REGISTRO ESTUDIANTIL

UNIDAD EDUCATIVA CLAIRE BUCARAM DE AIVAS

AÑO LECTIVO 2016
2017 - -2018
2017

Año Escolar: OCTAVO EGB Paralelo:_________ Jornada: MATUTINA

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

Solo se escoge UNA opción de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:

1. Tiene cédula: Si__ No___ 2. Tiene pasaporte: Si__ No___ 3. Tiene carné de Si__ No___ 4. No tiene un número No____
refugiado: de identificación:

A1. Número de identificación de cédula (Nacionales) y

pasaporte (Extranjeros) (no llenar si marcó la opción 4): A2.

095105783-5

Apellidos:

PITA TORRES

A3. Nombres:

MIA ELIZABETH
A4. Fecha de nacimiento (día, mes, año): __ __ / __ __ / __ __ __ __ A5. Sexo: Masculino _ Femenino _
X
23-08-10
B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1. Provincia:
GUAYAS
_ _ B2. Cantón:
GUAYAQUIL _ B3. Parroquia:
TARQUI
_

B4. Dirección de la vivienda (Escribir la dirección de manera detalla y exacta. Señalar un lugar de referencia si fuera necesario):

GUAYACANES MZ104A
_ V30 (TERMINANDO
_ LOS CUATRO
_ CARRILES
_ A MANO
_ IZQUIERDA Y 1ERA
_ A LA DERECHA)
_

C. REPRESENTANTE LEGAL

C1. ¿Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 años para autorepresentarse).

***** Marcar con una X la respuesta correcta: SI NO X

Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.

C2. Número de identificación de cédula (Nacionales) y pasaporte (Extranjeros) 0916644875

C3. Apellidos:

TORRES ONOFRE

C4. Nombres:

JILLY ELIZABETH
C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)

Padre Madre Abuelo/a Tío/a Hermano/a Otro: _

X
B5. Teléfono convencional: (código de provincia + número): 042825685-

B6. Celular: 0960543300

Firma: