC)– Relatório de Tratamento de Anomalia (RTA) –

REDUC/TE/ML – 2013/0036A.
[55] Padrão Petrobras PE-2AT-00027-H (07/08/2015) – Gestão de Mudanças

no Abastecimento.
[56] Norma Petrobras N-271 – Montagem de Tanques de Armazenamento Rev.

B (2014).
[57] ANP- Registro de Reunião – RER 006/2016/SRP-ANP – 07/03/2016.
[58] Padrão Petrobras – PG – 2AT-00002-H (26/07/2016) – Permissão para

Trabalho.
Página 65 de 65

Relatorio Investigacao REDUC 2016

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Relatório de Investigação do Acidente Ocorrido

Superintendência de Refino, Processamento de Gás Natural

Diretor Geral Substituto

Aurélio Cesar Nogueira Amaral

Waldyr Martins Barroso

Superintendente de Refino, Processamento de Gás Natural e Produção de

Alexandre Carlos Camacho Rodrigues

Equipe de Investigação de Acidente

Alex Garcia de Almeida

Bruno Alves de Oliveira

Flávio Barroso Neves

Magno Antonio Calil Resende Silveira

Marcello Gomes Weydt

Romeu Ricardo da Silva (Investigador Líder)

A equipe de investigação agradece a todos os servidores da ANP que

Esse trabalho é dedicado a todos os Técnicos de Operação de Unidades de

AGRADECIMENTO .................................................................................................................. III

DEDICATÓRIA ......................................................................................................................... III

ACRÔNIMOS E ABREVIAÇÕES .............................................................................................. VI

LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................... VIII

LISTA DE TABELAS ................................................................................................................. X

1 SUMÁRIO EXECUTIVO .................................................................................................... 1

2 EVENTO DE ACIDENTE .................................................................................................. 3

3 INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE ...................................................................................... 4

3.1 AÇÕES INICIAIS DA ANP – RESPOSTA AO ACIDENTE .................................................. 4

4 ANÁLISE DE CAUSAS-RAIZ ......................................................................................... 18

4.1 CAUSA INTERMEDIÁRIA Nº1: AUSÊNCIA DE RESTRIÇÕES DE ACESSO AO TANQUE ...... 19

5 ELEMENTOS DE AUDITORIA DO SGSO ...................................................................... 45

5.1 PRÁTICA DE GESTÃO Nº 1 (CULTURA DE SEGURANÇA) E PRÁTICA DE GESTÃO Nº 2

ACET Asset Condition Evaluation Tool – Sistema de Gerenciamento de

ADTCP Autorização para Desvio Temporário de Camada de Proteção

API American Petroleum Institute

APP Análise Preliminar de Perigos

ARO Análise de Risco Operacional

AVR Avaliação de Vida Remanescente

CCL Casa de Controle Local

CIPA Comissão Interna de Prevenção de Acidentes

DDS Diálogo Diário de Segurança

EPI Equipamento de Proteção Individual

ODES Óleo Desasfaltado (Bright Stock)

PBO Padrão Básico de Operação

RDI Relatório Detalhado de Acidentes

RDO Relatório Diário de Obra

REDUC Refinaria Duque de Caxias

RTA Relatório de Tratamento de Anomalia

SAP Sistema Corporativo da Petrobras

SGSO Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional

SMS Segurança, Meio Ambiente e Saúde

SPIE Serviço Próprio de Inspeção de Equipamentos

SRP Superintendência de Refino, Processamento de Gás Natural e Produção

TE/ML Transferência e Estocagem/ Movimentação de Lubrificantes

US Ensaio Não destrutivo por ultrassom

ZR Nota de Recomendação de Inspeção

Figura 1 - Local do Acidente: Tanque 7510 (volume:6600m 3; diâmetro:24,4m:

Figura 2 – Vista superior da unidade 1750 mostrando a configuração dos tanques e o

Figura 4 – Árvore de Falhas do acidente. ..................................................................... 19

Figura 5 – Fluxo para equipamentos acompanhados pelo SPIE [30]. .......................... 21

Figura 6 – Causa intermediária nº1: Ausência de Restrição de Acesso. Causa-raiz:

Figura 7 – Causa intermediária nº2: Rota de Acesso Incorreta. Causas-raiz: 14.2.1 da

Figura 8 - Resposta oficial da empresa durante o processo de investigação da ANP [39].

Figura 9 – Causa intermediária nº3: Não Atendimento à Recomendação de Inspeção.

Figura 10 – Causa intermediária nº4: Atraso na Execução de Inspeção. Causas-raiz:

Mecânica); 12.4.1 da PG nº12 (Integridade Mecânica) e 1.3.2 da PG nº01

Figura 11 - Telas do ACET indicando os alertas de baixa espessura e a desabilitação