INFECCIÓN DE VÍAS

URINARIAS
Paciente femenino de 3 años de edad con antecedente de 2 hospitalizaciones por infección de
vías urinarias, la mama no recuerda tratamiento, acude por presentar fiebre de 39.5 grados sin
foco evidente, refiere constipación crónica, la paciente luce pálida, deshidratada, con llenado
capilar de 3 segundos, no ha orinado el día de hoy a la e.f. con fc de 160, fr 42, temp 37.9, le
toma una tira reactiva con leucocitos 15/campo, nitritos negativos, bacterias escasas.
Refiere la mama en la madrugada acudió en esta misma institución en donde al no encontrarle
foco infeccioso se egreso con datos de alarma y regresa al notar empeoramiento de los
síntomas.
1. lo da de alta con tx sintomático?
2. que estudios complementarios le solicitaría?
3. cumple criterios de internamiento ?
4. cual seria la primera opción de tratamiento?
5. cuales estudios de gabinete le solicitaría ?
 Definición
Trastorno del sistema urinario en el
que existe un proceso inflamatorio
secundario a la presencia de un
agente infeccioso.

La infección puede ocurrir en

cualquier parte, desde la uretra hasta
el parénquima renal.

Liu JJ, Dairiki S LM. Urinary Tract Infections. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious
Diseases, 4th ed. New York: Elsevier, 2012; 339-343.
GPC: La infección de vías urinarias no complicada en
menores de 18 años se refiere a la presencia de
signos y síntomas sugestivos de infección urinaria,
con la identificación microbiológica a través de
urocultivo, sin evidencia previa de anormalidades
anatómicas o fisiológicas subyacentes del tracto
urinario (incluyendo pielonefritis), que es causada
por patógenos que en general son sensibles a la
mayoría de los agentes antimicrobianos.
 Introducción
Es uno de los problemas infecciosos más comunes.

Se observa en la práctica médica diaria.

La distribución de casos es mundial.

En EU es la segunda causa más importante de enfermedad.

Un 32-40% desarrolla una IVU recurrente.

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Diseases, 4th ed. New York: Elsevier, 2012; 339-343.
 Complicaciones como,
cicatrices renales y
enfermedad renal
incrementan la morbilidad.

A los 7 años de edad:

• 8 % de las niñas y el 2% de los niños
han padecido al menos una IVU.

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Diseases, 4th ed. New York: Elsevier, 2012; 339-343.
Complicaciones a largo plazo.
Aproximadamente 60% con IVU febril que se evaluaron con
gammagrafía renal (DMSA) durante y después de la infección
tuvieron datos de pielonefritis.

10-40% cicatrices renales permanentes

Hipertensión 1.6%

N Engl J Med. 2011; 365(3): 239-50.

 Estudios retrospectivos.

Enfermedad
Hipertensión 20- Preclampsia 10-
renal crónica
40% 20%
20%

N Engl J Med. 2011; 365(3): 239-50.

 IVU en México.
Tercera causa de morbilidad en padecimientos de carácter transmisible en México.

Incidencia general de 3429.97 por cada 100 000 habitantes.

Mujeres son las más afectadas 3.3:1 (76.5%)

Entidades con mayor tasa de incidencia fueron Aguascalientes, Zacatecas y Baja California Sur.

Menor incidencia fueron Coahuila, Chiapas y Baja California.

El crecimiento porcentual de la tasa anual de incidencia de 2011 con respecto al año 2000 fue de 22.5%
 DEFENSAS NATURALES DEL APARATO URINARIO.

Osmolaridad. Substancias bactericidas.

pH bajo.
Secreción local de IgA.

Mecanismo de lavado vesical.

Longitud de la uretra en el varón.
Mecanismos de antiadherencia.

Células fagocíticas. Integridad de las vías urinarias.

 FACTORES PREDISPONENTES
Constipación.
Reflujo vesicoureteral. (20-35%)
Contaminación del meato uretral.
Catéteres.
Circuncisión.
Vejiga neurogénica.
Actividad sexual.
Obstrucciones (5-10%).
Embarazo.

Deficiencia inmunológica.
IVU en los 6 meses previos.

Falta de lactancia materna en los primeros 6 meses de

vida. Antecedente de uso de antibiótico.
 Factores de riesgo
GPC
Antecedentes
de
Masculino Femenino desnutrición
y lactancia
artificial.

• Menor de seis meses • Particularmente

• No circuncidados menores de un año
• Mala higiene • Ser niño menor de
• Menor de un año. tres meses o niña
mayor de tres meses.
 MICROBIOTA DEL TRACTO UROGENITAL

Vejiga • Estéril

Uretra (meato)
• Bacilos y cocos Gram negativos, aerobios
facultativos (E. coli, Proteus mirabilis)

Vagina
• Lactobacillus acidophilus, levaduras
(Torulopsis y Candida), estreptococos y E. coli

Vagina antes de la pubertad

• Estafilococos , estreptococos, difteroides y E.
coli
 ETIOLOGIA

IVU puede ser causada por bacterias virus y hongos.

