FICHA DE ANAMNESE

1°) Dados gerais do paciente:

Nome:________________________________________________________________
Idade:______
Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Profissão:___________________________
Estado Civil:__________________ Filhos: ( )_______________________________
End: _________________________________________________________________
Tel:______________________________ e-mail:_____________________________
QP:_________________________________
HD:______________________________________
HMA:_________________________________________________________________
________

2°) Avaliação do paciente:

Sinais Vitais: PA:_____ FC:_______ T:______ Peso:______ Alt:_____ IMC:______

Diabetes( ) Hipertensão Arterial ( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( )
Cirurgias( ) ___________________________________________________________
Exercícios Físicos( ) ____________________ Frequência:____________________
Problemas respiratórios( ) _______________ Alergia( )______________________

3°) Distúrbios:

Digestão( ) Cãibras( ) Convulsões( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depressão( )

Outros:_______________________________________________________________
_________

4°) Avaliação Postural

Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) Pé:Cavo( ) Plano( ) Normal( )

Observações:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________

5°) Observações
Gerais:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________

6°) Objetivo Principal:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________

7°) Conduta:
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______
Nome: ___________________________________________ RG: ________________
Ciente:_______________________________________________________________

Massoterapeuta: ______________________________________________________

Cidade, Estado Data:___/___/___

TRATAMENTO

1ª sessão(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________
_________

2ª sessão(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________
_________

3ª sessão(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________
__________

4ª sessão(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________
_________

Observações Adicionais:
__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________

Massagista:____________________________________________________
Auxiliar:___________________________________________________________