ESTUDIO DE CASO

I. DATOS DE FILIACIÓN

a. Nombre: Helen Rosales Reyes

b. Edad: 14 años

c. Sexo: Femenino

d. N° de hnos y lugar que ocupa: 1/2

e. Grado de Instrucción: Secundaria incompleta

f. Fecha de Nacimiento: 02/08/2002

g. Lugar de Nacimiento: Trujillo

h. Domicilio: Gonzales Prada 500

i. Informante: Evaluada

j. Lugar de evaluación: I. E. A. C. “La Caridad”

k. Fecha de Evaluación: 09, 16, 20 y 24 de setiembre del 2017.

l. Evaluador: Antony Diego Chávez Sandoval

I. MOTIVO DE CONSULTA

Como parte de las funciones del Departamento de Psicología de la I.E.A.C. “LA CARIDAD”, se recibió

a la paciente quien acudió al consultorio psicológico con el siguiente motivo de consulta: “Hace un año

terminé una relación que me trajo muchos problemas, debido a que mi ex enamorado abusó de mi dos

veces, excusándose de que había jugado la guija y que en ocasiones no era él quien tenía posesión

de su cuerpo , sino un espíritu, tras este acontecimiento me he vuelvo muy cohibida al relacionarme

con chicos, no duermo bien , en ocasiones cuando siento sus dedos pasar por mi rostro y me siento

suicida de igual manera en ocasiones cuando lo veo me comienza a temblar todo el cuerpo, y no porque

aun sienta algo por el sino porque siento mucho temor que se me acerque incluyo cuando me

mencionan su nombre. Entre los síntomas que presenta, tenemos: Migrañas constantes, dolor

constante en la parte inferior pélvica y miedo constante al escuchar su nombre.

II. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN

 Observación

 Entrevista clínica abierta

 Test de personalidad de Salamanca

III. PROBLEMA ACTUAL

Su principal problema gira en torno a la relación que sostuvo con un estudiante de la Institución

Educativa un año mayor que ella. Este joven aparentemente habría jugado el juego satánico de la guija

y por ende le comentó a la evaluada que había un espíritu que le perseguía. Por dicha manifestación,

en dos oportunidades habría abusado de la joven; hecho por el cual, señala haberse sentido asquerosa

y desarrollado un trauma que ahora le impide relacionarse eficazmente con varones de su edad, ya

que teme que le vuelvan a hacer lo mismo. Además, temor excesivo a las relaciones coitales por el

abuso vivido.

Mencionó también que este hecho ha sido tratado por la fiscalía, quien pidió al joven que no se acerque

a Helen, sino podría llegar a ir a un reformatorio; sin embargo, la evaluada menciona que él no hace

caso y que últimamente siente que trata de acercarse y envía indirectas; situación, que genera en ella

cólera y temor a que le pueda hacer algo nuevamente y también que presente síntomas de ansiedad y

llanto lábil al recordar el hecho.

IV. OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA:

 Descripción física:

La evaluada es de contextura gruesa, cabello color negro y ondeado, es de piel trigueña. Se

encontraba correctamente vestida con el uniforme del colegio.

 Del ambiente:

La realización de la entrevista se llevó a cabo en la I. E. A. C. La Caridad, la cual cuenta con un

ambiente regularmente amplio y buena iluminación. Cabe recalcar que hubo algunas

interferencias por ingreso de los profesores.

V. RESULTADOS

La evaluada presenta rasgos de personalidad paranoide.

VI. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

La evaluada presentaría un posible diagnóstico de Estrés Post traumático (F43.1).

VII. DX MULTIAXIAL

 EJE I: Trastorno de Estrés Post Traumático F43.1

 EJE II: Rasgos de personalidad Paranoide

 EJE III: No presenta

 EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

 EJE V: EEAG = 70% (en el momento actual).

VIII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Paciente mujer de 14 años de edad, que se desarrolló en una dinámica familiar aparentemente

disfuncional, debido a que la madre de la evaluada ha llevado una gestación con problemas conflictivos

por motivos de infidelidad, hecho que la llevó a la decisión de separarse de su pareja cuando Helen

aún tenía 7 meses de nacida; razón por la cual, la evaluada no presenta ningún sentimiento de afecto

hacia el padre y al contrario le guarda cierto rencor por haberla dejado. Sin embargo, también convive

con el padrastro, quién ha tratado de suplir la ausencia del padre y a quién aprecia por los cuidados

que ha tenido con ella.

Por otro lado, en la actualidad posee síntomas de ansiedad, llanto lábil, recuerdos espontáneos, asco,

pesadillas y temor a su abusador, lo cual explicaría que ha desarrollado un estrés post traumático

debido al evento vivido con su ex enamorado, hecho que aún no ha sido superado; por tal motivo, se

pretende abordar el evento traumático con técnicas cognitivo conductuales de manera que supere tal

experiencia a través de un estado de relajación.

Así mismo, se aprecian ciertos rasgos de personalidad paranoide, ya que presenta desconfianza a las

personas, generalmente con la figura masculina porque teme que le vuelva a suceder una experiencia

similar; por ello, se proponen técnicas de restructuración cognitiva y habilidades sociales.