En más de 95% se encuentran involucradas bacterias que provienen del

tracto gastrointestinal.

Predominan los bacilos aerobios gram negativos.

Escherichia coli causa el 80% de la IVUs agudas sin anormalidades

urológicas.

70-80% en infección recurrente en pediatría.

Int J Antimicrob Agents. 2011; 38: 42-50.
 PATOGENIA

Vías de infección
•Ascendente
•más común.
•Hematógena.
 FISIOPATOLOGIA

• Habilidad de colonizar:
colon y tracto vaginal
• Adhesinas: Pili tipo 1
FACTORES DE o fimbria P
VIRULENCIA E. • Invasión del
coli uroepitelio.
• Producción de
UROPATOGENA exotoxinas Antígeno
K: inhibe la fagocitosis

Peds in Rev 2015;36;153-166

N Engl J Med. 2011; 365(3): 239-50.
N Engl J Med. 2011; 365(3): 239-50.
 CUADRO CLINICO

Dependen de la
edad del paciente.

Localización de
proceso infeccioso.

Presentación.
0 a 3 meses 3 a 24 meses 2 a 6 años
• Fiebre. • Orina turbia y fétida. • Síntomas mas específicos.
• Hipotermia. • Fiebre. • Dolor abdominal.
• Vomito. • Frecuencia y hematuria. • Dolor suprapúbico.
• Diarrea. • Dolor en el ángulo
• Ictericia . costovertebral.
• Dificultad para la alimentación. • Disuria.
• Orina fétida. • Urgencia.
• Retraso en el desarrollo. • Enuresis secundaria.

Liu JJ, Dairiki S LM. Urinary Tract Infections. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious
Diseases, 4th ed. New York: Elsevier, 2012; 339-343.
Diagnóstico
Los métodos para la evaluación de un paciente de tres a 36
meses de edad con sospecha de IVU incluyen
◦ Análisis de orina con tira reactiva,
◦ Microscopía de muestra de orina
◦ Urocultivo
Al confirmarse el diagnóstico de IVU se requieren estudios de
imagen
◦ Ultrasonido renal y vesical
◦ Uretrocistograma miccional
◦ Gamagrama renal.
Estudios de laboratorio
En niños de bajo riesgo
Empleo de técnicas no estériles
◦ la bolsa adhesiva perineal
◦ Un resultado negativo es confiable
◦ El resultado positivo debe confirmarse con técnicas estériles en segundo o tercer nivel de atención.

En los niños que requieran inicio inmediato de antibioticoterapia debe emplearse una técnica
estéril (cateterismo vesical).
En el niño con micción voluntaria puede recogerse orina limpia en la mitad del chorro miccional.
 DIAGNOSTICO

No puede ser establecido o eliminado con el EGO, el

urocultivo es necesario.

Técnica apropiada recolección de orina:

• Bolsa colectora. (Contaminación 80%)

• Chorro medio. ( Contaminación 30%)
• Cateterización transuretral. (sensibilidad del 95%, especificidad del 99%).
• Punción suprapúbica.
 DIAGNOSTICO

Uroanalisis : Diagnóstico Presuntivo.

Piuria : leucocitos en orina fresca ≥10 leucocitos/mm3.

Bacteriuria:≥ 10 5 /ml
• Niños de 2 a 24 meses 50,000 UFC

Nitritos.

Hematuria.

Proteinuria

Pediatrics. 2011; 128(3):595-610

Interpretación de resultados:
Leucocituria se define > 5 leucocitos/campo en una muestra centrifugada ó > 10/mm3 en una
muestra no centrifugada.
La interpretación del cultivo de orina positivo depende de la técnica de toma de la muestra:
◦ Cateterismo vesical: > 10,000 UFC/Ml
◦ Chorro medio:

> 100,000 UFC/mL en caso de gram negativos

> 10,000 UFC/mL en caso de gram positivos y/u hongos
 Sensibilidad y Especificidad de componentes del
uroanálisis, solos y en combinación
Test Sensibilidad % Especificidad%
Esterasa leucocitaria. 83 (67-94) 78 ( 64-92)
Nitritos. 53 (15-82) 98 (90-100)
Esterasa leucocitaria + Nitritos 93 (90-100) 72 (58-91)
positivos.
Leucocituria. 73 (32-100) 81 (45-98)
Bacteriuria. 81 (16-99) 83 (11-100)
Esterasa leucocitaria +Nitritos + 99.8 (99-100) 70 (60-92)
bacteriuria.

