PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIPUT
Jl. Raya Mandalawangi – Jiput No. 01 Telp ( 0253 ) 501588 Jiput 42263
e-mail : puskesmas.jiput@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT
Nomor : 800/ /SK-UKP.IX/PKM-JPT/ I /2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS JIPUT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan

Kabupaten Pandeglang No. …/…./DINKES/2016 tentang
Penunjukan Puskesmas Akreditasi;
b. bahwa sesuai dengan huruf a tersebut, maka perlu dibuat
Keputusan UPT Puskesmas Jiput tentang Pembentukan Tim
Komite Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien UPT
Puskesmas Jiput;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009,
tentang Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/
MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS JIPUT.
Kesatu : Menunjuk yang namanya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan
ini sebagai tim komite mutu pelayanan klinis (yanis) dan
keselamatan pasien.
Kedua : Tugas dari tim komite mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
UPT Puskesmas Jiput melakukan evaluasi terhadap pelayanan klinis
di UPT Puskesmas Jiput.
Ketiga : Hasil evaluasi tim dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jiput
Pada tanggal : 18 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT

Rd. Dadang Supriyatna

 SUSUNAN TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

Ketua : …………………..

Sekertaris : …………………..

Anggota :

1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..

Jiput, Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT

Rd. Dadang Supriyatna