IX. RECOMENDACIONES

- Es recomendable que se trabaje psicoterapia cognitivo conductual, empleando técnicas de

desensibilización sistemática, relajación profunda y reestructuración cognitiva, con el fin de que la

evaluada afronte las ideas que se plantea frente a los recuerdos sobre el evento traumático vivido,

de modo que encuentre una manera de manejar las activaciones fisiológicas que manifiesta como

consecuencia de este recuerdo.

- Asistir a talleres de relajación.

 - Trabajar habilidades sociales para mejorar sus relaciones interpersonales especialmente con el

sexo masculino.

X. HIPÓTESIS DEL TRATAMIENTO

- La evaluada podrá lograr los objetivos de la terapia siempre y cuando coopere con la terapeuta

en el establecimiento de rapport.

- La terapia no podrá obtener buenos resultados en el caso de que no se trabaje correctamente la

identificación de jerarquías y la técnica de Desensibilización Sistemática.

 XI. PLAN DE INTERVENCIÓN

SESIÒN OBJETIVOS ACTIVIDADES ESTRATEGIAS DURACIÓN

SESIÒN 1 Reconocimiento del INICIO: - Conceptualización 40 minutos

problema y la demanda Iniciar la socialización terapéutica. - Rapport

de ayuda. DESARROLLO:

Conceptualización del problema. La evaluada deberá

dar detalles significativos de sus síntomas y se

establecerá la demanda de ayuda.

CIERRE:

Se da la explicación de lo que se va a trabajar con ella

en las próximas sesiones y programación de la

próxima cita.

SESIÒN 2 Reconocimiento de INICIO: - Identificación de síntomas. 40 minutos

sintomatología. Dar la bienvenida y preguntarle a la paciente sobre su - Respiración diafragmática media y

estado durante la semana. larga.

DESARROLLO:

La evaluada deberá realizar una jerarquía de

situaciones que le generan ansiedad en torno al

 evento que vivió con su ex enamorado.

Posteriormente se le enseñará el proceso de

respiración profunda y lenta que se utilizará durante

las próximas sesiones.

CIERRE:

Programación de la próxima cita y despedida.

SESIÒN 3 Aplicación de técnica de INICIO: Técnica de desensibilización 60 minutos.

desensibilización Dar la bienvenida y evaluar el estado de la paciente. sistemática.

sistemática. DESARROLLO:

Se le pedirá a la evaluada que evoque el

acontecimiento traumático y se empezará a trabajar

con la primera jerarquía de ansiedad determinada.

Después se le pedirá que imagine este

acontecimiento y lo vivencie. Procediendo a tomársele

el pulso con la finalidad de medir su ritmo cardíaco.

Posteriormente, evaluar con la escala observacional

de signos de ansiedad, los síntomas que le generan

el evento. Se procederá a aplicar la técnica de

 imaginería para hacerla entrar en un estado de

relajación profunda de manera que se le ayude a

superar el evento.

CIERRE:

Evaluar estado de la paciente y programar la próxima

cita.

SESIÒN 4, 5 y 6 Evaluación y INICIO: 40 minutos

afrontamiento de las Dar la bienvenida y evaluar el estado de la paciente.

jerarquías siguientes DESARROLLO:

En primer momento se evaluará la jerarquía trabajada

anteriormente, de manera que se evalúe si los

síntomas han disminuido o se mantienen de modo que

se vuelva a trabajar.

Luego se empezará a trabajar con la segunda

jerarquía de ansiedad determinada. Entonces, se le

pedirá a la evaluada que imagine el acontecimiento y

lo vivencie. Procediendo a tomársele el pulso con la

finalidad de medir su ritmo cardíaco (opcional).

 Posteriormente, evaluar con la escala observacional

de signos de ansiedad, los síntomas que le generan

el evento. Se procederá a aplicar la técnica de

imaginería y afrontamiento para hacerla entrar en un

estado de relajación profunda de manera que se le

ayude a superar el evento.

CIERRE:

Evaluar estado de la paciente y programar la próxima

cita.

SESIÓN 7 Evaluar el estado de la INICIO: -Técnica de exposición al evento. 40 minutos

paciente luego de la Dar la bienvenida y preguntarle a la paciente sobre su - Reestructuración cognitiva

técnica aplicada. estado durante la semana.

DESARROLLO:

Se evaluará el efecto que ha tenido la técnica

aplicada, exponiéndola a la paciente nuevamente al

recuerdo traumático.

Se aplicará la técnica de reestructuración cognitiva

para modificar las ideas irracionales que presenta

 frente a la concepción de los varones y su temor a las

relaciones coitales.

CIERRE:

Programación de la próxima cita

SESIÒN 8 Lograr que la evaluada INICIO: -Síntesis de logros 40 minutos

refuerce su estado de Dar la bienvenida y pedirle a la paciente que haga una -Retroalimentación

bienestar. síntesis de los avances que ha obteniendo.

DESARROLLO:

Psicoeducación sobre recursos de habilidades

sociales.

CIERRE:

Resaltar los avances positivos que ha logrado con su

perseverancia en el tratamiento. Manifestarle poner

en práctica las técnicas aprendidas.