Pediatrics. 2011; 128(3):595-610

 UROCULTIVO

Estándar de oro.

La presencia de múltiples organismos sugiere contaminación.

• Lactobacillus,
• Staphylococcus coagulasa negativo
• Corynebacterium.
Chorro medio: ≥ 100,000 UFC/ml.

Cateterismo:≥ 10,000 UFC/ml.

Punción suprapúbica: 0 UFC/ml.

Pediatrics. 2011; 128(3):595-610
 Falsos positivos
Orina contaminada con heces o secreciones vaginales.

Bolsa recolectores colocados durante más de 30-40 minutos.

Demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeración o uso de

desinfectantes contaminados.

Contaminación en el laboratorio.
 Falsos negativos
Tratamiento antibiótico reciente.
• la muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de suspendido
el antibiótico no profiláctico.
Gérmenes de difícil desarrollo.

Orina muy diluida o de baja densidad.

Uso de desinfectantes locales.

Obstrucción completa del lado infectado.

 DIAGNOSTICO

BH

QS

VSG, PCR, • Pueden diferenciar una IVU baja de una pielonefritis.

• PCR > 7 mg/dl se asocia con infección bacteriana severa en niños con fiebre de 1 a 36
Procalcitonina meses

Radiografía de • Estreñimiento.
abdomen
Diagnóstico por imagen.

Evalúa y localiza
donde se Detecta daño renal
encuentra la agudo.
infección.

Identifica
alteraciones
anatómicas que Evalúa cambios en
pueden el tracto urinario a
incrementar en un través del tiempo.
futuro el daño
renal.

BMJ 2013;346:e8654
Estudios de imagen
Realizar Ultrasonido renal y vesical a todos los menores de tres años en su primera infección
documentada.
En edades posteriores descartar factores de riesgo antes de indicarlo:
◦ Estreñimiento
◦ Inicio de vida sexual activa
◦ control de esfínteres recientes.
Gammagrama renal con DMSA
Indicaciones
◦ IVU: ◦ IVU recurrente:
◦ Enfermedad severa ◦ Dos ó más episodios de pielonefritis
◦ Oliguria aguda
◦ Masa vesical o abdominal ◦ Un episodio de pielonefritis más uno
◦ Creatinina elevada o más episodios de cistitis
◦ Septicemia ◦ Tres ó más episodios de cistitis
◦ Falta de respuesta al tratamiento con
antibióticos adecuados dentro de las 48
horas
◦ Infección con organismos diferentes a E.
coli.
Uretrocistograma miccional
Indicaciones
Dilatación en el ultrasonido renal
Oliguria
Infección por agente distinto a E. coli
Historia familiar de reflujo vesicoureteral
 TRATAMIENTO
¿Necesita hospitalización?
• RN y < de 4-6 meses de edad.
• Sospecha clínica de urosepsis.
• Bacteremia.
• Críticamente enfermo.
• Rechaza líquidos, comida y
medicamentos.
• Vomito y diarrea.
• Falta de apego al tx.
• Pielonefritis complicada.
• Inmunocomprometidos.
• Disminución de función renal.
¿ Que antibióticos vamos
a elegir?
• Edad del paciente.
• Localización del proceso
infeccioso (tratamiento oral o
intravenoso).
• Agente etiológico.
• Sensibilidad antimicrobiana.
Pediatrics. 2011; 128(3):595-610
Se consideran niños de alto riesgo y
requieren hospitalización aquella con:
Ataque al estado general, deshidratación, vómito o
intolerancia a los líquidos o medicamentos vía oral.

Historia o características clínicas que sugieran obstrucción

urinaria
• (oliguria, fiebre recurrente de origen incierto, diagnóstico antenatal de
anormalidades renales, vejiga grande, masa abdominal, anormalidades
espinales, ano-rectales o genitales, retraso en el crecimiento, hipertensión
arterial).
El problema
 TRATAMIENTO

En recientes estudios de niños de 1 a 24 meses

de edad se ha encontrado que los ATB orales
fueron igual de eficaces comparando 3 días de
ATB parenterales seguido de 11 días de ATB
orales.

La AAP recomienda ATB parenteral para niños

con estado tóxico, deshidratados, intolerantes a
la VO.

Pediatrics. 2011; 128(3):595-610

Tratamiento oral:
En los niños mayores de dos años con clínica de cistitis
◦ primera elección
◦ Amoxicilina/ácido clavulánico
◦ amoxicilina
◦ Nitrofurantoína
◦ trimetroprim-sulfametoxazol.
◦ Tratamientos alternativos
◦ las cefalosporinas orales de primera y segunda generación.
◦ Fluoroquinolonas
◦ reservado a su empleo en circunstancias seleccionadas y guiado por antibiograma.
Tratamiento intravenoso empírico:
Primera elección:
◦ Los aminoglucósidos en dosis única diaria, cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima.
◦ A las 48-72 hrs. se reconsiderará el tratamiento en función de la evolución, especialmente de los
resultados del urocultivo y antibiograma.
◦ Fluoroquinolonas se reservarán a circunstancias seleccionadas y guiado por antibiograma.

Indispensable efectuar urocultivo de control 48-72 hrs. después de iniciado el antibiótico.

Antibióticos orales para cistitis
TMP/SMX •8 mg/kg/día cada 12 hrs

Nitrofurantoina •5-7 mg/kg/día cada 6 horas

Amoxicilina •25-45 mg/kg/día cada 12 horas

Amoxicilina/clavulanato • 25-45mg/kg/día cada 8-12 horas

Cefalexina •25-50 mg/kg/día cada 6 horas

Cefixime •8 mg/kg/día cada 12 horas

Fenazopiridina
En lo que
mejoran
Cistitis
los
síntomas

12 mg/kg 3 dosis
día por 2 días

Peds in Rev 2015;36;153-166

Fosfomicina
§Cistitis no complicada.

§Bacterias con múltiples resistencias.

§Dosis diaria de 3 gr vía oral

Peds in Rev 2015;36;153-166

Antibióticos para pielonefritis.
• Cefixime 8 mg/kg/día cada 12 horas.
• Cefdinir 14 mg/kg/día cada 12 horas.
• Amoxicilina/clavulanato 25-45 mg/kg/día cada 8-12 horas.
Oral • Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día cada 12 horas.

• Ampicilina 100 mg/kg/día cada 6 horas.

• Cefotaxima 100-200 mg/kg/día cada 8 horas.
• Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día cada 12 horas.
• Cefepime 100 mg/kg/día cada 12 horas.
Intravenoso • Gentamicina 7.5 mg/kg/día cada 8 horas.

Curr Opin Pediatr 2013(25): 89-94

Duración del tratamiento
IVU no complicadas se recomienda manejo ambulatorio durante siete días.
La duración del tratamiento de las IVU de alto riesgo o pielonefritis será superior a siete días (7-
14 días).
En el niño menor de dos años es recomendable realizar tratamientos prolongados (10-14 días),
Tratamiento sintomático
◦ La fiebre y el dolor deberán tratarse con paracetamol.
◦ Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
◦ Se deberán usar antiespasmódicos en pacientes con manifestaciones de irritación vesical.
◦ Se recomienda la ingesta abundante de líquidos.
Criterios de referencia
Casos que requieren referencia al pediatra:
• Recién nacidos y lactantes menores de tres meses
• Niños con infección recurrente o resultados de imagen
anormales
Casos que requieren referencia al nefrólogo pediatra:
• Anormalidades renales bilaterales
• Función renal alterada
• Presión arterial elevada
• Proteinuria
 ¿PROFILAXIS?

En todo niño con TMP/SMX

factores de riesgo. 2mg/Kg. o 4-5
mg/kg/día.
Enfermedad
obstructiva.
Nitrofurantoina:
1-2 mg/kg/día.
Reflujo vesicouretral.

Amoxicilina:
6 meses a un año. 10mg/kg/día.

N Engl J Med. 2010; 362(6): 555-6

Prevención primaria

Circuncisión
• Considerar en pacientes de alto riesgo.
Lactancia materna. • Niños con valvas ureterales.
• RVU grado III-IV.
• Vejiga neurogeníca.
Alternativas (Arandano)
§Ingrediente activo: Proantocianidina (PAC).

§Actúa competitivamente con la fimbrias-P de la E. coli que se adhieren a la pared de la vejiga.

§Estudios han reportado disminución del 65% de la recurrencia de los paciente que al menos
tuvieron 2 eventos de IVU el año previo.

§El consumo de 150 ml dos veces al día genera inconvenientes.

Peds in Rev 2015;36;153-166

An Pediatr (Barc). 2015;82(6):397---403
Am Fam Physician. 2013; 88(11): 745-746
 Probióticos
Lactobacillus, Bifidobacterium, y Saccharomyces.

Teóricamente sustituir uropatógenos por bacterias relativamente benignas.

Beneficio en estreñimiento (acido láctico estimula la motilidad intestinal).

Peds in Rev 2015;36;153-166

Conclusión
El objetivo principal de la IVU en niños es la recuperación
rápida de las complicaciones.

La prevención de urosepsis y de las complicaciones

relacionadas con la IVU.

Evitar el daño a el parénquima renal.

Contacto

narvaez_rv@hotmail.com
narvaez.rv@gmail.com

Twitter @NarvaezRicardo